Clostridium difficile en EMSDe la théorie à la pratiqueYves LongtinValérie Sauvan

Microbiologie

n Clostridium difficile

¨ Bacille gram + anaérobe

¨ Sporulén Spores survivent jusqu’à 5 mois dans environnement sec

¨ Décrit 1955 Hall & O’Toole

¨ Odeur caractéristiquen Ecurie

Microbiologien Toxines

¨ Chez une fraction des souches seulement

¨ Intimement relié à la présence de maladie

¨ 2 toxines principalesn Toxine An Toxine B (cytotoxine)

¨ Empêchent la construction des filaments d’actine intracellulaire (squelette des cellules)

Pathophysiologie

Pathophysiologie

Présentation clinique

n Patient sous atb qui présente:

¨Diarrhée aqueuse ou inflammatoire¨Douleur abdo basse, crampes¨Fièvre¨Leucocytose (parfois sans diarrhée)

Présentation clinique

n Colite fulminante/Mégacôlon toxique

¨Colon > 7cm diamètre¨Patient toxique¨Souffrance intestinale (thumbprinting)¨Mortalité élevée¨Difficulté à traiter

Epidémiologie

n 1ère cause de diarrhée infectieuse en hôpitaux

Epidémiologie

Johnson S, Lancet 1990;336:97-100

3%

30%

70%75-90%

3-50%

10-25%

ATB

Facteurs de risquen Antibiotiques

¨ Altèrent flore microbienne¨ Les plus fréquents

n Ampicillinen Clindamycinen Céphalosporinesn Quinolones

n Protection gastrique

¨ IPP et anti-H2¨ Acide gastrique est un « désinfectant naturel »¨ Tue les bactéries non sporulées¨ Controversé

Facteurs de risquen Chimiothérapie

n á Age

n Contact avec patient porteur

n Contact avec environnement contaminé

n á durée de séjour en centre hospitalier

Transmission

n Patient à Patient

¨ Direct

¨ Indirect

n Personnel

n Objets ou l’environnement contaminés

Colonisation patients

ContaminationPeau patients Avec CDAD

Transfert sur gant

Bobulski GS, Clin Infect Dis 2008

Colonisation des patients

Colonisation personnel

n Fréquent sur ¨Mains¨Vêtements¨Stéthoscopes

n Rare¨Digestif

Nouvelle souchen Nouvelle souche apparue dans les dernières années

¨ NAP1 ¨ 027

n á production de toxine

¨ Délétion gène tcdD répresseur¨ 15-20 x plus de toxine

n Hyper-sporulante

n Résistante aux quinolones

Nouvelle souche

n A causé épidémies

¨Hôpital¨Communauté¨EMS

n á taux C.difficile x 3 USA 2000-2005

Nouvelle souche

Nouvelle souche en Europe

Euro Surveill 2007;12(6)

InVS-Raisin, CClin, avril 2007

Number of death certificates mentioning Clostridium difficile and recording Clostridium difficile as the underlying cause of death,

England and Wales

Source: Deaths: Office for National Statistics

C.Difficile communautaire

n Concept en transformation

n Traditionnellement rare

n De nos jours, de plus en plus fréquent

¨ UK n <1/100 000 en 1994n 18/100 000 en 2004

C. Difficile en EMSn C.difficile = 1ère cause de diarrhée infectieuse en EMS (Simor AE Inf Control Hosp Epidemiol 2002)

n Bcp de patients en EMS Reçoivent atb¨ Am du N: 50-75% des patients ont ≥ 1 tx/année (Fletcher K Ger Nurs 2007)

n Introduction possible par transfert de C.H. aigu

n Transmission possible intra-EMS

n % colonisation en EMS

¨ 4 à 20% (Simor AE Clin Infect Diseases 1993)¨ Les plus à risque d’être porteurs

n Provenance hôpital vs communautén Unités subaiguës vs traditionnelles

Diagnostic

n Culture

Diagnostic

n Détection toxines¨ « Gold standard »

n Sensib 94%n Spécif 99%

¨ Techniquement exigeant

¨ Délai obtention résultat (48-72h)

Diagnostic

n Tests rapides¨ Résultat en < 4h¨ Sensibilité moindre (70-90%)¨ Excellente spécificité¨ Détecte présence

n GDHn ToxA et/ou Tox Bn Isoler les GDH+ en attendant confirmation

n Colonoscopie¨ Utile si patient en iléus

Traitement

Poutanen SM, CMAJ 2004

CLOSTRIDIUM DIFFICILE :Application des recommandations en EMS

2 piliers de la prévention de la diarrhée associée au C.difficile

Prévenir la colonisation des patients

Prévenir la maladieChez les patients

colonisés

â exposition aux atb« ATB stewardship »

â transmission

MédecinsTous les soignants

Prévention

n Prévention colonisation

¨ Soignantsn Hygiène des mainsn Equipement de protection

¨ Gants¨ Blouse

¨ Décontamination environnementn Chambren Autres aires de soinn Décontamination petits objets

Recommandations internationales: en milieu hospitalier

SHEA1995

Swiss-NOSO1995

CDC HICPAC

2003

NCSG2004

Institut de SantéPublique du Québec 2004

Isolement de contact / entériqueChambre privéeCohortage des patientsMatériel dédié ou à usage uniqueMesures pour les porteurs asymptomatiquesEn cas d’épidémie:Hygiène des mains: lavageHypochlorite de Sodium (0.5%)

XXXX

?

XX

XX?X

?

XXXX

XX

XXXX

XXXX

XX

Efficacité des MesuresMesures Efficacité

Chambre individuelle probable B IIICohortage probable B IIIBlouse pas testéGants à usage unique (liquides biologiques) prouvé A IHygiène des mains après contact avec le patient ou son environnement

probable B III

Thermomètres rectaux à usage unique prouvé A IILimitation de l’usage d’antibiotiques prouvé AIIdentification et isolement de contact des porteurs asymptomatiques

pas testé

SHEA position paper Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:459-77

Contrôle C.difficile en EMS

« Les connaissances sur la prise en charge du C.difficile en EMS sont

presque inexistantes »

SHEA position paper, Infect Control Hosp Epidemiol 2002

Contrôle C.difficile en EMS

n Challenges

¨Clientèle Agée¨Nombreuses aires communes¨Peu de capacités à isoler les patients¨Peu de lavabos de soins¨Transferts des C.H. aigus fréquents

augmentent les risques d’importation

Mesures « Contact »

n Recommandations :

¨ Chambre individuelle avec toilettes ou chaise d’aisance dédiée.

¨ Si chambre individuelle impossible, regrouper les patients.

¨ Durée des Mesures à prendre : fin des Mesures Spécifiques 72 heures après le retour des selles moulées, surveiller la réapparition de symptômes (10-30% des patients rechutent). Ne pas faire de recherche de toxine à la fin du traitement.

Mesures « Contact » en EMS

n Chambre individuelle / cohortage : réalisable ?les changements de chambres sont difficiles àenvisager.

Propositions :

¨ Limitation des contacts avec la collectivité pendant la durée des symptômes (+ 72h00)

¨ Réflexion sur les pratiques

Mesures à appliquer lors des soins

n Recommandations :

¨ Port de gants et des surblouses à manches longues.

¨ Changement de gants après contact avec un liquide biologique.

¨ Hygiène des mains

¨ Application de ces mesures aux patients chez lesquels les mêmes signes apparaissent

Hygiène des mains

Alcool vs savon

n Doit-on éviter l’alcool?

Alcool SavonEfficacité ++ +Rapidité + -Accessibilité + -Protection mains

+ -

Effet sporicide

- -

Effet rinçage - +

Hygiène des mains

n SHA á–t-elle le C.difficile?

¨Manque efficacité in vitro ne se traduit pas par épidémie

n Nombreux articles ont démontré absence d’augmentation des cas de DACD avec introduction de SHA

Hygiène des mainsn Recommandations :

Désinfection des mains avant le port et lavage des mains après leretrait des gants.

Lavage des mains au lavabo un savon standard :

n bien frotter et rincer, sécher soigneusement les mains avec un essuie-main en papier. Fermer le robinet avec l’essuie-main en papier,

n puis effectuer une désinfection rigoureuse des mains avec un désinfectant alcoolisé.

Hygiène des mains

n Recommandations :

¨Patients :

n Informer le patient sur les raisons des mesures prises.

n Proposer la désinfection des mains près le passage aux toilettes et avant de manger.

Hygiène des mains

n Recommandations :¨Visiteurs :

n Inviter les visiteurs (la famille) à se présenter au poste infirmier pour recevoir les consignes àrespecter. Informer les visiteurs sur les raisons des mesures prises.

n Proposer la désinfection des mains après la visite.

Entretien de la chambre (1)

n Désinfectants¨ Uniquement 2 désinfectants peuvent

détruire sporesn Produits chlorésn H2O2 Vaporisén Plusieurs autres produits commerciaux

brevetés affirment être sporocides. Cependant, manque de données pour supporter leurs affirmations

Suprox© LIQUID

Super oxygenated water (electrolised brine; electrolysed acid water) has been the safest but still very effective cold sterilant available for the last few years.

Now our boffins have worked out how to keep the sporicidal action stable in the bottle. The latest generation of electrolysed brine, in the form of Suprox©, can retain its sporicidal action for at least 6 months.

On the other hand, putting dissolved sodium chloride (brine) across electrodes in combination with patented membrane technology, and getting the electricity pattern just right, produces a cocktail of chlorine/hydrogen/oxygen compounds (including chlorine dioxide, hypochlorites,ozone, and free oxygen radicals) that, unlike purechlorine in solution, have a low chemical load and do not react with the nitrogen products in biomasses, but are very potent at the molecular level against microbial structures.

The world’s first rapid action sporicidal wipe. Biocidally, the Tristel Sporicidal Wipe is farsuperior to a wipe that uses alcohol, a quaternary ammonium compound, a biguanide,chlorhexidine gluconate or any other chemistry.Features• Unique activated wipe incorporates Tristel’spatented chlorine dioxide chemistry• Sporicidal; mycobactericidal; bactericidal;virucidal; fungicidal• Wipe kills all organisms on a pre-cleanedsurface in 30 seconds• Wipes are individually packed in sachets• Optional traceability labels are availableenabling Quality Audit Trail• Class IIa medical device• Patents applied

Tristel Sporicidal Wipe

Entretien de la chambre (2)n Recommandations :

¨ Désinfectant à base de chlore à utiliser : utilisation du chlore entre 1000 et 5000PPM selon les sources

¨ Concentration retenue par les HUG 2500 ppm

¨ Exemple: 2 comprimés de Néostéril® 2.5g dans 1litre d’eau

¨ Laisser dissoudre les comprimés avant l’utilisation.

¨ Stabilité d’utilisation : 24 heures.

¨ Domaines d’application :§ sols, sanitaires, surfaces mobilières et poignées de portes.

(Agents propreté-hygiène)1x/ jour§ La table de nuit, tour du lit, 1x/jour

Entretien de la chambre (2)

¨L’entretien de la chambre n doit être réalisé après la confection du lit.n Port de gants de ménage obligatoiren Changement du matériel de nettoyage entre

chaque chambre (un chiffon par chambre à mettre au sac à linge sale après utilisation)

n Pas de rinçage pas de séchage (laisser agir le produit 10min. minimum)

n L’effet mécanique du nettoyage est tout aussi important que la désinfection

Entretien du matériel de soins (1)

n Recommandations :¨ Petit matériel = un problème à désinfecter

n Utilisation très fréquenten Matériel électroniquen Dédier le plus possible

¨ Le matériel est individualisé¨ Thermomètre, Tensiomètre, Stéthoscope, Saturomètre,

Pousses seringues…¨ Matériel pour la stérilisation : procédure habituelle¨ Décontaminé avec Chlrore si compatible ou si non

avec le produit recommandé après levée des Mesures.

Entretien du matériel de soins (2)

¨Nettoyage de la chaise d’aisance : n Pots nominatifs avec couverclen Passage dans une laveur-désinfecteur de

déjections humaines ou décontamination dans un bac de trempage

n Siege nettoyé avec un chiffon imbibé d’une solution de Chlore

Que faire après la levée des mesures

¨ Jeter le matériel non utilisé (y compris le papier toilette)

¨ Rideaux faire retirer et nettoyer¨ Sonnette, téléphone, lumière,

télécommandes? Chlore pas compatible¨ Objets personnels? Attention au chlore¨ Elimination du linge : filière standard¨ Elimination des poubelles : filière standard

Eclosions :

n Prévenir la direction générale de la santé de votre canton : Elle peut être une ressource

n Créer un groupe de crise n Instaurer une cohorte : trouver des solutions en

internen Informer dés l’entrée dans l’unité des mesures à

prendre

Autres mesures de préventionn Probiotiques

¨ Efficacité incertaine

n Traitement des patients asymptomatiques¨ Pas d’évidence¨ Recolonisation rapide à la fin du tx

n Mise en place rapide des mesures¨ Utilisation par les infirmières pour faire tests diagnostics et instaurer les

mesures d’isolement

n Surveillance des cas¨ Permettrait aux EMS de détecter précocement une épidémie

Conclusionn Emergence d’une nouvelle menace liée aux C. difficilen La transmission d’un patient avec CD à l’autre existe

(20-40%)n La transmission se fait par contact.n Le véhicule le plus probable: mains du personneln Les mains du personnel se contaminent à partir de

l’environnement contaminé des patients avec CD

« Rien n'est impossible à l'homme qui n'a pas à le faire lui-même »

Marcel Achard