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revue toxibase n° 21 - 1er trimestre 2006 1

Cocaïne : de la mythologieà la consommation de masse

Bertrand Lebeau*

datrice des haschischins pour devenirquelques siècles plus tard le symbole parexcellence de la paix et de l'amour ? On nepeut éclaircir ce mystère qu'en considérantles drogues comme des supports poten-tiellement neutres, polymorphes et dispo-nibles aux investissement imaginaires lesplus contradictoires.

Les Hollandais, lorsqu'ils construisirentleur politique au milieu des années 70,furent très sensibles à cette dimension eten avaient fait un des axes de leur inter-vention. Leur refus de la diabolisation desdrogues tenait précisément au fait qu'ellerenforçait, d'après eux, leur puissance d'at-traction là où il fallait au contraire tenterde les démythologiser : moins on donne-rait de sens à l'usage de drogues, moins ilen aurait et moins la fascination que cessubstances pouvaient avoir sur la jeunes-se s'exercerait1.

C’EST UNE EVIDENCE DE DIRE que lesdrogues présentent deux facettes.La première renvoie aux effets

objectifs des différents produits, effets quipeuvent être largement expliqués par lapharmacologie, la physiologie et les effetsressentis par les consommateurs. La clas-sique distinction entre substances sédati-ves, excitantes et hallucinogènes permetainsi de classer sans trop de difficulté laplupart des drogues même si, pour prend-re deux exemples bien connus, l'alcool estd'abord euphorisant et désinhibiteur avantd'être sédatif ou que le haschisch est à lafois psychodysleptique et sédatif.

Mais il existe une autre facette des drogues,beaucoup plus complexe, fluctuante etlabile, celle qui renvoie à leur dimensionmythologique, aux représentations qu'ellesvéhiculent. Contrairement à la relative sta-bilité des effets objectifs, ces représenta-tions peuvent changer suivant les époques,se renforcer ou même disparaître.Commentune même substance, le haschisch, a-t-il puservir à stimuler l'ardeur guerrière et pré-

La cocaïneCocaïne mon amour ?Longtemps cette substance a jouid'une image valorisante et valori-sée dans l'imaginaire collectifà travers la littérature et les ten-dances culturelles, avec en primela réputation d'une faible dangero-sité qui a contribué à sa popularité.Cette lune de miel du " champagnedes drogues " est aujourd'huibeaucoup plus relative : l'augmentation de la consomma-tion de cocaïne aux Etats-Unisdans les années 70-80 en a faitun phénomène de masse aggravépar l'irruption du crack dans lespopulations les plus précarisées.Désormais la cocaïne fait peur,en Europe et en France, avecla crainte d'une banalisation del'usage comparable au cannabiset d'un accroissement desconsommations " dures " déjàobservées en Guyane et auxAntilles avec le free-base/crack.Ce thema Toxibase vous proposedonc un voyage qui, en apparence,commence bien, de l'évolutiondu mythe de la cocaïne parB. Lebeau, mais se termine malavec le tableau clinique inquiétantdressé par D. Velea. En éclairage, J. M . Costes del'OFDT, présente les donnéesles plus récentes sur l'augmenta-tion des consommationset le phénomène aggravant de lapolyconsommation avec d'autressubstances. Comme toujours de nombreusesréférences bibliographiques per-mettront d'approfondir cetteapproche.

* Docteur, hôpital AndréGrégoire (Montreuil), hôpital Saint Antoine (Paris)blebeau@club-internet.fr

1 - Voir Isabelle Stengers et Olivier Ralet,Drogues le défi hollandais, Les empêcheurs depenser en rond, 1991 et leurs citations de E.Engelsman

Le jeune Freud voyait en elle une substance thérapeutique idéale. SherlockHolmes l'utilisait pour résoudre ses énigmes. JJ. Cale et E.Clapton l'ont popu-larisée en la comparant au coca cola.Mais quelle est donc cette substance dont le mythe perdure depuis les Incas ?La cocaïne réunissait indiscutablement tous les atouts du marketing culturelet de l'image sociale positive pour réussir une percée impressionnanteauprès des consommateurs potentiels.Mais depuis 30 ans elle s'est transformée en épidémie, les risques de l'usa-ge régulier commençant à être mieux connus, même si c'est très insuffisant.L'avenir nous conduit il vers un gestion des risques et des soins raisonnéeou ceux-ci seront-ils débordés par la gestion d'une épidémie qui inquiète,peut être à tort, de plus en plus ?

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On peut soutenir, sans grand risque d'êtrecontredit, que la cocaïne est la droguedont le halo mythologique est à la fois leplus fort et le plus polysémique. C'est ladrogue mythique par excellence et,comme on le verra, ce statut n'est passans conséquences. Avant d'aborder l'é-poque actuelle, remontons un instantl'histoire. Isolée par Albert Niemann en1859 de la feuille de coca, emblème,excusez du peu, de l'empire inca, lacocaïne fait son entrée sur la scène dumonde grâce aux travaux d'un jeuneneurologue viennois du nom de SigmundFreud. Il n'a certes pas le génie commer-cial d'Angelo Mariani dont le vin épony-me rencontre un immense succès. Maisdans les années 1884 Freud se persuadeque la cocaïne présente une multituded'applications thérapeutiques et commen-ce lui-même à en consommer. Trop pres-sé de rejoindre sa fiancée Martha, à qui ilécrivit des lettres enflammées faisant l'a-pologie de la substance, il laisse bieninvolontairement son collègue CarlKoller démontrer l'intérêt de la cocaïnecomme anesthésique local dans la chirur-gie de l'oeil. Freud pense avoir trouvé uneautre propriété à la cocaïne, celle de per-mettre de briser la dépendance aux opia-cés et c'est son ami Ernst von Fleischl quifera en quelque sorte les frais de cetteidée non fondée devenant cocaïnomaneaprès qu'une infection ayant nécessitéune amputation l'ait rendu dépendant desopiacés. L'enthousiasme du jeune Freudsera brisé net par les remontrances duchimiste Albrecht Erlenmeyer qui parlerade troisième fléau de l'humanité, pasmoins, après l'alcool et l'opium et par legrand pharmacologue Louis Lewin, l'im-mortel auteur de Phantastica (1925). Dece jour le mot cocaïne disparaîtra à toutjamais de ses écrits et, dans la biographieofficielle que lui consacrera Ernest Jones,il sera question a minima de cette affaireet moins encore de la période où Freudcessa de consommer…3

Un peu plus tard (1890) un brillant détec-tive, du nom de Sherlock Holmes n'hési-te pas, entre deux affaires, à s'injecter lasolution à 7% et l'on connaît le débutcélèbre du Signe des quatre de ArthurConan Doyle où le docteur Watson surp-rend son ami dans la pratique de sa détes-table habitude et trouve le courage dedénoncer le processus pathologique etmorbide dans lequel il est engagé.Holmes lui répond avec nonchalancequ'il déteste trop la morne routine etl'existence et que la vie est décidémenttrop triste sans une affaire excitanteou…un divin excitant.

Dans Approche, drogues et ivresse, ErnstJünger, le célèbre auteur de Orages d'a-cier, écrit ceci : La cocaïne est entréedans la mode durant la première guerremondiale : Zurich, ce Janus à deux faces,fut l'une des résidences d'où rayonna sasouveraineté. Le recueil de nouvelles deSerner, Au singe bleu, donne des vues dubiotope au sein duquel la drogue serépandit. On disait aussi que les pilotesde combat dont " les nerfs craquaient "s'en servaient pour se mettre en forme.Cela ne pouvait pas longtemps continuersans accident4. Les pilotes de combat !Pouvait-on, au sortir de la grande guerre,trouver héros plus éblouissants que ceux-là ! Et propagandistes plus convaincants !On pourrait multiplier les exemples : lacocaïne apparaît nimbée d'une aura dedanger mais d'un danger terriblementexcitant. Une étoile est née.

La cocaïne fut d'abord la drogue du grandmonde avant de devenir, la prohibitionaidant, celle du demi-monde pour finirdans les bas-fonds (Coco ! la putain pâleaux fards décomposés, Robert Desnos,Ode à coco). Certes, dira-t-on, ce fut ledestin de beaucoup de drogues que laprohibition interdira de commencer leurparcours social dans les sphères les plusrespectables ou les plus huppées pourfinir dans les milieux interlopes de la pro-

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Un mythe qui se perpétue

2 - Sur cette question des rapports entre dro-gues et musique pop, le livre de référencereste Waiting for the man, the story of drugsand popular music de Harry Shapiro, QuartetBooks Limited, 1988

3 - La bibliographie concernant Freud et lacocaïne est désormais bien fournie. Les cita-tions sont extraites de Denis Richard La cocaet la cocaïne (PUF, 1994), Denis Richard etJean-Louis Senon Dictionnaire des drogues,des toxicomanies et des dépendances(Larousse, 1999) et de Un peu d'encre sur laneige, l'expérience de la cocaïne par les écri-vains, textes réunis et présentés parDominique Antonin (Editions du Lézard, 1997)où l'on trouvera aussi la célèbre ouverture duSigne des quatre de Conan Doyle4 - Ernst Jünger, Approches, drogues et ivresse,Gallimard 1973 pour la traduction française

Or, à partir du milieu des années 60 et dumouvement de la contre-culture dans lespays occidentaux, c'est une machinemythologique d'une incroyable puissancequi s'était mise en marche. Elle était d'a-bord portée par la musique. Les chansonsdes groupes les plus célèbres de cetteépoque, de Bob Dylan (Everybody mustget stone) aux Rolling Stones (Brownsugar, Sister morphine) à Lou Reed

(Héroin) ou à JJ Cale (Cocaïne) ont été lit-téralement saturées de références aux dro-gues et plus encore à la vie avec les dro-gues. Un chanteur, trop tôt disparu, IanDury, avait fini par écrire une chanson quel'on pourrait qualifier de programmatique :Sex and drugs and rock'n roll. Telle fut laligne générale d'une partie de la généra-tion dite post soixante-huitarde2 .

stitution et/ou de la voyoucratie. Mais lacocaïne possède quelques caractéris-tiques qui font son destin singulier. Toutd'abord elle ne provoque pas de dépen-dance physique comme les opiacés.Ensuite elle est supposée avoir des pro-priétés aphrodisiaques. Enfin elle permetde vivre vite soit pour travailler soit pours'amuser. Laissons de côté pour l'instantle fait que sa consommation excessiveprovoque rapidement des troubles psy-chiatriques à commencer par la dépres-sion, on y reviendra.

Comme l'héroïne, et souvent dans lesmêmes milieux numériquement très limi-tés, la cocaïne vivra une existencepresque secrète dans les années 40 et 50à une époque où l'on est loin des deuxgrandes épidémies de drogue des années1880 et 1920 et où la prohibition sembleavoir définitivement triomphé. On necomprendrait pourtant rien à l'histoired'une musique comme le jazz si l'onoubliait que ces deux drogues y étaientdiscrètement mais lourdement présentes.

C'est donc avec la grande épidémie deconsommation qui débute au milieu desannées 60 que la cocaïne refait son appa-rition avec une image, qui ne la quitteradésormais plus jusqu'à aujourd'hui, cellede champagne des drogues : Frenchchampagne just makes me crazy, cocaïnedont make me lazy comme dit la chanson.Relancée par la contre-culture avec beau-coup d'autres substances, la cocaïne estdésormais la drogue de luxe, drogue desgens célèbres, de la jet set, des milieuxbranchés, de la mode, du cinéma ou desmédias. Elle (re)devient le symbolemême de la réussite sociale, des happyfew. Mais il y a dans ce retour une gran-de différence : alors que l'aristocratie denaissance ou de fortune de la fin du XIXe

et du début du XXe siècle vivait luxueu-sement dans la discrétion, la nouvelleélite d'aujourd'hui étale avec ostentationson mode de vie tandis que la presse peo-ple rend compte à un public toujours pluslarge et plus gourmand de ses frasques etde ses vices. Il y a dans ce mélange d'os-tentation et de vulgarité un cocktaildétonnant, une machine à produire de lafascination.

Car c'est cette image haut de gamme quiva, paradoxalement, assurer son succèsauprès des classes moyennes et favorisersa consommation de masse. Ce qui carac-térise en effet l'époque c'est la démocrati-sation de la bohème. Autre manière dedire, selon la célèbre formule d'AndyWharhol, que chacun de nous a droit àson quart d'heure de célébrité. L'idée deTocqueville selon laquelle la sociétédémocratique est mue par la passion del'égalité vaut aussi pour les drogues.Pourquoi ne pourrais-je pas partager, moiaussi, le plaisir des stars ? Pourquoi neferais-je pas, moi aussi, de ma vie un chefd'œuvre ? A quoi s'ajoute l'obsession sicontemporaine de la performance : tou-jours en forme, jamais fatigué, prêt à tra-vailler, prêt à “faire la fête” et, pourquoi

pas, les deux à la fois. La cocaïne colledécidément à l'époque.

Á partir du milieu des années 80 une épi-démie de consommation de cocaïne sedéveloppe aux Etats-Unis et qui présentedeux aspects très différents : d'une partplusieurs millions de consommateursissus des classes moyennes sniffent duchlorhydrate de cocaïne. Au plus fort del'épidémie on en comptera, chiffre consi-dérable, une dizaine de millions. D'autrepart la base de cocaïne, le crack, se déve-loppe massivement dans les milieuxdéfavorisés et suscite une violence liée àla fois aux luttes entre dealers pour lecontrôle des marchés et à la délinquanceet à la paranoïa des fumeurs dévorés parle besoin d'argent et le craving. L'imagede la cocaïne s'est fracturée. Elle renvoiedésormais tout à la fois au succès du gra-tin et à la déchéance sans recours des plusdémunis. Comme dans toute grande épi-démie de consommation la dialectique del'offre et de la demande fonctionne à pleinet les grands cartels andins inondent lemarché nord-américain. Cette épidémiene commencera à s'apaiser que vers lemilieu des années 90 et c'est à cette mêmeépoque que commence, comme pour enprendre le relais, l'épidémie européenne.

Cette épidémie européenne présente descaractères assez semblables : chlorhydra-te de cocaïne sniffé dans des milieuxsocialement intégrés, crack limité àquelques quartiers de Paris et où domi-nent les Antillais et les Africains5. Maisune nouvelle population de consomma-teurs est apparue, celle des adeptes demusique techno, raves et teknivals, parti-culièrement étudiée dans les enquêtes dudispositif Trend-Sintes de l'OFDT.L'appétence pour les stimulants (ecstasy,amphétamines) explique facilement lephénomène. Plus troublant est le fait quec'est la base de cocaïne qui a la préféren-ce des consommateurs (qui refusent habi-tuellement d'appeler le produit crack,dénomination trop stigmatisante) et nonla cocaïne sniffée.

Tentons maintenant d'articuler les deuxdimensions de la cocaïne évoquées audébut de cet article pour comprendre lesdynamiques actuelles. Pour ce faire il estabsolument nécessaire de distinguer lacocaïne sniffée d'un côté, la cocaïneinjectée ou la base de cocaïne fumée (ouparfois injectée) de l'autre. Dans cedeuxième cas, le flash est immédiat,

intense et bref, toutes conditions quifavorisent la consommation compulsiveet la perte de contrôle. En revanche,lorsque la cocaïne est sniffée, la maîtrisede la consommation est beaucoup moinsproblématique comme le montrent denombreuses études dont les plus célèbressont celles que Peter Cohen a mené àAmsterdam sur des usagers invisiblesc'est-à-dire discrets, socialement inséréset ne se heurtant pas aux hétérocontrôles(police, justice, système de soins)6.

Dans le contexte ainsi défini, que sepasse-t-il, habituellement, à l'occasiondes premières consommations, en termesd'effet d'attente et d'effets ressentis ? Onpeut le résumer d'un mot : la déception. Amoins que les quantités consomméesaient été d'emblée abusives, ce qui estrare, les personnes ne parviennent pas àsuperposer la mythologie flamboyante dela cocaïne et le ressenti somme toutemodeste du produit. Ce n'est qu'après uncertain temps d'expérimentation et d'usa-ge que se construit la connaissance. Etcette connaissance porte certes sur leseffets positifs de la cocaïne (stimulation,euphorie, disparition de la sensation defatigue…) mais tout autant sinon plus surles effets négatifs : anxiété, paranoïa,insomnie puis dépression à l'arrêt de laconsommation.

On peut tirer deux conclusions de cettephénoménologie de l'expérience : d'unepart la prévention doit insister sur l'aspectdéceptif de la première ou des premièresprises d'un produit aussi mythique puissur le savoir qu'acquièrent les usagersexpérimentés des inconvénients et desimpasses du produit. D'autre part, c'estune des clés qui permet de comprendrecomment s'éteignent les grandes vaguesde consommation comme celle qui a eulieu aux Etats-Unis et qui a lieu actuelle-ment en Europe : de plus en plus d'usa-gers font l'expérience des effets négatifset finissent par reléguer au magasin desaccessoires le champagne des drogues.

Il en va tout autrement de la population,restreinte, des injecteurs de cocaïne et/oudes fumeurs de base le plus souventsocialement désinsérés et consommant leproduit selon ses modalités les moinsmaîtrisables. Avec un paradoxe que

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D’une épidémie à l’autre ?

5 - Sur cette période, consulter : La cocaïne.Domic Z., Richard D., Senon J.L, Ingold R.,Toussirt M. , Revue Toxibase n°2/1996 en texteintégral sur www.toxibase.org (rubriquerevue>dossiers thema

6 - Peter Cohen " Cocaïne use in Amsterdamin non deviant subcultures, Instituut voorGeografie Universiteit van Amsterdam, 1989

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connaissent les équipes de soins : si lacocaïne injectée, habituellement à unrythme frénétique, expose aux contami-nations virales (VIH, VHC) et détruit lecapital veineux, il y a une sorte de limitetechnique à l'injection, les personnesdevenant assez rapidement incapables dese piquer (tremblements, fébrilité). Cettelimite n'existe pas avec le crack fumé etle binge ne prend fin qu'après épuisementdu produit et/ou du consommateur. Dansles deux cas ces consommations sont des-tructrices en particulier chez les prosti-tué(e)s. Il existe néanmoins des cas avé-rés de consommateurs insérés fumant ducrack ou injectant de la cocaïne occasion-nellement.

Rien n'illustre donc mieux le fameuxdrug, set and setting (la drogue, la per-sonnalité, le contexte) de NormanZinberg que la cocaïne. Quoi de com-mun, en effet, entre le golden boy sniffantde la coke dans une party branchée et lecrackeur clochardisé errant à la recherched'un caillou ? Bien entendu, il ne s'agitpas de soutenir que la cocaïne est la seulesubstance psycho-active qui soit consom-mée et par des très rich and famous et pardes très pauvres. Mais il est difficile detrouver plus grand écart.

Comment va évoluer l'épidémie deconsommation de cocaïne en Europe etparticulièrement en France ? Tout d'a-bord il faut noter, comme le rappelleJean-Michel Costes dans cette revueToxibase, que les niveaux de consomma-tion des différents pays européens varientd'un facteur dix entre les plus bas et lesplus élevés, ces derniers atteignant lessommets “américains” de la grandeépoque. Bref, nous sommes encore large-ment dans une phase ascendante tandisque les cartels sont solidement installésdans la péninsule ibérique et même enFrance où, fait unique depuis l'époque del'héroïne de la french connection, unlaboratoire de transformation de pasta encocaïne impliquant des Colombiens etdes Espagnols a été démantelé à Paris le8 novembre 2002 Il y a bien eu banalisa-tion et massification de la consommationdans les classes moyennes.

On a longtemps redouté une épidémie decrack en France et particulièrement uneextension des lieux de consommation du

nord-est parisien vers la Seine Saint-Denis. Et puis le sentiment a prévalu quela consommation de crack, même si elleprovoquait des nuisances et des conflitsd'intérêts parfois violents entre crackeurset riverains qui se sentent abandonnés despouvoirs publics, restait géographique-ment et numériquement limitée. Cetteidée optimiste est peut-être infondée. Il ya désormais des plans de crack en SeineSaint-Denis et des cookers qui saventtransformer le chlorhydrate en base. Deplus il est difficile d'apprécier l'importan-ce des mouvements démographiques desAntilles françaises (Guyane, Guadeloupe,Martinique) où l'épidémie de crack a prisdes proportions clairement alarmantesvers la métropole7 . Quid alors de la réduction des risques etdu soin ? On peut certes tenter de limiterla transmission du VHC par partage dedoseur (transmission d'ailleurs mal docu-mentée) ou les plaies aux mains provo-quées par la fabrication du filtre avec dufil électrique dénudé, les doseurs brû-lants, l'utilisation compulsive des bri-quets. Mais on reste malheureusementplus proche du bricolage certes nécessai-re de la réduction des risques telle qu'elles'était développée à partir du début desannées 90 avec l'héroïne. Quant au soin,on dispose certes de possibilités théra-peutiques comme le montre Dan Veleadans cette revue Toxibase mais toujourspas de cocadone. Mettre fin au craving,même temporairement, suppose d'abordde “mettre au vert”, à l'abri, à distance duproduit celui ou celle qui demande del'aide et mieux vaut pouvoir très vite, pro-poser cette mise à distance sauf à voir lepatient retourner vers son doseur. Le sec-teur de soin ne dispose pas de tels outils.

Restent les jeunes teufeurs abuseurs decocaïne qui se sentent rarement à l'aisedans les CSST alors même que certainsd'entre eux vont particulièrement mal etles usagers insérés qui fuient ces “ghettospour toxicomanes” préférant, qui leur entiendrait rigueur, quelque clinique plusluxueuse. Tout cela, à l'évidence, ne faitpas une politique, la cocaïne étant unthème peu développé des orientations duplan quinquennal de la MILDT, même si

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La MILDT travaille sur le thème de la cocaïneDeux colloques de niveau européen sur invitation sont organisés parla MILDT au premier semestre 2006 pour faire le point sur l'évolutiondes traitements et du trafic.1. Recherche clinique sur la cocaïne, séminaire organiséavec le CRIPS-CIRDD Ile de France les 6 et 7 Avril dernier avec unpartage d'expériences sur les succès, difficultés et échecs des traite-ments, sur l'immunothérapie et les pharmacothérapies, les traite-ments de substitution et la cocaïne, l'appoche des thérapies cogniti-vo-comportementales (TCC) et les perspectives de la recherche col-laborative en Europe. Des experts reconnus sont intervenus sur cesthèmes (Michael Gossop, Narc/Grande Bretagne ; Jean Pol Tassin,collège de France, Thomas Kosten, Yale University/USA, …)2. Lutte contre le trafic de cocaïne, séminaire organisé les 1eret 2 juin à Toulon avec l'AMPTA-CIRDD Paca et avec la collaborationde l'OCRTIS. L'objectif sera de renforcer la coopération entre les dif-férents services régaliens (Police, Douanes, Marine, Justice) de plu-sieurs pays européens (Allemagne, Autriche, Belgique, Espagne,France, Grèce, Grande Bretagne, Irlande, Italie, Pays Bas, Portugal)face à l'augmentation du trafic de cocaïne en France comme ailleursen Europe et de permettre un échange sur les projets de coopérationen cours et sur les dispositifs mis en place par les pays participants.

Quel avenir ? gestion d’une épidémieou réduction des risques

7 - Voir article OFDT/ J.M.Costes dans cenuméro

elle a engagé plusieurs actions dans cesens récemment (cf. encadrés).

Dieu est une substance dit un jourFleischl, l'ami dont Freud traita la mor-phinomanie par la cocaïne. Pour d'autres,c'est assurément le diable comme entémoigne le titre éloquent d'un livre deGabriel Nahas : La peste blanche du XXe

siècle. Aujourd'hui, c'est d'une autremythologie dont nous devons nousdéprendre, et ce ne sera pas tâche facile,la mythologie de l'impuissance.

Programme crack et situation dans le nord de ParisDepuis son arrivée en France la consommation de crack connaît des ter-rains de prédilection et touche particulièrement certaines catégories deconsommateurs, en particulier dans le 18e arrondissement et dans lesarrondissements voisins de Paris, avec une tendance à l'extension en SeineSaint-Denis. Ces quartiers concentrent en effet une population de 2000 à3000 toxicomanes en situation d'errance et de précarité. Cette évolution aentraîné de nombreux problèmes avec les habitants qui se sont constituésparfois en association (notamment le collectif anti-crack Stalingrad) pourdénoncer la " mixité " avec les populations usagers de crack et exiger desréponses politiques (1).Afin de mieux comprendre cette situation et viser à améliorer la " tranquilli-té publique " des quartiers, l'association " Coordination Toxicomanies " quiregroupent des structures du 18e *, des associations d'habitants a été crééeafin de conduire une action de médiation et d'animation sociale dans lechamp spécifique des drogues suite à un premier rapport d'évaluation (2).Il s'agit de mettre en œuvre des pratiques de médiation sociale pour larégulation des conflits entre les usagers, les habitants et les institutions(soins, police, bailleurs, syndics,…) afin de relancer une démarche deréduction des risques s'appuyant sur un consensus minimum. Les usagerssont abordés sur leurs lieux de vie, souvent dans une détresse importante.Elle a été chargé par la MILDT de conduire une recherche action s'intégrantet facilitant la mise en œuvre du volet Crack du plan quinquennal de laMILDT dans le cadre d'un processus visant à impliquer sous une forme par-ticipative les acteurs présents sur ce territoire. Elle vise à construire desprocessus d'adaptation et de diversification de l'offre à destination des usa-gers de drogues, des habitants et à faciliter le maillage territoriale et extraterritoriale des secteurs spécialisés et non spécialisés. La mise en œuvre des CAARUD (3) dans le cadre d'une Politique Publiquede Santé engage l'association, en partenariat avec les structures existantes :CHU pour toxicomanes et CSST " sleep-in " ( SOS-DI), association EspoirGoutte d'or (EGO), Les Boutiques et le CSST de l'association Charonne,l'Inter secteur hospitalier du nord-est parisien " la Terrasse " géré par l'hôpi-tal psychiatrique de Maison-blanche, l'AP-HP (hôpital Bichat et hôpitalLariboisière) avec des ECIMUD (4) à construire et renouveler une approchede l'intervention auprès des usagers de drogues en alliance avec lesacteurs du territoire.

* Coordination Toxicomanie CT-1887 r. Marcadet 75018 Paris

Coord-tox@wanadoo.fr

(1) Consulter par exemple les actes des états-généraux crack, errance et poly-toxicomanie : quelles réponses concrètes ? Mairie du 18e arrdt, Ville de Paris. 14 Juin 2005

(2) Médiation et réduction des risques. Évaluation du programmede réduction des risques et de médiation sociale dans le 18earron-dissement de Paris.. Rapport de Sonia Fayman, Christine Salomon,Patrick Fouilland, avec la collaboration de Stanislas Ayangma, OFDT, Septembre 2003, 110 p.

http://www.ofdt.fr/ofdtdev/live/ofdt/publi/rapports/rap03/epfxsfj9.html(3) Centres d'Accueil et d'Accompagnement à la Réduction des

Risques pour Usagers de Drogue(4) Équipes de Coordination et d'Intervention pour Malades

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La cocaïne en France :une nette progression au cours des dixdernières années

nes ayant consommé de la cocaïne aumoins une fois au cours de la vie est esti-mé à 1,1 million, soit près de 3 % de lapopulation française, celui des consom-mateurs au moins une fois dans l'année à250 000. La consommation de crack estun phénomène bien plus marginal, peurencontré (et peu repérable) en populationgénérale [1].

La consommation de cocaïne est princi-palement rencontrée chez les jeunes etjeunes adultes. Chez les jeunes, à 17-18ans en 2003, la cocaïne se situe à la qua-trième place dans l'ordre des produits illi-cites consommés au moins une fois dansl'année, loin derrière le cannabis (45,9 %)mais aussi après l'ecstasy (3,0 %) et leschampignons hallucinogènes (2,9 %). Áces âges, ceux qui ont déjà expérimentéla cocaïne l'ont fait, en moyenne, à unpeu plus de 16 ans, soit environ un anaprès l'âge moyen à la première ivresse etcelui du premier joint [2,3].

La consommation de cocaïne est trèsmajoritairement un phénomène masculin.

EN FRANCE, LA CONSOMMATION DECOCAÏNE est restée modérée et n'ajamais été considérée comme un

problème majeur de santé publique. Sonusage a longtemps été largement devancépar celui des opiacés : opium et morphine,morphine et héroïne puis héroïne unique-ment. L'augmentation, depuis les années 1990,de l'usage de cocaïne, représente une rup-ture dans l'histoire de ce produit.Actuellement, on assiste à un élargisse-ment de la diffusion de la forme chlorhy-drate de la cocaïne (poudre), mais aussià l'émergence puis l'élargissement de laforme basique (free base/crack). Les niveaux atteints en France restent tou-tefois inférieurs à ceux rencontrés dansd’autres pays de l’Union européenne.

Niveaux de consommations :encore relativement faiblesmais en hausseParmi les produits illicites autres que lecannabis, la cocaïne est la substance laplus expérimentée : le nombre de person-

Quel est le tableau de la consommation de cocaïne en France ?Les jeunes, et plus particulièrement les hommes, sont les usagers majoritaires,quel que soit le mode d'usage de la cocaïne (sniffée, fumée, injectée). La tendance à l'augmentation se reflète dans tous les pays européens et, ce quiest inquiétant, de plus en plus en association avec d'autres substances.Ces données doivent conduire à réfléchir sur l'évolution du dispositif de préven-tion, de soin et de répression

* Directeur de l’OFDT3, avenue du Stand de France93218 - Saint-Denis laPlaine cedexjean-michel.costes@ofdt.fr

Jean-Michel Costes*

15-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-64 ans 15-64 ans Femmes Hommes

dans la vie 2,5 4,4 3,6 1,3 2,7 1,6 3,9

dans l’année 1,1 1,3 0,3 0,1 0,6 0,3 0,8

Figure 1 - Consommation de cocaïne à 15-64 ans, France, 2005

Source : Baromètre santé 2005, INPES, exploitation OFDT

La cocaïne (ou chlorhydrate de cocaï-ne) est obtenue à partir de la feuille decoca et se présente sous forme depoudre blanche, généralement snifféeet parfois fumée ou injectée. Fortementstimulante, elle entraîne un sentimentd'euphorie, de puissance intellectuelleet physique, et une indifférence à lafatigue. Le crack est une forme dérivée de lacocaïne, obtenue après adjonction debicarbonate ou d'ammoniaque auchlorhydrate de cocaïne. Appelé aussifree-base ou cocaïne base lorsqu'il estfabriqué par l'usager lui-même, le crackest presque toujours fumé (rarementinjecté). Son action, plus intense quecelle de la cocaïne, apparaît beaucoupplus rapidement (1 à 2 min contre 15 à30), mais disparaît également plus vite(10 à 15 min contre environ 1 h).

En 2005, parmi la population françaiseâgée de 15 à 34 ans (cumul colonnes 1 et 2(Figure 1)), la proportion de ceux qui enconsomment est plus du double pour leshommes que pour les femmes (4,9 vs 2,1 %pour l'usage dans la vie et 1,7 vs 0,7 %pour l'usage dans l'année) [2].

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Une hausse, légère mais significative, estaussi observée depuis 2000 chez les jeu-nes de 17 ans (filles et garçons) : 1,7 %(1,2 % et 2,2 %) d'entre eux déclarentavoir expérimenté la cocaïne en 2003contre 1,0 % (0,6 % et 1,3 %) en 2000 [2,4-7] (Figure 2). Cette évolution consta-tée en France s’inscrit dans un mouve-ment européen lui aussi orientée à lahausse. De nombreux pays européensrapportent une augmentation de l'usagede cocaïne (Figure 4). C'est le cas notam-ment des principaux voisins de la France: Espagne Italie, Angleterre. Néanmoins,les niveaux atteints en 2005 en Francerestent légèrement en deçà de la moyen-ne européenne [8].

On estime qu'il y a, en 2004, entre 3 et3,5 millions de consommateurs (au coursde l'année) de cocaïne en Europe. Mais ily a de très fortes disparités entre les Etatsmembres de l'Union Européenne (le rap-port entre les prévalences les plus basseset les plus hautes est de l'ordre de 1 à 10)Certains pays ont atteint des niveaux deconsommation comparables à ceux ren-contrés aux Etats-Unis, globalement biensupérieurs à ceux relevés en Europe [8].

cocaïne crack

dans la vie dans l’année dans le mois dans la vie

Filles 1,7% 1,2% 0,6% 0,7%

Garçons 2,8% 2,2% 1,2% 1,0%

Figure 2 : Consommation de cocaïne et de crack à 17-18 ans, 2003

Source : ESCAPAD 2003, OFDT

Total 2,3% 1,7% 0,9% 0,9%

Figure 3 : Évolution de la fréquence de la consommation de cocaïnechez les Français âgés de 15 à 34 ans (1995-2005)

Figure 4 : Prévalence de consommation de cocaï nedans les principaux pays de l’Union Européenne (données 2000-2005)

Source : REITOX, OEDT

Source : OFDT, INPES

L'expérimentation et la consommation decocaïne sont en augmentation depuis 10ans. Cette tendance à la hausse s'estaccentuée ces cinq dernières années aucours desquelles il semble que le phéno-mène ait doublé d'ampleur. Ainsi, la pro-portion d'expérimentateurs parmi les 15-34 ans est passée de 1,9 à 3,5 %, celle desconsommateurs dans l'année de 0,5 à 1,2% entre 2000 et 2005 (Figure 3).

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8 revue toxibase n° 21 - 1er trimestre 2006

Des milieux sociauxet des contextes d'usagestrès diversifiésLes milieux sociaux concernés par l'usagede cocaïne sont devenus, avec sa diffu-sion, de plus en plus hétérogènes. Il n'estdonc pas possible de décrire un profil typedu consommateur. En effet, la cocaïnen'est dorénavant plus seulement utiliséepar des groupes sociaux ayant un fort pou-voir d'achat ou par des usagers de droguestrès marginalisés, mais touche égalementles classes moyennes ou encore des jeunesfréquentant le milieu festif [9]. Dansl'espace festif musique électronique descinq villes (Nice, Toulouse, Rennes,Bordeaux, Metz) ayant participé à uneenquête réalisée dans le cadre du disposi-tif TREND, 34,6 % (518/1496) des person-nes fréquentant cet espace (qui ne sontdonc pas, de ce fait, tous consommateursde drogues) déclarent avoir consommé dela cocaïne au cours du mois écoulé et plusdes deux tiers en ont pris au moins unefois dans leur vie [10, 11].

Au cours des dernières années, chez lestoxicomanes, la consommation de cocaï-

ne est en progression quel que soit lemode d'usage (injectée, sniffée, fumée)tandis que celui de l'héroïne se stabiliseaprès avoir diminué. Des consommationsd'autres produits, notamment d'alcool, demédicaments psychotropes et de cannabis,sont fréquemment associées. En 2003,parmi les usagers de drogues illicites encontact avec le système socio-sanitaire :10 % ont consommé de la cocaïne aucours de la semaine écoulée ; presque lamoitié (49 %) des usagers rencontrés dansdes structures de première ligne (bou-tiques, programmes d'échange de serin-gues…) a consommé de la cocaïne (35 %)ou du crack (18 %) au cours du moisécoulé. [12, 13].

Les usagers de cocaïne fréquentant lesstructures de première ligne sont majori-tairement des hommes (80 %) de moins de32 ans (75 %) et plus jeunes que les autresusagers de drogues : ils ont en moyenne28 ans et 5 mois, contre 31 ans et 8 moispour les autres. Pour ces usagers, le sniffest devenu le premier mode d'administra-tion de la cocaïne (62 %). La voie injecta-ble reste néanmoins fréquente (43 %) [9].

Bibliographie de l’auteur1. Observatoire français des drogues etdes toxicomanies (OFDT), www.ofdt.fr

2. Beck, F., S. Legleye, and P. Peretti-Wattel, Usages de drogues illicites, inBaromètre santé 2005. Premiers résultats.,P. Guilbert and A. Gautier, Editors. 2006,Editions CFES: Vanves. p. 49-58

3. Beck, F., S. Legleye, and S. Spilka,Drogues à l'adolescence. Niveauxet contextes d'usage de cannabis, alcool,tabac et autres drogues à 17-18 ansen France - ESCAPAD 2003. 2004,Saint-Denis : OFDT. 251 p.

4. Baudier, F. and J. Arènes, Baromètresanté adultes 1995/1996. 1997, Vanves :Editions CFES. 288

5. Beck, F. and P. Peretti-Wattel, EROPP99 : enquête sur les représentations,opinions et perceptions relatives auxpsychotropes. 2000, Paris : OFDT. 203 p.

6. Beck, F., S. Legleye, and P. Peretti-Wattel, Drogues illicites : pratiques et attitu-des, in Baromètre santé 2000. Résultats(vol. 2), P. Guilbert, F. Baudier, and A.Gautier, Editors. 2001, Editions CFES :Vanves. p. 237-274.

7. Beck, F., S. Legleye, and P. Peretti-Wattel, Penser les drogues : perceptionsdes produits et des politiques publiques.Enquête sur les représentations, opinions etperceptions sur les produits psychotropesEROPP 2002. 2003, Paris : OFDT. 227 p.

8. Observatoire européen des drogues etdes toxicomanies (OEDT), Rapport annuel2005, état du phénomène de la droguedans l'Union européenne et en Norvège.2005, Luxembourg: Office des publicationsofficielles des communautés européennes.90 p.

9. Observatoire français des drogues etdes toxicomanies (OFDT), Drogues etdépendances, données essentielles. 2005,Paris : La Découverte. 202 p.

10. Bello, P.-Y., et al., Phénomènes émer-gents liés aux drogues en 2004. 6ème rap-port national du dispositif TREND. 2005,Saint-Denis : OFDT. 176 p.

11. Reynaud-Maurupt, C., S. Akoka, andS. Chaker, Faisabilité d'une étude quantita-tive sur les pratiques des substancespsychoactives dans l'espace festif"musiques électroniques" : compte renduintermédiaire, in Phénomènes émergentsliés aux drogues en 2003, P.-Y. BELLO,et al., Editors. 2004, OFDT : Saint-Denis.p. 231-252.

12. Bello, P.-Y., et al., Phénomènes émer-gents liés aux drogues en 2003. 5ème rap-port national du dispositif TREND. 2004,Saint-Denis : OFDT. 277 p.

13. CEIP de Marseille, OPPIDUM, résultatsde l'enquête 15 (octobre 2003). 2004,AFSSAPS : Saint-Denis. p. 13

Usagers de crack et “ free base ”Le crack est consommé quasi exclusivement à Paris, et dans les Antilles-Guyane.En effet, la forme fumable de la cocaïne, free base/crack, est apparue d'abord dansles trois départements français d'outre-mer (Guyane, Guadeloupe, Martinique) aumilieu des années 80. En métropole, c'est à Paris que le crack fait son apparition enpremier, en 1989. L'existence d'une scène ouverte dans le nord de la capitale a servide plateforme à sa diffusion.

Abstraction faite de Paris et des départements d'outre-mer où la forme fumable dela cocaïne est connue comme étant du crack, sur les autres sites faisant partie dudispositif TREND, ladite forme est connue sous la dénomination de free base.Quoique chimiquement identiques, crack et free base ne sont pas pour autant desimples synonymes. Les deux vocables sont investis de représentations diamétra-lement opposées. Cette opposition repose sur la différence entre les milieux quiconsomment le crack et la base . Tandis que le crack apparaît comme une sub-stance consommée par des usagers très marginalisés socialement, la base est ren-contrée plus fréquemment dans l'espace festif et consommée par des usagers plusintégrés dans la société. Ainsi dans l'enquête précédemment citée, portant surl'espace festif "musique électronique" de cinq villes en France, 6,1 % (91/1496) despersonnes fréquentant cet espace déclarent avoir consommé du free base au coursdu mois écoulé [10, 11].

Le profil de l'usager de crack vu dans les structures de première ligne est différentde celui de l'usager de cocaïne vu par ces mêmes services : il s'agit d'un hommeplus âgé que la moyenne des usagers de cocaïne (32 ans et demi contre 28 ans et5 mois), très désocialisé et souffrant de pathologies psychiatriques. Toutefois, l'é-ventail des consommateurs de crack semble s'élargir avec, en Guyane, l'apparitionde consommations dans des milieux plus favorisés et à Paris une frange de nou-veaux consommateurs : jeunes précarisés issus du milieu festif ou des jeunes descités [9].

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Actualités cliniquesNouvelles pistes pour la prise en chargede la cocaïne

On assiste ainsi au développement de dif-férents comportements d'usage. En pre-mier lieu, celui récréatif, convivial, à forteacceptation individuelle et sociale, du faitdu faible risque d'addiction et des consé-quences socio-professionnelles et person-nelles minimes. L'usage abusif, par pério-des longues et/ou à fortes doses est trèsrépandu. On estime qu'en Europe environ9 millions de personnes, soit 3% de lapopulation ont essayé la cocaïne, le nom-bre d'usagers actuels avoisinant les 1,5millions de personnes. Les dernières sta-tistiques de l'Observatoire Européens desDrogues et des Toxicomanies (OEDT)signale ainsi la forte augmentation de cetusage parmi les jeunes.

Les personnes dépendantes à la cocaïne,remplissant les critères du DSM-IV, seretrouvent dans toutes les catégoriessociales et dans toutes les classes d'âge.Une évolution importante concerne l'aug-mentation de la consommation sur unmode addictif de cocaïne chez des ancienshéroïnomanes, du fait d'une dégradationde la qualité des opiacés (mauvais pro-duits de coupe, poussières fréquentes, dif-ficultés d'approvisionnement).

On constate aussi l'existence d'une poly-toxicomanie importante, avec desconsommations associées de psychotropeslicites et illicites (alcool, tabac, opiacés,cannabis, amphétamines, ecstasy, benzo-diazépines). Cette polytoxicomanie repré-sente un obstacle supplémentaire du faitd'une désocialisation accrue, des compli-cations psychopathologiques plus fré-quentes, des difficultés à respecter lescontraintes du cadre de soin et du risquede rechute important.

LA CONSOMMATION DE COCAÏNEest en nette augmentation dans tousles pays européens. Cette augmen-

tation, au-delà d'un phénomène de modepassager, s'inscrit de manière durable dansune évolution culturelle des comporte-ments de consommation des substancespsychoactives. Cette évolution est mar-quée par le développement de la consom-mation des psychostimulants, en particu-lier la cocaïne et le crack, mais aussi lesdrogues de synthèse empathogènescomme le MDMA, MDA, MBDB (Velea& Hautefeuille, 2002, 2006)1,2.

L'usage des psychostimulants devientainsi une manière d'adaptation aux réali-tés économiques, sociales, sociétales etculturelles (Szekely, 1994 ; Velea, 2003)3,4

. La recherche de sensations fortes, dansune véritable forme d'addiction aux com-portements à risque, se complète d'unedimension de culte de la performance"(Ehrenberg)5. Le dopage, phénomènetrès répandu dans le monde sportif, estétendu ainsi au domaine du travail et ausside la performance individuelle (intellec-tuelle, physique ou sexuelle).

La cocaïne est à l'heure actuelle le psycho-stimulant de référence pour une catégoried'usagers très large, qui s'étend de l'étu-diant en période d'examen, au cadre trèsstressé, à l'employé de bureau et des per-sonnes sans emploi. Les dénominateurscommuns sont la recherche de sensations(Zuckerman, 1979)6 , la désinhibition, lalutte contre l'ennui. Le dépassement desoi, l'accroissement de la confiance et del'estime de soi vient compléter ce profild'usage.

* PsychiatreAssistant des Hôpitaux de Paris,

Hôpital Marmottandanvelea@aol.com

** InterneHôpital Marmottan

Dr Dan Véléa*Dr Frederico Caro**

Profil des patientsLa prise en charge des patients cocaï-nomanes, du moins en France,est restée longtemps le parent pauvredu système de soins spécialisé.Une part importante des usagers res-tait cachée, soit parce qu'elle n'avaitpas recours aux soins, soit parce quela primo-consommation était uneautre substance, en majorité l'héroïne.Ors les complications somatiques etpsychiatriques de la cocaïnomaniepeuvent être sévères pour les usagersréguliers.

Cet article présente un rappel desprincipales comorbidités et des effetsavant d'aborder les modalités théra-peutiques. Le sevrage de la cocaïneutilise essentiellement les benzodia-zépines et les antidépresseurs. Des pistes encourageantes se profilentpour les traitements de maintenancebien qu'il n'existe pas de produit desubstitution comme c'est le cas pourl'héroïne avec la méthadone etla buprénorphine. L'immunothérapieoffre également des perspectivesimportantes, à quand le fameux vac-cin contre la cocaïne ? même si ellesse concrétisent ces nouvelles perspec-tives nécessiteront un réflexionéthique : imagine t'on de vaccinertous les adolescents ? Enfin il faut souligner l'importancedes thérapies cognitivo-comporte-mentales (TCC) dans le traitementau long cours.

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Dans le cas d'une polytoxicomanie cocaï-ne - opiacés, il est nécessaire d'augmenterle dosage efficace des opiacés (jusqu'à20% dans le cas de la méthadone), du faitd'un effet d'accroissement, par la cocaïne,du nombre de récepteurs opiacés dans lecerveau.La consommation alcool et cocaïne s'ac-compagne de l'apparition d'un métaboliteactif, le cocaéthylène, fortement addictifet dont la demi-vie est plus longue quecelle de la cocaïne.

Un autre aspect remarquable est l'existen-ce de différentes typologies de consom-mateurs de cocaïne (Ball et al, 1995)7.

Selon cette étude, une première catégoried'usagers présente des facteurs de risqueet vulnérabilité plus élevés (histoire fami-liale, troubles du comportement dans l'en-fance, personnalité antisociale, comorbi-dités psychiatriques) que les usagers de laseconde catégorie, qui ont plutôt un usageconvivial, une recherche de stimulationsludiques, récréatives, voir un objectif d'ai-de et de soutien de la performance (intel-lectuelle, physique, sexuelle) individuelle.C'est parmi les usagers de la seconde caté-gorie que nous retrouvons le taux le plusélevé de mésusage et addiction, ainsi queles différentes comorbidités psychiatriques.

mémorisation) et une exacerbationpsychosensorielle. Ces phases alternentavec des phases de dépression majeure,un fort ralentissement psychomoteur, uneanhédonie et des idées suicidaires.

La consommation chronique de cocaïnepeut présenter un tableau de psychosechronique qui s'installe progressivement,imprégné par un syndrome de déperson-nalisation (trouble de la conscience desoi), de déréalisation (perte de la notionde réalité), sentiment subjectif d'étrange-té que le sujet ressent de manière angois-sante, tableau souvent marqué par unvécu délirant interprétatif ou imaginatif. Certains usagers chroniques de cocaïnepeuvent présenter un tableau de troublebipolaire de type I (épisodes dépressifsmajeurs et phases maniaques) ou de typeII (épisodes dépressifs majeurs et phaseshypomaniaques). Ces deux types de trou-ble bipolaire sont souvent préexistants àl'usage chronique de cocaïne ou d'autressubstances psychostimulantes. Chezd'autres patients on constate un troublebipolaire de type III (épisode dépressifmajeur et phase maniaque ou hypoma-niaque dont l'apparition est imputable aucontexte de consommation de cocaïne ouaux antécédents familiaux).

Complications psychiatriquesliées au sevrage de cocaïneL'usage régulier de cocaïne génère unétat de dépendance, d'abord comporte-mental, aux effets euphorisants et stimu-lants de la cocaïne, mais aussi neurobio-logique, par une sur stimulation des cir-cuits dopaminergiques (Volkov et al.,1997)10. Chez certains usagers chro-niques, la stimulation de ces circuits setraduit assez souvent par un véritablesyndrome de déficience de la récompen-se, qui peut expliquer, au moins partielle-ment, la recherche immédiate et répétiti-ve d'autres prises de cocaïne. Chez d'aut-res usagers il apparaît une sensibilisationaccrue aux effets défavorables de lacocaïne (Brands et al., 1998)11 .

Du fait de nombreux dérèglementsneurobiologiques causés par l'usagechronique de cocaïne, le syndrome desevrage entraîne de l'anxiété, unedysphorie, une fatigue et un état d'épuise-ment prononcé, une perte des centresd'intérêts avec anhédonie et troubles dusommeil. Dans certains cas, on observeun syndrome dépressif réactionnel, récu-pérable en quelques jours dans la plupartdes cas. Parfois le tableau dépressif pré-sente des signes de gravité (risque suici-daire) nécessitant une hospitalisationdans un milieu protégé et un traitementantidépresseur (souvent par IRS - inhibi-

Comorbidités psychiatriques

Les pathologies psychiatriques résultantset/ou associées à l'usage de cocaïne (dualdiagnosis) sont de plus en plus fréquen-tes. L'apparition des complications psy-chiatriques de l'axe I est dépendante de ladurée (à court ou à long terme) du com-portement d'usage (festif/occasionnel,abusif ou addictif) et des doses. Un autrefacteur important est l'existence des trou-bles de personnalité de l'axe II (personna-lité antisociale, trouble de la personnalitélimite), qui représentent un facteur pré-dictif non-négligeable pour l'apparitiondes troubles mentaux de l'axe I.

Effets de l'usage à court termeL'usage occasionnel de petites doses decocaïne (jusqu'à 20 mg) produit diverseffets comportementaux : sensation d'eu-phorie, forte excitation psychomotrice,sentiment d'anxiété ou de panique, uneimpression d'hypervigilance, une grandevolubilité et une désinhibition relation-nelle, une réduction des besoins alimen-taires (risque d'usage comme coupe faim)et de sommeil (souvent utilisé commesoutien des performances intellectuellesou sportives). La phase d'excitation psy-chique s'accompagne de troubles de l'hu-meur, d'une sensation subjective d'amé-lioration des performances, diminutionde la sensation de fatigue, sudation etdouleurs musculaires. Cette phase aiguëest dite de rush ; si plusieurs administra-tions se succèdent sur une période brève,leur arrêt se traduira par une anxiété,voire une dépression, inclinant le sujet àreprendre du produit. Cette phase est ditede crash (Richard & Senon, 1996)8 .

L'usage, même occasionnel, de dosesplus importantes (plusieurs centaines demilligrammes), ou de doses moindres

chez des personnes vulnérables (troublesde la personnalité ou antécédents psy-chiatriques), peut déclencher un troublepsychotique bref (bouffée déliranteaiguë) avec des idées délirantes bizarres,à thématiques et mécanismes polymor-phes - interprétation, intuition, sentimentde persécution, hallucinations audio-visuelles, forte composante thymique) ;l'agitation devient paroxystique, avecparfois des comportements violents auto-ou hétéro-agressifs.

Dans le contexte de consommation desubstances psychoactives ce tableau cli-nique correspond à une pharmacopsychose(Velea, 2005)9. Ce terme est défini par :

une décompensation psychotiquedéclenchée uniquement, chez un patientsans antécédents psychiatriques, par laprise de toxiques et qui disparaît complè-tement sous traitement adapté,

une décompensation psychotiquedéclenchée par la prise de toxiques chezles psychotiques chroniques stabilisés,

la décompensation d'une psychosepréexistante à l'occasion de la prise detoxiques (L.S.D., cocaïne, cannabis).

Effets de l'usage à long termeLa consommation chronique de cocaïnese traduit par des troubles de l'humeurallant des états d'agitation et d'excitationpsychomotrice à la dépression profonde,aux attaques de panique, aux comporte-ments violents avec des crises clastiques(qui trouvent une explication partielledans une stimulation importante des cir-cuits du système de récompense dopami-nergique, la forte concentration de dopa-mine pouvant générer ces comportementsviolents, agressifs), une altération descapacités cognitives (attention, vigilance,

revue toxibase n° 21 - 1er trimestre 2006 11

teurs de la recapture de la sérotonine)pendant plusieurs mois. Une importanceaccrue doit être accordée à la présencedes signes de craving, symptôme qui setrouve souvent à l'origine des rechutesrapides. Des études récentes soulignent lerôle important des comportements impul-

sifs chez des patients usagers chroniquede psychostimulants. Cette impulsivitéapparaît dans un contexte de déplétionsérotoninergique, probablement par des-truction massive des récepteurs de lasérotonine (Wilson & Molliver, 1994 ;Jacobs & Fornal, 1995)12,13 .

Les molécules employées sont de typeDépamide®, Dépakote®. Les sels delithium sont actifs chez les cocaïnomanesqui présentent des troubles thymiques.

Traitements d'entretien et demaintienLa prescription des traitements médica-menteux employés lors du sevrage peutdevenir, à des doses moindres et en fonc-tions des effets résiduels, une prescrip-tion de moyenne ou longue durée. Nousdevons toutefois préciser qu'actuelle-ment, il n'existe pas une pharmacothérapieefficace (en comparaison avec les traite-ments de substitution des opiacés) pour lacocaïno-dépendance, mais les taux deréussite des thérapeutiques à venir ouvredes perspectives encourageantes.

Autres moléculesIl existe d'autres types de molécules quisont employées pour consolider le sevra-ge et augmenter les taux de rétention. Plusieurs molécules (pas encore existanteen France) apparaissent dans la littératu-re internationale (Gorelick et al., 2004 ;Herman et al., 2005 ; Dackis,2005)17,18,19 comme des possibles candi-dats dans le traitement de la dépendancecocaïnique (Atomoxetine, Aripiprazole,Baclofen, Disulfiram, Modafinil,Ondansetron, Quetiapine, Sertraline,Topiramate, Vigabatrin, Amantadine,Bromocriptine, Buprenorphine, Bupro-pion, Desipramine, Fluoxetine, Gabapentin,GBR 12909, L-DOPA, Methylphenidate,Naltrexone, Olanzapine, Oxazepam,Progesterone, Propanolol, Triazolam,Venlafaxine, Q10/L-carnitine, Donepezil,Hydergine, Lamotrigine, Paroxetine,Pentoxifiline, Pramipexole, Riluzole,Reserpine, Selegiline, Valproate).

Une des études les plus récente ayantcomme objectif l'évaluation de différen-tes molécules utilisées chez les personnesdépendantes de la cocaïne est le CREST(Clinical Rapid Efficacy ScreeningTrials), étude conçue et réalisée par leNIDA (National Institut on Drugs Abuse)dont les résultats ont été publiés en 2005dans un numéro spécial de la revueAddiction . L'efficacité de 19 médica-ments a été évaluée contre placebo, surun total de 398 sujets dans 4 villes diffé-rentes. Le CREST a retenu la Cabergoline,la Réserpine et la Tiagabine comme lesmédicaments qui présentent les meilleursespoirs cliniques.

Nous proposons un bref passage enrevue d'autres pistes thérapeutiquesenvisagées dans le traitement de lacocaïno-dépendance.

Évolution de la prise en charge,nouvelles perspectives

La prise en charge des patients usagerschroniques de cocaïne doit répondre àune multitude des facteurs qui sous-ten-dent cet usage et trouver des solutionsadaptées aux problèmes médicaux, biolo-giques, psychologiques et sociaux. Unesituation particulière est celle de l'over-dose à la cocaïne, dont le traitement repo-se sur des mesures de réanimation cardio-vasculaires générales (un exemple deréanimation brutale reste l'injectionintracardiaque d'adrénaline aujourd'huiabandonnée, comme dans le film PulpFiction) ; il n'existe pas d'antidote spéci-fique pour le moment, des études en coursdémontrent pourtant un intérêt potentiel duVaccin anti-cocaïne (cf. infra).La demande immédiate des patientsconcerne le sevrage, avec une possibilitéde prise en charge ambulatoire ou en intra-hospitalier. Cette prise en charge est demédicamenteuse et psychothérapeutiques.

Du point de vue pharmacologique, ondistinguera les traitements de sevrage destraitements d'entretien et de maintien.

Traitement de sevrageIl n'existe pas de traitement spécifiquepour le sevrage cocaïnique. On traite lesmanifestations cliniques du sevrage avecdes médicaments adaptés aux tableauxcliniques (voir ci-dessus).

1. AnxiolytiquesLes benzodiazépines restent les médica-ments de référence pour la prise en chargedes crises de l'anxiété du sevrage. La pres-cription de cette classe de médicamentsprésente un intérêt supplémentaire dans lecas d'une polytoxicomanie. En cas d'asso-ciation cocaïne et benzodiazépines, pourassurer la prévention d'un sevrage brutalaux benzodiazépines ; en cas d'associationcocaïne et alcool pour la prévention desépisodes de sevrage alcoolique aiguë aveccrise de delirium tremens. Parmi les ben-zodiazépines les plus employées on peutciter le Valium® 10 mg x 4 cp/j,Lysanxia® 40 mg x 3 cp/j, Xanax® 0,5mg à raison de 3 cp/j chez des patientsprésentant des attaques paniques.

Les neuroleptiques sédatifs de typeTercian® (cyamémazine) sont de plus enplus employés dans une visée anxioly-tique. Les doses moyennes sont autour de50 à 75 mg/j.

2. AntidépresseursL'utilisation des antidépresseurs est justi-fiée par leur action sur les neurotransmet-teurs (sérotonine et noradrénaline), quileurs confèrent des effets utiles pour letraitement des états dépressifs qui accom-pagnent le sevrage à la cocaïne et pour letraitement de la déplétion en sérotonine,source d'impulsions incontrôlables, quirésultent d'un usage prolongé de lacocaïne.

La prescription des antidépresseurs tricy-cliques a été quasiment remplacée par laprescription des antidépresseurs de typeIRS. Pourtant, plusieurs études interna-tionales (Galloway, 1994 ; Nunes, 1995 ;Olivetto, 1995)14,15,16 ont examiné l'effi-cacité des tricycliques, soulignant l'effi-cacité de l'imipramine et de la désiprami-ne dans le maintien du sevrage et laréduction du craving, surtout chez lespatients qui utilisent la voie nasale.

Les inhibiteurs spécifiques du recaptagede la sérotonine (IRS) jouent un rôlemajeur dans la régulation sérotoniner-gique. Différentes études constatent quel'usage des IRS permet de diminuer leseffets de la cocaïne, renforce le maintiendans le sevrage, diminue le craving etaugmente la durée de l'abstinence. Cesmolécules présentent aussi, aux doses thé-rapeutiques des propriétés anxiolytiques.

3. AntipsychotiquesCompte tenu des risques de décompensa-tion psychotiques ou d'autres complica-tions psychiatriques importantes, l'em-ploi des antipsychotiques atypiques(Zyprexa®, Risperdal®, Solian®,Abiliffy®), est de plus en plus répandu,les doses et les durées de prescriptionvariant en fonction du type de trouble.

4. Thymorégulateurs L'apparition des troubles de l'humeuraccompagne parfois le sevrage de cocaïne.

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12 revue toxibase n° 21 - 1er trimestre 2006

Régulateurs de dopamine : ils agis-sent par un mécanisme identique à celuide la cocaïne - une inhibition de la recap-ture de la dopamine au niveau des synap-ses. Ces molécules (Apomorphine,Amantadine, Bromocriptine, Bupropion -Buspar®), diminuent ainsi le craving etpermettent un maintien plus long dusevrage.

Les agonistes opiacés complets(méthadone) augmentent d'environ 20%l'usage de cocaïne chez les polytoxico-manes. Chez les cocaïnomanes exclusifson constate une réduction significative ducraving et du taux de rétention, résultatssuperposables avec ceux des agonistesopiacés partiels (buprénorphine) ; la plu-part des études insistent sur la nécessitéd'une évaluation profonde de ces pres-criptions, les deux molécules possédantun potentiel addictif propre.

La prescription de disulfiram (unemolécule donnant un effet antabuse)donne des résultats intéressants chez lessujets polytoxicomanes, en permettant deréduire significativement la consomma-tion de l'alcool et de cocaïne.

Le méthylphenidate, bloque la recap-ture de la sérotonine et augmente saconcentration dans l'espace synaptique.Cette molécule, dont l'indication est letrouble déficit de l'attention avec hyper-activité (TDAH), peut, au contraire del'effet escompté, entraîner une hyperacti-vité et une augmentation de la consom-mation de cocaïne.

Le BP 897, est une molécule qui sefixe sur récepteur D3 de la dopamine,diminuant la recherche de la cocaïne chezl'animal de laboratoire. Cette moléculen'entraîne pas de dépendance.

Le GBR 12909 (vanorexine) réduit,chez l'animal, l'auto-administration decocaïne. Cette molécule agit, comme lacocaïne, en inhibant la protéine transpor-teur de dopamine, bloquant ainsi larecapture de celle-ci. L'affinité pour lestransporteurs est 500 fois plus grande quepour la cocaïne et le blocage destransporteurs est plus durable, phénomè-ne qui entraîne une diminution des effetseuphorisants de la cocaïne.

La protéine delta Fos B, est unemolécule synthétisée au niveau du noyauaccumbens (un des trois constituantsprincipaux du système de récompensedopaminergique à côté de l'aire tegmen-tale ventrale et du cortex préfrontal) suiteà l'administration chronique de cocaïnechez le rat. Une des pistes thérapeutiqueserait une molécule capable de bloquercette protéine qui accroît la sensibiliténeuronale à la cocaïne, favorisant ainsi ladépendance cocaïnique.

ImmunothérapieDepuis les années 80, les scientifiquesavancent dans la conceptualisation desdrogues comme des toxines.L'immunothérapie, dont l'usage reposesur la création des anticorps spécifiquesdirigés vers un corps étranger, apparaîtainsi comme une piste pharmacothéra-peutique d'avenir (Kosten & Owens,2005 ; Bridget et al., 2005)21,22. Les pre-miers essais concernant l'immunisationcomme traitement d'une pharmacodépen-dance démarrent en 1974 (Bonese etal.)23, chez des addicts à l'héroïne, maisles résultats furent peu prometteurs. Dansles années 80-90, plusieurs scientifiques(Owens & Mayersohn, 1986 ; Hardin etal, 1998)24,25, commencent à tester leshaptènes dont le rôle est de stimuler desanticorps capables de reconnaître desdrogues psychostimulants de type PCP-like. Mais la véritable percée vient de ladécouverte du rôle des anticorps mono-clonaux dans le traitement de la dépen-dance (McClurkan et al, 1993)26 .

Il existe deux types d'immunothérapie,active (administration répétée des vac-cins combinés drogue-protéine, afin destimuler la synthèse des anticorps anti-drogue) et passive (administration parvoie intraveineuse, sous-cutanée ou intra-musculaire des anticorps produits par desanimaux de laboratoires qui ont étéimmunisés par un vaccin combiné dro-gue-protéine). Un autre aspect importantest l'usage actuel des immunothérapiesdans un objectif majoritairement théra-peutique, curatif (pour des personnes quiconsomment des substances psychoacti-ves et qui manifestent des signes d'intoxi-cation aiguë et/ou chronique) ; l'usagedans un contexte prophylactique (préven-tion des signes caractéristique d'intoxica-tion) reste une piste de travail prometteu-se mais qui pose des problèmes éthiques.

Dans le cas particulier de la cocaïne, lespremiers essais (Fox et al., 1997 ; Carreraet al., 2000)27,28, mettent en évidence laproduction des anticorps spécifiques anti-cocaïne après administration de cocaïnechez les animaux de laboratoire. Ces étu-des ont conduit à la fabrication d'un vac-cin. Les anticorps ne traversent pas labarrière hémato-méningée, diminuent laquantité de cocaïne qui passe dans le cer-veau. Ce vaccin est dénoué des effetseuphoriques, qui ont un rôle addictifimportant du fait du mécanisme de renfor-cement positif (Volkow et al., 2000)29 . Laréduction du passage de la cocaïne dansle cerveau s'accompagne elle aussi d'uneabsence de renforcement positif. Ainsi, levaccin joue un rôle dans la diminution du

craving, mais aussi un rôle dans les over-doses cocaïniques.

1. Immunisation activeChez les rats, les anticorps anti-cocaïnediminuent la distribution neuronale decocaïne d'environ 25 à 80%, réduisent leseffets stimulantes et les effets de renfor-cement comportemental. Le vaccinXenova (TA-CD), utilisé dans des essaisde phase II (Kosten et al., 2002)30 aug-mente la quantité des anticorps anti-cocaïne.

2. Immunisation passiveChez les rats, l'immunisation par anti-corps monoclonaux réduit le craving, leseffets de renforcement comportementalpour la cocaïne (Carrera et al., 2001)31 . Certains auteurs envisage l'usage combi-né de l'immunisation active (vaccinationsrépétées) et passive (anticorps monoclo-naux administrés à une dose de charge).

La piste des traitements préventifs envi-sage l'usage de ces nouvelles pistes del'immunothérapie dans des situations quirestent à définir, aussi bien du point devue clinique, thérapeutique que déontolo-gique. Ainsi, seraient vaccinés préventi-vement des adolescents qui présententdes facteurs de risques individuels impor-tants, mais aussi des enfants dont lesparents sont eux-mêmes dépendants despsychostimulants (question à l'étude dansles pays anglo-saxons - Kosten & Owens,2005). Les critiques qu'on peut émettreface à ces nouvelles perspectives concer-nent son approche exclusivement neuro-biochimique ou neuro-anatomique desproblématiques addictives, sans tenircompte des aspects de vulnérabilité indi-viduelles, des facteurs de renforcementcomportementaux, du contexte socio-environnemental. On comprend donc quela piste de l'immunothérapie de la cocaï-no-dépendance nécessitera un véritableconsensus clinique et scientifique avantde pouvoir être mise en œuvre.

PsychothérapieLes approches psychothérapeutiques dela dépendance cocaïnique s'inscriventcomme une condition sine qua non pourla réussite du sevrage et surtout du main-tien de l'abstinence. Il s'agit de psycho-thérapies de soutien, de psychothérapiesd'inspiration analytique et des psychothé-rapies cognitivo-comportemantalistes(TCC). Un rôle très important est celuides thérapies familiales, le soutien fami-lial étant un facteur primordial dans lareconstruction de la personne, le main-tien d'une rétention et d'une abstinence àlong terme.

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Nous insisterons sur les TCC, thérapiesmajoritairement citées dans la littératurenord-américaine, dont les auteurs établissentl'efficacité et des taux de réussite trèsimportants.

Une des première méthodes est l'organi-sation des contingences (Higgins,1996)32. Cette méthode consiste à asso-cier une thérapie de renforcement com-munautaire (pour améliorer les relationsfamiliales, les activités socio-profession-nelles) et une organisation des contingen-ces (bons d'échanges, consistant à acqué-rir des bons marchands pendant les pério-des de sobriété - vérifiée par des analy-ses urinaires). Cette technique, faitdepuis 1998 l'objet d'un consensus publiésous forme de manuel par le NationalInstitute on Drug Abuse - NIDA, ACommunity Reinforcement Plus VouchersApproach : Treating Cocaine Addiction.

Les techniques cognitivo-comporteman-talistes (TCC) sont des thérapie de duréebrève (12 à 16 sessions échelonnées surune durée de 12 semaines) qui s'effec-tuent avec un support d'analyse fonction-nelle des antécédents et des conséquen-ces qui tend à mettre en évidence lescroyances et les pensées automatiques dusujet face à la drogue ; cette analyse per-met d'établir des stratégies pour faire face(coping), pour éviter et gérer les situa-tions à risque. Plusieurs études desannées 90 (Marlatt & Gordon, 1995 ;Caroll et al., 1994, 2004) démontrent l'ef-ficacité de ces thérapies à court et longterme33,34,35.

Une autre technique (Azrin et al., 1994)36,propose un entraînement au contrôle dustimulus/réponse antagonique, le contrô-le du craving et le contrat social/et ducontrat.

Citons également les entretiens motiva-tionnels, qui permettent d'aborder ledéveloppement des motivations person-nelles en renforçant les contradictionsentre le comportement et les aspirationsdu sujet son image de soi37.

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INFOR DROGUES ; LIAISON ANTIPROHIBITION-NISTE ; MODUS VIVENDI ; PROSPECTIVE JEUNES-SE ; SANTÉ ET ENTREPRISE - Cocaïne. Une bro-chure de réduction des risques. Bruxelles, ModusVivendi, 2000, 30 p.Référence Toxibase n° 405017

DÉPARTEMENT DU VAL-DE-MARNE ; CENTRESDÉPARTEMENTAUX DE PRÉVENTION MÉDICALE ;

CDPM - La cocaïne. Créteil, Conseil Généraldu Val-de-Marne, (Interventions de santé.Prévention médicale), 2000, 8 p.Référence Toxibase n° 303964

ESPOIR GOUTTE D'OR - Crack. Paris, EspoirGoutte d'Or, 1999, 11 p.Référence Toxibase n° 303729

SFA/ISPA - Les drogues, s'informer pour faire lebon choix : cocaïne, Kokain. Lausanne, SFA/ISPA,1999, 4 p.Référence Toxibase n° 303764http://www.ispa.ch/Extranet/publication/PublicationUpload/id_cocaine.pdf

MILDT ; CFES - Cocaïne crack ou free base :

savoir plus, risquer moins. Vanves, CFES, 2001, 8 p.Référence Toxibase n° 700748http://www.drogues.gouv.fr/fr/pdf/campagne/8_pages_cocaine.pdf

Carte postale

INPES ; MINISTÈRE EMPLOI ET SOLIDARITÉ,Le crack injecté. Paris, INPES, Ministère EmploiSolidarité, 2002Référence Toxibase n° 1101074

VidéoGRELLET P. ; HEFEZ S. - ACCRO Crack.ACCRO, La Cinquième, Vanves, CFES, 2000,ACCRO, 13 mn.Référence Toxibase n° 700517

GRELLET P. ; HEFEZ S. - ACCRO Cocaïne.

agenda

2 juin 2006, Gand. Belgique.Démocratie, Villes et Drogues : 2è conférence desréponses locales et participatives en matière de droguesThierry Charlois, coordinateur du projet DC&D,Forum Européen pour la Sécurité Urbaine,

10 rue Liancourt, 75014 Paris.Tél. : +33 (0) 1 40 64 49 00 ; Fax : +33 (0) 1 40 64 49 10Email : conference-gent@democitydrug.org, Site Internet :http://www.democitydrug.org/rubrique.php3?id_rubrique=32#prac

Sandrine Chiroussel

ÉTRANGER

FRANCE

16 revue toxibase n° 21 - 1er trimestre 2006

19 mai 2006, NancyTravail et conduites addictivesSociété Française d'AlcoologiePRINCEPS / SFA, 64 avenue du Général de Gaulle,92130 Issy-les-MoulineauxTél. : (+33) 1 46 38 24 14 ; Fax : (+33) 1 40 95 72 15 ;Email : princeps.gdumas@wanadoo.fr / Site Internet :http://www.sfalcoologie.asso.fr/page.php?choix=A4 22 mai 2006, Paris

Adolescence et identité : Journée de formation del'Association Sert-MarmottanCentre Médical Marmottan, Véronique GRENIER -poste 7172Tél. : (+33) 1 45 74 00 04 / Fax : (+33) 1 56 68 70 38Programme :http://www.hopital-marmottan.fr/formations/formations.php 23 mai 2006, Saint Denis

Séminaire INPES-FFA. Prévention des conduitesaddictives.Fédération Française d'Addictologie, INPESDr Alain Morel - Le trait d'Union154 rue du vieux pont de Sèvres, 92100 BoulogneTél. : (+33) 1 41 41 98 05 / Email : contact@trait-union.orgAffiche :http://www.addictologie.org/images/Annonce%20INPES-FFA.jpg

Du 30 mai 2006 au 2 juin 2006, Lyon 29e Congrès national de médecine et santé au travailhttp://www.medecine-sante-travail.com/index.htmlUniversité Claude Bernard Lyon 1,Médecine et Santé au Travail, 8 av. Rockefeller, 69373 LyonEmail : mary-pierre.herrscher@adm.univ-lyon1.frSite Internet :http://www.medecine-sante-travail.com/index.html Du 6 au 9 juin 2006, Le Touquet

XIVe congrès annuel de la Société Française deToxicologie AnalytiqueSociété Française de Toxicologie AnalytiqueMichel LHERMITTE - Tél. : (+33) 3 20 44 49 63Fax : (+33) 3 20 44 47 29 / Email : mlhermitte@chru-lille.fr Site Internet : http://www.sfta.org/manifestations/TOUQUET2006/ACCUEIL%20TOUQUET.htm Du 9 au 10 juin 2006, La Baule

9èmes journées de tabacologieFrance-réseau des Acteurs en Tabacologie Ligériens(F.R.A.C.T.A.L.). Société Française de Tabacologie.Techni Media Services, 45 rue G. Clemenceau - BP 22585602 MONTAIGU CedexTél. : (+33)2 51 46 48 48 ; Fax : (+33)2 51 46 48 50 ;Email : contact@technimediaservices.fr

Du 14 au 15 juin 2006, Nîmes4e Carrefour de l'addictologie de terrainFédération des Acteurs de l'Alcoologie et de l'AddictologieCCAA, 539B av. Jean-Prouvé - Ville Active, 30900 NîmesTél. : 06 09 65 86 21 / Fax : 04 66 27 88 25 / Email :jibert@aol.com / Site Internet : http://www.alcoologie.org Du 15 au 16 juin 2006, Pau

Toxicomanies, addictions : quel(le)s modes de sorties ?Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie,ANIT, 9 Passage Gatbois, 75012 ParisTél. : (+33) 1 43 43 72 38 / Fax : (+33) 1 43 66 28 38Email : secretariat@anit.asso.frSite Internet : http://www.anit.asso.fr / Programme :http://www.anit.asso.fr/journees/colloque_pau_juin06.php Du 16 au 17 juin 2006, Paris

Les séminaires de la SFA. Approche cognitivo-comportementale des problèmes d'alcoolSociété Française d'Alcoologie. SFA, Princeps Editions,64 av. du Général de Gaulle, 92130 Issy Les MoulineauxTél. : 06 62 19 72 15 / Fax : (+33) 1 40 95 72 15Email : princeps.gdumas@wanadoo.frSite Internet : http://www.sfalcoologie.asso.fr Du 19 au 20 juin 2006, Lyon

Colloque Grossesse et AddictionsAssociation C2A,Tél. : (+33)4.78.95.13.12 / Email : c2a.formation@free.fr 28 septembre 2006, Douai

Addiction et transmission. 8èmes rencontres de l'USIDUnité de Soins et d'Information sur les Drogues du CentreHospitalier de Douai, USID, 91 rue du Président Wagon,59500 DouaiTél. : (+33) 3 27 97 67 94 / Fax : (+33) 3 27 98 01 71 ;Email : christian.colbeaux@ch-douai.fr 2 octobre 2006, Paris

Toxicomanie, maladie mentale et violence : Journéede formation de l'Association Sert-MarmottanCentre Médical Marmottan, Véronique GRENIER -poste 7172Tél. : (+33) 1 45 74 00 04 / Fax : (+33) 1 56 68 70 38Programme :http://www.hopital-marmottan.fr/formations/formations.php Du 20 au 21 octobre 2006, Marseille

Avoir 20 ans : La passion des droguesAMPTA Association Méditerranéenne de Préventionet Traitement des Addictions(à l'occasion du vingtième anniversaire de l'association)Contact : Véronique GonzalesEmail : secretariat-direction@ampta.org