Prothèse amovible complète unimaxillaire : un traitement ...wala.elteg.net/id/media/spvol16n4p293-302.pdf · une arcade maxillaire édentée opposée à une arcade mandibulaire

293Stratégie prothétique septembre-octobre 2016 • vol 16, n° 4

Mise au point

Sans conteste, il s’agit du traitement pro-thétique le plus compliqué à résoudre pour le praticien.En effet, il convient de gérer deux « ter-rains » anatomiquement et physiolo-giquement très différents : une arcade

dentée présentant une proprioception parodontale et une arcade totalement édentée uniquement avec une extéroception muqueuse. Cette dernière est moins efficace tant par le nombre de récepteurs que par le seuil de sensibilité. La situation la plus fréquente est une arcade maxillaire édentée opposée à une arcade mandibulaire présentant un édentement de classe 1 de Kennedy avec persistance du bloc incisivo-canin. Hüe et Berteretche [1] rappellent « qu’il existe un déséqui-

Prothèse amovible complète unimaxillaire : un traitement souvent complexe

M. HELFER, JP. LOUISChirurgiens-dentistes

Quels sont les pièges à éviter dans la réhabilitation par prothèse complète maxillaire ?Quels sont les principes fondamentaux à respecter ?Comment gérer correctement un cas clinique ?Quelles sont les autres spécificités liées à la prothèse unimaxillaire ?

Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt


Prothèse complète unimaxillaire - M. Helfer et JP. Louis

satisfaisantes pour l’établissement du concept occlusal choisi.Enfin, une difficulté supplémentaire d’ordre esthétique est omniprésente : il faut obtenir une concordance de dimen-sion, de forme, couleur, d’éventuelles caractérisations.

CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE… ET CE QUI EST SOUHAITABLELa tentation de positionner les dents arti-ficielles de l’arcade édentée en regard de l’arcade existante (fig. 3) doit absolument être évitée. Cela aboutit très souvent à des schémas occlusaux inappropriés, particulièrement lors de l’occlusion dyna-mique : interférences, contacts antérieurs en propulsion. Il faut donner la priorité à la prothèse la moins stable, la prothèse amovible complète et adapter l’arcade

libre flagrant entre l’étendue de la surface développée par les racines des dents et les surfaces d’appui muqueuses. »Les couloirs prothétiques sont généra-lement décalés par les phénomènes de résorption : centrifuge à la mandibule dans les secteurs postérieurs et centri-pète dans la zone antérieure ainsi que sur l’ensemble de l’arcade maxillaire.Simple au premier abord (fig. 1), cette situation se révèle souvent complexe après analyse, en particulier au niveau de l’arcade dentée (2). La plupart du temps, les édentations successives et progres-sives ont provoqué des versions, rotations et surtout des égressions (fig. 2).L’arcade s’en trouve très perturbée ; le plan d’occlusion inadapté : sa hauteur, son orientation, une asymétrie (3) Les courbes de compensation sont rarement

1a b

2a b

1 a et b. Deux arcades différentes, simples au premier coup d’œil…

2. Une arcade dentée souvent perturbée !


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antagoniste pour la préparer à recevoir cette prothèse [4].Cela nécessite une analyse minutieuse de la situation clinique sur articulateur [5], une prévisualisation du futur projet prothé-tique : par un montage directeur amovible optimal, qui répond à l’ensemble des cri-tères de qualité d’une PAC, des plasties sur le plâtre par meulages, des céroplas-ties (cire ajoutée) lorsque les volumes doivent être augmentés.La maquette réalisée par ces différents moyens techniques doit permettre l’éta-blissement d’un schéma occlusal appro-prié à la prothèse complète amovible : l’occlusion bilatéralement équilibrée dite « balancée » [6]. Les points essentiels de ce concept se résument par des contacts en OIM généralisés sur toutes les dents postérieures, une OIM confondue avec l’ORC. Des contacts équilibrants en latéra-lité droite et gauche et des contacts anté-rieurs et sur les molaires (au moins les 2e molaires) en propulsion, une béance en OIM entre les dents antérieures.

En pratique, après un examen clinique minutieux, des examens complémen-taires doivent être collectés, en particulier des examens radiographiques (panora-mique, radiographies rétro-alvéolaires au niveau de l’arcade dentée : traitements endodontiques, niveau osseux, poches parodontales).

La réalisation d’empreintes d’étude est indispensable. L’empreinte de l’arcade totalement édentée est réalisée de manière conventionnelle en deux temps (empreinte primaire mucostatique au plâtre ou à l’alginate, puis empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle à l’aide d’un Porte Empreinte Individuel). L’em-preinte dentée est effectuée à l’alginate en utilisant un porte empreinte métallique rigide avec rétentions.Lors d’une séance ultérieure, les rapports intermaxillaires RIM sont enregistrés grâce à l’emploi d’une ou deux maquettes d’oc-clusion (fig. 4). La technique est identique à celle des cas de prothèse bimaxillaire.Le bourrelet est réglé en orientation (sou-tien des lèvres optimal) et en hauteur. Il

3a b

c d

3. Il ne faut pas se contenter de monter les dents dans la situation existante..

4. Les critères esthétiques et phonétiques de la prothèse complète bimaxillaire demeurent essentiels.

4a b

c d c



doit être parallèle à la ligne bipupillaire. Des critères esthétiques (face et profil) et phonétiques (F, V au maxillaire et S pour le bourrelet mandibulaire) guident le pra-ticien pour évaluer la position la plus adé-quate.Cette étape est particulièrement impor-tante pour l’arcade maxillaire, prépon-dérante dans l’aspect esthétique et la phonation, même si l’arcade mandibulaire ne doit pas être négligée.

Lors de l’enregistrement des rapports intermaxillaires, la dimension verticale d’occlusion est évaluée en l’absence de repères fiables à partir de la dimension verticale de repos (en lui retranchant la valeur de l’espace libre d’inocclusion) ou de manière directe par des critères

esthétiques essentiellement (aspect des commissures labiales, des sillons nasogé-niens, égalité de hauteur des trois étages de la face).La position de référence en l’absence de références dentaires fiables est la rela-tion centrée, enregistrée à l’aide de cire Aluwax sur le bourrelet de l’arcade éden-tée.

L’enregistrement d’un arc facial est requis en PAC unimaxillaire ; en effet, l’emploi d’une table de montage traditionnelle est inadapté tant pour une arcade maxillaire dentée (fig. 5) souvent asymétrique, que pour le montage d’une cire d’occlusion qui n’est pas forcément réglée parallèle au plan de Camper (contrairement à la pro-thèse complète bimaxillaire) et dont les

5a b

c d

5. L’emploi d’un arc facial est fortement préconisé lorsque l’arcade maxillaire est dentée.


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excès de cire Aluwax sur les côtés risque-raient de modifier la position.

LES MOYENS [7]Techniques soustractivesDes coronoplasties peuvent être envi-sagées si le remodelage est limité à la couche d’émail. Elles peuvent être réa-lisées par « copie » simple ou guidées par une gouttière thermoformée faite au préalable sur le modèle. Enfin, une clé vestibulaire en résine ou en silicone peut jouer le même rôle.Les dents hors du plan d’occlusion et présentant une valeur intrinsèque insuf-fisante devront être extraites. Des sous-tractions des tissus ostéomuqueux sont parfois nécessaires (plasties osseuses ou gingivales de crêtes édentées)

Techniques additivesElles font appel à diverses solutions : odontologie conservatrice, prothèse fixée ou amovible.La réalisation d’obturations à l’aide de résine composite donne d’excellents résultats en particulier grâce à l’apport de gouttière thermoformée transparente.L’ensemble des thérapeutiques par pro-thèse fixée est envisageable en fonction des indications propres à chacune d’entre elles ( inlay, onlay, overlay, couronne, facette, bridge).Enfin, la prothèse amovible est une solu-tion classiquement employée (en alterna-tive des thérapeutiques implantaires) pour restaurer une arcade partiellement éden-tée. Elle peut permettre en outre de cor-riger la morphologie d’une dent naturelle bordant l’édentement (fig. 7).

EXEMPLE CLINIQUEMonsieur L, 74 ans, consulte pour défaut de rétention de sa prothèse partielle maxil-laire et des douleurs dentaires à l’arcade mandibulaire. Le patient ne souhaite pas de chirurgie implantaire ; il est satisfait de la solution de prothèse amovible (porteur de PAP depuis longtemps).

Observation cliniqueAu maxillaire, persistance de 2 dents : 11 et 21 et PAPIM de 12 dents.Arcade mandibulaire : anciennes pro-thèses fixées sur 34, 44 à 47 (prothèse plurale)Dents 34 43 44 et 47 porteuses de gra-nulomes, racines résiduelles de 35 et 36.Une radiographie panoramique complète l’examen clinique (fig. 8a).

6

7a b

c d

6. Il faut adapter l’arcade antagoniste par tous les moyens techniques disponibles.

7 a à d. Depuis la simple plastie, jusqu’aux prothèses fixées ou amovibles.



Proposition thérapeutiqueSatisfait des prothèses amovibles, notre patient se voit proposer la réalisation d’une prothèse amovible complète maxil-laire traditionnelle et à l’arcade mandi-bulaire, une prothèse amovible partielle à infrastructure métallique de 7 dents. Il sera réalisé des couronnes céramométal-liques sur 34, 33 et 43 après réfection des traitements endodontiques.La dent 45 sera conservée et un attache-ment intracoronaire axial de type Dalbo scellé. Les dents 44 et 47 seront naturel-lement extraites.

Etapes cliniquesExtractions de 44 et 47 et prothèses tran-sitoires.Réalisation d’empreintes d’étude (fig. 8b, c). L’empreinte secondaire anatomo-fonc-tionnelle du maxillaire (fig. 9) est enregis-trée à l’aide d’un PEI et de silicone. Du

Permlastic® regular est employé pour le surfaçage du PEI (8, 9).Les modèles sont montés sur articulateur, après détermination de la DVO fonction-nelle et esthétique et enregistrement de la RC au moyen de maquettes d’occlusion (fig. 10a et b).

Un projet prothétique idéal est matéria-lisé par un montage directeur maxillaire et mandibulaire et des corrections de l’arcade mandibulaire par cire ajoutée au niveau de 34 à 43 (fig. 10d).La couleur et la forme sont choisies en collaboration avec le patient. Des dents en céramique sont retenues pour le mon-tage afin d’assurer la pérennité de la DVO restituée : Bioblend pour les dents anté-rieures et dents Vita Lumin Vacuum pour les dents postérieures.

L’empreinte de prothèse fixée est enregis-trée au silicone par addition en utilisant la

8a b c

9a b c

8 a à c. Situation initiale, radiographie panoramique et modèles après avulsions.

9. Réalisation des empreintes primaires et secondaires.


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technique du double mélange (fig. 11 a, b, c). Les éléments de prothèse fixée (cou-ronnes céramométalliques sur 34, 33 et 43 et la chape porteuse de l’attachement Dalbo) une fois validés, sont emportés par une empreinte à l’alginate permet-tant ainsi la réalisation de l’infrastructure de la prothèse amovible partielle. Cette méthode offre une très grande précision d’adaptation car le châssis est façonné au laboratoire directement sur les éléments de prothèse fixée.

Une empreinte anatomo-fonctionnelle secondaire est enregistrée à l’arcade mandibulaire, les rapports intermaxillaires à nouveau validés. Le montage final est vérifié au cabinet dentaire (fig. 11d).

Les prothèses amovibles sont polyméri-sées, les prothèses fixées finalisées. Au cabinet, les couronnes et la chape sur 45 sont scellées à l’aide de CVIMAR. Le

jour de l’insertion prothétique, un articulé de Tench est immédiatement enregistré et une équilibration occlusale sur articu-lateur est effectuée. Les prothèses sont insérées et les conseils d’usage sont pro-digués.

10a b

c d e

f g

10 a et b. Enregistrement des rapports intermaxillaires.c à e. Simulation au laboratoire du projet prothétique, montage directeur et céroplasties.



Le résultat final s’inscrit exactement dans le montage directeur de départ, respec-tant le schéma occlusal bilatéralement équilibré et les données esthétiques vali-dées avec le patient (fig. 12).

SPÉCIFICITÉS DE LA PROTHÈSE UNIMAXILLAIRE

RenfortsCompte tenu de la présence d’une arcade partiellement ou totalement dentée, les forces masticatoires sont souvent plus intenses que chez un patient édenté bimaxillaire. Les risques de fracture de base prothétique sont donc largement majorés. Il est préconisé de placer un renfort métallique au niveau des intrados prothétiques (fig. 13a) notamment pour la prothèse complète mandibulaire. Ces renforts peuvent prendre la forme d’in-frastructure métallique (type « stellite ») ou d’une grille métallique couverte d’un

11a b

12a b c

c d

d

11 a à d. Empreinte de prothèse fixée puis à l’alginate emportant la PF, permettant ainsi la coulée du modèle de travail pour réaliser la prothèse amovible partielle.

12 a à d. Cas clinique terminé. Différentes vues intra-orales et sourire du patient.


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opaque et noyée dans la résine. Cette der-nière solution a notre préférence car elle est plus esthétique et permet facilement des rebasages ultérieurs.

PersonnalisationLa coexistence de dents artificielles et des dents naturelles restantes, en par-ticulier en regard les unes des autres, indique fréquemment des méthodes de personnalisation. En effet, les dents pro-thétiques sont rarement adaptées dans leur morphologie aux dents naturelles. Ces dernières sont souvent caractérisées : fêlures, facettes d’usure, taches, mylo-lyses, etc.Des coffrets du commerce permettent de caractériser les dents céramiques comme les dents en résine au laboratoire voire au cabinet dentaire (fig. 13b, c).

Maintenance occlusaleLa maintenance joue un rôle prépondérant dans tout traitement odontologique, sur le pronostic des restaurations. L’hygiène du patient, la maintenance du praticien sont essentielles en particulier pour l’arcade édentée : nettoyage quotidien par bros-sage de la prothèse, brossage doux des surfaces ostéomuqueuses. Le contrôle périodique des éléments de la triade de Housset (sustentation, stabilisation, réten-tion) permet de détecter un phénomène de résorption et d’indiquer un rebasage ou une réfection de base.Mais la maintenance prothétique passe aussi et surtout par la maintenance occlu-sale (fig. 14a à d).En effet, le schéma initialement défini lors du montage au laboratoire, peut au

fil du temps, de manière imperceptible se modifier ; la béance antérieure en particu-lier a souvent disparu et les contacts en regard des dents restantes s’accroissent par usure des dents artificielles.Il est absolument indispensable de contrô-ler l’occlusion régulièrement et retoucher les dents pour retrouver le schéma occlu-sal bilatéralement équilibré.

13a b c

13 a à c. Penser à renforcer la prothèse amovible opposée à une arcade dentée.

14 a et b. Autre exemple clinique fréquent.c. Situation occlusale au bout de 2 ans seulement et rétablissement (d) par meulages sélectifs du schéma occlusal initial.

14a b

C d



CONCLUSIONLe succès en prothèse complète uni-maxillaire est lié à l’analyse initiale et la préparation de l’arcade antagoniste. Il faut toujours donner la priorité à la prothèse la moins stable, par ordre croissant :PAC mandibulaire < PAC supérieure < Prothèse amovible partielle PAP classe 1 ou 2 < PAP classe 3 ou 4 < prothèse fixée.L’occlusion bien gérée peut jouer un rôle majeur de stabilisation particulièrement lors des mouvements fonctionnels.« La future intégration fonctionnelle, esthétique et psychologique de la pro-thèse par le patient, dépend de cette rigueur pré prothétique » [10].

1. L’emploi de l’arc facial pour le montage du modèle maxillaire est judicieux en prothèse complète unimaxillaire n Vrai n Faux

2. Les fractures de prothèse complète au niveau médian sont fréquemment dues à des problèmes occlusaux. n Vrai n Faux

3. Le concept occlusal en prothèse amovible complète unimaxillaire est bilatéralement équilibré. n Vrai n Faux

4. Le plan d’occlusion est défini par le plan de Camper. n Vrai n Faux

5. En cas d’arcade antagoniste dentée face à une PAC, on peut établir des fonctions canines en latéralité. n Vrai n Faux

Auto-évaluation

1. Hüe O, Berteretche MV. Prothèse complète. Réalités cliniques. Solu-tions thérapeutiques. Quintessence Int., Paris; 2003.

2. Archien C, Louis JP, Helfer M, Mahiat Y, Minette C. Prothèse amovible complète unimaxillaire. un traitement complexe, de nombreux pièges à évi-ter. Stratégie prothétique. 2006; 6(2): 85-96.

3. Louis JP, NeigerT M, Babel L. Détermi-nation et réalisation du plan occlusal en prothèse adjointe partielle. Les ques-tions d’Odontostomatologie, 1984; 44:89-116

4. Citterio H, Martin JP. Traitement d’un édentement maxillaire. Contribution à

la stabilité et à l’esthétique. Cahiers de Prothèse. 1994; 88: 87-92.

5. Rignon-Bret JM. Traitement d’un cas complexe d’édentement total uni maxillaire. Cahiers de Prothèse. 1999; 76: 97-105.

6. Hüe O, Berteretche MV. L’aménage-ment du plan occlusal en prothèse adjointe complète uni maxillaire. Réa-lités Cliniques 1997; 8(4): 423-33.

7. Helfer M, Louis JP, Archien C, Minette C, Vermande G. Gestion de l’occlu-sion en prothèse amovible complète unimaxillaire. Stratégie prothétique 2008; 8(1): 23-32.

8. Bernhardt M, Helfer M, Louis JP. L’in-frastructure prothétique. Tout miser

sur les fonctions lors des empreintes. Stratégie Prothétique. 2005; 5(5): 329-338.

9. Chevalley F, Archien C, Louis JP. Réa-lisation d’un porte empreinte indivi-duel d’emblée fonctionnel. Stratégie prothétique. 2005; 5(5): 339-345.

10. Esclassan R, Perrier E, Ghrenassia C, Pomar P, Guyonnet JJ. Traitement par prothèse complète unimaxillaire d’un échec implantaire. Actualités odontostomatologiques. 2007; 240: 335-345.

Bibliographie

ADRESSE DES AUTEURS.Maxime HELFER 1 place Carnot 54000 NANCYJean-Paul LOUIS Centre de soins, service d’odontologie 2 rue du Heydenreich 54000 NANCY

Ce qu’il faut retenir

• Priorité à la prothèse complète• Schéma occlusal bilatéralement équilibré• Conserver une béance antérieure• Corriger systématiquement l’arcade antagoniste• Adapter les dents artificielles : forme, dimension, couleur, matériau• Maintenance occlusale indispensable• Renfort souvent utile

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