Combecal - COLLEGE MIDI sept 14

Jacques Combecal

«!une ombre sur les jeunes filles en fleurs ?!»

! Toutes les femmes :

" asymptomatiques

" ayant ou ayant eu une activité sexuelle

" âgées de 25 à 65 ans

! Début : 2 frottis à 1 an d’intervalle

! Puis (FCU normal) : 1 FCU / 3 ans

DEPISTAGE : ETAT ACTUEL Recommandations ANAES - Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis

cervico-utérin anormal - Actualisation 2002

DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC

Jules Romains (Knock)

! ISLANDE : (25) 20 ans ! DANEMARK : 23 ans ! SUEDE : 23 ans ! FINLANDE : (25) 30 ans ! HONGRIE : 25 ans ! LUXEMBOURG: 25 ans ! GRANDE BRETAGNE : (20) 25 ans ! PAYS BAS : 30 ans

! Qui n’en a jamais fait ? ! Recommandation n’est pas obligation ! ! 7000 gynécos en France … combien

compétents en colposcopie? ! Exemples de prise en charge …

p. 16 / Données épidémiologiques sur le cancer du col de l’utérus - État des connaissances - Actualisation 2008 — Institut de veille sanitaire

À titre de comparaison, en 2000, des analyses sur l’Échantillon permanent des assurés sociaux (Epas) de la CnamTS montraient une couverture globale de 51,5 % pour la période 1995-1997 et de 53,6 % pour la période 1998-2000 chez les 20 à 69 ans. Sur ces deux périodes, la chute de couverture débutait dès 50 ans et chutait en dessous de 50 % [78]. À noter que ces données ne comprennent pas les frottis réalisés à l’hôpital ni les régimes spéciaux mutualistes.

Figure 10Taux de couverture par FCU chez les femmes de 25 à 65 ans – Période 2003-2005 (Epib)

58,0

66,559,1

48,7

58,7

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

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60,0

70,0

25-34 35-44 45-54 55-65 Global

%

La couverture déclarée par les femmes lors d’enquêtes en population générale permet d’avoir une estimation de la "fourchette" haute de la couverture. En effet, les enquêtes déclaratives comportent deux biais conduisant à une surestimation de la couverture de dépistage des cancers : i) la non-réponse des personnes les plus précaires ou gravement malades [79] et ii) un biais de surdéclaration des conduites de dépistage des personnes interrogées dans ces études [80-83]. De plus, elles permettent le calcul de la couverture en fonction de critères sociodémographiques. Le Baromètre cancer 2005 [81] est l’enquête en population générale la plus récente pour le calcul de la couverture déclarée sur trois ans de dépistage du cancer du col de l’utérus chez les femmes de 25 à 65 ans.

Parmi les femmes de 25 à 65 ans interrogées dans le Baromètre cancer 2005 [81], 81,0 % ont déclaré avoir eu un FCU au cours des trois dernières années. La proportion de femmes de cette tranche d’âge déclarant ne jamais avoir eu un frottis est de 5,8 %. Le recours déclaré au FCU au cours des trois dernières années varie avec l’âge : il dépasse 80,0 % entre 30 et 54 ans et est inférieur à 74 % dans les autres tranches d’âge (figure 11). Le Baromètre cancer 2005 a constaté des disparités dans la pratique du dépistage du cancer du col de l’utérus selon l’âge et la catégorie socioprofessionnelle. Les femmes en activité professionnelle et dont l’âge est inférieur à 60 ans, dont le ménage a un revenu mensuel par unités de consommation supérieur à 1 500 euros, ayant un diplôme supérieur au baccalauréat déclarent effectuer plus souvent un FCU que les autres. En revanche, celles sans couverture médicale complémentaire déclarent moins fréquemment avoir pratiqué un FCU dans les trois ans. Il est à noter que les disparités sociales dans la pratique du FCU semblent moins marquées pour les femmes de plus de 50 ans.

Figure 11 Couverture déclarée par FCU chez les femmes de 25 à 65 ans – Baromètre cancer 2005 [81]

66,8

77,981,1 82,0

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! Le FC est-il «!rentable!» ? ! Le FC est-il «!pertinent!» ? ! Le FC est-il «!fiable!» ? ! Le FC est-il «!utile!» ?

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9

Fréquence des anomalies Campagne de dépistage en ALSACE jusqu’en 2008

avant 25 ans 25-65 ans Femmes dépistées n 32 629 2 137 487

Normal (%) 89,6 % 95,1 %

ASCUS (%) 5,1 % 2,4 %

LIE Bas grade (%) 4,9 % 2,0 %

LIE Haut grade (%) 0,3 % 0,3 %

CANCER (%) 0,00 % 0,02 %


Age (ans) 3% < 15 ans 9% < 16 ans

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25

20

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10

5

%

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

Incidence de l’infection à HPV (tous types)

1ers Rapports Sexuels 17,5 ans

p. 12 / Données épidémiologiques sur le cancer du col de l’utérus - État des connaissances - Actualisation 2008 — Institut de veille sanitaire

Figure 8 Prévalence de l’infection à HPV selon le risque oncogène (HR, BR) et l’âge de la femme (Royaume-Uni) [36]

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15

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Tranche d'âge (ans)

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HPV total HPV HR HPV BR

Environ 45 génotypes de HPV peuvent infecter la sphère anogénitale [30,48,49] ; seuls 18 sont considérés à haut risque oncogène pour le col utérin dont 12 de façon bien établie [30,48]. Parmi ceux-ci, 8 génotypes (par ordre de fréquence : 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35) sont impliqués dans presque 90 % des cancers du col utérin [30,46]. Les génotypes 16 et 18 sont responsables de 70,7 % des cancers du col utérin [24,50,51], ce qui explique qu’ils aient été choisis comme cible pour les vaccins HPV. Ce chiffre correspond à l’estimation de la distribution mondiale des génotypes des HPV responsables de cancers invasifs [50]. Une étude française récente, EDITH (Étude de la distribution des types d’HPV en France), a étudié la distribution nationale des génotypes des HPV responsables de cancers invasifs du col de l’utérus [52] et de CIN 2/3 [53]. Elle montre que la proportion de cancers invasifs du col de l’utérus attribuables aux deux génotypes HPV les plus fréquents (16 et 18) est de 81,8 %. De plus, les huit HPV les plus fréquemment responsables du cancer invasif du col de l’utérus en France sont par ordre de fréquence : 16, 18, 31, 33, 68, 45, 52 et 58 [52].

L’infection persistante à HPV oncogène est un facteur nécessaire mais non suffisant : moins de 5 % des femmes infectées par HPV 16 développeront un cancer du col utérin au cours de leur vie [30,34,54] ; par ailleurs, il n’existe pas de définition consensuelle de la persistance : en général, elle est définie par deux prélèvements positifs entre 12 et 18 mois d’intervalle [24-26,35,55]. Dans la plupart des cas, en particulier chez la femme de moins de 30 ans, les infections à HPV sont transitoires et s’accompagnent de la disparition des anomalies cytologiques et histologiques qu’elles avaient pu induire [25,26,56,57]. En effet, la clairance virale (élimination de l’infection virale) des HPV est assez rapide et fréquente, en moyenne 70 % des infections disparaissent en 12 mois et 90 % en 24 mois [28,54,55].

Certains facteurs favorisent la persistance de l’infection ou sont des cofacteurs de la carcinogenèse (modérés en comparaison de l’infection persistante à HPV oncogène). Ils peuvent être subdivisés en trois catégories :

Les facteurs environnementaux ou exogènesDe nombreux facteurs exogènes ont été identifiés : l’utilisation au long cours (≥5 ans) de contraceptifs oraux, le tabagisme actif (>15 cigarettes par jour) ou passif, l’existence d’autres IST, en particulier à Herpes simplex virus de type 2 ou à Chlamydia trachomatis, l’existence d’un déficit immunitaire acquis (infection à VIH, transplantation d’organes…) [12,24,28,30,47,58,59].

Récemment, des facteurs nutritionnels ont également été évoqués [60], mais le seul qui semble le plus probablement impliqué est une concentration plasmatique élevée en homocystéine (marqueur d’une carence en vitamines B6, B12 et en folates, en l’absence de tout déficit enzymatique) [30,58]. En revanche, un régime riche en fruits et légumes aurait un effet protecteur sur le cancer du col utérin [30].

Les cofacteurs virauxLes cofacteurs viraux sont en rapport avec l’infection à HPV : une infection par un HPV de génotype 16 voire 18 (les deux génotypes les plus virulents), une charge virale élevée (en particulier s’il s’agit du génotype 16), une infection par certains variants viraux à plus haut risque au sein d’un même génotype (exemple du HPV 16 E6-350G) [61,62].

Les facteurs endogènes (propres à l’individu)Les facteurs endogènes correspondent à certains facteurs génétiques en rapport notamment avec le groupe de gènes dans le complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) humain qui code pour les protéines présentatrices d’antigène de surface, le système HLA (Human Leukocyte Antigen) (par exemple : expression de l’allèle HLA-DQB1*0301 seul ou combiné avec l’allèle HLA-DRB1*0401). Certaines hormones endogènes (nombre de grossesses, statut ménopausique) sont également impliquées, de même que les capacités de réponse immunitaire propres à l’individu (déficits immunitaires constitutionnels) [12,24,28,30,47,58].

Hariri S, Unger ER, Sternberg M, Dunne EF, Swan D, Patel S, et al. Prevalence of genital human papillomavirus among females in the United States, the National Health and Nutrition Examination Survey, 2003–2006. J Infect Dis. 2011;204(4):566-73.

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Les activités sexuelles incluent toutes formes de contact génital avec ou sans pénétration vaginale, avec des partenaires masculins ou féminins='

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Toutefois, chez les femmes qui n’ont pas encore eu de relations sexuelles à cet âge, le dépistage peut être retardé. Exceptionnellement, et selon le contexte clinique, le dépistage pourrait débuter plus tôt, par exemple chez les jeunes femmes immunodéprimées.

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Toute autre situation devrait être individualisée selon le moment du dernier test, les résultats du dernier test ou la situation particulière de la femme='Par ailleurs,'il n’est pas pertinent de maintenir le dépistage du cancer du col utérin chez les femmes qui ont subi une hystérectomie totale pour une affection bénigne.'

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Mortalité par cancer du col en FRANCE d’après Arbyn et al. Eur J Cancer 2009; 45: 2640-8

! Grande Bretagne: < 20 ans: 2/1000000 / an < 25 ans: 1,8-2,3/100000 ! Islande: 2 / 100000/an

CIN2 - HISTOIRE NATURELLELes adolescentesFuchs J Pediatr Adolesc Gynecol 2007

Histoire naturelle de la CIN 2

suivi de 2 à 7 ans Régression Persistance Progression

CIN 2 43% 35% CIN3 22% Invasion 5%

CIN 3 32% 56% 12%

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Suivi de 42 mois Régression Progression (CIN 3 )

CIN 2 39% 17%

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Suivi de 24 mois

Régression chez la femme jeune (< 30 ans)

Progression femme jeune

CIN 2 (ALTS)

40% quasi nulle (CIN 3) nulle (invasion)

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MOSCICKI, série de patientes de 13 à 22 ans: suivi 36 mois: 91 % de régressions 3% d’aggravations

Risque de progression d’un CIN3 vers un KI de 20 à 24 ans < 1% / an

!! 4012 cas et 7889 témoins

!! Dépistage à 20-24 ans n’a pas d’incidence significative sur la survenue du cancer à 25-29 ans ; il est associé à une réduction du risque de cancer de 64 à 82% entre 52 et 64 ans, et de 43 à 60% entre 30 et 37 ans.

! Moins de 10% des cancers découverts entre 20 et 25 ans n’avaient pas eu de dépistage préalable (Rieck 2006; Sasieni 2009)

! Autrement dit: 90% des cancers chez les femmes jeunes sont advenus malgré le dépistage !

Embarras Culpabilité

Anxiété

Incompréhension Douleur

Dépression

Modification des habitudes sexuelles

Fertilité

Stress Nervosité

Martinez Rogers N et Cantu AG. The Nurse’s Role in the Prevention of Cervical Cancer Among Underserved and Minority Populations. J Community Health 2009;34:135-143

DYSPLASIE CERVICALE

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