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Standards et traitements innovants : les questions sur
l’accès et les pertes de chance
Jean-Yves Blay
Traitements locaux
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 GIST
Liposarcomas Sarcoma NOS
Leiomyos non ut. Kaposi
DermatofibroS Uterine LMS
MFH Myxofibrosarcomas
Rhabdomyosarcomas Synovialosarcomas
Ewing sarcomas Angiosarcomas
LG Fibromyxoid Sarcomas MPNST
Fibrosarcomas Solitary fibrous tumors
OsteoS
Incidence / 100,000 / yr
Others
Over 80 histotypes of sarcomas…
Lurkin et al BMC Cancer. 2010 Ducimetiere et al PLoS One. 2011
For 35 % the diagnosis is not totally correct
Rate of concordance by patient sub-group
188 Second opinion requested
53 (28%) Total
discordance
53 (28%) Partial
concordance
82 (44%) Total
concordance
178 Second opinion not requested
17 (10%) Total
discordance 44 (25%) Partial
concordance
117 (65%) Total
concordance
For 56 % the diagnosis is not totally correct
Accuracy of histological diagnosis
Ducimetière F, et al. PLoS One. 2011;6(8):e20294. Cassier PA, etal. Br J Cancer. 2010 Jul 13;103(2):165-70. Lurkin A, et al. BMC Cancer. 2010 Apr 19;10:150. Lurkin et al BMC Cancer. 2010
• Biopsy first
– Assessment by an experienced team
• En bloc surgical resec:on
– Planning R0
– If R1, consider re resec:on
• Post opera:ve radiotherapy
– (G2-‐3 and/or deep seated, and/or >5cm)
• Preopera:ve radiotherapy
Adherence to CPG and pt outcome
Surgical conformity and PFS for STS patients
Median PFS Conformed surgery: NR Non conformed surgery: 45.2 HR: conformed vs non conformed: 0.44 IC 95%: [0.32, 059] p ≤0.0001
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 102
Months
Adherent to CPG’s
Not adherent to CPG’s
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 102
Prob
abili
ty o
f sur
viva
l
Months
Log-rank test : p =
University /conform surgery Private +general S-‐ conformed surgery p=0.006
Derbel et al ESMO 2012, & PLoS 2016 in press
3 networks of reference for sarcomas
Label by INCa
Review diagnosis Mandatory
Review of discordant
cases
Evaluation : - activity, - discrepancies - delays, - technics used, - Frozen/FFPE
Database shared via Internet
Structuration of MDTB
sarcoma in France
Organisation of third level
MDTB
Activity of MDTB : -new patients / Fup Patients -Description traitements local phase advanced phase -inclusions trials,
Réseau de Référence en Pathology des Sarcomes
Tissus mous / viscères
RRePS
Pr Jean-Michel COINDRE BERGONIE
NetSarc
Pr Jean-Yves BLAY CENTRE LEON BERARD
Réseau de Référence Clinical des Sarcomes Tissus mous / viscères
ResOs
Pr François GOUIN CHU Nantes
Pr Gonzague DE PINIEUX CHU Tours
Réseau de référence Pathology/clinical Sarcomes osseux
Rreps.org; netsarc.org; resos.org
NETSARC (2010-2015) REFERENCE SARCOMA NETWORK GRANTED BY INCA
v Files referred to one of the 26 NetSarc multidisciplinary board
v Patient address documented
v Exhaustive : about 4300 new cases per year
h"ps://netsarc.sarcomabcb.org/home.htm
57
Quality of ini:al surgery New pa:ents operated
24%
32%
25% 24%
37%
23% 24%
37%
22% 28%
31%
24%
54%
28%
9%
56%
27%
6%
56%
27%
7%
58%
26%
8%
Incidents 2011 Incidents 2012 Incidents 2013 Incidents 2014 Incidents 2011 Incidents 2012 Incidents 2013 Incidents 2014
Out of Network Out of network Out of network NetSarc NetSarc NetSarc
ResecEon R0 R1 R2
Non évaluable Inconnu
2%
17%
2%
14%
3%
14%
2%
15%
1%
8%
2%
9%
1%
9%
2%
6%
Out of Réseau NetSarc
ASCO2016 abstract 11013 Rreps.org; netsarc.org, Blay et al ASCO 2016
Median follow-‐up 26 months
Logrank, p<0.0001 Logrank, p=0.15
Results (5) Be#er LRFS when MDT before treatment
LRFS MFS
Impact sur la survie globale
Traitements systémiques
CROL 2014
Histologie
Nosologie et traitement
CROL 2014
CROL 2014
GIST Mélanomes …
Carcinomes, sarcomes, mélanomes, tous cancers
Mutations kinases
Translocations
Poumon Sarcomes …
Autres, Bcat/APC Histones
Desmoides
Sein, LPS,… Amplification
Sein, CRC, sarcomes..
Perte GST, p53, APC, BRCA1
Genomique complexe
…
CROL 2014
Stroma (cellules immune…)
Typage Moléculaire
Histologie
Essais sur génotype? SHIVA, SAFIR, MOST BASKET !
Essais sur Sous groupes histologiques
et moléculaires
Nosologie et traitement 2016+
Paramètres guidant le traitement
• La cellule tumorale
• Le stroma tumoral
• Hétérogéneité
• L’hôte
• Le temps
Mutations pilotes?
• Mutations pilotes « fortes »?
• Mutations pilotes faibles?
• La « somme » des mutations pilotes faibles?
• La cellule tumorale
• Le stroma
• Hétérogénéité
• L’hôte, le patient
• Evolution dans le temps
Verweij et al. Lancet 2004; 364: 1127-1134
Chimiothérapie
Traitement ciblé
x 3 taux de survie
2001: LA thérapie ciblée des sarcomes L’Imatinib
Qu’est ce qu’un «driver» fort?
Médiane SSP GIST KIT exon 11 40 mois Thymome KIT exon 11 ?6 mois Melanome KIT exon 11 4 mois
Mutations pilotes?
• Mutations pilotes « fortes »?
• Mutations pilotes faibles?
• La « somme » des mutations pilotes faibles?
• La cellule tumorale
• Le stroma
• Hétérogénéité
• L’hôte, le patient
• Evolution dans le temps
ESMO 2014
Paramètres guidant le traitement
• La cellule tumorale
• Hétérogéneité
• Le stroma tumoral
• L’hôte
• Le temps
CROL 2014
Prochaines génération d’essais cliniques
• Monothérapies dans des entités nosologiques étroites
• Combinaisons sur UNE voie de signalisation
• Combinaisons sur de multiples voies de signalisation
• Traitements ciblés et immunothérapie
• Rotations
• …
• … des milliers d’essais cliniques!?
MOST (CLB)
Umbrella
Tumeurs solides avancées après une ligne
Deux bras multidrugs Comparaison PFS entre interruption et maintenance
CGH
SHIVA (CURIE)
Umbrella
Tumeurs solides avancées après une ligne
Deux bras
multidrugs
PFS suivant standard ou génomique guidé
Mutations, amplifications, protéines expression
SAFIR 02 Breast
Unicancer Umbrella
Breast 1ere et 2eme ligne métastatique
4 bras
multidrugs
Comparaison PFS traitement maintenance chimio vs Ciblée
CGH, NGS
SAFIR 02 Lung
Unicancer Umbrella
NSCLC 1ere ligne et plus métstatique
4 bras
multidrugs
Comparaison PFS traitement maintenance chimio vs Ciblée
CGH, NGS
AcSé CRIZOTINIB
Unicancer Basket full
ALK solides ou liquides non redevables d’une thérapeutique validée
20 cohirtes
One drug
Non comparative CR/PR dans chaque cohorte
Crizotinib target genes
AcSé VEMURAFENIB
Unicancer Basket Full
V600 solides ou liquides non redevables d’une thérapeutique validée
11 cohortes
One drug
Non comparative CR/PR dans chaque cohorte
B-RAF 600
BASKET( Roche) Vemurafenib Basket Full
T solides ou liquides réfractaires
7 cohortes
One drug
Non comparative RR dans chaque cohorte
B-RAF 600
Phase II
Indication Type d’étude PEP Test biologique
GEFCAPI 04 (IGR) ACUP en première ligne Deux bras multi protocoles
PFS bioTheranosticss
PROFILER (CLB)
Basket Full
T solides ou liquidees avancées
Un bras multidrugs Incidence molecular events NGS/CGH
MOSCATO (IGR)
Basket Full
T solides ou liquides après une ligne
Un bras multidrugs PFS ligne 1 versus ligne -1 CGH
WINTHER (IGR)
Basket Full
Tumeurs solides après une ligne
Deux bras
multidrugs
PFS ligne 1 versus ligne -1 NGS
MAPPYACTS (IGR) Pédiatrie Leucémie ou Tumeurs solides
Un bras Match Biomarqueur / médicament
WES ARN Seq
HPS
29
ESSAIS CLINIQUES DE MÉDECINE DE PRÉCISION ISSUS DU LYRIC
29
Cohort study (2 000 patients planned, all tumor types) Objective: To establish the tumor genetic profile in order to recommand a therapy based on the genetic alteration detected
Multicenter, randomized, open label, phase II study (NCT02029001) Objective: To evaluate the clinical benefit of a treatment targeting tumor abnormalities in a predefined list of molecular targeted therapy into tumor bearing specific genetic alterations, whatever the tumor histotype
Investigateur coordinateur: Pr Jean-Yves BLAY
FROM THE TRANSLATIONAL RESEARCH…
Fundamental research
Translational research
Clinical research
…..TO CLINICAL RESEARCH
30
Inclusions CLB : 26 Feb. 2013 Inclusions CHLS (Pôle Sud) : 16 Dec. 2014
2 7 5 Patients inclus (Juin 2016) 2
6 2 3 Profils moléculaires revus en RCP moléculaire 1
8 1 6 Patients avec des Anomalies moléculaires « druggables »
PROFILER
Centre Léon Bérard ----- Centre Hospitalier Lyon Sud -----
Ø Accès à distance de l’interface CleanOmics (Plateforme Bioinformatique CLB)
Ø Ouverture de trois Centres Hospitaliers de la région Rhône-Alpes en 2016 (Centre Jean Perrin, Institut Daniel Hollard, Institut de cancérologie Lucien Neuwirth)
31
73% 12%
6%
2% 1% 1% 1% 3% 1%
Carcinomes
Sarcomes
Tumeurs du SN
Mélanomes
Lymphomes
Neuroblastomes
Tumeurs ovariennes (hors carcinome) Autres tumeurs
Origine inconnue
GROUPES DE TUMEURS
PROFILER -INCLUSIONS
§ ASCO 2015, Poster Discussion § ECCO 2015, Oral § Manuscrits en prépara:on
Sein 20%
Colorectal 19%
ORL 16%
Poumon 9%
Ovaire 8%
Rein 5%
Pancréas 3%
Vessie 3%
Utérus 2%
Thyroïde 2%
Estomac 2%
Foie 2%
Prostate 1% Œsophage
0% Autres
carcinomes 8%
32
MOLECULAR TARGETED AGENT BASED ON MOLECULAR TUMOR
PROFILE
Sorafenib (115/22) Everolimus (90/18)
Nilotinib (5/0) Lapatinib (13/1) Pazopanib (6/3)
CR/PR
SD
MAINTENANCE
INTERRUPTION
PDà EOT
Continuation of MTA
INDUCTION PERIOD (12 weeks)
MAINTENANCE PERIOD (up to 136 weeks)
A 2-period, multicenter, genomic-driven, randomized discontinuation Phase II trial
R A N D O M I S A T I O N
MOST
CLB, Institut Curie, CHLS, Institut Bergonié, Institut Paoli Calmettes, Institut Claudius Regaud + ouverture de 3 nouveaux sites de la région Rhône-Alpes début 2016, Next: ouverture à l’ensemble des SIRIC
ENROLED N=229 RANDOM. N=44
Ecueils
La disqualification des experts
Opportunités
Conclusions
• Evidence Based Medecine • Centres de références • Mesurer et évaluer • L’excellence et la qualité sont économes • Les progrès ne valent que s’ils sont
partagés par tous!
Now this is not the end. It is not even the beginning of the end. But it is, perhaps, the end of the beginning.
Ce qui est simple est toujours faux.
Ce qui ne l'est pas est
inutilisable.
(Paul Valéry)