Comment amener un fumeur à prendre la décision d’arrêter ...app.denaisis.free.fr/journal/IMG/pdf/sevrage_tabagique.pdf · Les plants de tabac sont actuellement manipulés génétiquement

10/04/2007 Sevrage tabagique/Dr Marie-Luce CARLIER ASS APP du Denaisis

MLC

Comment amener un fumeur à prendre

la décision d’arrêter de fumer ?

Marie Luce CARLIER


MLC

Comment aborder la question du tabagisme ?

Comment aider à prendre le décision de débuter un sevrage ?

Comment commencer un sevrage ?


MLC


MLC

Le rôle du tabac dans de nombreuses maladies est

bien connu mais « jamais la connaissance d’un

risque ne suffit à modifier un comportement ! »


MLC

Le tabac dans le monde:

� 1ère cause de mortalité prématurée évitable

� 4.5 millions de décès annuels dans le monde

� 550 000 décès annuels en EUROPE

� 70 000 décès annuels en France pour les premières années 2000

� 160 000 décès annuels en France prévus en 2030 si le tabagisme

reste au niveau actuel


MLC

Le tabac en France:

� Plus d’1/3 des français fument (> 20 millions)

� Entre 18 et 34 ans la moitié de la population fume

� 1 femme sur 3 fume régulièrement


MLC

Les risques pour la santé:

�� Plus de 4000 substances après pyrolyse, pyrosynthèse, distillation

�� La nicotine (dépendance)

�� CO (gaz qui provient de la combustion de la cigarette

=vasoconstriction, hypoxie)

�� Nitrosamines, benzopyrènes, dioxines = cancérigènes

�� Acroleines, aldehydes ….. = irritations des bronches

�� Mais aussi : amoniac (augmente la vitesse d’absorption de

la nicotine au niveau cérébral), arsenic , formol

�� Cacao pour donner un goût meilleur !!! Etc …

�� Le température de la fumée de cigarette : 800 °C


MLC

La nicotine(1):

� C’est une substance qui entraîne la dépendance

� Les plants de tabac sont actuellement manipulés génétiquement

pour contenir plus de nicotine et donc pour augmenter la dépendance

� On parle de « shoot de nicotine » (7 secondes pour arriver au cerveau)

� Récepteurs nicotiniques cérébraux= plaisir, relaxation…(effets

positifs)

� Demi vie de la nicotine en moyenne 1 heure 30


MLCLa nicotine (2):

� La nicotine est une drogue dure !!! …légale

� Critères de dépendance à une substance (classification DSM4)

� Au moins 3 critères = dépendance

1 tolérance (besoin d’accroître sa consommation)

2 symptômes de sevrage (lors d’une période d’abstinence)

3 consommation plus importante et plus prolongée que prévue

4 désir persistant et compulsif du produit efforts infructueux pour réduire sa consommation

5 passer beaucoup de temps à se procurer le produit

et à le consommer

6 abandonner ou réduire ses activités sociales professionnelles ou de loisir

7 continuer à consommer le produit alors que l’on connaît les risques pour la santé


MLC

La dépendance à la nicotine:

Sévérité de la dépendance (selon DSM4)

20%

13%

27%

13%

tabac

20%27%57%64Forte

13%14%19%9%Moyenne

18%12%10%9%Faible

49%47%14%18%Absente

cannabisalcoolcocaïnehéroïneDépendance


MLC

L’acquisition des dépendances(1):

Phénomènes biologiques

� Récepteurs à la nicotine : nombre et affinité, développement

d’une tolérance

� Mémorisation des effets positifs

� Facteurs génétiques probables

Phénomènes comportementaux

� Circonstances d’initiation

� Besoins impérieux d’identification

� Répétition du geste


MLC

L’acquisition des dépendances(2):

Phénomènes psychologiques favorisants

� Plaisir

� Humeur dépressive, anxiété

� Absence d’estime de soi

� Tendance au comportement addictifs

� Environnement, groupe social

Réactivés par:

� La mémorisation

� Les renforcements positifs


MLC

Les dépendances :

Les dépendances résultent toujours de la conjonction de 3 facteurs

1. Physique : la nicotine

2. Comportementale : le rituel, la gestuelle

3. Psychologique : le plaisir, la socialisation


MLC

Comment évaluer la dépendance physique ?

le test de FAGERSTRÖMCe test doit être systématiquement fait pour prendre en charge un fumeur

il est adapté aux adultes ( test différent pour les adolescents)

6 fumez vous lorsque vous êtes malade au point de

devoir rester au lit presque toute la journée ?

oui………………………….1

non…………………………0

3 à quelle cigarette renonceriez vous le plus

difficilement ?

à la première ………………1

à une autre …………………0

5 fumez vous à intervalles plus rapprochés durant

les premières heures de la matinée que durant le

reste de la journée ?

oui…………………………1

non………………………...0

2 trouvez vous qu’il est difficile de vous abstenir de

fumer dans les endroits où c’est interdit ?

oui………………………….1

non…………………………0

4 combien de cigarettes fumez vous en moyenne ?

10 ou moins………………….0

11-20…………………………1

21-30…………………………2

31 ou plus…………………….3

1.le matin combien de temps après votre lever

fumez vous votre première cigarette ?

dans les 5 minutes…………3

6 à 30 mn………………….2

31 à 60 mn………………..1

plus de 60 mn……………0


MLC

Evaluations des dépendances : test de FAGERSTROM

0 à 3 points : pas ou peu de dépendance physique

4 à 7 points : moyenne à forte dépendance

8 à 10 points : très forte dépendance


MLC

Les dépendances psycho-comportementales:

� circonstances d’initiation

� besoin impérieux d’identification

� répétition du geste réflexe

� une gestuelle, un rituel se structurent

� Envie de fumer = prise de cigarette

� Envie de fumer et vue du cendrier = prise de cigarette

� Vue du cendrier = prise de cigarette

� Je monte en voiture = j’allume une cigarette

� Je prends le téléphone = prise de cigarette


MLC

La dépendance psychologique :

� mémorisation des effets agréables de la nicotine

� phénomènes de renforcements positifs

elle est rapide

la nicotine est une drogue

effets anxiolytiques


MLC

Comment aborder le tabagisme avec votre patient ?

� connaître le statut tabagique de son patient

le conseil minimal :

� fumez vous ?

� envisagez vous de cesser de fumer ?

� les bénéfices du sevrage sont connus et sont rapides

� déclin du VEMS : fumeurs 63 ml/an

non fumeurs 34 ml/an

fumeurs intermittents 44 ml/an

� disparitions de la toux en 15 jours

� diminution de l’hyperactivité bronchique en 7 jours

� risques cardiovasculaires disparus à 3 ans de sevrage


MLC

Penser sevrage tabagique :

� pathologie pulmonaire et ORL

� contraception orale

� associations de facteurs de risque

� pathologie cardiovasculaire

� Grossesse

� soins dentaires

� intervention chirurgicale prévue (1 mois, amélioration de la

cicatrisation)


MLC

Comment aider à prendre la décision d'arrêt ?

Schéma de l'évolution naturelle du tabagisme selon PROCHASKA

(LE CYCLE DE PROCHASKA)

� stade de préparation au changement de comportement

� l'action à mener pour le soignant diffère les stades de maturation

� chaque fumeur se situe à un stade et évolue au cours de sa vie

� il peut rester à un même stade plusieurs années ou même toute sa

vie


MLC

Arrête définitivement Fumeur

heureux

Les différents stades de maturation :

Envisage d’arrêter

Décide D’arrêter

Décide d’essayer

Essai d’arrêter

Recommence

Action

Arrête


MLC

En pratique , en consultation :

Le fumeur heureux : lui donner le conseil minimal, avec

éventuellement des brochures sur le sevrage tabagique, ne pas

perdre son temps, mais savoir en reparler plus tard….

Le fumeur indécis :rôle du soignant +++entretien motivationnel,

faire la balance décisionnelle


MLC

La balance décisionnelle :

une histoire d’ambivalence

continuer ou non ?

Les attentes positives de l’arrêt

Les craintes à l’arrêt

Les inconvénients à fumer

Les avantages à fumer


MLC

Comment aider les patients à prendre la décision

d’arrêt ?

Connaître leurs motivations

Connaître leurs résistances

Accompagner le changement : un rapport collaboratif


MLC


MLC

Un rapport collaboratif :

� Relation empathique centrée sur le patient, ses émotions, la

réalité de son vécu

� Relation authentique centré sur soi, ses propres émotions « être à

l’aise avec son malaise »

� Relation chaleureuse démontrant notre envie d’aider la personne

en face de soi

� Relation en miroir (professionnelle) centrée sur la problème du

patient


MLC

La motivation :

C’est la probabilité qu’un individu adhère, s’engage et poursuive une

démarche de changement

Elle repose sur :

� La décision personnelle de changement

� La capacité à se prendre en charge, le degré de confiance en soi

� L’image qu’il donne en fumant et en cessant de fumer

� Le soutien de l’environnement


MLC

Les résistances de vos patients :

Elles dépendent de :

� Leur degré de maturation

� Leur insuffisance de connaissance sur les risques de leur

tabagisme

� Leur insuffisance de connaissance sur le fonctionnement de leur

comportement (la dépendance, l’effet recherché de la cigarette, …)

� Leur absence de confiance en eux

� Leur absence de confiance en une méthode


MLC

Aide à la décision :

discussion des pensées automatiques

� Je n’y arriverai jamais

� Les patchs , ça ne marche pas

� Je vais grossir

� Je suis stressée


MLC

L’entretien motivationnel:

Définition : entretien directif visant à conseiller les patients, fondé sur

leur capacité, leur responsabilité et leurs ressources personnelles

pour changer de comportement. La tache du conseiller est de

renforcer leurs motivations afin d’induire un changement


MLC

L’entretien motivationnel:

La balance : l’anticipation du sevrage pour les fumeurs indécis, les

fumeurs qui se posent des questions sur le tabagisme

Favoriser la décision en recherchant les motivations du patient

� Une accumulation de raisons (santé, responsabilité, engagement

personnel, projet)

� Valables pour longtemps

� Profiter de l’expérience des tentatives ultérieures

� Respecter la liberté de décision


MLC

Comment aider à arrêter : le médecin et le sevrage

tabagique ?

� Informer sans dramatiser, déculpabiliser !!!

� Sevrage total ou diminution progressive

� Décision d’une date d’arrêt : pas de précipitation

� Rechercher de nouveaux rituels

� Valoriser et gratifier


MLC

Que proposer au fumeur ?

� Substituts nicotiniques

� Bupropion (ZYBAN®)

� Varénicline (CHAMPIX®)

� Laser , homéopathie, relaxation …..


MLC

Les substituts nicotiniques:

� Les études randomisées montrent que les doses importantes de

substituts de nicotine sont les plus efficaces ; elles doivent être

associées aux pastilles ou gommes (formes orales)

� Les patchs délivrent sur 24 ou 16h la nicotine en continu, les

formes orales reproduisent un pic de nicotine et sont donc

complémentaire

� Aucune contre-indications, même chez la femme enceinte (patchs

sur 16h)

� Décroissance très progressive, en fonction de ce que dit le patient

(plus que 3 mois !)


MLC

Comment doser les patchs nicotiniques?

� Test de FAGERSTRÖM

� Dosage du monoxyde de carbone (CO) : il reflète la « façon » de

fumer (tirer plus ou moins sur la cigarette)

� Le taux de CO sera refait après l’arrêt pour encourager le patient

� Pas de risque quand il y a un surdosage (nausées, bouche

pâteuse)


MLC

Les substituts nicotiniques:

� Les patchs : 21, 14, 7 mg/24h ou 15, 10, 5 mg/ 16

�� Les formes orales : gommes, pastilles, cp sublinguaux à 4, 2,

1.5mg

�� L’inhaleur : 1mg par unité (peu prescrit, dépendance ?)


MLC

Arrêt total ou réduction de la consommation ?

� En fonction de chaque patient, de son vécu et de ses tentatives

antérieures

� Si diminution progressive : instaurer une substitution nicotinique

orale pour faire diminuer le taux de CO

� Chez la femme enceinte : si pas d’arrêt total possible, conseiller la

mise de patchs (toxicité du CO !!!)

� Dédramatiser si continue à fumer 1 à 2 cigarettes sous patchs (ne

pas enlever le patch !!!)


MLC

Comment réduire la consommation de cigarettes ?

� Réduire le risque cardiovasculaire

� Mesure du CO initial puis au cours du sevrage

� Agenda de consommation de cigarettes sur plusieurs jours

� Discussion sur les cigarettes pouvant être supprimées

� Contrat


MLC

La varénicline (CHAMPIX®)(1):

� agit sur la système nerveux

� elle se lie à des récepteurs nicotiniques : effet agoniste partiel

(reproduit les effets positifs par libération de dopamine) et effet

antagoniste ( réduit les effets de plaisir lié au tabagisme)

� indiqué chez les adultes

� 44% d’arrêt sous varénecline, 30% sous bupropion, et 18% sous

placebo


MLC

La varénicline (CHAMPIX®)(2):

� 12 semaines de traitement , renouvelable une fois

� Peu d’effets secondaires : nausées surtout cédant sous traitement

� 4.76euros par jour de traitement

� On fixe une date d’arrêt et le patient commence 15 jours avant

� On peut arrêter progressivement le traitement au bout de 12

semaines


MLC

Le bupropion (ZYBAN®):

� Nombreux effets secondaires

� Nombreuses contre-indications

� 9 semaines de traitement


MLC

Les autres traitements….

� Aucune étude ne montre leur efficacité

� En complément des traitements


MLC

Cas particuliers:

� tabac et cannabis : fumés en même temps, renforce l’effet psycho

actif du Cannabis, à rechercher systématiquement

� tabac et alcool : même dépendance , difficile de faire un sevrage

en même temps

� tabac et dépression : la nicotine est anti-dépressive , rechercher

un syndrome anxiodépressif sous jacent (test de HAD)

� tabac et poids : la nicotine coupe la faim, fait brûler des calories

sans rien faire !!


MLC


MLC

Merci de votre attention

Documents

Comment amener un fumeur à prendre la décision d’arrêter ...app.denaisis.free.fr/journal/IMG/pdf/sevrage_tabagique.pdf · Les plants de tabac sont actuellement manipulés génétiquement