Choix et montage des dents en prothèse complète

Rémi Schoendorff : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier des CSERD (centres de soins, d'enseignement et de recherches dentaires)Guillemette Orgiazzi : Assistante de chirurgie dentaire, odontologiste assistant des CSERDCatherine Millet : Assistante de chirurgie dentaire, odontologiste assistant des CSERDFaculté d'odontologie - université Claude-Bernard, Lyon I, rue Guillaume-Paradin, 69008  Lyon France

RésuméEn prothèse complète, le choix et le montage des dents artificielles antérieures et postérieures sont conditionnés par des considérations esthétiques et fonctionnelles.

Si le montage peut être réalisé au laboratoire par un prothésiste dentaire, le choix des dents est sous la responsabilité exclusive du chirurgien-dentiste.

Cette sélection se fait suivant quatre critères : le matériau, les dimensions, la forme et la couleur. Dans les secteurs antérieurs, où les impératifs esthétiques sont prédominants, le choix et le montage sont guidés par le sens clinique et le goût artistique du praticien. La recherche d'une discrète harmonie ne peut s'appuyer sur aucune règle scientifique, mais ne doit pas nuire aux nécessités fonctionnelles.

La prothèse doit satisfaire le patient et rester parfaitement crédible en fonction de son âge, de son sexe et de sa personnalité.

Dans les secteurs postérieurs, les impératifs fonctionnels dépendent de l'anatomie et de la physiologie du patient.

Une bonne collaboration entre le prothésiste et le dentiste doit aboutir à une prothèse efficace et confortable.

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Introduction

Choix des dents     (+)

Montage des dents     (+)

Individualisation du montage     (+)

Conclusion

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IntroductionAprès avoir obtenu des modèles de travail grâce aux diverses techniques d'empreintes  [86], et les avoir montés en articulateur selon les rapports intermaxillaires enregistrés  [68, 87], on peut envisager trois étapes successives pour aboutir aux maquettes préfigurant les prothèses polymérisées :

le choix des dents, au cabinet par le dentiste, après examen et avis du patient, sans intervention du prothésiste ;

le montage des dents, au laboratoire par le prothésiste d'après les indications du dentiste, hors de la présence du patient ;

l'arrangement final au cabinet par le dentiste, en accord avec le patient, des dents montées par

le prothésiste.

Mais pour certains auteurs, tous les problèmes liés au secteur antérieur forment un tout, où les implications esthétiques sont prédominantes, et qui ne peut être appréhendé qu'au fauteuil  [55].

Quant au choix et au montage des dents postérieures, c'est un ensemble, sous la dépendance d'impératifs mécaniques et fonctionnels qui peuvent être envisagés au laboratoire et délégués au technicien.

Cependant, cette dernière approche ne prend en compte ni le rôle fonctionnel incontestable des dents antérieures ni la visibilité des secteurs latéraux et notamment des premières prémolaires.

En fait, suivant les modes d'exercice, la personnalité des partenaires et la difficulté du cas, le rôle de chacun des acteurs : patient, dentiste et prothésiste peut légèrement changer :

le patient peut intervenir plus ou moins dans les choix ; le dentiste peut réaliser plus ou moins d'éléments lui-même ; le prothésiste peut avoir plus ou moins de liberté.

D'ailleurs, il est toujours possible, et souvent nécessaire, de revenir, au laboratoire ou en clinique, sur certaines options initiales.

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Choix des dents

Généralités

Qui choisit ?En prothèse partielle, de nombreux éléments permettant le choix des dents peuvent être lus sur les modèles par le prothésiste ; le dentiste se contente donc souvent d'indiquer la teinte.

En prothèse complète, en revanche, les modèles donnent si peu d'informations que presque toutes les décisions concernant les caractéristiques des dents artificielles doivent être prises par le praticien en concertation avec le patient.

Quand choisir ?Le plus souvent les dents sont choisies après l'enregistrement du rapport intermaxillaire.

Il est cependant parfois préférable, pour des raisons psychologiques ou de commodité, d'entreprendre ce choix plus précocement  [3].

Certaines caractéristiques des dents artificielles peuvent même être relevées avant d'effectuer les extractions des dents condamnées.

Que choisir ?Les fabricants proposent les dents par séries sur des plaquettes : les antérieures sont regroupées par six, quelquefois par paires, ce qui permet un choix plus raffiné, et les postérieures par huit  (fig

1).

Le dentiste doit décider, grâce à une carte de formes (fig 2) et un teintier (fig 3), de références précises chez un fabricant donné pour les antérieures haut et bas et pour les postérieures haut et bas.

Certaines contingences pratiques ne doivent pas être oubliées, ainsi certaines dents ne sont plus disponibles, pour d'autres les délais de livraison ou les prix peuvent être rédhibitoires.

Chaque dentiste a ses préférences (ou ses habitudes). Il est d'ailleurs plus facile de faire un choix judicieux dans une gamme réduite que l'on connaît bien.

Une décision est prise pour chaque groupe de dents en ce qui concerne quatre caractéristiques : le matériau, les dimensions, la forme et la couleur.

Comment choisir ?Certains facteurs pourraient être déterminés presque objectivement, voire calculés, mais la plupart font appel à des critères beaucoup plus subjectifs  [23, 39].

L'expérience, le sens clinique ou artistique, sont très importants en ce domaine, et les " règles " sont sujettes à de nombreuses exceptions.

Il faut collecter le plus de données possible concernant les dents naturelles, surtout si le patient est examiné avant les dernières extractions.

Les dents extraites (fig 4), photographies (fig 5), moulages (fig 6), radiographies ou autres documents préextractionnels sont les bienvenus  [92].

Les anciennes prothèses, complètes (fig 7) ou partielles (fig 8), encore portées ou conservées en secours (ou en souvenir) constituent une source importante d'informations. Sans être obligé de les copier servilement, elles servent de référence pour décider en accord avec le patient de faire pareil ou différemment (par exemple plus ceci... moins cela...) L'examen d'un membre de la famille encore denté, est susceptible aussi d'apporter des renseignements. On peut solliciter ainsi le frère ou la soeur, souvent le fils ou la fille (fig 9), mais même un parent plus éloigné s'il présente une certaine ressemblance  [5, 55].

Choix des dents antérieures

Il s'agit d'une étape importante. C'est même souvent la clef du succès ou de l'échec aux yeux du public qui possède un sentiment inconscient de ce que, comme l'a si souvent affirmé Lejoyeux, les dents et la bouche constituent un miroir de tout l'individu  [11, 37, 56].

Le choix se fait d'après des critères essentiellement esthétiques donc subjectifs  [21], sans oublier que le montage interviendra aussi beaucoup dans l'aspect final  [58].

L'esthétique est une science mystérieuse qui touche à la psychologie, à la philosophie et même à l'ésotérisme avec des notions comme " le nombre d'or "  [10, 53, 54, 56].

Toutes les lois classiques, énoncées dans la suite de cet exposé, sont donc discutables, manquent de précision et finalement ne présentent que peu d'intérêt pratique car les exceptions sont la règle, et le vraisemblable recherché peut ne pas être le vrai.  [8, 15, 51, 65, 66, 72, 91].

La réussite esthétique passe par une recherche de l'harmonie  [21] :

de chaque dent dans ses proportions, dimensions, forme, couleurs ; des différentes dents entre elles ;

de l'arcade avec le visage et l'ensemble de l'individu.

Le patient doit participer au choix et exprimer ses désirs esthétiques.

La présence d'un proche qui va donner une opinion de spectateur et influencer habilement un patient indécis, ou dans l'erreur, peut s'avérer utile  [17].

MatériauLe choix est relativement restreint puisqu'il se situe seulement entre céramique (porcelaine) et matière plastique (résine acrylique).

Il existe cependant d'une fabrication à l'autre des différences dans les qualités des matériaux et notamment des résines.

Porcelaine

Avantages Aspect naturel avec translucidité différentielle. Stabilité chimique, mécanique et esthétique. Résistance à l'abrasion. Maquillages et caractérisations possibles  [7, 17, 58]. Excellente rétention dans la résine de la base grâce aux crampons mais, en cas de nécessité,

démontage facile par chauffage.

Inconvénients Aspect parfois trop jeune par excès de translucidité. Possibilités de meulage limitées. Grande fragilité notamment du bord incisif (ébréchures). Pas de liaison chimique avec la base. Apparition avec le temps d'un liseré coloré disgracieux. Crampons en or parfois gênants. Maquillage complexe nécessitant une cuisson au four. Prix.

Indications Patient qui exige des antérieures en porcelaine. Patient jeune, très soucieux de l'esthétique.

Contre-indications Postérieures en résine (contre-indication absolue). Patients très âgés ou maladroits. Nécessité de meulages importants. Manque de place notamment en hauteur.

Résine

Avantages Résistance aux chocs. Meulages aisés sur toutes les faces, notamment le bord incisif. Abrasion progressive ne favorisant pas les pressions antérieures. Liaison chimique avec la base. Maquillage facile par plusieurs techniques  [3, 41]. Prix de revient raisonnable.

Inconvénients Difficulté pour les démonter si nécessité. Tranchant manquant d'efficacité aux yeux de certains patients.

Rétention parfois insuffisante avec la base. Vieillissement amenant la perte des qualités esthétiques. Adhérence de certains aliments, ou du rouge à lèvres. Manque de translucidité (peu gênant chez les gens âgés).

Indications On pourrait dire " toujours, sauf contre-indication ". Nécessité de meulages importants. Patient très âgé. Crête flottante.

Contre-indications- Patient qui exige des antérieures en porcelaine.

DimensionsLors de la recherche de la dimension des dents artificielles, les documents préextractionnels sont toujours très utiles.

On a l'habitude de tracer des repères sur les maquettes d'occlusion placées en bouche et de les retranscrire sur les modèles en plâtre.

Largeur

Dents antérosupérieuresDe nombreux auteurs ont énoncé des formules mathématiques liant des repères faciaux à la largeur de l'incisive centrale ou du bloc incisivocanin  [3, 49].

On peut citer en exemple quelques propositions classiques  [28, 51, 65]. Ainsi la largeur de l'incisive centrale correspondrait au quart de la largeur du nez (qui change d'ailleurs avec la mimique) (fig 10)  [56]ou au quatorzième de la distance bizygomatique  [9].

Il est classique de mesurer l'arc antérieur sur une maquette d'occlusion supérieure, réglée dans le sens antéropostérieur et en hauteur, selon des critères esthétiques (soutien harmonieux de la lèvre supérieure) et phonétiques (prononciation des phonèmes F et V avec appui du bord antéro-inférieur sur la lèvre inférieure dans la zone de transition entre la partie sèche et la partie humide).

On note l'emplacement du point interincisif, et de la face distale de chaque canine dont la position peut être estimée par différentes méthodes :

Par exemple, sa pointe est, de face à l'aplomb du bord externe de l'aile du nez  [52] (fig 10), de profil dans le plan de Simon  [72] (plan vertical frontal passant par les points sous-orbitaires) (fig 11).

On en déduit la place des faces distales et à l'aide d'une règle flexible, on mesure l'arc antérieur (fig 12), délimité sur le bourrelet. Cette mesure est en général comprise entre 44 et 52 mm avec une moyenne de 48 mm.

Pourtant le bourrelet n'étant souvent pas assez vestibulé, l'arc mesuré est en général trop court. D'après une étude  [97] : 86 % des sujets dentés présenteraient une largeur globale des six antérieures de plus de 46 mm, 14 % entre 41 et 46 et aucun en dessous de 41.

Des dents trop étroites altèrent le sourire dont l'allure artificielle (sourire 10 dents) est disgracieuse.

La détermination du point interincisif offre la possibilité de mesurer chaque demi-arc pour contrôler une éventuelle asymétrie.

Les femmes ont en général des incisives centrales bien plus larges que les latérales, différence moins marquée chez les hommes, d'où l'intérêt d'utiliser des dents vendues par paires ; mais on peut aussi désassortir des plaquettes de six.

Enfin, en matière de largeur, hors tout, des six antérieures, il ne faut pas oublier la possibilité de chevauchements ou de diastèmes.

Dents antéro-inférieuresEn principe leur largeur globale représente les quatre cinquièmes de celle des supérieures, et il existe dans chaque fabrication des tableaux de correspondance entre les références du haut et celles du bas(fig 13).

Mais en prothèse complète il faut souvent choisir des incisives mandibulaires plus étroites pour permettre un surplomb horizontal, avec absence de contact en relation centrée.

Hauteur

Dents antérosupérieuresIl faut tenir compte de la phonation et de la visibilité du bord libre. Celui-ci est très apparent chez les sujets jeunes et les femmes. Il est moins visible chez les personnes d'âge moyen et souvent masqué chez les hommes âgés par suite de l'usure  [35].

Dans un sourire naturel (difficile à obtenir), la position des lèvres correspond à la hauteur des incisives. Le collet est au niveau de la lèvre supérieure, le bord incisif effleure la lèvre inférieure en épousant sa concavité. Des repères sont donc tracés suivant ces critères sur le bourrelet d'occlusion, ce qui détermine la hauteur des incisives  [63] (fig 14).

Il vaut mieux découvrir peu la fausse gencive, ce qui est réalisable par l'utilisation de dents suffisamment longues.

Dents antéro-inférieuresIl est parfois nécessaire de monter des dents assez courtes pour permettre un bout-à-bout en propulsion sans perte de contact postérieur. En fait, des dents plus longues permettent de supprimer le bord libre en simulant une abrasion en rapport avec l'âge (fig 15).

FormeDes documents préextractionnels, ou la référence à un ou plusieurs parents ressemblant au patient facilitent le choix.

En l'absence de tout document, quelques procédés classiques peuvent être une aide efficace. On a l'habitude de se référer d'une part à la forme du visage et d'autre part au facteur sexe-personnalité-âge [22, 29, 30, 31] appliqué à chaque dent par Lombardi sous l'appellation de guide un-deux-trois  [57] (fig 16).

Dents antérosupérieures

Forme du visageEn 1914, Williams souligne l'interrelation forme de l'incisive centrale et forme du visage, et décrit quatre types de visages et de dents : carrées, triangulaires, ovoïdes, mixtes.

Cette " loi ", reprise dans tous les traités de prothèse complète, prévaut encore aujourd'hui avec des cartes de formes qui présentent toujours trois types de dents : carrées, triangulaires, ovoïdes auxquelles s'ajoute souvent une forme intermédiaire (fig 17).

Dans les plans sagittal et horizontal la dent rappellerait la face : un profil curviligne correspondrait à des dents bombées, un profil plat à des dents plates. Gerber a évoqué des relations avec la

forme du nez et Nelson avec la forme de l'arcade  [14, 55].

SexeCes critères sont toujours décrits de façon conventionnelle avec des formes féminines douces et arrondies et des formes masculines vigoureuses et carrées  [22, 29] (fig 18).

Mais on a montré qu'il était impossible de déterminer le sexe d'un dent vue hors de son contexte  [15] (fig 19).

D'après Lombardi, le sexe se traduit essentiellement au niveau de la latérale. Elle est plus étroite chez la femme et plus arrondie, surtout dans l'angle distal  [57].

PersonnalitéLes traits marquants d'un caractère sont soulignés par la forme des dents antérieures  [56].

Frush et Fisher  [22, 30] classent les personnalités en trois groupes :

les vigoureux, aux incisives centrales fortes et très apparentes ; les délicats, aux incisives centrales frêles, fragiles et effacées ; les intermédiaires, aux incisives équilibrées, de forme moyenne.

D'après Lombardi  [57], la personnalité se traduit essentiellement au niveau de la canine : elle est en effet plus forte et plus pointue chez les sujets agressifs, ambitieux, vigoureux. Elle est adoucie chez les personnes calmes, sages.

ÂgeEn général, plus le patient est âgé, plus les dents sont trapues, abrasées avec un bord libre épais et opaque. Cette usure, qui intéresse toutes les dents antérieures, donne l'illusion de dents plus courtes. Les points de contact prennent souvent l'allure de surfaces de contact  [22, 31].

Le collet est souvent découvert, entraînant la visibilité d'une partie de la racine et parfois un allongement de la couronne clinique.

D'après Lombardi  [57], l'âge se traduit essentiellement au niveau de la centrale, plus abrasée, avec un bord incisif fissurée et plus sombre.

Ainsi la recherche d'un caractère âgé nécessite des modifications de l'aspect des dents disponibles chez les fournisseurs. Mais des dents personnalisées qui reflètent le vieillissement peuvent être mal acceptées par un patient qui désire souvent se donner un sourire plus jeune grâce à des dents petites, blanches et régulières rendant pourtant toute prothèse facilement décelable  [37].

Dents antéro-inférieuresL'aspect des incisives mandibulaires est souvent négligé.

Elles sont pourtant de plus en plus visibles, avec l'âge notamment, pendant la phonation et chez les hommes  [16].

Il faut penser à écarter les formes trop juvéniles, aux bords libres minces et translucides et envisager un vieillissement se traduisant soit par une abrasion, soit par un déchaussement  [12] (fig 20)

CouleurIl est impossible de consulter les patients sans d'infinies précautions, ils choisiraient presque tous

des dents trop blanches  [37] et dans ce domaine l'utilisation de documents est délicate.

Le recours à des photographies est impossible car la précision des couleurs y est insuffisante. Quant aux dents extraites conservées, elles se déshydratent et deviennent blanchâtres.

On peut, quelquefois, observer et noter la couleur des dents avant extraction. Mais est-elle esthétique ? Convient-elle au patient ?

De plus la teinte des dents change avec les années.

Il faut, en revanche, toujours tenir compte de la couleur des dents des anciennes prothèses, qu'elle soit bonne ou non. Cela permet souvent d'entamer le dialogue avec le patient et son entourage.

Rappels théoriquesLa couleur est la résultante de quatre éléments  [17, 61] :

la teinte de base : brun, jaune, gris bleuté, rose orangé ; la luminosité (ou luminance ou brillance) qui traduit la quantité de noir ou de blanc, et s'exprime

par les adjectifs " clair " ou " foncé " ; la saturation qui représente la quantité de teinte par unité de surface donc sa dilution. On dit,

par exemple qu'une dent est plus saturée au collet qu'au tiers moyen ; la translucidité qui est l'aptitude pour un corps à se laisser traverser par la lumière. Elle siège

au niveau des bords libres et proximaux.

Conditions cliniques optimalesLes conditions d'éclairage et d'environnement sont importantes pour l'appréciation des couleurs  [17].

Pour éviter des problèmes de métamérisme (c'est-à-dire que deux couleurs paraissent identiques sous un certain éclairage et différentes sous un autre), le choix des dents artificielles est fait à la lumière naturelle, ou à défaut sous un éclairage diffus type lumière du jour. Cependant si le patient travaille en permanence sous une lumière particulière (artiste), il faut rechercher le même éclairage que celui de son exercice professionnel  [55, 61].

Il faut se méfier des reflets engendrés par les murs et la décoration du cabinet et proscrire les couleurs vives. Penser même, au besoin, à recouvrir les vêtements trop colorés du patient d'un tissu de teinte neutre. L'oeil peut aussi être perturbé par un maquillage excessif, il faut parfois demander aux patientes d'essuyer leur rouge à lèvres.

Critères de choix

Caractères ethniquesLes dents sont plus claires chez les Occidentaux que chez les Orientaux, mais elles sont souvent très blanches chez les Noirs.  [61]

Peau, yeux, cheveuxDe nombreux auteurs soulignent l'harmonie qui existe entre la couleur des dents, de la peau, des yeux et des cheveux  [17, 61].

Saizar  [83] distingue deux grands groupes de dents : l'un à dominante jaune adapté aux individus à peau claire, l'autre à dominante grise pour les teints olivâtres.

Les yeux clairs amènent à choisir des dents plus claires que des yeux sombres. Plus précisément, on peut dire qu'au binôme yeux bleus-cheveux blonds correspondent des dents jaunes bordées de gris et qu'au binôme yeux bruns-cheveux bruns, des dents de ton jaune-brun. Les roux possèdent en général des dents très grises.

Facteur sexe, personnalité, âge

Les facteurs sexe, personnalité et âge de la dentogénique se traduisent aussi dans la teinte des dents [22, 28, 33].

Les femmes ont des dents plus claires que les hommes  [29].

Les sujets vigoureux présentent des teintes plus saturées  [30].

Plus les patients sont âgés, plus leurs dents sont jaunes, saturées, moins elles sont brillantes et translucides. Des fissures colorées par les aliments, ou le tabac apparaissent sur l'émail. Les bords libres sont abrasés de façon plus ou moins régulière et perdent de leur translucidité  [31].

Variations de teinteLa position relative des dents modifie leur brillance. Elles paraissent plus sombres si elles sont en retrait et plus claires si elles sont vestibulées. Inversement, elles paraissent plus antérieures si elles sont claires, plus postérieures si elles sont sombres  [32].

On peut donc choisir des dents supérieures avec un degré de saturation plus important que les dents inférieures.

Dans le cas d'une prognathie supérieure, une teinte plus saturée rend ce caractère moins visible.

Technique du choixLes dents du teintier sont placées, une à une, au niveau de l'angle externe de l'oeil. Ainsi la couleur à apprécier est située dans une zone carrefour entre les éléments cutanés, les sourcils, les yeux et les cheveux  [58] (fig 21).

Il ne faut pas fixer les teintes trop longtemps mais 5 à 10 secondes au maximum, et essayer de reconstruire mentalement l'effet esthétique global. On finit par extraire deux ou trois dents du teintier, et on les place en situation sous la lèvre (fig 22). C'est alors seulement que l'avis du patient et de son accompagnateur peuvent être intéressants.

Mais on ne choisit pas uniquement la couleur de l'incisive centrale maxillaire. Les six antérieures ne sont, en effet, pas toutes identiques. À partir d'une teinte choisie pour la centrale, la latérale est un peu plus claire et plus grise, la canine plus saturée et plus jaune.

Les dents antéro-inférieures, quant à elles, sont, dans leur ensemble, légèrement plus claires.

Il ne faut jamais montrer au patient l'ensemble du teintier en dehors du cadre labial car le patient choisirait immanquablement la couleur la plus claire  [13]. Les patients trouvent en effet les teintiers " trop colorés ", et se font une " idée blanche " des dents.

Cette étape représente souvent une négociation entre le patient et le praticien. Pour que le patient accepte sa prothèse, il faut absolument que l'esthétique réponde à ses exigences et qu'il participe au choix  [69].

Si un patient s'obstine dans des choix opposés à ceux du praticien, il n'y a que deux solutions : céder ou renoncer au traitement  [46].

Choix des dents postérieures

Les dents postérieures, choisies essentiellement selon des critères fonctionnels, doivent néanmoins satisfaire à certaines exigences esthétiques. Sans parler de la première prémolaire qui est quelquefois très visible.

C'est pour cela que malgré quelques suggestions audacieuses (fig 23) les postérieures continuent

à ressembler à des dents naturelles.

Le choix du matériau et de la forme, qui ne dépend souvent que du prix et des habitudes du praticien ou du laboratoire, ne devrait se faire qu'en fonction de l'état des tissus sous-jacents, des capacités musculaires, ligamentaires et articulaires du patient et de ses habitudes masticatoires.

Les dents postérieures sont souvent choisies dans la même gamme et chez le même fabricant que les antérieures mais ce n'est en aucune façon une obligation.

MatériauLa dureté du matériau, les possibilités de modification des formes ou dimensions, les qualités occlusales après équilibration sont les facteurs à prendre en considération  [55, 94].

Comme pour les antérieures, la décision se fait essentiellement entre la porcelaine et la résine mais il existe des résines améliorées et il a été aussi proposé d'utiliser des faces triturantes partiellement ou totalement métalliques.

Porcelaine

Avantages  [2]

Faible usure assurant la pérennité de l'occlusion. Excellente rétention mécanique dans la résine de la base. Démontage très facile par chauffage en cas de nécessité. Efficacité masticatoire maximale ;

Inconvénients Difficiles à polir parfaitement après meulage. Pas de liaison chimique avec la résine. Meulage impossible à la partie cervicale (logette rétentive). Pas d'adaptation " automatique " de l'occlusion par abrasion. Bruit occlusal parfois gênant.

Indications On pourrait dire " toujours sauf contre-indication ". Lorsque les dents antérieures sont en porcelaine  [6], le montage de postérieures en résine serait

catastrophique car leur usure prématurée se traduirait par une prédominance rapide de contact antérieur déstabilisant, favorisant la résorption antérieure et une tendance au syndrome de Kelly  [43, 85].

Contre-indications Surface d'appui fragilisée ou présence de crêtes flottantes. Patients très âgés habitués à des dents résine. Nécessité de meulages importants. Manque de place notamment en hauteur.

Résine

Avantages  [6]

Liaison chimique avec la base. Possibilité de meuler sur toutes les faces. Polissage parfait possible. Contact plus " doux " et absence de bruit lors de l'occlusion.

Inconvénients Difficulté pour les démonter si obligation pour l'équilibration.

Faible résistance à l'abrasion surtout après meulages occlusaux. Pas de stabilité occlusale durable. Faible efficacité masticatoire.

Cependant, afin de répondre à ces insuffisances, les fabricants proposent maintenant des postérieures dont la dureté est nettement augmentée  [3] : en résine chargée (Orthosit d'Ivoclar), ou à chaînes fortement entrecroisées : IPN Interpenetrating Polymer Network) chez Densply ou DCL (Double Cross Linked) chez Ivoclar.

Indications Patient qui redoute le claquement de la porcelaine. Tissus de revêtement muqueux et /ou os sous-jacent déficients. Distance entre les crêtes insuffisante. Importantes modifications occlusales prévues dans le cadre d'une mise en condition

neuroarticulaire. Patients très âgés.

Contre-indications Patient nécessitant une stabilité occlusale parfaite. Dents antérieures en porcelaine (contre-indication absolue).

Porcelaine et résine combinées

Intra-arcadeIl semble qu'il y ait de nombreux avantages à monter des antérieures en résine et des postérieures en porcelaine  [34].

Si d'importants meulages sont nécessaires sur une dent prévue en porcelaine, il est toujours possible de la remplacer par une dent en résine (première prémolaire ou deuxième molaire).

Inter-arcadeIl est possible dans certains cas de réaliser un montage avec l'arcade mandibulaire en résine et l'arcade maxillaire en porcelaine. Le système fonctionne suivant le principe du couteau sur une planche à découper [6, 20, 70, 74, 90].

Ainsi l'utilisation des dents " Quattro " Ivoclar (bloc en résine figurant les quatre unités occlusales mandibulaires) (fig 24) avec des antagonistes en porcelaine constitue une bonne solution pour un montage gériatrique confortable et efficace.

Certains auteurs affirment d'ailleurs, qu'opposées à des dents en porcelaine bien polies, les dents en résine s'abrasent moins vite que si elles ont comme antagonistes des dents en résine  [90].

De toute façon, le patient doit être surveillé régulièrement pour éviter une dégradation éventuelle de l'occlusion avec perte de dimension verticale et proglissement mandibulaire.

MétalL'utilisation du métal est aussi évidemment possible.

Il existe pour résoudre un manque de hauteur des facettes métalliques (or ou inox) estampées utilisées parfois pour des motifs purement esthétiques. II est aussi possible, d'inclure dans une arcade prothétique une ancienne couronne pour conserver un aspect particulier auquel un patient se serait attaché.

Il a été conçu, mais rarement commercialisé de façon durable, des dents métalliques ou à inclusions métalliques dont l'allure s'éloigne souvent de l'aspect des dents naturelles (Vincent 1942, Hardy 1946,[fig 23] Cook 1952, Bader 1957, Sosin 1961, Levin 1977)  [74].

Il est enfin préconisé par quelques auteurs de réaliser des faces triturantes coulées en

or  [45] après wax-up  [25, 79] ou plus simplement en amalgame par une technique de FGP (functionally generated path[trajets fonctionnels induits])  [50, 75].

DimensionsElles doivent être appréciées, sur les modèles en articulateur, en fonction des caractéristiques des arcades et de préférence après le montage des antérieures.

LargeurLe diamètre vestibulolingual est proportionnel au relief de la crête. Plus précisément, sur une crête mince, en " lame de couteau ", ou au contraire plate voire concave, on place des dents étroites. En revanche, pour une crête haute et large, on peut choisir des prémolaires et molaires à face occlusale plus large.

La face linguale des dents postérieures ne se projette jamais au-delà de la ligne oblique interne pour ne pas restreindre l'espace lingual, et entraîner une position haute et reculée de la langue avec comme conséquence un soulèvement de la prothèse mandibulaire.

En règle générale, les dents artificielles sont plus étroites que les dents naturelles pour ne pas entrer en conflit avec les organes paraprothétiques (joues, langue, lèvres) et pour réduire les pressions sur les crêtes résiduelles  [4, 44].

LongueurLes dents postérieures s'inscrivent dans l'espace situé entre la canine et la tubérosité au maxillaire, entre la canine et la limite antérieure du trigone rétromolaire à la mandibule.

Cet espace correspond à la somme des longueurs mésiodistales des postérieures. C'est la valeur qui apparaît sur les cartes de forme. Elle est comprise entre 28 et 34 mm.

Toutefois les dents peuvent sans inconvénient être montées avec des diastèmes. Il est aussi possible de supprimer une dent (deuxième molaire ou première prémolaire mandibulaire) ou de remplacer une molaire par une prémolaire  [1] (fig 25).

HauteurQuelques critères sont à prendre en considération.

La hauteur de l'ensemble des molaires et prémolaires est choisie en fonction de l'espace intercrête repéré sur l'articulateur.

La première prémolaire doit avoir une hauteur en harmonie avec celle du bloc incisivocanin car elle participe au sourire. Plus précisément elle est légèrement plus courte que la canine.

Les dents hautes améliorent l'esthétique car elles contribuent à réduire la masse visible de la résine de la base.

FormeIl existe différentes formes de dents postérieures dont la caractéristique principale est la morphologie de la face occlusale.

Il est évident que c'est le praticien qui choisit entre ces multiples formes, et non le prothésiste.

De nombreux auteurs ont conçu et dessiné des dents postérieures suivant des théories anatomiques ou fonctionnelles plus ou moins complexes. En fait, le facteur le plus important est la pente cuspidienne  [95](fig 26).

Dents anatomiques : de 28 à 33°

Ces dents très cuspidées se rapprochent des dents naturelles.

Diverses études sur la capacité masticatoire des dents prothétiques démontrent que ce sont les plus efficaces, avec un effort musculaire moindre lors de la pénétration des aliments  [67].

Elles sont indiquées pour les patient jeunes, avec des articulations temporomandibulaires (ATM) en bonne santé, sur des crêtes correctes, avec un rapport intercrête favorable et des pentes condyliennes marquées.

Elles ont aussi l'avantage de présenter une réserve de matériau et de hauteur permettant de garder un certain relief malgré des équilibrations un peu trop énergiques ou l'usure due à l'utilisation.

La plupart existent en porcelaine ou en résine, on peut citer : Artiplus en résine IPN, Candulor CT, Vitapan, Pilkington-Turner à 33° (Densply), Anatoform à 33° (De Trey), Cuspiform à 28° (Vita), Duratomic à 30° (Myerson), Articron (De Trey)

Dents semi-anatomiques : de 18 à 22°Ce sont les dents les plus courantes montées souvent de façon routinière par les prothésistes en l'absence d'indication contraire.

Elles sollicitent moins les tissus sous-jacents et conviennent aux patients présentant des reliefs osseux moins favorables  [2], des crêtes plus plates ou concaves dans le sens sagittal, voire des perturbations de l'ATM.

Les montages sont facilités et l'esthétique est correcte.

On peut citer : Orthotyp et Orthosit (Ivoclar), Anatoform à 20° (De Trey), Biostatic et Biostabil (De Trey), Synoform (Vita), Bonartic et Condyloform (Candulor), Syncronized (Myerson).

Dents non anatomiques : 0°Moins utilisées, certaines ne sont même plus commercialisées.

Les faces triturantes plates portent des cavités pour améliorer l'efficacité masticatoire et permettre l'évacuation des aliments broyés.

Elles seraient indiquées sur des crêtes très résorbées, lorsque l'occlusion n'est pas clairement définie [14], chez les patients très âgés avec des pentes condyliennes très plates  [74].

Elles imposent un montage particulier  [20].

On peut citer : Sears (Myerson), Centrimatic de Frush (Swissedent).

CouleurBien que secondaire, cet aspect revêt une certaine importance dans la mesure où la visibilité ne s'arrête pas aux canines. La teinte des dents postérieures doit être en harmonie avec celle des dents antérieures.

Plus précisément, la première prémolaire, moins saturée que la canine, rappelle l'incisive centrale.

La deuxième prémolaire est, comme la première, avec un degré de saturation plus important.

Les molaires supérieures et inférieures ne doivent jamais paraître plus claires que les dents antérieures.

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Montage des dents

Généralités

Qui monte les dents ?Le montage des dents est en général délégué à un prothésiste qui ne connaît pas le patient.

Il est donc nécessaire de communiquer au laboratoire un certain nombre d'indications, qui ne sont pas données par les modèles, mais doivent être transmises par des repères tracés sur les maquettes d'occlusion et des informations écrites.

De toute façon, le praticien doit connaître les règles du montage pour pouvoir dialoguer avec le laboratoire.

Comment monter les dents ?Les dents artificielles sélectionnées sont fixées avec de la cire sur les bases de montage, qui le plus souvent sont aussi en cire, mais peuvent être en plaque-base, en résine autopolymérisable ou constituées par les bases définitives cuites précocement et déjà utilisées pour l'enregistrement du rapport intermaxillaire  [59].

Les règles classiques de montage fixent souvent un ordre précis d'installation des dents artificielles sur les bases.

En fait cet ordre varie beaucoup d'un auteur à l'autre et d'un prothésiste à l'autre. Certains montent tout le haut puis le bas  [38, 71, 83], d'autres font l'inverse  [40]. Certains montent l'ensemble du secteur antérieur, puis le secteur postérieur  [39, 82]. Dans chaque secteur, l'ordre de montage des dents peut varier.

Il est clair en tous cas que, dans chaque demi-arcade trois dents jouent un rôle capital. Il s'agit de l'incisive centrale, de la canine qui assure la transition entre les secteurs antérieur et latéral, enfin de la première molaire qui fixe l'orientation des secteurs molaires.

Le montage de ces trois paires de dents (montage 1-3-6) définit précisément la forme et la situation de chaque arcade (Schoendorff 1994) (fig 27 A, B).

De plus, les positions relatives des antagonistes fixent complètement l'occlusion :ainsi le rapport en relation centrée et en propulsion des centrales mandibulaires avec les centrales maxillaires, le passage des canines mandibulaires sous les canines maxillaires dans les latéralités, et l'engrènement des premières molaires maxillaires et mandibulaires (fig 27 C, D, E).

Les autres dents comblent les espaces, sont tributaires des positions données aux 1, 3 et 6 et jouent des rôles complémentaires.

Réalisation d'une table de montageCet artifice issu des directives de Gysi  [38] constitue un guide précieux pour le montage des dents supérieures.

Elle reproduit un plan de référence passant par le bord incisif des incisives centrales maxillaires et la pointe de la cuspide mésiopalatine de chacune des premières molaires maxillaires  [18]. Elle peut

être réalisée en plâtre : pour cela on bloque la tige incisive à la bonne dimension verticale puis on adapte sur le modèle mandibulaire une plaque-base sur laquelle on dépose du plâtre à prise rapide et on referme l'articulateur pour imprimer dans le plâtre la surface du bourrelet supérieur. La surface est aplanie au niveau du bourrelet. La table ainsi réalisée, reproduit le " plan d'occlusion " déterminé en clinique.

Cependant si le dentiste fixe, de façon fiable, au fauteuil, suivant des critères esthétiques et phonétiques, le niveau du plan d'occlusion dans le secteur antérieur ; dans les zones postérieures il est souvent nécessaire d'envisager une correction au laboratoire pour assurer une parfaite symétrie, faire passer ce plan classiquement par le tiers moyen de chaque trigone et le situer à mi-distance des crêtes édentées stabilisées sur l'articulateur.

La table de montage est donc éventuellement rectifiée pour tenir compte d'impératifs mécaniques et fonctionnels non pris en compte en clinique (fig 28 A).

Tracé des repères pour le montageSur le modèle maxillaire sont tracés (fig 29 A) :

le plan sagittal médian  [10, 48] ; la position de la pointe des canines ; la ligne de crête ; la limite antérieure de chaque tubérosité.

Sur le modèle mandibulaire sont tracés (fig 29 B) :

le plan sagittal médian ; la zone antérieure de sustentation comprise entre le sommet de la crête antérieure et le fond

du vestibule ; la limite antérieure de chaque trigone rétromolaire ; la ligne de crête latérale mandibulaire secteur 5-6 et son prolongement antérieur et postérieur.

Sur la table de montage sont tracés (fig 28 B) :

l'empreinte du bourrelet supérieur dont le bord externe limite le couloir prothétique et dans sa partie antérieure l'emplacement des faces vestibulaires des incisives ;

le plan sagittal médian  [10, 48] ; la projection, suivant l'axe intercrête, du segment rectiligne de la crête mandibulaire (toujours

présent au niveau de 5 et 6), et ses prolongements antérieurs et postérieurs = ligne guide ; une ligne allant de la face mésiale de la canine au bord lingual du trigone rétromolaire (ligne de

Pound)  [79].

Montage des dents antérieures

La position des dents antérieures intervient dans l'équilibre prothétique. Les règles de l'occlusion en prothèse complète proscrivent tout contact antérieur en relation centrée (sauf pour les classes III où un bout-à-bout est acceptable) et imposent un contact équilibrant (associé à des contacts postérieurs) en propulsion  [24]. Mais le montage antérieur concerne surtout l'esthétique.

Comme pour le choix des dents il est possible de tenir compte de tous les documents disponibles pour rappeler la position des dents naturelles ; on peut ainsi retrouver, avec l'accord du patient, un diastème interincisif, un léger chevauchement, une rotation.

Mais hors du cadre labial et facial du sourire, il est délicat de réussir vraiment un montage. C'est la raison pour laquelle il peut être entrepris par le dentiste à proximité du fauteuil. Il est plus facile ainsi de tenir compte de l'esthétique globale du patient et de ses désirs. L'effet obtenu est contrôlé immédiatement.

De toute façon, un montage antérieur fait au laboratoire est toujours revu et amélioré en bouche lors de l'essayage, c'est ce que l'on appelle l'animation.

Il a bien été proposé à la profession une technique pour reproduire en silicone au laboratoire la morphologie et la position des lèvres du patient afin de guider le montage des dents antérieures. Mais ce procédé confidentiel ne semble pas très convaincant  [84].

Maxillaire supérieur (fig 30 A, B)

Incisives centralesElles sont placées de part et d'autre de la ligne indiquant le plan sagittal médian  [10].

Les bords incisifs, meulés, dans le sens vestibulopalatin, pour simuler une abrasion naturelle, reposent sur la table de montage.

Dans le plan frontal, les axes sont à peu près verticaux.

Dans le plan sagittal, la face vestibulaire se situe sur le bord externe de l'empreinte du bourrelet soit à 8mm environ en avant du centre de la papille rétro-incisive.

Elles assureront ainsi un soutien harmonieux de la lèvre supérieure.

CaninesElles sont placées grâce aux repères transcrits du bourrelet sur la table de montage.

Les pointes, en contact avec la table, se trouvent en principe sur la perpendiculaire au plan sagittal médian passant par le centre de la papille.

Dans le plan frontal, les axes se dirigent vers le centre des pupilles. Dans le plan sagittal, les axes sont verticaux.

Elles déterminent par leurs faces vestibulaires l'orientation de l'ensemble des dents postérieures, et réglent l'importance du corridor buccal entre les dents et les commissures.

La position saillante et la rotation des canines empêchent la formation d'un sourire de molaire à molaire.

Incisives latéralesChacune est montée dans l'espace laissé libre entre la face distale de la centrale et la face mésiale de la canine. Cet espace n'est pas obligatoirement identique à droite et à gauche, ce qui peut entraîner une certaine asymétrie au caractère naturel  [10]. Le bord incisif est à une légère distance de la table.

Dans le plan frontal, le grand axe est incliné de 10 à 15° avec la verticale.

Dans le plan sagittal, le collet est lingualé par rapport aux centrales et aux canines.

MandibuleLa position des six dents antérieures est régie par des impératifs esthétiques et fonctionnels et un certain nombre de directives classiques aident le montage en cas de normocclusion (fig 31 A, B).

Mais les difficultés pour obtenir une stabilité de la prothèse mandibulaire poussent à rechercher avant tout des conditions mécaniques favorables :

par rapport aux pressions musculaires de la langue et de la lèvre ; par rapport aux forces masticatrices

En relation centrée, une béance horizontale est indispensable, sa valeur dépend de la position relative des crêtes, de l'importance du recouvrement incisif imposé par l'esthétique (qui gagne à être le plus réduit possible) et du déplacement antérieur de la mandibule lors de l'émission de certains phonèmes comme le " s " ou le " ch " qui annule presque complètement cette béance horizontale (position " S " de Pound) : les bords incisifs sont alors très proches avec un espace vertical et un espace horizontal de l'ordre du millimètre  [80] (fig 32).

La position des antérieures mandibulaires doit donc souvent être corrigée ou même établie en bouche.

Incisives centralesDans le plan frontal, les axes sont verticaux. Dans le plan sagittal, les collets sont très rentrés avec des axes qui passent par le sommet de la crête.

Les bords incisifs se projettent dans " l'aire de sustentation " c'est-à-dire dans la zone comprise entre le sommet de la crête et le fond du vestibule  [36, 55, 77].

CaninesDans un montage en normocclusion, la pointe des canines mandibulaires passe en avant de la pointe des canines maxillaires, avec un glissement du versant distal mandibulaire contre le versant mésial maxillaire. La difficulté d'obtenir ce passage correct est liée, le plus souvent, à un choix d'incisives mandibulaires trop larges mais aussi à des formes inadéquates des pointes des canines maxillaires ou mandibulaires qui imposent des meulages appropriés.

Le collet est distalé dans le plan frontal et vestibulé dans le plan sagittal. La canine acquiert ainsi une certaine force et provoque une rupture dans la courbe de l'arcade en amorçant dans les secteurs postérieurs des segments parfaitement rectilignes.

Dans certains cas de classe II avec forte rétrognathie mandibulaire, on peut envisager un passage distal de la canine mandibulaire avec, pour retrouver une occlusion normale des 6, suppression d'une prémolaire mandibulaire.

Incisives latéralesComme au maxillaire supérieur, chaque latérale occupe la place disponible entre la centrale et la canine.

Dans le plan frontal, l'axe est plus incliné que celui de l'incisive centrale mais moins que celui de la canine. Dans le plan sagittal, cet axe est proche de la verticale.

Le collet se situe entre la position lingualée de celui de l'incisive centrale et la position vestibulée de celui de la canine.

Montage des dents postérieures

C'est une étape capitale pour la stabilité et l'efficacité des prothèses. D'innombrables auteurs se sont penchés du point de vue théorique et pratique sur ce problème.

Les principes des chercheurs et l'empirisme des techniciens de laboratoire se sont combinés pour édicter des règles de montage. Mais il semble aujourd'hui un peu vain de décrire par le menu les montages classiques attribués à tel ou tel auteur  [89] avec des notions aussi subtiles que, par exemple, la différence entre " le montage de Gysi avant 1948 avec inclinaison ad linguam de la première prémolaire " et le " montage de Gysi après 1948 avec inclinaison ad vestibulum de la première prémolaire "  [1].

La presque totalité des auteurs s'accordent pour préconiser un schéma occlusal particulier appelé longtemps " occlusion bilatérale balancée ", ou mieux " articulé entièrement équilibré "  [13, 42, 60, 98].

Principes généraux

Impératifs statiquesEn relation centrée, il doit exister entre les surfaces triturantes postérieures des contacts stabilisants, égaux de chaque côté, sans contact des dents antérieures.

Les forces occlusales doivent être dirigées vers les crêtes.

Le plan d'occlusion doit être parallèle aux crêtes et situé à égale distance de celles-ci.

Suivant Gysi (1912), les prémolaires ne doivent pas déborder vestibulairement une ligne droite joignant les faces vestibulaires de la canine et de la cuspide mésiopalatine de la première molaire  [38] (fig 33 A, B).

La pente cuspidienne doit être proportionnelle au relief des crêtes.

Impératifs dynamiquesUn articulé équilibré en propulsion suppose un glissement de la relation centrée au bout-à-bout incisif sans perte de contact des molaires et prémolaires antagonistes.

Cet impératif conditionne la surface triturante suivant une courbe sagittale, la courbe de Spee  [73].

Le montage suivant l'axe intercrête détermine une courbe frontale, la courbe de Monson  [1].

Cet équilibre dynamique impose la coordination des cinq facteurs du " quint de Hanau "  (fig 34)  [14, 47,77] : trajectoire condylienne (TC), trajectoire incisive (TI), inclinaison du plan d'occlusion (PO), incurvation de la courbe d'occlusion (CO), pente cuspidienne (PC), suivant la formule

classique de Thielemann :

Mais un contact tripodique incisif et bilatéral postérieur est suffisant.

Il peut être obtenu en inclinant de façon appropriée la deuxième molaire mandibulaire, sur la face occlusale de laquelle vient glisser l'angle disto-occlusal de la première molaire maxillaire alors que la deuxième molaire maxillaire a été exclue du montage.

Un articulé équilibré en latéralité nécessite un contact équilibrant (deux cuspides de nom opposé = linguales maxillaires sur vestibulaires mandibulaires) du côté non travaillant lors d'une pression fonctionnelle exercée du côté travaillant (quatre cuspides de même nom = linguales maxillaires sur linguales mandibulaires et vestibulaires maxillaires sur vestibulaires mandibulaires) (fig 35).

Impératifs physiologiquesLes dents doivent être montées dans la zone neutre où les forces centrifuges transmises par la langue et les forces centripètes de la musculature labiojugale s'équilibrent  [4, 27, 44].

Le plan d'occlusion doit se trouver au niveau où le bord externe de la langue s'approche de la convexité des joues.

Les dents mandibulaires ne doivent pas surplomber la langue et donc rester en deçà de la ligne de Pound(fig 36).

Montage de Gysi avec dents anatomiquesCe montage est retenu par de nombreux spécialistes en prothèse complète  [55].

Un surplomb horizontal de 1 à 2 mm est ménagé entre les supérieures et les inférieures pour éviter toute morsure des joues, mais dans les cas où l'axe intercrête est inférieur à 70°, un montage croisé s'impose.

Les prémolaires et molaires sont montées en ligne droite en accord avec le segment 5-6 de la crête mandibulaire recentré suivant l'axe intercrête (ligne guide) (fig 36).

La courbe d'occlusion est, dans la mesure du possible, proportionnelle à la profondeur de la courbe de résorption mandibulaire (fig 37).

Montage des dents supérieuresLes prémolaires et molaires supérieures sont montées les premières en s'aidant de la table de montage et des repères qui y figurent. Leurs six cuspides palatines se projettent sur la ligne de crête mandibulaire rectiligne (fig 38 A, B)).

PrémolairesDans le plan sagittal, leur axe est perpendiculaire à la table de montage ; dans le plan frontal, les pointes cuspidiennes palatines et vestibulaires sont en contact avec la table de montage.

La première prémolaire est montée derrière la canine avec un léger diastème. En bouche on devra la deviner plus que la voir ; elle doit préserver le corridor buccal.

Première molaireSeule sa cuspide mésiopalatine est en contact avec la table. Les cuspides vestibulaires et distales sont relevées, ce qui amorce tout à la fois la courbe de Monson et la courbe de Spee.

Deuxième molaireElle ne présente aucun contact avec la table de montage.

Montage des dents inférieuresMontées après les supérieures, les prémolaires et molaires mandibulaires sont placées dans l'intercuspidie la plus précise possible avec celles-là.

Cependant pour répondre à certaines règles, il faut souvent envisager de revenir sur le montage du maxillaire.

Les rapports d'occlusion doivent être envisagés en relation centrée, mais aussi dans toutes les positions excentrées pour maintenir un équilibre de l'articulé (fig 39).

Du côté lingual, les dents ne dépassent pas la ligne de Pound.

Les sillons médians se projettent sur la ligne de crête.

Ainsi les dents centrées sur la crête ménagent vestibulairement et lingualement des surfaces de fausse gencive qui apparaissent plutôt rectangulaires que triangulaires (" règle des deux rectangles roses ", Schoendorff 1986) (fig 40).

Un surplomb horizontal suffisant évite les morsures jugales (fig 41).

Première molaireC'est la dent clé du montage postérieur. Sa fosse centrale reçoit dans un engrènement intime la

cuspide mésiopalatine de la première molaire supérieure.

Elle devrait se trouver à la partie la plus déclive de la crête mandibulaire.

Deuxième prémolaireSon grand axe est vertical.

Dans une latéralité travaillante, sa cuspide vestibulaire doit passer précisément dans l'embrasure entre les deux prémolaires supérieures.

Deuxième molaireElle suit la courbe de compensation et assure l'équilibre en propulsion et en latéralité.

Normalement, elle ne doit pas être plus haute que le bord postérieur de la prothèse. Si c'est le cas, c'est que le plan d'occlusion est trop haut dans sa partie distale et/ou que le trigone rétromolaire n'est pas assez recouvert par la base.

Première prémolaireOn peut envisager de ne pas la monter avant d'avoir fait l'essayage, car un déplacement éventuel des antérieures ou des postérieures peut modifier les conditions de son implantation.

De toute façon c'est une dent " bouche-trou " que l'on a parfois du mal à placer, notamment dans les cas de classe II.

Il est possible de meuler ses faces proximales (choisir dans ce cas une dent en résine). On peut aussi envisager de réduire la largeur de la canine ou de lui faire subir une rotation appropriée.

Il faut éviter une trop grande visibilité de cette dent, montée en retrait par rapport à la canine et même la deuxième prémolaire.

Il est aussi envisageable de ne pas la monter du tout. Il faut alors prendre garde de ne pas laisser un diastème trop important, qui entraîne toujours des récriminations de la part du patient (gêne, esthétique, salive qui s'écoule par les commissures).

Autres montages classiquesDe nombreux auteurs ont proposé des montages un peu différents qui souvent s'éloignent de l'occlusion et de l'articulé naturels pour essayer de minimiser les forces transversales déstabilisantes.

Montage d'AckermannC'est un montage hélicoïdal caractérisé par une version linguale des prémolaires et molaires mandibulaires. Les postérieures maxillaires ont un relief plus plat, et seules leurs cuspides palatines entrent en contact avec les dents mandibulaires  [1, 55].

Montage de Sears avec dents à 0°Les dents antérieures sont montées avec un surplomb horizontal marqué, d'où l'absence de contacts en occlusion centrée  [20].

Les postérieures plates sont montées à plat.

Les contacts triturants sont limités aux seules cuspides linguales des deuxièmes prémolaires et premières molaires.

Les deuxièmes molaires mandibulaires très inclinées assurent l'équilibre en propulsion lors du bout-à-bout incisif  [20, 55].

Montage de FrushIl n'existe aucun recouvrement incisif.

Les prémolaires et molaires mandibulaires sont très réduites en largeur, et forment une lame rectiligne qui correspond à la ligne médiane des supérieures  [88].

Montage lingualé de PoundIl consiste essentiellement à supprimer tout contact des cuspides vestibulaires maxillaires en relation centrée et dans les latéralités.

Il peut être obtenu en utilisant des supérieures à 33° et des inférieures à 20°.

Il est aussi possible de relever ou de réduire les cuspides vestibulaires maxillaires  [45, 47, 76, 96].

Montage de GerberIl utilise les dents Condyloform dont la morphologie est particulière.

Les cuspides palatines des molaires maxillaires simulent un pilon et se placent au centre des fosses occlusales des dents antagonistes qui jouent un rôle de mortier  [19].

Il s'associe à un déplacement latéral immédiat important bien reproduit par l'articulateur Condylator de Gerber ou le Stratos 200 de la société Ivoclar.

Montage biofonctionnelConcept développé par Stüttgen, de Düsseldorf, et la firme Ivoclar.

Après le montage des dents antérieures, les postérieures mandibulaires sont mises en place grâce à un guide de montage, solidaire de la branche supérieure de l'articulateur, qui intègre les courbes de Spee et de Wilson.

On termine par le montage des postérieures maxillaires.

L'utilisation conjointe de l'articulateur Stratos 200 avec sa calotte et des dents Orthotyp d'Ivoclar permet une occlusion préprogrammée et équilibrée sans meulages  [40].

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Individualisation du montage

Animation

Il doit exister une harmonie de la prothèse et du visage, qu'aucune règle ne peut assurer, l'animation au fauteuil du montage réalisée hors de la présence du patient est donc indispensable  [63, 81].

Elle se pratique habituellement, une fois toutes les dents montées ou quelquefois lors d'un essayage du seul montage antérieur.

Elle nécessite une certaine complicité avec le patient dont il est important de comprendre les aspirations avouées ou secrètes  [93].

Elle consiste à " bousculer " un tant soit peu l'alignement régulier et standard des dents artificielles pour obtenir un aspect plus naturel  [56].

Ainsi, chez le vivant l'asymétrie est la règle  [10]. Des différences subtiles entre les dents de droite et de gauche sont créées. N'a-t-on pas montré  [64] que presque 90 % des jeunes adultes n'avaient pas les incisives centrales symétriques et qu'une majorité de spectateurs trouvaient que l'esthétique était meilleure quand les règles de Williams n'étaient pas respectées  [65]?

Pour cela, faute de pouvoir reproduire la disposition des dents du patient, il faut rechercher un accord avec sa personnalité et s'inspirer, avec un réel sens artistique, de l'aspect des individus du même âge porteurs de dents naturelles  [12, 23, 62].

Les patients qui présentent des déformations faciales, ce qui n'est pas rare chez des gens âgés édentés, demandent certaines astuces particulières  [34, 97].

Le bord incisif est la partie des dents antérieures que l'on perçoit en tout premier parce qu'il se détache sur le fond sombre de la cavité buccale ; sa silhouette est très importante et peut être maîtrisée par le montage ou le meulage  [55, 57].

La relation des centrales entre elles et la variation de la position de l'une par rapport à l'autre à des degrés plus ou moins importants, donne un effet de force, d'activité et de vigueur.

Suivant la position donnée aux latérales, l'importance des incisives centrales est accentuée ou masquée. Un montage typiquement masculin est ainsi créé en dissimulant sous les centrales l'angle mésial des latérales, un montage typiquement féminin en masquant l'angle distal des centrales par les latérales (fig 34 A, B).

Elles jouent ainsi un rôle majeur dans l'animation du montage.

Dans un montage vigoureux, masculin, les canines sont mises en relief. Pour un montage doux, féminin, il est bon de meuler les pointes des canines, d'arrondir leurs formes et de les placer en position légèrement reculée.

Il est quelquefois nécessaire, surtout à la mandibule, d'avoir recours à des diastèmes ou au contraire à des rotations ou à des chevauchements, ce qui est fréquent en denture naturelle.

La modification des formes et de la taille de certaines dents, l'abrasion des bords libres ou des pointes canines, la reproduction par meulage des récessions gingivales contribuent de façon majeure à la crédibilité de la prothèse.

Maquillage

L'aspect de surface et la couleur des dents artificielles peuvent aussi être modifiés par des techniques de maquillages.

La caractérisation s'obtient aussi bien sur des dents en résine que des dents en céramique.

Dents résineLe procédé le plus simple consiste dans un maquillage de surface recouvert par un vernis acrylique  [3, 41](Minut Stain® de chez Taub).

Certes le résultat n'est pas toujours très durable mais il permet, lors de la livraison de la prothèse, d'éviter le caractère neuf des dents et artificiel du sourire très choquant chez certains patients (fig 42).

Un procédé plus durable consiste, dans un premier temps, à réduire en volume chaque dent afin d'obtenir une espèce de moignon qui est recouvert dans un deuxième temps par une résine composite montée couche par couche. L'utilisation de masses incisales et transparentes alliée à la diversité des teintes permet d'obtenir de véritables " dents sur mesure ".

Dents porcelaineLa personnalisation des dents en porcelaine est possible avec des poudres céramiques, incisales et translucides et des agents de maquillage  [7, 17].

On trouve d'ailleurs maintenant sur le marché une nouvelle génération de biscuits en céramique qui servent de préformes sur lesquelles sont montées poudres et colorants.

Mais une cuisson au four est nécessaire, ce qui limite cette pratique assez coûteuse.

Fausse gencive

À l'animation du montage peut s'associer une personnalisation de la fausse gencive, notamment au maxillaire supérieur, avec restitution des collets et des papilles interdentaires correspondant à l'âge du patient  [21, 23, 78, 79].

VolumeLe volume de la fausse gencive atténue les rides sans altérer la valeur des sillons nasogéniens. Elle suppose, en fonction de la résorption, des épaisseurs vraisemblables : réduite au niveau des insertions des freins latéraux et médian, plus importante en regard de toute la crête et surtout des bosses canines.

La partie de la fausse gencive en contact avec les dents artificielles est la plus apparente, sa sculpture doit donc être très soignée. Plus pointu chez les plus jeunes, le sommet des papilles interdentaires s'arrondit et s'élève progressivement avec l'âge. En revanche, quel que soit l'âge du patient, les papilles interdentaires doivent toujours être convexes dans tous les plans pour des questions d'esthétique et de nettoyage.

CouleurUne coloration en profondeur de la résine de base participe aussi à la caractérisation des prothèses et à l'équilibre esthétique recherché.

Il existe des teintiers proposant pour la fausse gencive une gamme allant du rose pâle au rouge vif avec possibilité de modifier la teinte de base par l'adjonction de différents colorants, pour simuler des pigmentations ou de légères variations localisées (fig 43)  [17, 26].

Cependant une teinte non uniforme et adaptée à chaque patient est difficile à réaliser, et ne peut être envisagée qu'avec une technique classique de bourrage excluant les système d'injection (type Ivoclar) ou de coulée (type Perform), ce qui fait que cette étape est souvent négligée dans les laboratoires.

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ConclusionIl est certain que trop de sourires prothétiques ne présentent pas un aspect naturel surtout chez les

patients âgés.

Les dentistes auraient intérêt à observer et à collectionner ces sourires omniprésents dans les magazines. Ils constateraient que, même chez les jeunes mannequins professionnels choisis pour leur esthétique, les arcades dentaires présentent toujours des irrégularités et des asymétries notamment à la mandibule. Ils pourraient aussi examiner et photographier les dents naturelles des patients âgés qu'ils sont amenés à soigner. En s'inspirant de ces vrais sourires, ils amélioreraient la crédibilité de leur réalisations prothétiques.

En effet tous les systèmes et toutes les règles, basés souvent plus sur des idées que sur des réalités, ne peuvent dispenser le praticien de cultiver son sens de l'esthétique pour réussir à harmoniser chaque prothèse avec la personnalité du patient.

Mais il ne faut surtout pas que s'instaure, au sujet de l'esthétique, un conflit entre le praticien et le patient, c'est la raison pour laquelle il faut parfois savoir céder pour obtenir cet accord si précieux entre le patient et sa future prothèse.

Quant au confort et à l'efficacité fonctionnelle, ils sont le résultat d'une qualité constante de l'ensemble du traitement et donc, bien entendu, du choix judicieux des dents postérieures et du montage qui doit recréer une occlusion et un articulé favorables.

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Références

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