CLUB DES RETRAITES MGEN - clubmgen06.fr

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CLUB DES RETRAITES MGEN Site web : http://clubmgen06.fr/

INSCRIPTION 2019-2020 - Antenne de NICE

1) ADHESION

Fournir pour une première adhésion :

- L’attestation de carte vitale et une attestation d’assurance en responsabilité civile.

Pour un renouvellement :

- Votre carte de membre afin qu’elle soit mise à jour.

Chèque (exclusivement), d’un montant de 12€ à l’ordre de « MGEN NICE ». Ecrire au dos du chèque

« Club Santé Seniors ».

Cette adhésion suffit pour pratiquer toutes les activités gratuites.

2) ACTIVITES PAYANTES NON SPORTIVES

- Chèques à l’ordre de « MGEN NICE ».

Les activités payantes ne sont ouvertes que si l’effectif est suffisant. Les effectifs sont limités. Privilégiez un

chèque par activité. Il sera restitué si nécessaire.

3) ACTIVITES SPORTIVES

- Chèques à l’ordre de « Section retraités 2FOPEN JS 06 ». Privilégiez un chèque par activité.

- Fiche de demande de licence 2FOPEN/JS (obligatoire).

Cocher « Licence : 27€ » mais le chèque de participation à ces activités sera de 31€ (27+4) Dans la majorité des cas, la

garantie supplémentaire I.A.Sport+ n’est pas nécessaire. Ne pas cocher « Je souhaite souscrire la garantie I.A.Sport+ ».

Ne pas cocher « Je souhaite renoncer à toute assurance de base ».

- Certificat médical de « non-contre-indication à la pratique de la discipline sportive concernée »,

datant de moins de trois mois.

Remettre le dossier. (Ne pas l’envoyer par courrier)

Au secrétariat : (en dehors des vacances scolaires)

- Du 9 septembre au 17 octobre : Du lundi au jeudi, de 14h00 à 16h30.

- Après le 04 novembre : le jeudi de 14h00 à 16h30.

Dans la boite à lettres du club : En face l’entrée vitrée des anciens locaux de la mutuelle, 39 rue Trachel,

Nice. Elle porte l’indication « Club ».

Dans ce cas compléter et joindre la fiche de première inscription (page 2) même pour un renouvellement.

- joindre votre carte de membre s’il s’agit d’une réinscription

- joindre une enveloppe timbrée à votre adresse pour l’envoi de votre carte.

Préinscription en juin. Une permanence sera assurée les lundis et les jeudis de 14 h à 16 h 30 durant tout le

mois de juin 2019 afin d’enregistrer les adhésions au Club et les préinscriptions pour les activités payantes

dont la reconduction est soumise à un nombre minimum de participants.

http://clubmgen06.fr/


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MGEN - CLUB DES RETRAITÉS - Antenne de Nice

39, rue Trachel, 06000 NICE

Fiche de première inscription. 2019-2020 Pour une première inscription par correspondance

Civilité : Madame Monsieur

NOM : ............................................................................... Prénom : ............................................................................

Adresse : ............................................................................ ...........................................................................................

........................................................................................... ...........................................................................................

........................................................................................... ...........................................................................................

Code postal : ..................................................................... Ville : ................................................................................

Téléphone fixe : ................................................................ Téléphone mobile : ...........................................................

Date naissance : ………………….. Adresse Email : ....... ...........................................................................................

N° Sécurité sociale : ..........................................................

Compagnie d’assurance (Responsabilité civile) : ............. ...........................................................................................

N° de police d’assurance : ................................................. ...........................................................................................

Situation mutualiste MGEN :

Mutualiste Ayant droit par conjoint mutualiste Ayant droit par concubin mutualiste : ..........................

Liste des activités non sportives envisagées (parmi celles proposées sur le site web ou dans le bulletin de rentrée) :

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........................................................................................... ...........................................................................................

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Liste des activités sportives envisagées (parmi Aquagym, Gymnastique, Tennis de table, Yoga, Qi Gong, Taï Chi

Chuan, Sorties pédestres), et telles que spécifiées sur votre certificat médical :

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Fiche récapitulative

NOM Prénom : date :

CLUB SANTE SENIORS DE LA MGEN NICE. 2019-2020

1/ Pour l’adhésion au club et la participation aux activités NON sportives Chèques à l’ordre de « MGEN NICE ». Chèques séparés. Des activités peuvent être annulées !

ADHESION 2019-2020 12€

ESPAGNOL 100€ (200€ si participation aux deux groupes) ………. Groupe débutant Jeudi 09h30-10h30

Groupe confirmé Jeudi 10h45-11h45

INFORMATIQUE 72€ (Pour le groupe payant) Voir le calendrier des sessions. 6 participants par groupe.

………. Lundi 10h-12h Date début : …….....……

Merc 10h-12h Date début : ………..……

Vend 10h-12h Date début : ………..……

Les autres activités non sportives sont gratuites. Voir Bulletin ou site www.retraites-mgen06.fr

0€

Documents à fournir pour l’adhésion au club :

Première inscription : L’attestation de carte vitale et l’attestation d’assurance en responsabilité civile.

Renouvellement : Votre carte d’adhérent.

2/ Pour la participation aux activités sportives Chèques à l’ordre de « Section retraités 2FOPEN JS 06 ». Privilégiez les chèques séparés !

Licence 2FOPEN obligatoire avec participation forfaitaire 4€ 31 €

Complément d’assurance IA+ SPORT, facultatif 11€ ……….

AQUAGYM 100€ ………. Lundi 08h30-09h30

GYMNASTIQUE 80€ pour 1 séance par semaine, 160€ pour 2 ………. Mardi 09h45

Et/Ou Vendredi 09h00

Et/Ou Vendredi 10h15

TAI CHI 0€ Lundi 12h15

Ou Mardi 12h30

DANSES TRADI. & POP. 0€ Mardi 11h

TENNIS DE TABLE 0€ Lundi 09h30-11h30 Et Jeudi 09h30-11h00

RANDONNEE du dimanche et/ou Balade du vendredi 0€

YOGA 80€ ………. Mercredi 09h45-11h00

Ou Mercredi 11h15-12h30

QI GONG 80€ Lundi 14h30-15h30

Attention. Aquagym, Gymnastique, Tai Chi, Yoga, et Qi Gong. Effectifs limités : 25 participants par groupe.

Documents à fournir pour les activités sportives :

- Certificat médical de moins de trois mois précisant les activités pratiquées

- Fiche de demande de licence


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CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION

à la pratique sportive en loisirs et en compétitions

Je soussigné(e), Docteur...............................................................................................................................

Certifie avoir examiné ce jour Mme, M........................................................................................................................................................

Né(e) le : ......................................................................................................................................................

Et n’avoir constaté, AUCUN SIGNE CLINIQUE APPARENT CONTRE-INDIQUANT LA PRATIQUE SPORTIVE DE :

• …........................................................................................................................................................

• .......................................................................................................................................................... Remarques restrictives éventuelles : .......................................................................................................................................................................

Pour les sports particuliers (plongée, parachutisme), il faudra se référer à la législation en vigueur dans la

fédération concernée.

REMARQUES Le Code du Sport impose la présentation préalable d’un certificat médical AVANT la délivrance d’une licence

sportive conformément aux articles l231-2, l231-2-1, l231-2-2 et l231-3.

Loi n°2016-41 du 26/01/2016 – article 219 :

L’obtention d'une licence d'une fédération sportive est subordonnée à la présentation d'un certificat médical

datant de moins d'un an et permettant d'établir l'absence de contre-indication à la pratique du sport ou, le cas

échéant, de la discipline concernée.

Lorsque la licence sollicitée permet la participation aux compétitions organisées par une fédération sportive, le

certificat médical atteste l'absence de contre-indication à la pratique du sport ou de la discipline concernés en

compétition

Fait à ....................................................................................................

Le.............................................................................................................

Signature du médecin :

Fédération Française Omnisports des Personnels de L’Éducation Nationale, de la Jeunesse et des Sports Maison Des Sports de Touraine - Rue de l’Aviation - 37210 PARÇAY-MESLAY

: 02 47 40 05 39 - : [email protected] – Site : www.2fopen.com SIRET : 329 972 020 00070 – APE : 9312Z – Agrément JS : 11773

Cachet professionnel :