CNAMTS -Département des Actes Médicaux – Septembre 2009 La CCAM et les honoraires des chirurgiens : bilan et perspectives

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La CCAM et les honoraires des chirurgiens :bilan et perspectives

2CNAMTS - Département des Actes Médicaux – Septembre 2009

La CCAM : bilan et perspectives

I- Retour sur la période récente : le projet CCAM, les mesures concernant les chirurgiens.

II- Les honoraires sans dépassement aujourd’hui:des disparités entre les spécialités de chirurgiedes disparités selon les actes pratiqués


Le projet CCAM

Une conception partenariale, associant les chirurgiens :•Pilotage du projet CCAM Comité de Pilotage de la CCAM le 09/10/2003 après accord du ministre : 18 réunions entre le 09/10/03 et le 09/11/04.•Composition du COPIL :2 présidents dont un chirurgien ;Ensemble des syndicats représentatifs ;Assurance maladie ;Ministère de la santéANAES

Instance d’expertise : 1 anesthésiste réanimateur, 1 médecin clinicien, 1 imageur, 1 chirurgien, 1 généraliste ;

L’ensemble des actes et du coût de la pratique de la CCAM technique ont été validés par ces instances en 2004.


Les mesures de revalorisation de la chirurgie

• octobre 2004 – hausse de 12,5% des actes en KCC par l’application de la MTC (Majoration transitoire de

chirurgie) jusqu’à mise en place de la CCAM.

• mars 2005 remplacement de la MTC par – modificateur J + 6,5% pour tous l’ensemble des secteurs – modificateur K + 11,5% pour le secteur 1 et le secteur 2 avec option coordination ou acte en

urgence ou patient CMUC et– Hausse des tarifs des actes « gagnants » de 33% de l’écart entre tarif NGAP et tarif cible, pas

de baisse des actes « perdants ».

• septembre 2007– Hausse des tarifs des actes « gagnants » de 15% de l’écart entre tarif NGAP et tarif cible, pas


•décembre 2007– Hausse des tarifs des actes « gagnants » de 10% de l’écart entre tarif NGAP et tarif cible, pas



Les écarts par rapport à la CCAM cible

Sources : Erasme National V1, soins remboursés en 2008, Régime général hors SLM extrapolé tous régimes

Evolution des HSD entre les tarifs actuels

et les tarifs cibles

Soit en Honoraires sans dépassement

(Milliers d'€)CHIRURGIE 2% 16 794OPHTALMOLOGIE 2% 9 862NEPHROLOGIE 8% 5 919PNEUMOLOGIE 3% 3 694NEUROLOGIE 5% 3 437MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 7% 1 312RHUMATOLOGIE 1% 914DERMATOLOGIE 1% 642ORL 0% -605ANESTHESIE - REANIMATION -2% -11 284GYNECOLOGIE -5% -16 333MEDECINE NUCLEAIRE -22% -33 389CARDIOLOGIE -6% -39 202GASTROENTEROLOGIE -16% -45 215RADIOLOGIE -5% -111 526Total Ensemble des professionnels de santé -3% -214 981

Méthodologie : A partir de la structure d'activité de la CCAM liquidée en 2008, on calcule les HSD avec les actuels et les HSD avec les tarifs cibles, puis on compare les écarts. Nous avons pris en compte les nouvelles règles d'association pour l'ensemble radio conventionnelles et des échographies du sein

Si les tarifs pratiqués par les chirurgiens étaient à la cible, ils percevraient 2% de plus de HSD, soit 17M°d'€ (tous régimes).


Évolution des honoraires sans dépassement par spécialité

Source : SNIR - TOTAL PS - France ENTIERE-DSES

Les honoraires sans dépassement des chirurgiens ont une progression plus importante depuis 2006 : Le taux de croissance annuel moyen entre 2002 et 2008 s'élève à 3,1% contre 3,9% entre 2006 et 2008.

Evol en % Evol en %

TCAM 02-08 TCAM 06-08

Médecine nucléaire 681 469 704 572 640 232 -1,0% -4,7%Radiodiagnostic et imagerie médicale 426 554 451 906 458 008 1,2% 0,7%Anesthésie Réanimation 193 516 231 670 249 083 4,3% 3,7%Pathologie cardio-vasculaire 183 192 204 124 211 956 2,5% 1,9%Ophtalmologie 157 818 183 213 205 701 4,5% 6,0%Néphrologie 153 968 181 551 197 641 4,2% 4,3%Gastro-entérologie et hépatologie 152 524 166 009 181 096 2,9% 4,4%Chirurgie regroupée 151 091 167 577 181 064 3,1% 3,9%Pneumologie 128 092 149 465 159 979 3,8% 3,5%Oto-rhino-laryngologie 126 255 135 400 148 402 2,7% 4,7%Neurologie 113 054 127 836 137 455 3,3% 3,7%Rhumatologie 109 248 122 412 135 438 3,6% 5,2%Gynécologie regroupée 113 477 127 355 134 220 2,8% 2,7%Médecine Physique et de Réadaptation 112 929 116 779 122 312 1,3% 2,3%Dermato-vénéréologie 101 485 103 427 111 111 1,5% 3,6%

2002 2006 2008


Evol en % Evol en %

TCAM 02-08 TCAM 06-08

Médecine nucléaire 683 129 709 572 642 073 -1,0% -4,9%Radiodiagnostic et imagerie médicale 436 734 465 830 473 615 1,4% 0,8%Anesthésie Réanimation 217 556 270 750 290 161 4,9% 3,5%Ophtalmologie 198 998 238 581 263 757 4,8% 5,1%Chirurgie regroupée 202 341 237 798 249 939 3,6% 2,5%Pathologie cardio-vasculaire 190 814 212 999 220 067 2,4% 1,6%Gastro-entérologie et hépatologie 166 912 185 055 200 786 3,1% 4,2%Néphrologie 154 665 182 510 198 483 4,2% 4,3%Oto-rhino-laryngologie 155 333 167 433 181 581 2,6% 4,1%Gynécologie regroupée 149 294 172 091 180 327 3,2% 2,4%Pneumologie 133 427 155 690 165 853 3,7% 3,2%Rhumatologie 130 285 146 567 158 122 3,3% 3,9%Neurologie 124 697 141 237 150 512 3,2% 3,2%Médecine Physique et de Réadaptation 137 714 145 158 150 240 1,5% 1,7%Dermato-vénéréologie 123 628 127 730 135 196 1,5% 2,9%Endocrinologie et métabolisme 89 583 94 419 98 513 1,6% 2,1%

2002 2006 2008

Évolution des honoraires totaux par spécialité

Source : SNIR - TOTAL PS - France ENTIERE-DSES

Les honoraires totaux des chirurgiens ont moins progressé depuis 2006 : Le taux de croissance annuel est de 3,6% entre 2002 et 2008, de 2,5% entre 2006 et 2008.


Évolution des revenus par spécialité

Source : publication DREES - Études et résultats : « Les revenus libéraux des médecins en 2006 et 2007 » - n°686 - avril 2009


Analyse des disparités entre les spécialités de chirurgie


Méthodologie et spécialités étudiées

1. Les durées des actes techniques sont issues de la hiérarchisation des actes, nous ne disposons donc pas d'une durée pour l'ensemble des actes techniques.

Exclusion des praticiens ayant plus de 10% d'honoraires liés à des actes sans durées (2% des chirurgiens, 2% des gynécologues, 5% des pneumologues et 11% des cardiologues.

2. Lors d'une séance, plusieurs actes peuvent être pratiqués. Comme pour la facturation, est conservée la durée la plus longue à 100%, puis abattement des durées

suivantes à 50%. Si la séance contenait un code association 3, la Snd durée est abattue à 75% et les actes suivant à 50%.

3. Afin d'avoir l'exhaustivité de l'activité des praticiens, restriction de l'étude aux libéraux exclusifs et actifs à part entière. Données 2008 pour le Régime Général hors SLM en date de liquidation.

4. Exclusion des spécialités ayant une part trop importante de leurs actes techniques avec des durées manquantes : Anesthésistes (forfait réanimation, anesthésie complémentaires) , oncologie et radiothérapie.

5. Enfin, reclassement de la plupart des chirurgiens classés en "généralistes" dans les spécialités fines selon leur activité chirurgicale.


Comparaison des honoraires horaires par spécialité

Source : Erasme National V1, actes techniques et cliniques remboursés en 2008 par le Régime général hors SLM

Une heure d’activité technique génère en moyenne 170€ d’honoraires sans dépassement à un chirurgien, compte tenu des modificateurs et des taux d'association appliqués en 2008.

Avec les dépassements, l'heure de travail technique génère 245€.

spécialitéHonoraires Sans

Dép. / heureHonoraires /heure

(HSD+Dép)GASTRO-ENTEROLOGIE ET HEPATOLOGIE 217 € 236 €RADIODIAGNOSTIC ET IMAGERIE MEDICALE 172 € 176 €CHIRURGIE REGROUPEE 170 € 245 €PNEUMOLOGIE 157 € 160 €PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE 157 € 160 €GYNECOLOGIE REGROUPEE 144 € 179 €RHUMATOLOGIE 141 € 152 €NEUROLOGIE 139 € 145 €OTO RHINO-LARYNGOLOGIE 129 € 153 €OPHTALMOLOGIE 127 € 155 €DERMATOLOGIE ET VENEROLOGIE 111 € 130 €NEPHROLOGIE 94 € 94 €Ensemble de ces spécialités 159 € 178 €


Des différences sur les honoraires horaires entre les spécialités fines de chirurgie


Une heure d’activité technique génère 236€ d’honoraires à un chirurgien thoracique versus 166€ à un chirurgien orthopédique soit 30% de moins.

Avec les dépassements, cet écart se réduit à -14% pour ces 2 spécialités.

spécialité chirurgicaleHonoraires Sans

Dép. / heureHonoraires /heure

(HSD+Dép)CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIE 166 € 243 €CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE 166 € 228 €CHIRURGIE UROLOGIQUE 178 € 241 €CHIRURGIE VASCULAIRE 194 € 254 €CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE 236 € 282 €NEUROCHIRURGIE 172 € 260 €CHIRURGIE GENERALE 155 € 217 €

CHIRURGIE INFANTILE 161 € 244 €

CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE

130 € 317 €

CHIRURGIE REGROUPEE 170 € 245 €

NB : Les données des chirurgiens plasticiens sont minorées de l’activité non remboursable


Comparaison des honoraires horaires par spécialité fine de chirurgie et par secteur de conventionnement


Le modificateur K (+11,5%) explique en partie l'écart d'honoraires horaires (hors dépassement) entre les secteurs 1 et 2.

spécialité chirurgicale

Secteur conventionnement 1 2 1 2

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIE 174 € 164 € 180 € 253 €CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE 173 € 164 € 182 € 240 €CHIRURGIE UROLOGIQUE 186 € 177 € 189 € 249 €CHIRURGIE VASCULAIRE 199 € 193 € 207 € 270 €CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE 261 € 220 € 267 € 292 €NEUROCHIRURGIE 186 € 169 € 190 € 275 €CHIRURGIE GENERALE 160 € 152 € 164 € 248 €CHIRURGIE INFANTILE 185 € 160 € 185 € 248 €CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE

135 € 130 € 180 € 326 €

CHIRURGIE REGROUPEE 182 € 168 € 190 € 256 €

Honoraires /heure (HSD+Dép)

Honoraires Sans Dép. / heure


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

80 € 100 € 120 € 140 € 160 € 180 € 200 € 220 € 240 € 260 € 280 € 300 € 320 €Honoraire Horaire

% des chirurgiens

La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) perçus par les chirurgiens

Source : Erasme National V1, actes techniques remboursés en 2008 par le Régime général hors SLM

Pour leur activité technique CCAM :25% des chirurgiens perçoivent moins de 155€ par heure de travail

75% des chirurgiens perçoivent moins de 178€ par heure de travail La médiane se situe à 167€ par heure de travail

25% 75%50%Lecture : 24% des chirurgiens perçoivent en moyenne 170€ de l'heure (hors dépassement) pour leur activité technique (CCAM).


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

80 € 100 € 120 € 140 € 160 € 180 € 200 € 220 € 240 € 260 € 280 € 300 € 320 €Honoraire Horaire

Neurochirurgie

Urologie

Orthopédique et traumatologie

Viscérale

Vasculaire

Thoracique et cardio-vasculaire

% de chirurgiens par spécialité fine

La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) perçus par les chirurgiens selon leur spécialité fine


Rappel des Honoraires Horaires moyens : Neurochirurgiens : 172€Chirurgie urologique : 178€Chirurgie orthop. et traum. : 166€Chirurgie viscérale :166€Chirurgie vasculaire : 194€Chirurgie thorac. et cardio-vasc. : 236€


Analyse des disparités d’honoraires horaires

selon les actes pratiqués


0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

20 €40 €60 €80 €100 €120 €140 €160 €180 €200 €220 €240 €260 €280 €300 €320 €340 €360 €380 €400 €420 €440 €460 €480 €500 €520 €

Honoraire Horaire

% des actes réalisés par les chirurgiens

La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) selon les actes réalisés en 2008 par l'ensemble des chirurgiens

Source : Erasme National V1, actes techniques remboursés en 2008 par le Régime général hors SLM – extrapolé tous régimes

25% des actes réalisés ont un honoraire horaire inférieur à 119€.

75% des actes réalisés ont un honoraire horaire inférieur à 182€.

La médiane se situe à 155€

25% 75%50%

Lecture : 12% des actes réalisés en 2008 avaient un honoraire horaire (sans dépassement) de 160€.


La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) de l'ensemble de la chirurgie

NB : Actes réalisés au moins 200 fois par les chirurgiens;Les honoraires horaires actuels tiennent compte des modificateurs et sont sans dépassement

Les 3 actes ayant les honoraires horaires les plus élevés

Les 3 actes ayant les honoraires horaires les moins élevés

Code CCAM

Libellé Nbre d'actes en 2008

Tarif actuel

Tarif cible

Durée (en min)

Honoraire horaire actuel

EDEA002 Réimplantation ou pontage de l'artère mésentérique inférieure, au cours d'une intervention sur l'aorte

284 261 € 157 € 36 532 €

JDFE003 Résection du col de la vessie, par endoscopie 2 759 281 € 151 € 38 488 €

JDPE002 Incision cervicale ou cervicoprostatique, par endoscopie 3 560 251 € 149 € 40 412 €

Code CCAM


Tarif actuel

Tarif cible

Durée (en min)


QZFA039 Exérèse partielle de l'appareil unguéal (ongle incarné) 10 175 29 € 35 € 29 60 €

EQBP001 Contention veineuse fixe prenant au moins 2 segments de membre, par pose de bande collante ou cohésive

1 488 12 € 14 € 13 56 €

LHLH003 Infiltration thérapeutique d'articulation vertébrale postérieure, par voie transcutanée avec guidage radiologique

857 10 € 34 € 30 19 €

Source : Erasme National V1, actes

techniques remboursés en

2008 par le Régime général hors SLM


La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) de la chirurgie orthopédique et traumatologie


NB : Actes représentants au moins 0,5% de l'activité des chirurgiens orthopédique et traumatologieLes honoraires horaires actuels tiennent compte des modificateurs



Code CCAM


Tarif actuel

Tarif cible

Durée (en min)


MJFA015 Ténosynovectomie des muscles fléchisseurs des doigts sur un rayon de la main, par abord direct

5 675 209 € 150 € 55 249 €

QZMA004 Réparation de perte de substance par lambeau local ou régional cutané, fascial, fasciocutané, septocutané, musculaire ou musculocutané, à pédicule vasculaire ou vasculonerveux anatomique, en dehors de l'extrémité céphalique

5 686 356 € 463 € 151 218 €

NFKA007 Remplacement de l'articulation du genou par prothèse tricompartimentaire sur une déformation inférieure ou égale à 10° dans le plan frontal

12 592 555 € 579 € 168 216 €

Code CCAM


Tarif actuel

Tarif cible

Durée (en min)


MDGA002 Ablation de matériel d'ostéosynthèse de la main, par abord direct 3 849 71 € 92 € 50 85 €

PAGA011 Ablation de matériel d'ostéosynthèse des membres sur un site, par abord direct

17 815 83 € 113 € 69 78 €

QZFA039 Exérèse partielle de l'appareil unguéal 7 155 29 € 35 € 29 60 €

Honoraire horaire de la spécialité : 166€





La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) de la chirurgie viscérale

NB : Actes représentants au moins 0,5% de l'activité des chirurgiens viscérauxLes honoraires horaires actuels tiennent compte des modificateurs



Code CCAM


Tarif actuel

Tarif cible

Durée (en min)


HHFA001 Appendicectomie, par abord de la fosse iliaque 6 120 177 € 142 € 43 281 €

LMMA009 Cure de hernie de la paroi abdominale antérieure après l'âge de 16 ans sans pose de prothèse, par abord direct

7 184 202 € 174 € 57 235 €

LMMA017 Cure unilatérale d'une hernie de l'aine sans pose de prothèse sous anesthésie générale ou locorégionale, par abord inguinal

3 666 202 € 165 € 58 233 €






La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) de la chirurgie urologique

NB : Actes représentants au moins 0,5% de l'activité des urologuesLes honoraires horaires actuels tiennent compte des modificateurs








La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) de la chirurgie vasculaire

NB : Actes représentants au moins 0,5% de l'activité des chirurgiens vasculairesLes honoraires horaires actuels tiennent compte des modificateurs








La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) de la chirurgie thoracique et cardio-vasculaire



2008 par le Régime général hors SLMNB : Actes représentants au moins 0,5% de l'activité des chirurgiens thoracique et cardio-vasculaire

Les honoraires horaires actuels tiennent compte des modificateurs





La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) de la neurochirurgie

NB : Actes représentants au moins 0,5% de l'activité des neurochirurgiensLes honoraires horaires actuels tiennent compte des modificateurs







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