Collectif Santé précaritéCollectif Santé précarité

•Analyse des articulations Analyse des articulations

interprofessionnelles et interprofessionnelles et interstructuresinterstructures

20102010

AAII ObjectifsAAII Objectifs

• Améliorer les articulations entre Améliorer les articulations entre structures et entre professionnels structures et entre professionnels différents et complémentaires dans différents et complémentaires dans l'accueil, la prise en charge et l'accueil, la prise en charge et l'accompagnement de personnes en l'accompagnement de personnes en grande difficulté grande difficulté

• Mieux se connaitre (rôle et contraintes Mieux se connaitre (rôle et contraintes de chacun et de chaque structure)de chacun et de chaque structure)

• Proposer des axes de progrès à partir Proposer des axes de progrès à partir d'un constat et d'une analyse partagés d'un constat et d'une analyse partagés

AAII Le publicAAII Le public

• Hétérogénéité du groupeHétérogénéité du groupeprofessionnels de santé/du social professionnels de santé/du social structures d’hébergement/ de soinsstructures d’hébergement/ de soins

• Participation volontaire, Participation volontaire, • sans lien hiérarchique, avec l’accord de sa sans lien hiérarchique, avec l’accord de sa

hiérarchiehiérarchie• parfois démarche personnelle hors parfois démarche personnelle hors

institutioninstitution• en tant que bénéficiaire passé ou présent en tant que bénéficiaire passé ou présent

des dispositifs sociaux/santé sur invitation des dispositifs sociaux/santé sur invitation des professionnels des professionnels

Méthode GEASEMéthode GEASE

• Groupe Groupe d'd'entraînemententraînement à l' à l'analyseanalyse de de situations situations (apportées par les participants, (apportées par les participants, anonymisées) anonymisées) éducativeséducatives (qui ont pour (qui ont pour finalité de contribuer à l’autonomie des finalité de contribuer à l’autonomie des sujets)sujets)

• travail interne au groupe en 4 phases : travail interne au groupe en 4 phases : narration, exploration, interprétation narration, exploration, interprétation (hypothèses) réaction (hypothèses) réaction

• puis phase de préparation de la restitution puis phase de préparation de la restitution au collectif : les constats et les axes de au collectif : les constats et les axes de progrès progrès

C’est /ce n’est pas C’est /ce n’est pas • C'est un temps de rencontre entre acteurs divers du C'est un temps de rencontre entre acteurs divers du

même territoire, un temps de travail collectif, même territoire, un temps de travail collectif, d'enrichissement mutueld'enrichissement mutuel

• Ce n'est pas une recherche de solutionsCe n'est pas une recherche de solutions, ni , ni même de conseils pour une situation donnée même de conseils pour une situation donnée

• La situation présentée permet La situation présentée permet un partage sur les pratiques et le vécu de un partage sur les pratiques et le vécu de

chacun chacun la réflexion commune,la réflexion commune,l'échange sur les représentations des différents l'échange sur les représentations des différents professionnels du sanitaire et du social,professionnels du sanitaire et du social,

• Elle révèle des problématiques et tente d’élaborer Elle révèle des problématiques et tente d’élaborer des possiblesdes possibles

LE TRAVAIL DE LE TRAVAIL DE PREPARATION AUX PREPARATION AUX

SEANCES D’AAIISEANCES D’AAII• Présentation en réunion du Collectif Présentation en réunion du Collectif

Santé Précarité. Santé Précarité. • Engagement de trois personnes habituées Engagement de trois personnes habituées

à la dynamique de groupe et respectant le à la dynamique de groupe et respectant le dispositif du GEASE.dispositif du GEASE.

• Organisation : dates, lieu variant d’une Organisation : dates, lieu variant d’une fois à l’autre, fois à l’autre,

• Courriel à tous puis contact direct avec Courriel à tous puis contact direct avec les chefs de service pour les sensibiliser à les chefs de service pour les sensibiliser à cette proposition cette proposition

• Constitution du groupe d’une douzaine Constitution du groupe d’une douzaine de personnes en veillant à répartir les de personnes en veillant à répartir les professionnels du champ social et du professionnels du champ social et du sanitaire de façon équilibrée.sanitaire de façon équilibrée.

Préparation des séances Préparation des séances avec usagersavec usagers

• Etablir tous ensemble, les principes d’un Etablir tous ensemble, les principes d’un fonctionnement de groupe commun aux trois fonctionnement de groupe commun aux trois sous-groupe sous-groupe

• Invitation des usagers par un « référent Invitation des usagers par un « référent accompagnateur » : entretien pour expliquer accompagnateur » : entretien pour expliquer notre démarche et nos objectifs, le respect de notre démarche et nos objectifs, le respect de chacun, de la confidentialité, de ce qui se dirait chacun, de la confidentialité, de ce qui se dirait au cours de la séance, reprise dans l’après au cours de la séance, reprise dans l’après coup, en individuel, si besoin coup, en individuel, si besoin

• Un professionnel non accompagnateur Un professionnel non accompagnateur présente une prise en charge ayant suscité des présente une prise en charge ayant suscité des questions et/ou des difficultés particulières.questions et/ou des difficultés particulières.

• Contact auprès de chaque inscrit pour Contact auprès de chaque inscrit pour confirmer son engagement et les modalités confirmer son engagement et les modalités pratiques de rencontre (date, horaires lieu et pratiques de rencontre (date, horaires lieu et rôle de chacun).rôle de chacun).

Nombre de Nombre de séances/professionnels/struséances/professionnels/stru

ctures ctures • 2 séances en 2005 2 séances en 2005 25 15 structures25 15 structures• 2 séances en 2006 2 séances en 2006 25 25 • 2 séances en 20072 séances en 2007 25 15 structures 25 15 structures • 2 séances en 2009 2 séances en 2009 21 11 21 11

structuresstructures

Participants différents à chaque séance mais Participants différents à chaque séance mais souvent fidèles d’une année sur l’autresouvent fidèles d’une année sur l’autre

Trois animatrices pour l’ensemble des séancesTrois animatrices pour l’ensemble des séances

Nombre de Nombre de séances/professionnels et séances/professionnels et

non non professionnels/structuresprofessionnels/structures

en 2010en 2010• 6 séances en 2010 dont 3 séances 6 séances en 2010 dont 3 séances

communes et 3 séances en sous communes et 3 séances en sous groupes avec des invités non groupes avec des invités non professionnels (usagers des dispositifs) professionnels (usagers des dispositifs)

• 16 professionnels de 14 structures qui 16 professionnels de 14 structures qui ont assisté à 4 séances ont assisté à 4 séances

• 9 non professionnels 9 non professionnels

Une méthode structurée…et Une méthode structurée…et évolutive évolutive

• Les 3 premières années, la situation Les 3 premières années, la situation présentée était préparée par un présentée était préparée par un membre du collectifmembre du collectif

• En 2009 et 2010 : le choix de la En 2009 et 2010 : le choix de la situation à travailler se fait en début situation à travailler se fait en début de séance, sur propositions de séance, sur propositions spontanées, et au votespontanées, et au vote

L’expérience de 2010L’expérience de 2010

• Participation dans Participation dans la duréela durée (inscription du (inscription du même groupe aux 4 séances dont la dernière même groupe aux 4 séances dont la dernière était en trois sous groupes avec usagers était en trois sous groupes avec usagers invités), invités),

• Participation Participation validéevalidée par la structure par la structure d'origine elle-même membre du collectif d'origine elle-même membre du collectif

• Implication des Implication des usagersusagers pour la dernière  pour la dernière séance en sous groupe : préparation et séance en sous groupe : préparation et accompagnement accompagnement

• Pas de préparation des situations à l’avance Pas de préparation des situations à l’avance (sauf dernière séance) (sauf dernière séance)

Programmé en 2011Programmé en 2011

• Interpellation des Interpellation des décideurs décideurs à à partir des constats et propositions partir des constats et propositions validés par le participantsvalidés par le participants

• Ancrage de ce travail dans les axes Ancrage de ce travail dans les axes de travail prioritaires du de travail prioritaires du collectifcollectif pour mieux l’exploiter, le valoriser, pour mieux l’exploiter, le valoriser, le faire circuler, le retravailler afin le faire circuler, le retravailler afin d’en tirer une force de proposition, d’en tirer une force de proposition, d’interpellation plus solided’interpellation plus solide

Participation 2010Participation 2010

• Structures représentées Structures représentées CHRS Regain, CHRS Chauliac Rauzy, CHRS CHRS Regain, CHRS Chauliac Rauzy, CHRS

l’Avitarelle hommes et femmes, FHU, ISSUE l’Avitarelle hommes et femmes, FHU, ISSUE Corus SAO, Corus SAO,

Dispositif de santé globale, UMIPPPDispositif de santé globale, UMIPPPMédecins du monde, CSAPA Arc en ciel , CAARUD Médecins du monde, CSAPA Arc en ciel , CAARUD

AXESS AXESS Halte Solidarité , Via VoltaireHalte Solidarité , Via Voltaire

Professionnels participantsProfessionnels participants Educateur spécialisé, moniteur éducateur, Educateur spécialisé, moniteur éducateur,

assistante sociale, CESF, animateur, agent assistante sociale, CESF, animateur, agent d’accueil, coordinateur d’accueil, coordinateur

Médecin, infirmièreMédecin, infirmière

Motivations particulières Motivations particulières pour les séances avec pour les séances avec

usagers usagers Pour les professionnels Pour les professionnels • PoursuivrePoursuivre Temps de rencontre que la plupart des participants ont déjà Temps de rencontre que la plupart des participants ont déjà

expérimenté ces dernières années et comptent poursuivre parce expérimenté ces dernières années et comptent poursuivre parce qu’ils ont le sentiment que cela leur apporte un plus dans leur qu’ils ont le sentiment que cela leur apporte un plus dans leur pratiques, pratiques, se rencontrer différemment. se rencontrer différemment. Partager, s’ajuster pour mieux travailler avec les usagers et pour Partager, s’ajuster pour mieux travailler avec les usagers et pour eux eux Trouver de meilleures idéesTrouver de meilleures idées

• Des motivations importantes pour participer à cette rencontre avec Des motivations importantes pour participer à cette rencontre avec des invités. des invités. Introduire l’usagerIntroduire l’usager dans le travail de réflexion des dans le travail de réflexion des professionnels et plus largement dans le collectif santé précarité de professionnels et plus largement dans le collectif santé précarité de MontpellierMontpellier

Pour les usagersPour les usagers : : • Reconnaissance/ professionnelsReconnaissance/ professionnels L'accompagnement m'a énormément aidé, c'est un retour sur L'accompagnement m'a énormément aidé, c'est un retour sur

l'accompagnement psy que j'ai pu avoirl'accompagnement psy que j'ai pu avoir • Contribution, expressionContribution, expression

Avancer ensemble, donner un avis de l’intérieur.Avancer ensemble, donner un avis de l’intérieur.

Les situations présentées Les situations présentées

• On constate que d’année en année, les mêmes On constate que d’année en année, les mêmes thèmes dominent : addictions, santé mentale. thèmes dominent : addictions, santé mentale.

• Cela indique que ces thématiques viennent Cela indique que ces thématiques viennent souvent et sérieusement compliquer le travail souvent et sérieusement compliquer le travail commun et révèlent un manque de réponses commun et révèlent un manque de réponses adaptées. adaptées.

• Ces thèmes « convoquent » une grande diversité Ces thèmes « convoquent » une grande diversité de champs professionnels, sont typiquement au de champs professionnels, sont typiquement au croisement du social et de la santécroisement du social et de la santé

• Un public concerné très divers : jeunes, vieux, Un public concerné très divers : jeunes, vieux, femmes femmes

Quelques constats qui Quelques constats qui traversent l’ensemble des traversent l’ensemble des

séances :séances :• L’ insuffisance de diagnostic psycho-médico-L’ insuffisance de diagnostic psycho-médico-

social partagésocial partagé, en amont de l’organisation des , en amont de l’organisation des accompagnements alors qu’il y a intrication des accompagnements alors qu’il y a intrication des problèmes rencontrésproblèmes rencontrésCela ne signifie pas qu’il faille systématiquement y Cela ne signifie pas qu’il faille systématiquement y pallier ou tout partager, le problème est plutôt pallier ou tout partager, le problème est plutôt d’avoir un espace commun pour se poser cette d’avoir un espace commun pour se poser cette question, pour s’interroger ensemblequestion, pour s’interroger ensembleProblèmes majeurs : Problèmes majeurs : hébergement et santéhébergement et santé

• Des offres pas toujours adaptéesDes offres pas toujours adaptées aux besoins et aux besoins et parcours des publicsparcours des publics

• Des décalagesDes décalages entre les attentes des publics, entre les attentes des publics, l’évaluation des situations par les professionnels, et l’évaluation des situations par les professionnels, et les offresles offresles discussions font apparaître des décalages entre la les discussions font apparaître des décalages entre la temporalité de l’usager, celle de l’intervenant, celle temporalité de l’usager, celle de l’intervenant, celle de l’institutionde l’institution

Constats (suite) Constats (suite) • La multiplicité des acteurs de l’accompagnement et La multiplicité des acteurs de l’accompagnement et

l’insuffisance de liensl’insuffisance de liens entre eux pour ajuster, adapter entre eux pour ajuster, adapter leurs prises en chargeleurs prises en charge

• Le manque d’habitude de travailler ensembleLe manque d’habitude de travailler ensemble : manque : manque d’outils , d’espace, de temps de collaboration entre d’outils , d’espace, de temps de collaboration entre professionnels de santé et du social , voire le cloisonnement professionnels de santé et du social , voire le cloisonnement des missions des missions

• Difficultés en particulier chez les professionnels de santé : Difficultés en particulier chez les professionnels de santé : soit trop isolés ou dans des structures pas assez soit trop isolés ou dans des structures pas assez habituées/organisées pour le travail en réseau habituées/organisées pour le travail en réseau

• Les effets délétères de la tarification à l’activité et la baisse Les effets délétères de la tarification à l’activité et la baisse des moyens en particulier en psychiatriedes moyens en particulier en psychiatrie

• Parfois un certain manque de légitimité perçu par les Parfois un certain manque de légitimité perçu par les éducateurs en contact avec les acteurs du soin dans éducateurs en contact avec les acteurs du soin dans l’accompagnement global (intégrant la santé) des personnes l’accompagnement global (intégrant la santé) des personnes adultesadultes

Quelques constats issus des Quelques constats issus des séances avec les usagers :séances avec les usagers :

• Les différences de représentations entre usagers et Les différences de représentations entre usagers et professionnels sur les modes de prise en charge professionnels sur les modes de prise en charge

ex : l’appartement relais : une chance ou un nouveau ex : l’appartement relais : une chance ou un nouveau défi/solitudedéfi/solitude

• Une offre qui est parfois ressentie comme « parachutée »Une offre qui est parfois ressentie comme « parachutée »ex : plusieurs dossiers sont lancés et un aboutit alors qu’il ex : plusieurs dossiers sont lancés et un aboutit alors qu’il

n’était pas prioritaire n’était pas prioritaire

• Une communication souvent informelle entre professionnelsUne communication souvent informelle entre professionnels qui dépend du réseau relationnel de chacunqui dépend du réseau relationnel de chacun qui interroge les usagers et qui les exclue souvent comme qui interroge les usagers et qui les exclue souvent comme

principaux intéressésprincipaux intéressés

Le ressenti des Le ressenti des professionnelsprofessionnels

• Souvent isolés / problématiques complexes Souvent isolés / problématiques complexes • Risque d’usure professionnelle : parfois Risque d’usure professionnelle : parfois

découragés bien que motivés pour un découragés bien que motivés pour un travail de qualité travail de qualité

• Parfois difficultés à poser ses limites, à dire Parfois difficultés à poser ses limites, à dire non, à ne pas pouvoir proposer quelque non, à ne pas pouvoir proposer quelque chose d’adapté aux bénéficiaires chose d’adapté aux bénéficiaires

• Difficulté à se positionner en tant que Difficulté à se positionner en tant que référent ou partenaire dans référent ou partenaire dans l’accompagnement de l’usager l’accompagnement de l’usager

Inadéquation entre l’offre Inadéquation entre l’offre et la demandeet la demande

• Inadéquation entre profils des Inadéquation entre profils des personnes et offre des structurespersonnes et offre des structures– Absence de projet /Projet condition de l’accueil Absence de projet /Projet condition de l’accueil – Besoins identifiés /non demande voire déni des Besoins identifiés /non demande voire déni des

problèmesproblèmes– Dilemme entre contrainte et adhésion, liberté et Dilemme entre contrainte et adhésion, liberté et

prise de risque : où commence la non assistance prise de risque : où commence la non assistance à personne en danger et l’ingérence ?à personne en danger et l’ingérence ?

– Contraintes/adéquations à la vie en collectivité Contraintes/adéquations à la vie en collectivité – Hébergement/accompagnement social/santé : 3 Hébergement/accompagnement social/santé : 3

portes d’entrée de demandes et offres à ajuster portes d’entrée de demandes et offres à ajuster

Articulations entre Articulations entre sanitaire et social sanitaire et social

• Evaluation souvent incomplète, Evaluation souvent incomplète, ponctuelle, biaisée ponctuelle, biaisée

• Problématiques spécifiques des Problématiques spécifiques des pathologies chroniques (besoin de soin) , pathologies chroniques (besoin de soin) , pathologies déficitaires et grande pathologies déficitaires et grande marginalité marginalité

• Secret partagé (le juste milieu entre trop Secret partagé (le juste milieu entre trop et trop peu ?) et trop peu ?)

Articulations entre Articulations entre sanitaire et social (suite) sanitaire et social (suite)

• Accroche avec un ou de multiples référentsAccroche avec un ou de multiples référents• Représentations croisées, projections Représentations croisées, projections

• Trop souvent réticences à la prise en charge Trop souvent réticences à la prise en charge psy psy

• Parfois méconnaissances des limites et des Parfois méconnaissances des limites et des contraintes des structures par ceux qui contraintes des structures par ceux qui oriententorientent

Temporalité Temporalité Temps nécessaire pour produire Temps nécessaire pour produire

des effetsdes effets

• Travail avec de la non réponse Travail avec de la non réponse • La préparation du soin est un soin La préparation du soin est un soin • Besoin d’accueil sans condition , sans Besoin d’accueil sans condition , sans

adhésion adhésion • Objectifs à très court termeObjectifs à très court terme• Urgence peut cacher d’autres besoins Urgence peut cacher d’autres besoins • Rythme des personnes/ des structuresRythme des personnes/ des structures

Axes de progrèsAxes de progrès

•ProfessionnelsProfessionnels•PublicPublic•StructuresStructures•Collectif Collectif •PolitiquesPolitiques

Axes de progrèsAxes de progrèsProfessionnelsProfessionnels

• Evaluations médico psycho sociales en Evaluations médico psycho sociales en concertation avec réévaluations concertation avec réévaluations périodiques des besoins, des problèmes périodiques des besoins, des problèmes et des axes de travail et des axes de travail

• Travailler avec la non demande Travailler avec la non demande • Prise en compte des temporalités Prise en compte des temporalités • Coordination, travail du passage de Coordination, travail du passage de

relais relais • Imaginer d’autres manières Imaginer d’autres manières

d’accompagner à plusieursd’accompagner à plusieurs

Axes de progrèsAxes de progrèsPublicPublic

• Contribution aux réflexions, propositions Contribution aux réflexions, propositions

vers une prise de parole auprès des vers une prise de parole auprès des responsablesresponsables

• Médiateurs de santé : pairs qui favorisent Médiateurs de santé : pairs qui favorisent le lien entre public et soignant le lien entre public et soignant

• Autogestion de structures Autogestion de structures d’hébergements?d’hébergements?

Axes de progrèsAxes de progrèsStructuresStructures

• Améliorer la lisibilité du projet Améliorer la lisibilité du projet d’établissement : particularités, limites, d’établissement : particularités, limites, contraintescontraintes

• Innover dans l’adaptation au public Innover dans l’adaptation au public • Adéquation entre projet santé et social Adéquation entre projet santé et social • Ateliers collectifs ouverts sur le Ateliers collectifs ouverts sur le

quartier quartier • Développer formations communes, Développer formations communes,

travail en réseau, régulations travail en réseau, régulations

Axes de progrèsAxes de progrèsCollectifCollectif

• Consolider , continuer espaces de rencontres, Consolider , continuer espaces de rencontres, échanges, voire proposer des formations échanges, voire proposer des formations communes communes

• Communication par chaque responsable de Communication par chaque responsable de structure pour plus de lisibilité des projets structure pour plus de lisibilité des projets d’établissement d’établissement

• Envisager espace de concertations sur Envisager espace de concertations sur situations complexes situations complexes

• Espace de rencontre entre usagers de Espace de rencontre entre usagers de différentes structures (élus CVS, participants différentes structures (élus CVS, participants AAII…)AAII…)

Axes de progrèsAxes de progrèsPolitiquesPolitiques

• Assurer une veille médicosocialeAssurer une veille médicosociale• Augmenter le nombre de places Augmenter le nombre de places

d’hébergement d’urgence d’hébergement d’urgence • Développer l’hébergement sans Développer l’hébergement sans

conditions « housing first », post cure, conditions « housing first », post cure, squatt…squatt…

• Sensibiliser l’opinion publique, faire Sensibiliser l’opinion publique, faire évoluer représentations des grands évoluer représentations des grands précaires précaires

Le bilan des séances Le bilan des séances exprimé par les participants exprimé par les participants • Espace de rencontre en direct entre Espace de rencontre en direct entre

partenaires partenaires s’identifier, créer des lienss’identifier, créer des liens

• Espace de réassurance.Espace de réassurance. fait ressortir des avancées objectives sur des fait ressortir des avancées objectives sur des situations présentées au départ comme bloquées, situations présentées au départ comme bloquées,

• Espace d’ouvertureEspace d’ouverture permet de requestionner, reformuler des objectifs, permet de requestionner, reformuler des objectifs, inventer des objectifs intermédiaires…inventer des objectifs intermédiaires…

• Espace de confrontationEspace de confrontation Les exigences Les exigences institutionnelles viennent souvent se confronter à institutionnelles viennent souvent se confronter à la réalité des trajectoires vécues et complexes des la réalité des trajectoires vécues et complexes des personnes accompagnées personnes accompagnées

Pour finir Pour finir

Des constats récurrents pas assez Des constats récurrents pas assez entendusentendus

Des passerelles à construire du social Des passerelles à construire du social vers le soin et vice versa vers le soin et vice versa

Réaffirmation de la place de sujet (et Réaffirmation de la place de sujet (et non objet de l’accompagnement), non objet de l’accompagnement), compétences de l’usager compétences de l’usager

Limites, isolement, usure des Limites, isolement, usure des professionnels (sentiment professionnels (sentiment d’impuissance)d’impuissance)

Place des habitants, du comité de Place des habitants, du comité de quartier, des médias quartier, des médias