Michel MARTY Département Hospitalisation Direction de l’Offre de Soins - CNAMTS

Congrès FHP-SSRBiarritz – 19/06/2012

La Gestion du Risque en SSR : de nouveaux outils stratégiques pour quels enjeux ?

7 ° congrès annuel FHP SSRBiarritz le 19/6/2012

Michel MARTYDépartement Hospitalisation

Direction de l’Offre de Soins - CNAMTS


Sommaire

1. Définition de la gestion du risque selon le point de vue de la CNAMTS

2. MSAP SSR

3. PRADO orthopédie

4. Conclusion


Définition de la gestion du risque et de la maîtrise médicalisée

La Gestion du risque en santé (point de vue de l’AM) Elle consiste dans la maîtrise de l'évolution des dépenses tout en améliorant l'état de

santé de la population : « Ensemble des actions mises en œuvre pour améliorer l’efficience du système de santé, c’est-à-dire le rapport entre sa qualité et son coût » (source : rapport IGAS mission sur la GDR, déc 2010)

Un objectif d’efficience : concilier qualité des soins et économies Chaque dépense de soins devrait être justifiée médicalement, conformes aux

indications et référentiels, adaptés aux besoins du patient Un objectif en phase avec le rôle du médecin : « Les médecins sont tenus dans tous

leurs actes et prescriptions d’observer dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins » L 62-2 code de la Sécurité sociale.

Elle s’appuie notamment sur le respect des référentiels médicaux élaborés par des experts (ex : Haute Autorité de Santé) et est en ce sens un levier de la qualité des soins

L’Assurance Maladie intervient pour mobiliser collectivement les professionnels de santé et les aider à atteindre les objectifs de maîtrise médicalisée

En miroir pour certains thèmes des actions de sensibilisation sont menées vers les assurés : L’action vers les assurés est un levier important pour amplifier les changements de comportement


Définition de la gestion du risque et de la maîtrise médicalisée

Cinq orientations principales de la gestion du risque

Le développement de la prévention pour contenir la dépense des soins, c'est-à-dire agir sur le comportement avant l'apparition d'une pathologie.

L'information et l'accompagnement de tous les acteurs du système, en particulier les assurés et les professionnels de santé.

La limitation des dépenses inutiles par le contrôle du périmètre des soins pris en charge, la fixation des tarifs et la justification médicale du recours aux soins.

L'organisation de l'offre de soins.

Le pilotage et le contrôle du système de soins.


Le cadre législatif

Le cadre actuel de la gestion du risque La Loi HPST de juillet 2009 crée des agences régionales de santé

Le contrat d’objectifs 2010-2013 entre l’Etat et l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (décliné dans les COG des caisses) garantit la coordination des actions de gestion du risque sur l’ensemble du territoire :

Garantir l’accès aux soins des assurés et réduire les inégalités de santé Aider les assurés à être acteurs de leur santé Améliorer la qualité de la prise en charge des assurés Privilégier le bon usage du soin Rembourser les soins des assurés à leur juste prix

L’Assurance Maladie élabore des programmes nationaux de gestion du risque qui sont mis en œuvre par les organismes locaux. Les ARS peuvent développer des programmes régionaux complémentaires.

10 priorités de gestion du risque ont été fixés aux ARS pour la période 2010-2011


Le cadre législatif

Transports sanitaires

Prescriptions hospitalières de médicaments exécutées en ville

Insuffisance rénale chronique

Prescriptions des médicaments et des dispositifs

médicaux de la liste en sus

Soins de suite et de réadaptation

Efficience des EHPAD

Imagerie médicale

Permanence des soins ambulatoire et hospitalière

Chirurgie ambulatoire1

2

3

4

5

6

7

9

10

Prescription dans les EHPAD8

UNCAM

UNCAM

DSS

DSS

DGOS

DSS

DSS

DGOS

DGOS

DSS


Construction d’un programme de gestion du risque

Méthodologie: 7 principales étapes

Le fait générateur

Identifier les écarts potentiels quantitatifs et/ou qualitatifs (économique, benchmark international,…)

Rechercher les gains d’efficience

Disposer de référentiels de bonne pratique validés

Mettre au point des outils

Diffuser les outils

Evaluer l’impact


Exemples d’actions GDR pour le SSR

2 Actions :

. MSAP SSR (La limitation des dépenses inutiles par le contrôle du périmètre de la prise en charge, la fixation des tarifs et la justification médicale du recours aux soins)

. PRADO orthopédie (L'organisation de l'offre de soins)

tenant compte des missions de l’assurance maladie (qui n’est pas responsable de la planification, de la tarification des établissements, de la sécurité sanitaire, de la certification des établissements et de l’allocation aux structures…)Deux travaux non présentés : ameli direct SSR et profil SSR mis au point en 2009 avec des indicateurs d’efficience


MSAP SSR


MSAP SSR Faits générateurs :

Parution des référentiels de la HAS (Recommandations de mars 2006 portant sur les actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas, pour un patient justifiant de soins de masso-kinésithérapie, de recourir de manière générale à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite et de réadaptation + 2008 publications relatives aux critères de suivi en rééducation et d’orientation en ambulatoire ou en SSR)

Mise en évidence de variations régionales de recours aux SSR après certaines interventions orthopédiques

Possibilités d’actions LFSS (MSAP introduite par l’article 63 de la LFSS pour 2011 et inséré à

l’article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale portant sur la MSAP chirurgie ambulatoire et hors chirurgie ambulatoire)

Procédure d’accompagnement des établissements développées par la CNAMTS depuis 2006


Arthroplastie du genou par prothèse totale

Taux de recours au SSR en 2008suite à un séjour avec arthroplastie du genou

par prothèse totale(Région de l'établissement)

Source : PMSI MCO 2008Méthode de classification : Effectifs égaux

Taux de recours au SSR

34% - 50%

51% - 57%

58% - 64%

65% - 68%

Taux de recours au SSR en 2008suite à un séjour avec arthroplastie du genou

par prothèse totale (Moins de 60 ans)(Région de l'établissement)

Source : PMSI MCO 2008Méthode de classification : Effectifs égaux

Taux de recours au SSR

23% - 38%

39% - 47%

48% - 55%

56% - 64%


La procédure MSAP

L’objectif de l’action, comme toute MSAP, est double :- harmonisation des pratiques médicales par le respect des recommandations

médicales de la HAS- optimiser l’orientation en post opératoire, par une adéquation de la prise en charge à l’état du patient

Quatre gestes chirurgicaux et orthopédiques visés

- Arthroplastie de genou par prothèse totale de genou (1ère intention)

- Chirurgie réparatrice de réinsertion ou de suture simple du tendon rompu de la coiffe des rotateurs- Ligamentoplastie du croisé antérieur du genou- Arthroplastie de hanche par prothèse totale de hanche

(1ère intention)

Préciblage national et choix des structures par les ARS au niveau régional avec une procédure contradictoire (décret du 10 Août 2011)

A partir de la prescription médicale, l’établissement SSR ciblé devra demander l’accord préalable du service médical pour toute admission de patients pour rééducation en lien avec l’un des gestes de chirurgie visés


En pratique

DEMANDE D’ACCORD PREALABLEDE L’ETABLISSEMENT SSR MIS SOUS ACCORD PREALABLE (MSAP)

Appel téléphonique auprès du service médical

Avis favorable Cas particulier

Contact téléphonique du médecin conseil

dans les 24 H (hors WE)

Avis favorable Avis défavorabled’ordre médical

ATI(Avis Technique

Impossible)

Information de la décision •A l’établissement SSR•À l’assuré

Information de la décision •A l’établissement SSR•À l’assuré

Rééducation en villeRééducation enHospitalisation en SSR


Bilan MSAP SSR

Accompagnement MCO (lettre aux établissements ayant les taux les plus élevés de transfert en SSR pour les 4 interventions) réalisé en juin 2011

MSAP en cours. Il est trop tôt pour tirer des conclusions

160 établissements ciblés

Sur 1 590 accords soit 97% d’avis favorables


PRADO Orthopédie


PRADO

Fait générateur : Difficultés pour certaines personnes de retour à domicile après

hospitalisation pour des raisons sociales et/ou une méconnaissance de l’offre en ville

Possibilités d’actions La démarche du PRADO avait débuté sur la maternité et le post

partum physiologique, extension possible aux suites de chirurgie orthopédique

Référentiels HAS sur les possibilités de rééducation en ville après certaines interventions orthopédiques

Objectif : faciliter le retour à domicile des patients éligibles


Un deuxième champ lancé fin 2011 : l’Orthopédie

• Réparation chirurgicale des ruptures de la coiffe des rotateurs

• Prothèse totale de hanche (première intention)

• Ligamentoplastie du croisé antérieur du genou

• Prothèse totale de genou (première intention)

L’expérimentation se concentrera sur 6 interventions soit environ 25% des interventions orthopédiques

Taux de recours aux SSR actuellement de 47 %

4 programmées 2 traumatologiques

• Ostéosynthèse pour fracture trochantérienne du fémur

• Prothèse de hanche pour fracture du col

Principe : Le conseiller de l’Assurance Maladie propose l’adhésion au programme au sein de l’établissement aux patients opérés, jugés éligibles par l’équipe médicale et les met en relation avec l’infirmière et/ou le masseur-

kinésithérapeute de leur choix


Les 10 sites expérimentateurs

Cible du programme : Patient majeur du régime général hors SLM ayant subi l’une des 6 interventions de chirurgie orthopédique ciblées

5 caisses en inclusion depuis décembre 2011

5 ELSM qui ont été lancés en février 2012

Expérimentation dans deux établissements (un privé et un public)


L’évaluation et les résultats


Evaluations et résultats

Volonté d’évaluation des démarches micro et macro Deux approches principales de l’évaluation micro :

Qualitative (études ad hoc, Remontées terrain…) Quantitative ( économies réalisées, comparaisons Avant/après, Groupe témoins…)

L’évaluation micro repose sur Une analyse de l’évolution des comportements des PS et des assurés Une mesure de l’efficience : rapport coût/efficacité Une méthode commune :

Bilan de la mise en œuvre Impact médico-économique Analyse quantitative

Permet de dégager des recommandations d’évolution sur les différents volets, mais trop tôt pour les actions SSR

L’évaluation macro de toutes les actions menées, porte surtout sur les dépenses AM


Evaluations et résultats

L’évaluation macro : la France se positionne aujourd’hui plutôt parmi les pays maîtrisant le mieux la dépense, notamment depuis 2004

Accroissement annuel moyen des dépenses courantes de santé par tête de 2004 à 2008

11,1%8,1%

8,0%7,9%

7,7%6,8%

6,2%5,9%

5,8%5,0%

4,9%4,7%4,7%

4,5%4,3%4,3%

3,8%3,8%

3,2%

0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0%

PologneIrlande

EspagneNouvelle-Zélande

SlovénieRépublique tchèque

Royaume-UniCanadaNorvègeFinlande

Etats-UnisPays-BasBelgiqueAutriche

SuèdeHongrie

ItalieFrance

Allemagne


CONCLUSION

La GDR a été mise en oeuvre récemment sur le domaine des établissements SSR par la CNAMTS

Un bilan des actions en cours est nécessaire afin d’envisager leur prolongation

D’autres actions sont envisageables à l’instar des actions développées sur le MCO (développement d’ameli direct dans le domaine des SSR)

Documents

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