Traitement chirurgical du Traitement chirurgical du fibrome nasopharyngéfibrome nasopharyngé

planplan GénéralitésGénéralités Bilan pré opératoireBilan pré opératoire Intervention;Intervention;

1)Principe de l’opération;1)Principe de l’opération; 2)l’anesthésie;2)l’anesthésie; 3)3) Installation du patient;Installation du patient; 4) Voies d’abord;4) Voies d’abord; 5)Cas particulier:5)Cas particulier: Conclusion;Conclusion;

généralitésgénéralitésFNP est une tumeur vasculaire rare histologiquement FNP est une tumeur vasculaire rare histologiquement

bénigne mais localement agressive,qui se développe bénigne mais localement agressive,qui se développe presque exclusivement chez les adolescents de sexe presque exclusivement chez les adolescents de sexe mâle.mâle.

À partir de la cavité nasale et du cavum il peut se À partir de la cavité nasale et du cavum il peut se développer ds plusieurs directions à travers de développer ds plusieurs directions à travers de multiples fissures et foramens de la fosse multiples fissures et foramens de la fosse infratemporale et de la base de crâne .infratemporale et de la base de crâne .

S’il provoque au départ ON et épistaxis récidivantes il S’il provoque au départ ON et épistaxis récidivantes il peut au stade ultime mettre en jeu le pronostic vital.peut au stade ultime mettre en jeu le pronostic vital.

L’origine,la nature,la pathogénie et l’histoire naturelle du L’origine,la nature,la pathogénie et l’histoire naturelle du FNP restent mystérieuses.FNP restent mystérieuses.

La chirurgie est actuellement le trt de 1La chirurgie est actuellement le trt de 1erer intention. intention.

Bilan pré opératoireBilan pré opératoire

Bilan cliniqueBilan clinique Bilan radiologiqueBilan radiologique ClassificationClassification Embolisation Embolisation

L’examen cliniqueL’examen clinique Toute obstruction nasale unilatérale chronique et touteToute obstruction nasale unilatérale chronique et touteépistaxis récidivante chez un jeune garçon imposent l’examen desépistaxis récidivante chez un jeune garçon imposent l’examen descavités nasales par un spécialiste ORL. cavités nasales par un spécialiste ORL.

En effet, à l’heure actuelle, si les rhinoscopies antérieure et postérieure En effet, à l’heure actuelle, si les rhinoscopies antérieure et postérieure permettent une première approche de l’examen des fosses nasalespermettent une première approche de l’examen des fosses nasalesl’endoscopie nasale à l’aide d’un fibroscope ou d’un endoscope l’endoscopie nasale à l’aide d’un fibroscope ou d’un endoscope rigide doit être systématique.rigide doit être systématique.

La tumeur apparaît comme une masse blanchâtre ou rougeâtre, lisse,La tumeur apparaît comme une masse blanchâtre ou rougeâtre, lisse,unique ou polylobée, recouverte d’une muqueuse parcourue deunique ou polylobée, recouverte d’une muqueuse parcourue devaisseaux, comblant plus ou moins le nasopharynx et le fond de lavaisseaux, comblant plus ou moins le nasopharynx et le fond de lafosse nasale, tout en restant asymétrique fosse nasale, tout en restant asymétrique

– – un toucher endobuccal qui permet de palper une éventuelleun toucher endobuccal qui permet de palper une éventuelleextension latérale derrière la tubérosité du maxillaire ;extension latérale derrière la tubérosité du maxillaire ;

– – une étude des paires nerveuses crâniennes, surtout des sixune étude des paires nerveuses crâniennes, surtout des sixpremières ;premières ;

– – une otoscopie, à la recherche d’une otite séreuse ;une otoscopie, à la recherche d’une otite séreuse ;

– – la palpation des aires ganglionnaires cervicales, car l’absencela palpation des aires ganglionnaires cervicales, car l’absenced’adénopathie satellite a une valeur diagnostique ;d’adénopathie satellite a une valeur diagnostique ;

– – un examen ophtalmologique succinct, qui sera complété par unun examen ophtalmologique succinct, qui sera complété par unbilan complet (acuité visuelle, champ visuel, fond d’œil, etc) chezbilan complet (acuité visuelle, champ visuel, fond d’œil, etc) chezun ophtalmologiste ;un ophtalmologiste ;

– – un examen général, à la recherche d’une éventuelle anomalie duun examen général, à la recherche d’une éventuelle anomalie dudéveloppement staturopondéral et précisant l’état pubertaire etdéveloppement staturopondéral et précisant l’état pubertaire etendocrinien.endocrinien.

Imagerie diagnostiqueImagerie diagnostique

que dans le but d’une embolisation préopératoire que dans le but d’une embolisation préopératoire L’imagerie médicale, corrélée avec l’examen clinique, permet dansL’imagerie médicale, corrélée avec l’examen clinique, permet dansla majorité des cas d’établir le diagnostic de fibrome nasopharyngienla majorité des cas d’établir le diagnostic de fibrome nasopharyngienet d’éviter une biopsie potentiellement hémorragique. et d’éviter une biopsie potentiellement hémorragique.

Les deux autres buts du bilan radiologique sont la réalisation d’un Les deux autres buts du bilan radiologique sont la réalisation d’un bilanbilan

d’extension locorégionale précis et la dévascularisation préopératoired’extension locorégionale précis et la dévascularisation préopératoirede la tumeur par le biais d’une embolisation.de la tumeur par le biais d’une embolisation.

Le scanner est l’examen de première intention et suffit le plusLe scanner est l’examen de première intention et suffit le plussouvent pour le bilan préopératoire. L’IRM assure le bilan dessouvent pour le bilan préopératoire. L’IRM assure le bilan desextensions intracrâniennes. L’artériographie n’est plus demandéeextensions intracrâniennes. L’artériographie n’est plus demandée

ClassificationClassificationPlusieurs classifications ont déjà été proposées pour les fibromesPlusieurs classifications ont déjà été proposées pour les fibromesnasopharyngiens.(importante dans le choix des méthodes thérapeutiquesnasopharyngiens.(importante dans le choix des méthodes thérapeutiques

la classification de Radkowski et al la classification de Radkowski et al

– – Stade IAStade IA : tumeur limitée à la cavité nasale ou à la voûte du cavum : tumeur limitée à la cavité nasale ou à la voûte du cavum– – Stade IBStade IB : tumeur envahissant la cavité nasale et/ou la voûte du : tumeur envahissant la cavité nasale et/ou la voûte dunasopharynx et s’étendant à au moins un des sinus de la face.nasopharynx et s’étendant à au moins un des sinus de la face.– – Stade IIAStade IIA : envahissement minime de la fente ptérygopalatine. : envahissement minime de la fente ptérygopalatine.– – Stade IIBStade IIB : envahissement de toute la fente ptérygopalatine avec : envahissement de toute la fente ptérygopalatine avecou sans érosion de la paroi orbitaire.ou sans érosion de la paroi orbitaire.– – Stade IICStade IIC : extension à la fosse infratemporale ou extension en : extension à la fosse infratemporale ou extension enarrière, au-delà des lames du processus ptérygoïde (espacearrière, au-delà des lames du processus ptérygoïde (espaceparatubaire/fosse interptérygoïdienne/espace parapharyngé).paratubaire/fosse interptérygoïdienne/espace parapharyngé).– – Stade IIIAStade IIIA : érosion de la base du crâne (foramen ovale/foramen : érosion de la base du crâne (foramen ovale/foramenrotundum/corps du processus ptérygoïde/clivus), extensionrotundum/corps du processus ptérygoïde/clivus), extensionintracrânienne minime.intracrânienne minime.– – Stade IIIBStade IIIB : extension intracrânienne massive avec ou sans : extension intracrânienne massive avec ou sansenvahissement du sinus caverneux.envahissement du sinus caverneux.

EMBOLISATIONEMBOLISATIONL’embolisation préopératoire des fibromes nasopharyngiens guideL’embolisation préopératoire des fibromes nasopharyngiens guideet facilite l’acte chirurgical, en précisant la vascularisation tumoraleet facilite l’acte chirurgical, en précisant la vascularisation tumoraleet en diminuant la déperdition sanguine peropératoireet en diminuant la déperdition sanguine peropératoire

l’assèchement obtenu permet d’envisager l’exérèse de fibromesl’assèchement obtenu permet d’envisager l’exérèse de fibromes même géants, dans un contexte moins dramatique qu’auparavant.même géants, dans un contexte moins dramatique qu’auparavant.

Par une voie d’abord le plus souvent fémorale, Par une voie d’abord le plus souvent fémorale, le geste de dévascularisation commence par le territoire de l’artère le geste de dévascularisation commence par le territoire de l’artère

faciale et de l’artère pharyngienne ascendante Puisfaciale et de l’artère pharyngienne ascendante Puis l’artère maxillaire interne est embolisée distalement pourl’artère maxillaire interne est embolisée distalement pour dévasculariser la tumeur par les branches nourricièresdévasculariser la tumeur par les branches nourricières

Une embolisation complémentaire des branches de la carotide externe Une embolisation complémentaire des branches de la carotide externe controlatérale est souvent nécessaire.controlatérale est souvent nécessaire.

Le temps entre l’embolisation et la chirurgie d’exérèse ne doit pas dépasser Le temps entre l’embolisation et la chirurgie d’exérèse ne doit pas dépasser 3 jours. car le risque de revascularisation augmente avec le temps.3 jours. car le risque de revascularisation augmente avec le temps.

Intervention Intervention 1)Principe de l’opération;1)Principe de l’opération;C’est l’exérèse totale,en un temps de la tm et de tous ses C’est l’exérèse totale,en un temps de la tm et de tous ses

prolongement,une voie d’abord large est nécessaire.prolongement,une voie d’abord large est nécessaire.Le but est d’assurer la guérison et également d’éviter toute séquelle Le but est d’assurer la guérison et également d’éviter toute séquelle

cicatrice inesthétique, ankylose mandibulaire, sténose des voies cicatrice inesthétique, ankylose mandibulaire, sténose des voies lacrymales, déformation facialelacrymales, déformation faciale . .

2)l’anesthésie;2)l’anesthésie; Intubation Oro-Trachéale,hypotension contrôlée.Intubation Oro-Trachéale,hypotension contrôlée. Il faut prévoir au moins 2 L de sg.Il faut prévoir au moins 2 L de sg.

3) 3) Installation du patient;Installation du patient;Le patient est placé en décubitus dorsal avec une antéflexionLe patient est placé en décubitus dorsal avec une antéflexioncervicale de 30° lorsque le geste est pratiqué par voie transnasale.cervicale de 30° lorsque le geste est pratiqué par voie transnasale.Cette flexion cervicale est en revanche gênante pour les voiesCette flexion cervicale est en revanche gênante pour les voiestransfaciales car il faut pouvoir suivre le plancher d’orbite par entransfaciales car il faut pouvoir suivre le plancher d’orbite par endessous et une déflexion cervicale est alors utile. dessous et une déflexion cervicale est alors utile. Le chirurgien se place sur la droite de l’opéré, face à la console deLe chirurgien se place sur la droite de l’opéré, face à la console devidéochirurgie.vidéochirurgie.

Voies d’abordVoies d’abord

Il n’existe pas de consensus sur les voiesIl n’existe pas de consensus sur les voiesd’abord chirurgicales de cette tumeur. d’abord chirurgicales de cette tumeur.

Leurs nombre est un reflet de son polymorphisme et de la Leurs nombre est un reflet de son polymorphisme et de la difficulté de réaliser un traitement radical.difficulté de réaliser un traitement radical.

Le choix de la voie d’abord doit se baser sur la localisation, leLe choix de la voie d’abord doit se baser sur la localisation, le volume et l’extension de la tumeur, sur sa vascularisation, survolume et l’extension de la tumeur, sur sa vascularisation, sur l’efficacité de l’embolisation, sur l’expérience de l’équipe l’efficacité de l’embolisation, sur l’expérience de l’équipe

chirurgicale et sur l’âge du patientchirurgicale et sur l’âge du patient..

Voie transnasale sous guidage endoscopiqueVoie transnasale sous guidage endoscopique

1) indication;1) indication;

tumeurs limitées au nasopharynx, à la cavité nasale, aux sinus ethmoïdal et tumeurs limitées au nasopharynx, à la cavité nasale, aux sinus ethmoïdal et sphénoïdal ou ayant une extension latéralerétroptérygoïdienne modérée sphénoïdal ou ayant une extension latéralerétroptérygoïdienne modérée

. . 2)Les avantages;2)Les avantages;

l’absence de traumatisme des tissus mous et des os du massif faciall’absence de traumatisme des tissus mous et des os du massif facial

3)MATERIEL;3)MATERIEL;

Le matériel de base de la chirurgie des sinus sous guidage endoscopique Le matériel de base de la chirurgie des sinus sous guidage endoscopique

Une coagulation bipolaire et monopolaire .Une coagulation bipolaire et monopolaire .

pièce à main pièce à main

l’exérèse débute par unel’exérèse débute par une turbinectomie turbinectomie inférieure, voire inférieure, voiremoyenne, qui permet d’avoir un large jour sur la choane, le foramenmoyenne, qui permet d’avoir un large jour sur la choane, le foramensphénopalatin et le récessus sphénoethmoïdal sphénopalatin et le récessus sphénoethmoïdal

La dissection tumorale est alors débutée en refoulant la tumeur d’avant La dissection tumorale est alors débutée en refoulant la tumeur d’avant en arrière, en réalisant si nécessaire une en arrière, en réalisant si nécessaire une méatotomie moyenneméatotomie moyenne, et , et

en coagulant le pédicule sphénopalatinen coagulant le pédicule sphénopalatin

S’il existe un prolongement tumoral dans la fosse ptérygopalatine, sonS’il existe un prolongement tumoral dans la fosse ptérygopalatine, sonexérèse sera recontrôlée après ablation de l’essentiel de la tumeur.exérèse sera recontrôlée après ablation de l’essentiel de la tumeur.

L’abord de cette fosse est en effet malaisé à ce stade.L’abord de cette fosse est en effet malaisé à ce stade.Il faut alors évaluer si la tumeur a une large implantation sur l’archeIl faut alors évaluer si la tumeur a une large implantation sur l’archechoanale, voire sur le vomer. Si tel est le cas, choanale, voire sur le vomer. Si tel est le cas, la résection de la partiela résection de la partiepostérieure de la cloison et du vomerpostérieure de la cloison et du vomer,, sans conséquence sans conséquencefonctionnelle, permet de basculer la tumeur sur son insertionfonctionnelle, permet de basculer la tumeur sur son insertionpostérieure et sur son insertion latérale postérieure et sur son insertion latérale

Vis-à-vis de l’envahissement dans le sinus sphénoïdal, Vis-à-vis de l’envahissement dans le sinus sphénoïdal, celui-ci se fait non pas par l’ostium mais par le canal ptérygoïdien, celui-ci se fait non pas par l’ostium mais par le canal ptérygoïdien, autrement dit par le plancher du sinus sphénoïdal autrement dit par le plancher du sinus sphénoïdal

Le désenclavement de la tumeur nécessite donc de réaliser Le désenclavement de la tumeur nécessite donc de réaliser une sphénotomieune sphénotomie abaissée jusqu’au plancher du sinus.. abaissée jusqu’au plancher du sinus..

En fonction de la largeur de l’ethmoïde postérieur et duEn fonction de la largeur de l’ethmoïde postérieur et durécessus sphénoethmoïdal, il peut être utile de réaliser à ce staderécessus sphénoethmoïdal, il peut être utile de réaliser à ce stadeune ethmoïdectomieune ethmoïdectomie postérieure. postérieure.

La tumeur est alors basculée de haut en bas dans le cavum et l’exérèse La tumeur est alors basculée de haut en bas dans le cavum et l’exérèse se termine par se termine par la section de la muqueuse rhinopharyngée adhérente la section de la muqueuse rhinopharyngée adhérente à la tumeur.à la tumeur.

Dans le cas des tumeurs de volume important, ce temps sera Dans le cas des tumeurs de volume important, ce temps sera plus aisément réalisé par voie endobuccale en rétractant le voile. plus aisément réalisé par voie endobuccale en rétractant le voile. La tumeur est alors extraite par la cavité buccale.La tumeur est alors extraite par la cavité buccale.

Vient ensuite le temps Vient ensuite le temps du contrôledu contrôle de l’exérèse. Il est alors impératif de l’exérèse. Il est alors impératifde contrôler chacune des régions anatomiques précédemmentde contrôler chacune des régions anatomiques précédemmentrepérées sur l’imagerie lors de l’élaboration de la planificationrepérées sur l’imagerie lors de l’élaboration de la planificationopératoire, qu’il s’agisse des extensions intraosseuses, ou encore desopératoire, qu’il s’agisse des extensions intraosseuses, ou encore desextensions dans les parties molles.extensions dans les parties molles.

L’exérèse de la totalité de la tumeur est marquée par l’arrêt duL’exérèse de la totalité de la tumeur est marquée par l’arrêt dusaignement dans la cavité opératoire. saignement dans la cavité opératoire.

Afin d’éviter une nouvelle anesthésie pour déméchage, la cavitéAfin d’éviter une nouvelle anesthésie pour déméchage, la cavitéopératoire est tapissée de opératoire est tapissée de mèches résorbablesmèches résorbables type Surgicelt. type Surgicelt.

Le patient subit ensuite unLe patient subit ensuite un scanne scanner de contrôle avec injection à j1 our de contrôle avec injection à j1 ouj2. Si ce dernier est normal, il quitte alors le service vers le cinquièmej2. Si ce dernier est normal, il quitte alors le service vers le cinquièmejour et est suivi durant quelques semaines pour des soins de cavité jour et est suivi durant quelques semaines pour des soins de cavité

En revanche, s’il existe la moindre prise de contraste suspecte, uneEn revanche, s’il existe la moindre prise de contraste suspecte, unerévision de la cavité opératoire est planifiée dans les 48 heures sousrévision de la cavité opératoire est planifiée dans les 48 heures sousanesthésie générale.anesthésie générale.

VOIE TRANSFACIALE PAR « DEGLOVING »VOIE TRANSFACIALE PAR « DEGLOVING »

1) indication;1) indication;

lorsqu’il existe une extension latérale en avant du processus ptérygoïde lorsqu’il existe une extension latérale en avant du processus ptérygoïde au-delà de la fosse ptérygopalatine.au-delà de la fosse ptérygopalatine.

2)Aventage2)Aventage;;

d’éviter toute cicatrice cutanée tout en procurant une expositiond’éviter toute cicatrice cutanée tout en procurant une expositionlargement suffisante pour la plupart des tumeurs .largement suffisante pour la plupart des tumeurs .

Depuis l’utilisation de l’endoscope pour compléter l’exérèse, et a finDepuis l’utilisation de l’endoscope pour compléter l’exérèse, et a finde réduire l’incidence des séquelles, les dimensions du volet osseuxde réduire l’incidence des séquelles, les dimensions du volet osseuxont été réduites. ont été réduites.

Elle associe un abord vestibulaire bilatéral et un décollement Elle associe un abord vestibulaire bilatéral et un décollement de la pyramide nasale de type rhinoplastie .de la pyramide nasale de type rhinoplastie .

Après Après infiltrationinfiltration du sillon vestibulaire et des tissus sous-cutanés de du sillon vestibulaire et des tissus sous-cutanés dela pyramide nasale, la pyramide nasale, l’incision muqueuse bivestibulairel’incision muqueuse bivestibulaire permet de permet dedégager les orifices piriformes, l’épine nasale et la face antérieuredégager les orifices piriformes, l’épine nasale et la face antérieuredes sinus maxillaires, et vient rejoindre les deux incisionsdes sinus maxillaires, et vient rejoindre les deux incisionsvestibulaires ellipsoïdes, interseptocolumellaires en dedans etvestibulaires ellipsoïdes, interseptocolumellaires en dedans etintercartilagineuses en dehors, rejoignant en bas l’orifice piriformeintercartilagineuses en dehors, rejoignant en bas l’orifice piriformeet l’épine nasale dégagés par la voie sous-labiale. et l’épine nasale dégagés par la voie sous-labiale.

l’incision intercartilagineuse se poursuivant en arrière vers lel’incision intercartilagineuse se poursuivant en arrière vers leplancher de la fosse nasale, puis revenant vers l’avant dans un planplancher de la fosse nasale, puis revenant vers l’avant dans un planparasagittal vers l’épine nasale.parasagittal vers l’épine nasale.

Le lambeau musculocutané jugal est ensuite décollé en sous-périostéLe lambeau musculocutané jugal est ensuite décollé en sous-périostéde façon à exposer la face antérieure du sinus maxillaire et les osde façon à exposer la face antérieure du sinus maxillaire et les ospropres du nez du côté à opérer propres du nez du côté à opérer

On taille aujourd’hui des volets osseux moins grands, mais quiOn taille aujourd’hui des volets osseux moins grands, mais quipermettent ce contrôle de la fosse infratemporale, ainsi que celui depermettent ce contrôle de la fosse infratemporale, ainsi que celui del’artère maxillaire interne. Ils sont reposés en fin d’intervention.l’artère maxillaire interne. Ils sont reposés en fin d’intervention.

Avant de déposer le volet ainsi tracé, des trous pairs et transfixiantsAvant de déposer le volet ainsi tracé, des trous pairs et transfixiantssont réalisés de part et d’autre du tracé, afin de permettre en finsont réalisés de part et d’autre du tracé, afin de permettre en find’intervention sa contention par fils. d’intervention sa contention par fils.

Le volet facial est mobilisé après avoir réalisé deux ostéotomies Le volet facial est mobilisé après avoir réalisé deux ostéotomies horizontales de la cloison intersinusonasale au ciseau droit frappé, horizontales de la cloison intersinusonasale au ciseau droit frappé, respectivement à hauteur du plancher de la fosse nasale et respectivement à hauteur du plancher de la fosse nasale et

au-dessus du cornet inférieur.au-dessus du cornet inférieur. La cloison intersinusonasale se fracture et l’on dépose le volet facial.La cloison intersinusonasale se fracture et l’on dépose le volet facial.

La cloison intersinusonasale est alors réséquée jusqu’à la fissureLa cloison intersinusonasale est alors réséquée jusqu’à la fissureptérygopalatine, avec le cornet inférieur, en respectant en haut et enptérygopalatine, avec le cornet inférieur, en respectant en haut et enavant la muqueuse du canal lacrymal. Ceci donne un jour large suravant la muqueuse du canal lacrymal. Ceci donne un jour large surla tumeur la tumeur

En fonction de l’extension à la fosse infratemporale, il estEn fonction de l’extension à la fosse infratemporale, il estalors le plus souvent nécessaire de réséquer la paroi postérieure dualors le plus souvent nécessaire de réséquer la paroi postérieure dusinus, voire la paroi postéroexterne du maxillaire supérieur et lasinus, voire la paroi postéroexterne du maxillaire supérieur et lapartie inférieure du contrefort malaire afin d’avoir un jour suffisantpartie inférieure du contrefort malaire afin d’avoir un jour suffisantsur la fosse infratemporale.sur la fosse infratemporale.

Les éléments vasculaires, nerveux et graisseux de la fosse Les éléments vasculaires, nerveux et graisseux de la fosse infratemporale peuvent alors être exposés.infratemporale peuvent alors être exposés.

La portion la plus externe de la tumeur est refoulée de dehors enLa portion la plus externe de la tumeur est refoulée de dehors endedans à l’aide d’un décolleur. L’artère maxillaire interne se tenddedans à l’aide d’un décolleur. L’artère maxillaire interne se tendalors et peut être clipée et sectionnée.alors et peut être clipée et sectionnée.

Une fois le temps macroscopique d’exérèse effectué, il est utile Une fois le temps macroscopique d’exérèse effectué, il est utile d’inspecter la cavité opératoire à l’optique, en inspectant d’inspecter la cavité opératoire à l’optique, en inspectant méthodiquement chacune des régions anatomiquesméthodiquement chacune des régions anatomiques

initialement concernées par le processus tumoral .initialement concernées par le processus tumoral .

Voie de Rouge-DenkerVoie de Rouge-Denker Cette voie vestibulaire transantronasale comporte une incision typeCette voie vestibulaire transantronasale comporte une incision typeCaldwell-Luc dépassant de 2 cm la ligne médiane, permettant aprèsCaldwell-Luc dépassant de 2 cm la ligne médiane, permettant aprèsrugination du périoste la trépanation de la paroi antérieure du sinusrugination du périoste la trépanation de la paroi antérieure du sinusmaxillaire et la résection de la cloison intersinusonasale, ainsi que lamaxillaire et la résection de la cloison intersinusonasale, ainsi que lamobilisation de la cloison nasale, donnant ainsi accès aprèsmobilisation de la cloison nasale, donnant ainsi accès aprèstrépanation de la paroi postérieure du sinus à la partie interne de latrépanation de la paroi postérieure du sinus à la partie interne de lafosse infratemporale. fosse infratemporale.

En pratique, l’exposition procurée par cette voie d’abord est exiguë En pratique, l’exposition procurée par cette voie d’abord est exiguë par rapport à celle que procure le par rapport à celle que procure le deglovingdegloving . .

Voie transmaxillonasale bilatérale par Voie transmaxillonasale bilatérale par ostéotomie de Le Fort Iostéotomie de Le Fort I

Après incision vestibulaire bilatérale, rugination de la muqueuse duAprès incision vestibulaire bilatérale, rugination de la muqueuse duplancher des fosses nasales et désinsertion du septum, l’ostéotomieplancher des fosses nasales et désinsertion du septum, l’ostéotomiebilatérale permet l’abaissement du plateau maxillopalatin .bilatérale permet l’abaissement du plateau maxillopalatin .

Cette voie, quoique séduisante par l’absence de séquelles Cette voie, quoique séduisante par l’absence de séquelles esthétiques,ne donne pas accès à la partie supérieure, postérieure et esthétiques,ne donne pas accès à la partie supérieure, postérieure et surtout externe de la fosse infratemporale.surtout externe de la fosse infratemporale.

De plus, l’accès postérieur est malaisé puisque le plateau a tendance De plus, l’accès postérieur est malaisé puisque le plateau a tendance à basculer vers le bas autour d’une charnière postérieure.à basculer vers le bas autour d’une charnière postérieure.

Voies d’abord transmandibulairesVoies d’abord transmandibulaires

– – La voie de Dingman et ConleyLa voie de Dingman et Conley ; qui réalise une ostéotomie de ; qui réalise une ostéotomie dela branche montante de la mandibule, entraîne la section du nerfla branche montante de la mandibule, entraîne la section du nerfalvéolaire inférieur et offre un accès limité à la fosse ptérygopalatine.alvéolaire inférieur et offre un accès limité à la fosse ptérygopalatine.

– – La voie décrite par Legent et alLa voie décrite par Legent et al ; permet de préserver le nerf ; permet de préserver le nerfalvéolaire inférieur mais n’offre qu’un accès limité à la fosse alvéolaire inférieur mais n’offre qu’un accès limité à la fosse

ptérygopalatine.ptérygopalatine.

– – La voie de BillerLa voie de Biller ou voie cervicotransorale avec mandibulotomie ou voie cervicotransorale avec mandibulotomiemédiane ;expose largement la région ptérygoïdienne et la paroimédiane ;expose largement la région ptérygoïdienne et la paroilatérale du nasopharynx, mais offre un accès limité à la fosselatérale du nasopharynx, mais offre un accès limité à la fosseptérygopalatine et à la fosse infratemporale, tout en entraînant desptérygopalatine et à la fosse infratemporale, tout en entraînant desséquelles masticatoires importantes.séquelles masticatoires importantes.

Voies latérales transzygomatiquesVoies latérales transzygomatiques Ces voies comprennent une incision temporofrontale, prolongée enCes voies comprennent une incision temporofrontale, prolongée enpréauriculaire, qui permet la section du zygoma. Celui-ci est réclinépréauriculaire, qui permet la section du zygoma. Celui-ci est réclinévers le bas avec le masséter. Le temporal peut alors être décollé devers le bas avec le masséter. Le temporal peut alors être décollé dehaut en bas .haut en bas .

Cette voie peut être poursuivie en incision de parotidectomie,Cette voie peut être poursuivie en incision de parotidectomie,l’exposition est alors améliorée en réclinant le condyle mandibulairel’exposition est alors améliorée en réclinant le condyle mandibulairevers le bas, et en fraisant le plancher de la fosse cérébrale moyenne.vers le bas, et en fraisant le plancher de la fosse cérébrale moyenne.

On peut aussi réaliser cet abord latéral au prix d’une pétrectomieOn peut aussi réaliser cet abord latéral au prix d’une pétrectomieantérieure : c’est la voie infratemporale de type C de Fisch.antérieure : c’est la voie infratemporale de type C de Fisch.

L’inconvénient principal de cette voie est la surdité de transmissionL’inconvénient principal de cette voie est la surdité de transmissionqu’elle engendre, du fait de l’ablation du système tympanoossiculairequ’elle engendre, du fait de l’ablation du système tympanoossiculaireet du comblement des cavités de l’oreille moyenne.et du comblement des cavités de l’oreille moyenne.

Voie transpalatine;Voie transpalatine;

Elle peut être utilisée pour des tumeurs limitées au Elle peut être utilisée pour des tumeurs limitées au nasopharynx, à la cavité nasale et au sinus sphénoïdalnasopharynx, à la cavité nasale et au sinus sphénoïdal

L’exposition latérale est en revanche limitée L’exposition latérale est en revanche limitée

Voie transbasale ou sous-faciale;Voie transbasale ou sous-faciale;

Cette voie n’est justifiée que dans les rares cas Cette voie n’est justifiée que dans les rares cas d’extensions massives à la fosse cérébrale antérieured’extensions massives à la fosse cérébrale antérieure

Elle présente l’inconvénient de sacrifier l’olfactionElle présente l’inconvénient de sacrifier l’olfaction

..

Cas particulier de l’extension intracrânienne Cas particulier de l’extension intracrânienne

les extensions latérocaverneuses sont en généralles extensions latérocaverneuses sont en généralextradurales , externes au sinus caverneux, et leur exérèse peutextradurales , externes au sinus caverneux, et leur exérèse peutêtre réalisée par voie latérale, voire par voie antérieure exclusive.être réalisée par voie latérale, voire par voie antérieure exclusive.

Les extensions antérocaverneuses peuvent dans certains cas êtreLes extensions antérocaverneuses peuvent dans certains cas êtredésenclavées par voie antérieure. désenclavées par voie antérieure.

Les extensions médiocaverneuses sont contrôlées par abord antérieur Les extensions médiocaverneuses sont contrôlées par abord antérieur du sphénoïde, au mieux sous guidage endoscopique .du sphénoïde, au mieux sous guidage endoscopique .

Le vrai problème est celui des atteintes massives du sinus caverneux,Le vrai problème est celui des atteintes massives du sinus caverneux,habituellement par voie antéro- ou inférocaverneuse, qui engainenthabituellement par voie antéro- ou inférocaverneuse, qui engainentparfois le nerf optique. Dans ces situations actuellementparfois le nerf optique. Dans ces situations actuellementexceptionnelles, la plupart des opérateurs refusent de pratiquer uneexceptionnelles, la plupart des opérateurs refusent de pratiquer unechirurgie mutilante. chirurgie mutilante.

conclusionconclusionL’ amelioration de la PEC thérapeutique a L’ amelioration de la PEC thérapeutique a

été possible grâce à:été possible grâce à:

L’imagerie ;dg +précoce.L’imagerie ;dg +précoce. L’embolisation; qui permet d’assécher L’embolisation; qui permet d’assécher

la tm.la tm. le devp de la chir endo nasale sous le devp de la chir endo nasale sous

guidage endoscopique;chir - invasive et guidage endoscopique;chir - invasive et + précise.+ précise.