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Frédéric DAGNICOURTService de Psychiatrie C

Centre Hospitalier de Saint-Quentin

22 Octobre 2020


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ANOREXIE MENTALE

= ANOREXIA NERVOSA


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Définitions

AM = c’est un TCA caractérisé par une restriction alimentaire active et volontaire, s/tendue par une altération de l’image du corps.

= prévalence : 1% des adolescentes de type caucasien / 15% à 20% de mortalité.


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FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES

F. de prédisposition génétiqueF. Biologique : altération de régulation

hormonale de faim/ satiétéF. psychosociaux : la pression culturelle de la

minceur + certaines « obligations professionnelles »

F. psychologiques : trouble précoce du développemento Ascétisme (rejet du corps et refus des

transformations pubertaires)o Schéma familial (mère omnipotente + père effacé, …)


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FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES 2

• Les facteurs familiaux: – ATCD chez parent du 1er degré

– intérêt familial pour les régimes alimentaires

– conflits familiaux (divorces, séparations)


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PSYCHANALYSE

• Le corps veut entrer dans la vie sexuelle mais psychisme pas prêt

• Conflit: pas de gestion psychique possible d’où évacuation sur le plan somatique

• Corps persécuteur → maitriser → en même temps que les désirs et plaisirs qui y sont liés → il devient objet persécuté par la privation de nourriture


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CLINIQUEAnorexie = il s’agit initialement d’une restriction alimentaire

active et volontaire, sans réelle perte d’appétit, d’aggravation progressive: vigilance vis à vis de l’apport alimentaire ,parfois justifié par 1 réel sur-pds

tris alimentaires

prolongement de la durée du repas / mâchonnement, …

Au final : restriction drastique des apports.

Anorexie = iI ment, cette réduction drastique entraine une réelle perte d’appétit. Possibles accès boulimiques, vécus avec culpabilité, et souvent

suivis de vomissements provoqués

Stratégies aberrantes de perte pondérale : vomissements provoqués

pratique intense de sport

abus de Diurétiques + Laxatifs + Ht + coupe faim


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Amaigrissement►// au TCA

►Rapide et important.

►Banalisé par la patiente/ souvent rationnalisé.

►Longtemps ignoré par l’entourage, et ss/estimé.

►Dissimulé par la patiente, ou =/ affiché ostensiblement.

►pesées esquivées ou falsifiées par la patiente.


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Amaigrissement►Modification de l’aspect du corps :

Corps androïde

Fente des masses graisseuses :o nez pincé/ yeux enfoncés.

o joues + poitrine + hanches + fesses

Troubles trophiques : o cheveux ternes, cassants

o ongles striés

o Acrocyanose/ hypertrichose/ lanugo

►Altération des constantes hémodynamiques Hypotension / hypothermie/ bradycardie

►Maintien prolongé de la forme physique, jusqu’aux stades ultimes de l’amaigrissement


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Aménorrhée► Vécue typiquement avec indifférence.

► liée à un dysfonctionnement hypophysaire, due à l’hypoprotidémie

► Peut être absente ou début du trouble, mais le complique rapidement.


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Tbles psychologiques► Anosognosie,► Dysmorphophobie

• altération de l’image du corps• peur permanente de grossir• dégout de son propre corps

► Mésestime de soi► Traits de tble de personnalité obsessionnelle► Grande dépendance du milieu familial /

contrastant avec une recherche du contrôle


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Tbles Comportementaux► Hyperactivité physique et sportive.

► Surinvestissement intellectuel (études assidues + bonne réussite scolaire/ au détriment d’autres champs de la vie

relationnelle)

► Sexualité altérée : soit rejetée, soit hyperactive, mais désaffectivée

Retentissement Somatique► Anémies carencielles.

► Tbles ioniques (hypoK, hypoCa++) avec TDRythme+ TDConscience.

► Problèmes dentaires (déchaussements)

► Insuffisance Rénale Fonctionnelle

► Ostéoporose / Immunodépression/ Infertilité


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4 Formes CliniquesAM Forme Restrictive pure

Traits de tr de la Personnalité Obsessionnelle

Pas d’accès boulimiques, ni de vomissements provoqués

Forme Purgative : 50 % des AM

Accès boulimiques intermittents.

Vomissements provoqués/abus de laxatifs, ...

Mauvais Pronostic (cpl des vomissements.)

AM de l’enft prépubert

Refus alimentaire + hyperactivité

RSP

Aménorrhée I

AM masculine

Rare, mais grave.

Serait une entrée dans la psychose…


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DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Psychiatriques: tous les troubles psychiatriques pouvant comporter un refus alimentaire, ...

Somatiques : devant une anorexie massive, soudaine, isolée des autres symptômes de la triade clinique AAA : penser impérativement à une Tumeur Cérébrale : Craniopharyngiome, ...


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EVOLUTION ET PRONOSTIC

Evolution spontanée :

Rémission spontanée est parfois possible, mais souvent une PEC est indispensable.

Pérennisation + enkystement.

Sinon complications : – Somatiques : dénutrition et décès

– Psychiatriques : dépression voire cdte suicidaire

– Sociales : DSP, …


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Evolution / Pronostic Evolution avec PEC :

1/3 de rémission complète.

1/3 de passage à la chronicité.

1/3 d’aggravation…

Facteurs de mauvais pronostic :

1/ Sexe masculin

2/ Age de début tardif.

3/ Amaigrissement important

4/ Forme purgative

5/ Long délai de PEC

6/ Mauvaise compliance thérapeutique.


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Indications d’hospitalisation

Amaigrissement important :IMC < 14 : âgé de plus de 17 ans.IMC <13.2 : âge entre 15 et 16 ans.IMC <12.7 : âge entre 13 et 14 ans.

Hypothermie

PAS < 90 et PAD <50 Bradycardie < 50 bpm.Sentiment d’épuisement évoqué par la

patiente.Troubles de la conscience et de la vigilance.


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Principes de prise en charge

A/ Principes généraux Cadre humain : « une main de fer dans un gant de velours » /

cf les bracelets rouges (Roxane)

Contrats thérapeutiques : à réévaluer régulièrement

Isolement relatif en début de PEC (mise à distance du ½ F.)

Contrats de poids : planifiant la reprise pondérale, fixant le poids de sortie d’Iso + le pds de sortie d’Hospi :o Si reprise pondérale cohérente : relâchement contrôlé de la

surveillance + Perm…

o Si stagnation ou perte pondérale: maintenir l’Iso, et retrait des libertés, …


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B/ PEC DiététiquePhase 1 : Ré-nutrition :

– Per os ou SG

– Prudente et progressive++ car risque de refeedingsyndrom : o cytolyse hépatique

o troubles de l’hémostase

o hypophosphorémie

Phase 2 : Rééducation nutritionnelle :

– Bilan des conduites alimentaires.

– Réintroduction progressive des aliments évités.

– Eventuellement des compléments alimentaires, …


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C/ Volet Médicamenteux• Pas de traitement médicamenteux spécifique de l’AM.• Indication dans le TRT des comorbidités et complications

anxio-dépressives, ….

D/ PEC PsychothérapeutiqueButs : Renforcer le moi Déculpabiliser Réapprendre à retrouver le plaisir de manger Chez une patiente motivée, avec de bonnes capacités

d’introspection


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Psychothérapies1/ TCC

– Identifier et corriger les cognitions erronées sur les aliments et sur l’image du corps.

– Conditionnement opérant, et système des renforçateurs.

– Ateliers repas, ….

2/ Autres psychothérapies– Psychothérapie de Soutien

– Entrevues motivationnelles

– P groupe : groupes de parole + groupes d’affirmation de soi, …

– Prise en charge de la famille: l’aider à supporter la séparation et l’autonomisation de sa fille, … : associations de familles, …


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PEC extrahospitalière

Suivi au CMP

Poursuivre les psychothérapies

Dépistage et TTT d’éventuelles rechutes anxiodépressives, ...

Dépistage d’une éventuelle rechute anorexique ou boulimique, ...


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Généralités / Définitions

• Crise de boulimie = absorption sur une courte durée d’une quantité importante d’aliments , largement supérieure à ce qu’absorberaient la plupart des gens en des circonstances similaires

• Terrain = JF de bon niveau socioculturel.• Prévalence = 3-5% des JF ( 10 x sup. à l’AM)• Mortalité = 1%• F. déclenchants : Deuil / chocs émotionnels, …


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Critères DSM 5

A. Répétition des crises au moins 1x / semaine, pdt au moins 3 mois

B. Conduites compensatoires (vomissements provoqués/ abus de DU+ Laxatifs+… / jeune prolongé / activité physique intense, …)

C. Mésestime de soi

D. Conscience douloureuse du tble.


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ETIOPATHOGENIE

1) Facteur de prédisposition génétique

2) Equivalent dépressif dont la conduite boulimique serait compensatoire

3) Hypothèses psychodynamiques : Angoisse du vide comblée par le remplissage alimentaire

Carence narcissique et identitaire

Pauvreté de la vie fantasmatique, …


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Comorbidités

• Troubles anxio-dépressifs

• Trouble Pté Borderline

• Conduites addictives

• Kleptomanie, …


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Description Clinique

1 - Crise de boulimie Craving = besoin impérieux, oppressant et

angoissant d’ingérer des aliments Absorption d’aliments : en grosse quantité / en 1 tps restreint à forte teneur calorique : sucreries + pâtisserie +

féculents + charcuterie + fromages, …)

aliments engloutis plutôt que savourés, …

Suivie d’1 sentiment de culpabilité Conscience douloureuse du trouble


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2 - entre les crises Vomissements provoqués :

– pas systématiques– cachés/ vécus dans l’intimité– inhérents à la crainte de devenir obèse

Possibilité de restriction alimentaire entre les crises

Possibilités d’abus de DU + Lxtfs +, ... Possibilité d’aménorrhée Poids Normal ou élevé


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Boulimie avec épisodes de Restriction alimentaire :

• Pds normal ou élevé

• Bonne insertion SocioPro

• Traits de Pté Borderline

• Conscience douloureuse du tble.

AM avec accès boulimiques :

Pds diminué

Désinsertion SocioPro

Traits de Pté obsessionnelle

Anosognosie.


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Evolution / complications Evolution chronique, mais l’insertion SocioPro est

maintenue

CPL liées à l’excès alimentaire : sur-pds + Sdmétabolique, …

CPL liées aux vmsts provoqués :o hypoK et TDR card

o hypo Ca et altérations dentaires Oesophagite peptique

CPL psychiatriques : dépression et conduites autodestructices

Conduites addictives


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PEC diagnostique et thérapeutique.

Examen physique completBilan biologique : FNS /TP /TCA/ CRP. Ionogramme +++ Glycémie à jeun. Bilans : rénal + hépatique + lipidique Bilan thyroïdien Albuminémie + protidémie Recherche de toxiques ds le sg et ds les urines.

ECG


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Psychothérapies1/ TCC :

– Observation des crises et circonstances de survenue.

– Apprentissage des signes prodromiques et techniques de désamorçage

– Tech de Relaxation…

2/ Psychothérapies de groupe :– Groupes d’affirmation de soi.

– Groupes de psychoéducation…

3/ Psychothérapie de Soutien

4/ PEC de la famille– ……..


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TRT Médicamenteux

TTT ISRS agirait sur la composante anxiodépressive du trouble boulimique

TTT des complications somatiques et psychiatriques


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Facteurs de risque Seuil retenuSyndrome métabolique défini comme la présence d’au moins 3 des critères suivants :

Tour de taille > 102 cm, homme > 88 cm, femmes

triglycérides ≥ 1,50 g/L

HDL Cholestérol < 0,40 g/L, hommes < 0,50 g/L, femmes

Pression artérielle ≥ 130/85 mm Hg

Glycémie à jeun ≥ 1,10 g/L

Syndrome métabolique

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