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CLUB PIEDMAIN
CLUB D’ESCALADE ET DE SLACKLINE DU BASSIN DE THAU
Dossier d’inscription 2017/2018
Dossier d’inscription Club Piedmain
Saison 2017-2018 Page 1/6
Le présent dossier d’inscription est demandé pour toute nouvelle adhésion ou renouvellement au Club Piedmain. Il doit
être remis au plus tard au début de la troisième séance.
Conditions obligatoires pour l’inscription :
• Etre autonome dans la pratique de l’escalade (évaluation au cours des premières
séances d’après le Passeport blanc fédéral),
• Etre apte pour la pratique de l’escalade et de la slackline (certificat médical de moins
d’un an pour les premières inscriptions ou attestation de santé et certificat de moins de
trois ans pour les réinscriptions)
• Etre âgé d’au moins 14 ans, (autorisation parentale)
• ou, pour les moins de 14 ans, être accompagné à chaque séance d’un adulte
responsable adhérent. (autorisation parentale)
Matériel requis et obligatoire pour la pratique de l’escalade :
• Baudrier,
• 1 paire de chausson,
• 1 descendeur et son mousqueton à vis (huit ou panier recommandé pour les débutants),
Durant les deux premières séances, le matériel pourra être prêté par d’autres membres, dans la
mesure de ce qui est disponible.
Tarifs d’adhésion:
Le tarif d’adhésion est la somme des montants de la licence, de l’option d’assurance et de
participation au bonnes oeuvres du club :
Licence ClubAdulte 48,0 € Personne seule (adulte ou mineur) 40 € Jeune 34,8 € Deux personnes adultes 80 € Famille 22,3 € Deux personnes (1 adulte et un mineur) 60 €
Assurance Trois personnes 90 € Options d'assurance
Cf page 8 du présent doc Quatre personnes et plus 100 €
FICHE D’INSCRIPTION CLUB PIEDMAIN 2017-2018
Nom et Prénom ......................................................................................................
Né(e) le ......................................................................................................
Adresse ......................................................................................................
Code postal et ville ......................................................................................................
Tél portable ......................................................................................................
Couriel ......................................................................................................
Dossier d’inscription Club Piedmain
Saison 2017-2018 Page 2/6
Autorisations et conditions saison 2017-2018
Je soussigné(e) ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Reconnaît avoir été informé(e) que l’adhésion au club s’accompagne de la prise obligatoire de la
licence à la FFME.
• Reconnaît que l’adhésion au club entraîne l’acceptation des règlements intérieurs et
chartes du club ainsi que celle du règlement de la FFME.
• Atteste
� avoir remis au club un certificat médical (de moins d’un an) de non contre-indication à
la pratique de l’escalade, slackline et autres sports de montagne (PREMIERE ADHESION)
� avoir répondu par la négative à chacune des rubriques du questionnaire santé (RENOUVELLEMENT UNIQUEMENT, complété par un certificat médical de moins de trois ans)
• Atteste avoir pris connaissance de la notice d’information concernant les garanties
d’assurance proposées avec la licence ainsi que les garanties de personnes facultatives et
avoir remis au club l’accusé d’information et d’adhésion aux contrats d’assurance FFME
dûment signé. (voir documentation jointe)
Autorisations complémentaires
Autorisation Image Autorisation offres Autorisation publications
� Oui � Non � Oui � Non � Oui � Non
J’autorise le club à utiliser pour la saison
2017/2018, mon image à des fins non
commerciales sur tout type de support
(affiche, site Internet, etc.).
J’accepte de recevoir des offres pour les
évènements de la FFME (ouverture billetterie
pour les championnats, etc...) et des offres
commerciales de la part du club partenaire.
Souhaite être mis(e) en diffusion des
publications de la FFME (bulletin
d’information, magasine )
Informations sur l’utilisation des données
Le club et la FFME pourront être amenés à utiliser vos données personnelles (notamment l’adresse électronique pour
des finalités fédérales (notamment envoi de l’attestation de licence). A cette fin, les informations collectées seront
susceptibles de donner lieu à un traitement informatique par le club et la FFME.
A tout moment, conformément à l’article 40 de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un
droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression de données vous concernant. Pour l’exercice de ces
droits, vous êtes invités à vous adresser :
- Au Club « Piedmain »
- Et à la FFME : [email protected] ou au 8/10 quai de la Marne 75019 PARIS
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données. Pour toutes
informations sur la protection des données individuelles, veuillez consulter le site www.cnil.fr
Date :
Signature du membre ou de l’adulte responsable :
Bulletin n° 1 : Accusé d’information et d’adhésion aux contrats d’assurance FFME 2018
Je soussigné(e) (Nom, Prénom) : ____________________________________________________________________________Né(e) le : ______________________________________________________________________________________________Adresse : ______________________________________________________________________________________________Nationalité : ____________________________________________________________________________________________Code postal : __________ Ville : ___________________________________________________________________________Téléphone : _________________ Courriel : __________________________________________________________________N° de licence 2017-2018 : ___________________ Club : ________________________________________________________déclare :
avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information Saison 2018, et en conséquence : – accepter la garantie responsabilité civile obligatoire (3 €) – souscrire une des garanties de personnes (atteinte corporelle, secours, assistance, rapatriement) :
Base (8 €) Base + (11 €) Base ++ (18 €)
et dans ce cas uniquement : – souscrire des garanties optionnelles complémentaires :
Option ski de piste (5 €) Option VTT (30 €) Option slackline et highline (5 €) Option trail (10 €) – souscrire une des garanties optionnelles Indemnités Journalières :
I J1 (18 €) IJ2 (30 €) I J3 (35 €)
avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information Saison 2018, et en conséquence refuser les garanties de personnes « atteinte corporelle, frais de recherches et de secours, assistance rapatriement » et n’accepter que la garantie responsabilité civile obligatoire (3 €).
Fait à : ________________________ le ________________________
Bulletin de souscription du contrat Garantie des Accidents de la Vie FFME 2018
Souscripteur :Mme/Mlle/M (Nom, Prénom en lettres capitales) : ______________________________________________________________Date de naissance : ______________________ Adresse : ______________________________________________________________________________________________Code postal : ___________ Ville : __________________________________________________________________________Téléphone : ____________ Mail : __________________________________________________________________________Déclare choisir le contrat Garantie des Accidents de la Vie : pour une personne seule pour la famille : Nombre de personnes : ___________________ date de naissance : __________________ Date de naissance : ______________________ (réservé au célibataire sans enfant) Adulte 1 : _____________________________ Adulte 2 : _____________________________Déclare souscrire : Formule 1 (indemnisation à partir de 25 % d’incapacité permanente) Formule 2 (indemnisation à partir de 5 % d’incapacité permanente)
Tarifs annuels TTC Personne seule FamilleSans sports dangereux* Avec sports dangereux* Sans sports dangereux* Avec sports dangereux*
Formule 1 98,61 € 145,86 € 183,60 € 272,50 €Formule 2 128,35 € 188,36 € 245,65 € 366,85 €
Fait à : ________________________ le ________________________
* Sont considérés comme sports dangereux : les sports sous-marins, les sports aériens, y compris l’ULM, le parapente et le deltaplane, les sports mécaniques lors de leurs compétitions et essais, ainsi que tous les sports en qualité d’amateur par des sportifs inscrits sur les listes ministérielle de haut niveau.
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Signature du licencié (pour les mineurs, son représentant légal)
Signature du souscripteur
Fédération Française de la Montagne et de l’Escalade 8-10, quai de la Marne – 75019 Paris
Téléphone : 33 (0) 1 40 18 75 50 – Fax : 33 (0) 1 40 18 75 59 – Courriel : [email protected] www.ffme.fr
Association 1901 agréée par le ministère chargé des sports – Affiliée à l’International federation of sport climbing (IFSC), à l’International ski mountaineering federation (ISMF) et au Comité national olympique et sportif français (CNOSF) – SIRET 784 354 193 00046 – APE 9312Z
CERTIFICAT MEDICAL DE
NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE
DES SPORTS DE LA FFME
(valable pendant un an à compter du jour où il a été délivré)
Je soussigné, Docteur ……………………………………………………………………………………
Certifie avoir examiné : NOM ………………………………… Prénom ……………………………………..
Né(é) le : …………………………………….
Après examen, atteste que l’intéressé(e) ne présente pas à ce jour de contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives de la FFME, escalade et sports de montagne.
Le cas échéant mentionner la ou les disciplines dont la pratique est contre-indiquée :
ESCALADE □ autorisée □ contre-indiquée □ loisir □ compétitionSKI-ALPINISME □ autorisée □ contre-indiquée □ loisir □ compétitionRAQUETTES A NEIGE □ autorisée □ contre-indiquée □ loisir
□ autorisée □ contre-indiquée□ autorisée □ contre-indiquée
RANDONNEE CANYONISME ALPINISME □ autorisée □ contre-indiquée
Date : Cachet du médecin : Signature :
A compléter par le(a) licencié(e) En cas de contre-indication pour l’une des activités, je certifie avoir pris connaissance et tenir compte des précautions et restrictions éventuelles des pratiques.
Date : Signature :
RAPPEL : Le certificat médical est une obligation légale conformément aux articles L231-2 et L231-3 du Code du sport. Le certificat médical permet d'établir l'absence de contre-indication à la pratique du sport mentionne, s'il y a lieu, la ou les disciplines dont la pratique est contre-indiquée. Il peut, à la demande du licencié, ne porter que sur une discipline ou un ensemble de disciplines connexes. La production d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique de l’activité des sports statutaires est exigée lors de la première délivrance de licence. Le renouvellement d’une licence est subordonné à la production d’un certificat médical tous les trois ans. Lorsqu'un certificat médical n'est pas exigé pour le renouvellement de la licence, le sportif renseigne un questionnaire de santé et atteste auprès de la fédération que chacune des rubriques du questionnaire donne lieu à une réponse négative. A défaut, il est tenu de produire un nouveau certificat médical attestant de l'absence de contre-indication pour obtenir le renouvellement de la licence.
Club Piedmain
15 rue du Palais – 34200 – Sète
www.clubpiedmain.wordpress.com
Tel : 06-59-55-88-83
courriel : [email protected]
AUTORISATION PARENTALE À LA PRATIQUE DE L’ESCALADE ET DE LA SLACKLINE DANS LE CADRE DES ACTIVITÉS
PROPOSÉES PAR LE CLUB PIEDMAIN Je soussigné(e) .....................................................................................................
Prénom Nom
demeurant à ......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................
Adresse
Téléphone mobile .................................................................................................. email .................................................................................................. agissant en qualité de
� parent � représentant légal
de l’enfant mineur ................................................................................................. Prénom
Nom
demeurant à ......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................
Adresse si différente de l’adresse du signataire uniquement
autorise l’enfant susnommé à participer à s’inscrire au Club Piedmain afin de participer aux activités d’escalade et de slackline en autonomie proposées par le Club, (La pratique en autonomie se comprend comme une pratique non encadrée par un moniteur)
accepte que mon enfant, au cours de ces activités, doive se soumettre à l’autorité des référents du Club afin de permettre que la sécurité de mon enfant ainsi que celle des autres participants puisse être assurée, Fait à .................................................., le ............................................................ Signature
Renouvellement de licence d’une fédération sportive
Questionnaire de santé « QS – SPORT »
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.
Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON* OUI NON
Durant les 12 derniers mois
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? 4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
A ce jour 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
