Chirurgie Risques anatomiques à la mandibule en …dentisteriecontemporaine.com/RN_Publications/2006_Anatomie... · Astrand etal.[9] 1991 Prospective 23 39 20 19 ... Ce type d’examen

Implant - Volume 12 - Numéro 1 - 2006 45

Résumé Les travaux initiaux du Professeur Brånemark ont permis, grâce à

l'excellent taux de succès, de remplacer une racine naturelle perdue par une racine

artificielle. Mais la multiplication des indications implantaires, sous la pression des

patients, mais également des praticiens, ne doit pas faire oublier que la pose d’im-

plants est un acte potentiellement dangereux, surtout à la mandibule. En effet,

certains éléments vasculo-nerveux traversant ou jouxtant la mandibule peuvent être

lésés lors de la réalisation d’une chirurgie implantaire. Ces lésions iatrogènes peuvent

être bénignes ou à l’origine de pronostic défavorable pour la vie du patient en

l’absence de traitement (lésion de l’artère submentale ou sublinguale). Il est par

conséquent indispensable de posséder une bonne connaissance anatomique qui

sera complétée par un bilan préimplantaire permettant de mettre en évidence les

particularités anatomiques individuelles.

IMPLANT 2006;12(1):45-60.

Mots-clésImplant, complications, hémorragie, altération nerveuse.

Risquesanatomiques

à la mandibuleen chirurgieimplantaire

• G. STEPHAN • R. NOHARET • M. V. BERTERETCHE • P. MARIANI •

Chirurgie

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Risques anatomiques à la mandibule en chirurgie implantaire - G. Stephan / R. Noharet / M. V. Berteretche / P. Mariani

Chirurgie

La médiatisation des traitements implantaireset de leurs avantages a entraîné une forteaugmentation de la demande chez des

patients toujours plus exigeants en matière deconfort et d’esthétique. Cette démocratisation destraitements implantaires, catalysée par la volontéindustrielle de banalisation de ces techniques, aentraîné une explosion des ventes d’implants, etparallèlement une augmentation des accidents.La facilité apparente de l’acte est trompeuse et nedoit pas faire oublier que la pose d’implants est unacte à risques, surtout à la mandibule. Ces risquesà la mandibule seront, selon la zone anatomiqueconcernée, soit de type hémorragique, soit de typenerveux, soit les deux à la fois. Cet article décritles risques possibles liés à la mise en place d’im-plants dans les régions antérieure, moyenne et pos-térieure de la mandibule.

Revue de littératureAccidents nerveux

Peu de publications portent sur les accidents ner-veux à la mandibule [1]. Les lésions nerveuses suiteà une intervention chirurgicale implantaire sontclassées risque 3 (création d’une situation d’in-confort temporaire ou définitive) [2].La lésion du nerf alvéolaire inférieur, de sesbranches terminales ou du nerf lingual affecte le(s)territoire(s) concerné(s) : lèvre, menton, tissus gin-givaux et langue [3, 4]

(FIG. 1 et TABLEAU I). La revue de lit-térature rapporte que la gêne occasionnée, le plussouvent temporaire, peut cependant être définitive(TABLEAU II), et qu’elle affecte les principales fonctionsen rapport avec la lésion de ces pédicules[11]

(TABLEAU III).Cependant, aucune de ces études ne possède lemême protocole expérimental (étude prospectiveou non, test objectif ou simple questionnaire, pro-

tocole du test objectif…). Aussi, les conclusions surla fréquence de ce type de lésion et les consé-quences sont difficiles à établir.

Accidents hémorragiques

Les risques vasculaires en implantologie orale sontfaibles, mais réels. Les trois éléments vasculairesconcernés par la chirurgie implantaire mandibu-laire sont : l’artère sous-mentale, l’artère sublin-guale et l’artère alvéolaire inférieure (FIG. 2). Lesrisques vasculaires concernant l’artère sublingualeet submentale sont classés catégorie 4 (avec desconséquences disproportionnées aux bénéficesapportés par un implant).En implantologie, l’effraction vasculaire est le plussouvent observée après perforation de la corticalelinguale des régions symphysaire ou postérieure(FIG. 3A et TABLEAU IV), et due à la présence d’une conca-vité anatomique du corps mandibulaire (FIG. 3B). Leforet entraîne alors la déchirure des structuresvasculaires sous-jacentes. Les conséquences du

FIG. 1 / Territoires d’innervation : 1. Nerf mentonnier. 2. Nerf lingual. 3. Nerf buccal. 4. Rameauxgingivo-dentaires du nerf alvéolaire inférieur.

ZONES ATTEINTES LÈVRES MENTON TISSUS GINGIVAUX LANGUE

% 54 58 45 16Structures nerveuses atteintes NAI, NM NAI, NM NAI, NM, NI NL

TABLEAU I / ZONES, FRÉQUENCES ET STRUCTURES ATTEINTES LORS DES ALTÉRATIONS NERVEUSES (D’APRÈS PANULA ET OIKARINEN. [5]).

NAI : nerf alvéolaire inférieur. NM : nerf mentonnier. NL : nerf lingual. NI : nerf incisif.

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G. Stephan / R. Noharet / M. V. Berteretche / P. Mariani - Risques anatomiques à la mandibule en chirurgie implantaire

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FIG. 2 / Distribution artérielle : les artères sublinguale etsubmentale sont en rapport étroit avec des zones implantables.

AUTEURS ANNÉES ÉTUDE ÉCHANTILLONSENSATIONS TEMPORAIRES DÉFINITIVESALTÉRÉES (%) (%) (%)

Van Steenberghe et al. [6] 1990 Multicentrique 159 17,6 11 6,6Kiyak et al. [7] 1990 Prospective 29 43,5 ND NDZarb et Schmitt [8] 1990 Prospective 46 8,7 8,7 0Astrand et al. [9] 1991 Prospective 23 39 20 19Ellies et Hawker [4] 1992 Prospective 212 37 24 13Johns et al. [10] 1992 Multicentrique 103 18 17 1Ellies et al. [11] 1993 Prospective 87 36 23 13Henry et al. [12] 1993 Multicentrique 91 17,6 13,6 1Tolman et Laney [13] 1993 Prospective 289 1,7 1,4 0,3Higuchi et al. [14] 1995 Multicentrique 82 19,5 13,5 6Friberg et al. [15] 1997 Multicentrique 55 ND ND 1,8Wismeijer et al. [16] 1997 Prospective 103 7,8 1 6,8Walton [17] 2000 Prospective 75 24 23 1Bartling et al. [3] 1999 Prospective 94 8,5 8,5 0

TABLEAU II / ALTÉRATIONS NERVEUSES : FRÉQUENCE ET TYPE.

PERFORMANCE ALTÉRATION AFFECTÉE DU PLAISIR

Parler 38 % 23 %Manger 26 % 26 %Boire 29 % 13 %Avaler 6 % 3 %Goûter 6 % 3 %Siffler 13 % 10 %Embrasser 16 % 19 %Autres 3 % 0 %

TABLEAU III / CONSÉQUENCES DES ALTÉRATIONS NERVEUSES

ET RÉPARTITION.

FIG. 3A / Perforationde la corticale lingualesous la ligne obliqueinterne.

FIG. 3B / Présencede concavités sous

la ligne oblique interne.

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ÉDEN- MOMENT SIGNESTRAITEMENT

TRAITEMENT HÔPITALAUTEURS SEXE ÂGE

TEMENT D’APPARITIONORIGINE

CLINIQUESDES PROBLÈMES

DE L’HÉMATOME (JOURS)RESPIRATOIRES

Krenkel F 59 Partiel 4 heures Perforation Élévation du Intubation Dépose 6et Holzner postopératoires corticale plancher buccal de l’implant(1986) [18 linguale Hématome Évacuation

sublingual]

Mason et al. F 54 Complet 4-5 heures Perforation Élévation du Intubation nasale Compression 5(1990) [19] postopératoires corticale plancher buccal Évacuation

linguale Hématomes et ligature (INT)sublingual, lingual, submental et submandibulaireDétresse respiratoire

Laboda M 67 Complet Sutures Perforation Élévation du Intubation Compression 6(1991) [20] corticale plancher buccal Évacuation

linguale de la langue et ligature (EXT)Hématome sublingual

Ten F 58 Complet 6 heures NC Hématome Intubation nasale Agents 8Bruggenkate postopératoires submandibulaire hémostatiqueset al. F 42 Complet Forage Perforation Élévation Évacuation (EXT)(1993) [21] corticale de la langue

linguale Détresse respiratoire

Élévation du Observation Compression 1plancher buccal Évacuation (INT)Hématome lingual

Ratschew F 80 Complet Forage Perforation Élévation du Intubation Compression 11et al. corticale plancher buccal(1994) [22] linguale Hématome

sublingual et lingalDétresse respiratoire

Mordenfeld F 69 Complet Implantation Perforation Élévation du Intubation nasale Évacuation 4et al. corticale plancher buccal et ligature (EXT)(1997) [23] linguale Hématome

sublingual, submandibulaire, lingualÉlévation de la langue

Darriba et M 72 Complet Implantation Manipulations Élévation Échec Évacuation 14Mendonca- iatrogènes du plancher buccal de l’intubation et ligature (INT)Caridad Saignement Trachéotomie(1997) [24] intra-oral,

hématome lingual

TABLEAU IV / ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES : CIRCONSTANCES ET CONSÉQUENCES (REVUE DE LITTÉRATURE).

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ÉDEN- MOMENT SIGNESTRAITEMENT

TRAITEMENT HÔPITALAUTEURS SEXE ÂGE

TEMENT D’APPARITIONORIGINE

CLINIQUESDES PROBLÈMES

DE L’HÉMATOME (JOURS)RESPIRATOIRES

Obstruction complète des voies aériennes

Panula et M 42 Complet 30 minutes Déchirure Élévation du Intubation Compression 7Oikarinen postopératoires du périoste plancher buccal Exploration (1999) [5] Hématome lingual chirurgicale (INT)

et sublingualProblèmes respiratoires sérieux

Givol et al. F 63 Partiel Sutures Perforation Élévation du Échec Incisions 11(2000) [25] corticale linguale plancher buccal de l’intubation muqueuses

Hématome Trachéotomie Ligature (INT)sublingual, submandibulaireHématome lingual massifDétresse respiratoire

Niamtu F 64 Complet Implantation Perforation Élévation Échec Agents 6(2001) [26] corticale linguale du plancher buccal de l’intubation hémostatiques

Hématome Masque laryngé Compressionsublingual, lingual TrachéotomieDétresse respiratoire aiguë

Boyles-Varley M 50 Unitaire 30 minutes Perforation Élévation du Trachéotomie Exploration 7et Connie postopératoires corticale linguale plancher buccal chirurgicale(2002) [27] Hématome Évacuation (INT)

sublingual, submentalDétresse respiratoire aiguë

Isaacson M 56 Complet Forage Anesthésie (?) Élévation du Observation Exploration (INT) 1(2004) [28] plancher buccal

Hématome sublingual

TABLEAU IV / ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES : CIRCONSTANCES ET CONSÉQUENCES (REVUE DE LITTÉRATURE) (SUITE).

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traumatisme artériel sont caractérisées par unehémorragie importante (0,84 litre/heure) [29]. Cetteperte sanguine entraîne une tuméfaction et uneélévation du plancher buccal, entraînant secon-dairement une élévation et une protrusion linguale.L’accumulation sanguine entraîne l’apparition d’unhématome sublingual extensif et disséquant, puisun saignement intra-oral. La détresse respiratoirepeut s’installer et s’accompagne de signes cliniquescomme tachypnée, dyspnée, cyanose, difficultésphonatoires, déglutition difficile, sialorrhée [30].

Anatomie etimplications cliniquesÀ la mandibule, le nerf mandibulaire se ramifie peuavant la lingula en donnant le nerf lingual et le nerfalvéolaire inférieur. Ce dernier, après avoir cheminédans le corps de la mandibule de dedans en dehors,se divise en deux branches terminales pour donnerles nerfs mentonnier et incisif (FIG. 4). La distributionanatomique du nerf alvéolaire inférieur nous per-met de distinguer trois régions (FIG. 5A et 5B) :- la région antérieure (symphyse) où se trouve lenerf incisif ;- la région moyenne essentiellement centrée surle nerf mentonnier ;- la région postérieure où se situent les nerfs alvéo-laire inférieur et lingual.

Le trajet des artères sublinguale et sous-mentaleest en rapport étroit avec le corps de la mandibulerespectivement au niveau des régions antérieureset postérieures (FIG. 2).

Région antérieure

Dans la région symphysaire, les éléments anato-miques à risque sont le nerf incisif et les artèressublinguale et sous-mentale.

Anatomie et conséquences cliniques

La pose d’implants dans la région symphysaire estfréquente, notamment dans le traitement des patientstotalement édentés. Un examen radiologique bidi-mensionnel, de type téléradiographie de profil, est

FIG. 4 / Nerf mandibulaire et ses différentes branches.

FIG. 5A et B / On distingue les régions antérieure, moyenne et postérieure en rapport avec la distribution du nerf alvéolaire inférieur.

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souvent prescrit. Ce type d’examen est insuffisant,car il ne permet pas la visualisation des variationsde formes de la mandibule. Ces variations indivi-duelles ou bien liées aux phénomènes de résorptionsont à l’origine d’accidents sévères mettant en jeu,dans certains cas, la vie des patients [5, 18-27, 31].La classification de Quirynen et al. [32] met en évi-dence 3 types de formes symphysaires (FIG. 6A à C)

associées à un risque de perforation de la corticaleinterne (FIG. 7).Bien que peu fréquent, le type 1 met en évidencela nécessité de prescrire un examen tomodensito-métrique.

Éléments nerveux

• Nerf incisif• Territoire innervé : son diamètre est comprisentre 0,48 à 2,9 mm[33,34]. Il participe à l’innervationde la pulpe dentaire des incisives et canines man-dibulaires et aussi de la gencive.• Origine : le nerf incisif est une des deux branchesterminales du nerf alvéolaire inférieur (FIG. 4).• Trajet : il se situe, en grande partie, dans le pro-longement du nerf alvéolaire inférieur (FIG. 8A) et nepossède pas de parois définies (dans certains cas,un canal incisif est décrit non pas dans le prolon-gement du canal alvéolaire inférieur, mais avecune existence propre).

FIG. 7 / Les différentes formes de mandibule selon la classification de Quirynen et al. [32].

TYPE 1 TYPE 2 TYPE 3

PRÉVALENCE : 2,4 % PRÉVALENCE : 28,1 % PRÉVALENCE : 69,5 %

RISQUE DE PERFORATION LINGUALE ÉLEVÉ RISQUE FONCTION ANGLE À (αλ = RISQUE κ ) RISQUE MINORÉ

FIG. 6A à C / Coupes transverses objectivant les 3 types de profil observés selon la classification de Quirynen et al. [32].

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• Implications cliniques : l’absence de canal cor-ticalisé rend sa détection radiographique sur ortho-pantomogramme difficile (11 à 15 % des cas) [35]

(FIG. 9). En revanche, les examens tomodensitomé-triques permettent sa mise en évidence de manièreprécise et quasi systématique (93 à 96 % des images)[36, 37]. La présence de ce pédicule devra toujours êtreprise en compte lors de l’étude préimplantaire(FIG. 8B), sauf chez le patient totalement édenté où lalésion de ce nerf n’entraîne aucune conséquence(rôle uniquement trophique).Le seul accident nerveux rapporté dans la littéra-ture à propos du nerf incisif [38] porte sur 2 implantsposés au niveau de canines mandibulaires chez unédenté complet qui ont entraîné des hyperesthé-sies et nécessité leur dépose (retour à la normale2 mois après).

Éléments vasculaires

• Artère sublinguale• Territoire vascularisé : elle dessert le plancherde la bouche, la glande sublinguale, le mentonosseux ainsi que les parties molles de la régionmentonnière.• Origine : cette artère est une branche terminalede l’artère linguale, elle-même branche de l’artèrecarotide externe. Elle est cependant volumineuseavec un diamètre d’environ 1,5 mm.

• Trajet : elle prend naissance au moment oùl’artère linguale quitte la région sus-hyoïdiennelatérale, puis décrit de nombreuses flexuosités etsuit le trajet du canal de la glande salivaire sub-mandibulaire pour arriver à la région rétrogénienne(FIG. 3, 10 et 11). L’artère sublinguale se termine un peuau-dessous de la base du frein de la langue (FIG. 12A

et 12B).• Anastomoses : elle reçoit de l’artère submen-tale l’artère transmylo-hyoïdienne.• Implications cliniques : dès sa naissance, l’ar-tère sublinguale est en rapport avec la loge sub-linguale dont une des parois est le corps de la man-dibule. La majorité des accidents hémorragiquesrépertoriés sont provoqués par l’atteinte de l’artèresublinguale après perforation de la corticale lin-guale au niveau de cette loge [18, 19-23, 25-28, 31].

• Artère sous-mentale• Territoire vascularisé : elle vascularise la glandesubmandibulaire, le muscle mylo-hyoïdien et lechef antérieur du digastrique ainsi qu’une partiedes téguments du cou et du menton.• Origine : l’artère submentale est l’une des plusvolumineuses branches de l’artère faciale. Elle naîtde l’artère faciale dans la loge submandibulaireavant que celle-ci ne contourne le bord basilairepour devenir superficielle.

FIG. 8B / Visualisationdu nerf incisif sur

une coupe transversede Dentascanner®.

FIG. 8A / Trajetdu nerf incisif,branche terminaledu nerf alvéolaireinférieur.

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FIG. 9 / Sur cette radiographie, on distingue aisément les nerfsalvéolaire inférieur et mentonnier, plus difficilement le nerf incisif.

FIG. 10 / L’artère sublinguale est une des principales branchesde l’artère linguale elle-même branche de la carotide externe.

FIG. 11 / L’artèresubmentale est issue del’artère faciale, branchede la carotide externe,avant qu’elle deviennesuperficielle encontournant le rebordbasilaire inférieur(encoche mandibulaire).

FIG. 12A / Foramina dans la zone sublingualelaissant passer l’artère sublinguale.

FIG. 12B / Foramenlingual sur coupetransverse au niveaude la symphysedans lequel pénètrel’artère sublinguale.

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• Trajet : elle se dirige horizontalement en avant,appliquée sur la face interne de la mandibule (plusprécisément dans l’angle dièdre inférieur formé parla face interne de la mandibule et de la face infé-rieure du mylo-hyoïdien) (FIG. 3, 10 et 11). Elle est toutd’abord profonde dans sa partie postérieure, puisdevient de plus en plus superficielle dans sa partieantérieure. Dans sa partie terminale, elle donnedes rameaux aux téguments de la région menton-nière qui irriguent la peau, au muscle peaucier.• Anastomoses : elle donne des anastomoses avecles branches terminales (mentonnières) de l’artèrealvéolaire inférieure. L’artère submentale s’ana-stomose également à l’artère sublinguale, celle-citraversant le muscle mylo-hyoïdien.• Implications cliniques : l’accident hémorra-gique décrit par Weibrich et al. [39] avait pour originela dilacération de cette artère après perforation dela corticale linguale mandibulaire au cours duforage. L’hématome sublingual a nécessité la liga-ture de l’artère faciale à l’artère carotide externe.

Région moyenne


• Foramen mentonnierLe foramen mentonnier est situé un peu plus endehors de la saillie canine. Il correspond à l’extré-mité antérieure du canal mandibulaire. À ce niveau,

le nerf alvéolaire inférieur se divise en deuxbranches terminales : le nerf mentonnier et le nerfincisif (FIG. 4 et 13). Ils sont accompagnés par leursvaisseaux correspondants.La position du foramen par rapport aux apex variehorizontalement de la première prémolaire à lapremière molaire (TABLEAU V). Sa position verticale estfonction de la résorption osseuse et ne répond àaucune règle [44, 45].Sa détection radiographique est généralement facilesur les clichés panoramiques ou tomodensitométriques(FIG. 14). Chez le patient totalement édenté, il s’ouvrefréquemment au sommet de la crête en rapport avecune résorption osseuse avancée (FIG. 15). Le trajet d’in-cision devra alors tenir compte de cette situation.

• Boucle antérieure du nerf mentonnierCertains auteurs décrivent la présence d’une boucleantérieure décrite par le nerf mentonnier (encoreappelée crosse du mentonnier), située mésiale-ment par rapport au foramen mentonnier. Sa pré-sence est inconstante (retrouvée dans 28 à 88 %des dissections) [33, 46-48] et la longueur moyenne decette boucle varie entre 0,4 et 7 mm [34, 47, 49, 50]. Elleest détectée dans environ 30 % des cas à la radio-graphie panoramique [51]. Il convient d’effectuerd’autres types de clichés (de type tomodensitomé-trie) pour visualiser cette structure et surtout

FIG. 14 / Sur la radiographie, on distingue la boucle que décritle nerf alvéolaire inférieur avant de se diviser en nerfmentonnier et nerf incisif.

FIG. 13 / Région moyenne centrée autour du foramen mentonnieret du nerf mentonnier, seconde branche terminale du nerfalvéolaire inférieur.

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prendre une marge de 4 mm. Certains auteurs nientla présence de cette boucle antérieure et estimentqu’il s’agit simplement du pédicule incisif [47].

Éléments nerveux

Cette région correspond à la division du nerf alvéo-laire inférieur en ces 2 branches terminales, le nerfincisif et le nerf mentonnier.

• Nerf incisifIl poursuit son trajet intra-osseux dans la symphysementonnière (cf. supra : région antérieure).

• Nerf mentonnier• Territoire innervé : son diamètre est comprisentre 0,48 à 2,9 mm [47]. Il participe à l’innervationsensitive et motrice de la gencive et des musclesde la région antérieure de la mandibule.• Origine : le nerf mentonnier est une des deuxbranches terminales du nerf alvéolaire inférieur.

• Trajet : il prend naissance dès que le nerf alvéo-laire inférieur donne son rameau incisif. Après avoirdécrit une boucle antérieure, son trajet devient extra-osseux dès sa sortie par le foramen mentonnier.• Implications cliniques : étant donné l’arbo-rescence du nerf mentonnier dans la muqueuse àla sortie du foramen mentonnier, il est nécessairede réaliser des incisions à distance de ce site ana-tomique. De plus, seul un décollement de pleineépaisseur sera réalisé afin d’éviter une lésion d’unebranche terminale.

Région postérieure


• Canal mandibulaireLe canal mandibulaire, aisément identifiable radio-graphiquement, prend naissance au niveau de la faceinterne du ramus (lingula) et chemine en avant eten bas, de dedans en dehors, pour se terminer auniveau du foramen mentonnier (FIG. 4 et 16). Rarement

ENTRE 1re ET INTERSECTION AVEC ENTRE 1re MOLAIRE ET2e PRÉMOLAIRES (%) 2e PRÉMOLAIRE (%) 2e PRÉMOLAIRE (%)

Matsuda [40] 17 68,6 6,1Tebo et Telford [41] 23 49,4 24,1Miller [42] 38 40 20Montagu [43] 22 63 3Moyenne 25 55,2 13,3

TABLEAU V / POSITION DU FORAMEN MENTONNIER EN FONCTION DES ÉLÉMENTS DENTAIRES.

FIG. 16 / Dans la zone postérieure, division du nerf mandibulaireen nerf alvéolaire inférieur qui pénètre dans la mandibuleau niveau de la lingula, et en nerf lingual.

FIG. 15 / Dans les casde résorption avancée,le foramen mentonnierdébouche fréquemmentsur le sommetde la crête.

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bifide, ce canal, d’environ 2 mm de diamètre enmoyenne, laisse passer le pédicule mandibulaireconstitué du nerf alvéolaire inférieur et des vaisseauxcorrespondants (artère et veine alvéolaire inférieure).La position de ce canal est variable tout au long deson trajet. Dans le plan horizontal, le paquet vas-culo-nerveux, au contact de la corticale linguale audébut de son trajet, devient plus central au niveaumolaire, et se dirige vers la corticale externe en finde trajet. Dans le plan vertical, le canal décrit unecourbe concave vers le haut. Sa situation basse,

intermédiaire ou haute par rapport au bord basi-laire, permet d’établir un pronostic d’autant plusfavorable que la position du canal est proche dubord basilaire [52]

(FIG.17A à D).

• Corps mandibulaireDans le plan transversal, le grand axe du corps man-dibulaire est orienté en bas et en dehors, dans leprolongement des cuspides porteuses maxillaires.Côté lingual, la mandibule présente une concavitésous la ligne oblique interne.

Classification de Xie

FIG. 17A / Type I : l’os crestal est situé au-dessus du foramenet du canal.

FIG. 17B / Type II : l’os crestal est situé au-dessous duforamen et au-dessus du canal.

FIG. 17C / Type III : l’os crestal est situé au-dessousdu foramen et du canal, mais il reste des parois osseuses.

FIG. 17D / Type IV : l’os crestal est situé au-dessous duforamen et du canal, mais il ne reste plus de parois osseuses.

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Éléments nerveux

• Nerf alvéolaire inférieur• Territoire innervé : son diamètre est comprisentre 2 et 2,4 mm. Il participe à l’innervation de lapulpe dentaire des molaires et prémolaires man-dibulaires (et aussi de la gencive).• Origine : le nerf alvéolaire inférieur, branche laplus volumineuse du nerf mandibulaire, a pour ori-gine le nerf trigéminal.• Trajet : situé à son origine entre le muscle pté-rygoïdien médial en dedans et le muscle ptérygoï-dien latéral et la branche montante du nerf maxil-laire en dehors, il pénètre dans le canal alvéolaireinférieur accompagné de l’artère alvéolaire infé-rieure. Il chemine dans le corps mandibulaire enbas, en avant et de dedans en dehors jusqu’au fora-men mentonnier où il se divise en nerf menton-nier et nerf incisif.• Implications cliniques : bien que facilementidentifiable sur les clichés radiographiques, le canalmandibulaire ne semble pas être entouré d’une cor-ticale. Il n’existe pas de corticale pour individuali-ser le pédicule ; il chemine simplement dans l’osspongieux en y laissant son empreinte. Dans cer-tains cas, il existe une organisation concentriquedes trabécules osseuses autour du canal, et par unenfilement des plans de coupes, il est possible decroire à l’existence d’un canal [53].Nous avons relevé 4 cas rapportés dans la littéra-ture, concernant la lésion du nerf alvéolaire infé-rieur. Trois [54-56] sont dus à l’absence de corticalesupérieure lors de la réalisation d’extraction-implantation immédiate. Cette absence de corticalen’a pas stoppé l’implant lors du vissage, entraînantainsi une compression du pédicule mandibulaire.Le dernier cas est consécutif à la présence d’un

pédicule mandibulaire bifide non visible à l’exa-men radiographique initial (orthopantomogramme)(TABLEAU VI).

• Nerf lingual• Territoire innervé : le nerf lingual assure l’in-nervation de la muqueuse du pilier antérieur duvoile du palais, des amygdales, des glandes sub-mandibulaire et sublinguale. Les rameaux termi-naux assurent l’innervation sensitive de la partieantéro-supérieure de la langue (FIG. 1).• Origine : le nerf lingual est une des deuxbranches du nerf mandibulaire lui-même branchedu nerf trigéminal.• Trajet : le nerf lingual descend en avant du nerfalvéolaire inférieur et décrit une courbe concaveen avant et en dedans (FIG. 16). Comme le nerf alvéo-laire inférieur, il se situe entre le muscle ptérygoï-dien médial en dedans et la branche montante dela mandibule en dehors. Un peu en dessous de sonorigine, le nerf lingual reçoit la corde du tympan,branche du nerf facial, chemine en dedans de laglande submandibulaire avant de se diviser en denombreux rameaux terminaux.• Implications cliniques : un seul cas de lésiondu nerf lingual suite à un forage a été retrouvé [62].L’accident avait pour origine la perforation de lacorticale linguale dans le secteur postérieur, où lenerf lingual chemine, dans cette région, au contactdu corps mandibulaire.

Éléments vasculaires

• Artère alvéolaire inférieureElle accompagne le nerf alvéolaire inférieur dansle canal mandibulaire et donne les pédicules assu-rant la vascularisation des dents mandibulaires.

NOMBRE CAS REPÉRÉS %D’ORTHOPANTOMOGRAMMES

Sanchis et al. [57] 2 012 7 0,35Nortje et al. [58] 3 612 32 0,9Langlais et al. [59] 6 000 63 0,95Grover et Lorton [60] 5 000 4 0,08Zografos et al. [61] 700 17 0,4Récapitulatif 17 324 123 0,71

TABLEAU VI / CANAL MANDIBULAIRE BIFIDE (REVUE DE LITTÉRATURE).

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• Artère sous-mentaleDéjà vu précédemment, le trajet de cette artère quilonge la face interne de la mandibule est un élé-ment anatomique à risque lors du forage.• Implications cliniques : l’accident hémorra-gique décrit par Weibrich et al. [39] avait pour originela dilacération de cette artère après perforation dela corticale linguale mandibulaire au cours duforage. L’hématome sublingual a nécessité la liga-ture de l’artère faciale à l’artère carotide externe.

ConclusionLa multiplication des indications implantaires sousla pression des patients, mais également des prati-ciens ne doit pas faire oublier que la pose d’implantsest un acte potentiellement à risques, surtout à lamandibule. Le praticien inexpérimenté devra seméfier du chant des fabricants vantant la simplicitédes systèmes dits « flap-less », c’est-à-dire sans lam-beaux et sans contrôle visuel de la morphologiecrestale. Une analyse préimplantaire rigoureuse etune bonne connaissance de l’anatomie sont lesatouts principaux permettant de limiter les risques.

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Gregory StephanMaître de conférences universitairePraticien hospitalier33 bis, boulevard de la République13100 Aix-en-Provence

Renaud NoharetInterne des hôpitaux de MarseilleUnité fonctionnelle d’implantologie Gaston-Berger17-19, boulevard Mireille-Lauze13010 Marseille

Marie-Violaine BerteretcheMaître de conférences universitairePraticien hospitalier

Paul MarianiProfesseur des universitésResponsable du département de prothèses et implantologieUniversité de MarseilleUnité fonctionnelle d’implantologie Gaston-Berger17-19, boulevard Mireille-Lauze13010 Marseille

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Summary The initial studies initiated by Pr Brånemark and the excellent success rate have allowed to replace a lost natural root by anartificial one. However, the increased number of fixtures, under the pressure from the patient and even some dentists, must not let us forgetthat the operation is still dangerous for the mandible. Indeed, some vacsulonervous elements crossing or sitting next to the mandible can bedamaged during the implant surgery. These iatrogenic damages can either be harmless or become the causalties of a morbid pronostic for thepatient’s life if left untreated. That’s why it is essential to have good anatomic knowledges which can be completed by a pre-fixture diagnosticin order to put the individual anatomic specificities into evidence.Anatomic risks in mandibular implant surgery. G Stephan, R Noharet, M V Berteretche, P Mariani. IMPLANT 2006;12(1):45-60.

Keywords implant, complications, hemorrhage, altered sensation.

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Chirurgie Risques anatomiques à la mandibule en …dentisteriecontemporaine.com/RN_Publications/2006_Anatomie... · Astrand etal.[9] 1991 Prospective 23 39 20 19 ... Ce type d’examen