Comment diminuer le temps de cicatrisation - chu-st … · Rôle du support Il existe différents type de support de pansement argentique Ces supports ne sont pas neutre en ce qu

Prise en charge des ulcères de jambes

Comment diminuer le temps de cicatrisation

Prise en charge des ulcères de jambesRappel physiopathologique des troubles trophiquesLe contexte lié au patientLa place des pansements à l’argent

- Pour / Contre- Cas clinique

La place du pansement inhibiteur de métallo-protéases- Cas clinique

Les prises en charge particulières- Les ulcères non vasculaires- La larvothérapie- Les pressions négatives- Les greffes cutanées- Le sujet âgé

Physiopathologie des troubles trophiques

Définition d’un ulcère de jambe :

- lésion cutanée s’étendant dans le derme de façon plus ou moins profonde

- (à la différence d’une érosion qui ne touche que l’épiderme et ne laisse pas de cicatrice)

on distingue:

- les ulcères aigus qui posent peu de problèmes de cicatrisation et - les ulcère chroniques qui correspondent aux troubles trophiques

La prise en charge de l’ulcère dépend:

Principalement de l’étiologie

Secondairement de l’aspect clinique d’ulcère

Pourquoi fait-on un ulcère de jambe?

Stase vasculaire (veineuse et/ou lymphatique) -accumulation de déchets toxiques, -fuite de liquidienne par la plaie empêchant la cicatrisation.

Oxygénation insuffisante :-d’apport (artériopathie),-locales par compression mécanique (escarre).

Mixtes

Vascularisation insuffisante : les ulcères artériels.

Clinique :-Aspect: nécrose, douleurs, pouls, doppler…-Topographie:

°Des gros troncs : atteinte distale,°Les artérioles périphériques: atteinte suspendue:

(l’angiodermite nécrotique)°Les zones d’appuis excessifs: atteinte localisée.

(Escarres)

Traitements:°Artériographie, traitement chirurgical:

(dilatation, stents, pontage vasculaire…)°Limiter l’appui, pas de bandes de contention.

Stase vasculaire

Aspect Clinique :° ulcères souvent malléolaires, profonds, associés à° une distension vasculaire, ° une dermite ocre, ° un œdème de jambes,° Surcharge pondérale, mobilité restreinte…

Traitements:° surélévation des pieds du lit.° bandes de contention à mettre tous les matins.° kinésithérapie de remise à la marche.

Ulcères de jambe veineux

Sous traitement correct (HAS 2006)

Contention

+ ou - chirurgie

Soins locaux standardisés

Taux de cicatrisation variable

45 à 70 % à 12 semaines

50 à 80 % à 24 semaines

(Steed 2006)

Ulcères veineux : longs à cicatriser

Auteur Nb patients Type d’étudeCicatrisation 24 semaines

Moffatt 1992 475 Ouverte compression 4 couches

81%

Brittenden 1998 155 RCT compression 1 vs 4 couches

67%

Gelfand 2002 11369 Cohorte rétrospective

65.6%

Barnwell 2004 500 RCT chirurgie veineuse vs compression

65%

Margolis 2004 20 793 Cohorte rétrospective

62%

cicatrisation obtenueà 20 semaines

« cicatriseurs lents »

2 trajectoires ≠ dès les 1ères semaines de soins

Des évolutions superposables dans les différentes études cliniquesEn dépit d’un traitement étiologique et local bien conduit, le taux de réépidermisation

des ulcères veineux à 6 mois est de 50-60%Le taux de récidive est de 70% voire plus.

Trajectoires de cicatrisation des ulcères

N=232 60% cicatrisation à 20 semaines

DL Steed and coll – Wound-healing trajectories as outcome measures of venous stasis ulcer treatment- Int Wound J 2006 ;3 :40-47

Le cas particuliers du pied diabétique

Physiopathogénie :° artériopathie diabétique,° neuropathie diabétique, perte de la sensibilité d’où un

frottement et un appui excessifs ° nécrose de type escarre° risque infectieux en raison du diabète

Traitements:° arrêt impératif de l’appui avec chaussures adaptées,° lutte contre la surinfection,° même traitement symptomatique par ailleurs.

La prise en charge de l’ulcère dépend:

Principalement de l’étiologie

Secondairement de l’aspect clinique d’ulcère

Les différents stades de la cicatrisation

Déterger

Bourgeonner

Épidermimiser

Selon l’aspect cliniqueDéterger et la nécrose ou la fibrine

- Les hydrogels,- Les alginates,- La chirurgie.

Lutter contre la prolifération bactérienne et l’inflammation cutanée- Les alginates,- L’argent- Les inhibiteurs des metalloprotéases.

Favoriser le bourgeonnement- les hydrocolloïdes, - les hydrocellulaires,- les hydrofibres,- VAC thérapie.

Favoriser l’épidermisation- les hydrocolloïdes, - les tulles,- les greffes.









De l’argent dans les plaies est-ce vraiment le bon placement ?

Introduction

L’utilisation des pansements à base d’argent est de plus en plus fréquent pour la prise en charge des plaiesQu’en est il de leur efficacité ?La controverse est usuelle dans le service

Introduction: bactériologie des plaies

Les plaies chroniques sont toujours colonisées par de nombreux germes de nature différentes: 100 000 UFC/g de tissuIl est toujours difficile en cas d’infection de connaître le germe en causeLa détersion et le débridement des plaie permet sans antibiotique de diminuer la colonisation des plaies

Les avis sont partagés quant à la définition de l’infection des plaies

Une plaie cliniquement infectée (fièvre, douleur, inflammation locale) besoin d’une antibiothérapie générale

Une plaie non infectée ne requiert aucun antibiotique

La controverse porte sur les plaies évoluant mal avec des signes mineurs d’infection : antibiotique locaux , antiseptiques ?

Clin Infect Dis. 2009 Nov 15;49(10):1541-9. Topical antimicrobial therapy for treating chronic wounds. Lipsky BA, Hoey C.Rev Enferm. 2009 Oct;32(10):7-14; quiz 64-6.Local control treatment of bacteria found present in an infected bed sore by means of a hydropolymer

dressing with ionic silver :Blanco Blanco J, Ballesté Torralba J.

Vitesse de cicatrisation des plaies et Ag

47 patients soit 455 brûlures : 64% superficielles , et 35.6% profondes.47.7% traitées en 2005 et 52.3% en 2006

Utilisation de pansement argentique en 2005: 9.7% en 2006, 38.7% (p<0.001) Utilisation de pansement vaseliné en 2005: 66.4% 2006: 40.3%(p<0.001).Vitesse de cicatrisation des brûlures superficielles = idem entre 2005 et 2006.Vitesse de cicatrisation des brûlures profondes (2006, 19jours (16 à 21j selon le type de produit); 2005, 29 jours et p < 0.01)

Ann R Coll Surg Engl. 2009 Dec 7. [Epub ahead of print]A retrospective analysis of ambulatory burn patients: focus on wound dressings and healing times:Gravante G Montone A

H Pizzaro

Vitesse de cicatrisation des plaies et Ag

Comparaison de la vitesse de cicatrisation de 3 types pansements sur des brûlure expérimentales dermiques superficielles infligées à des porcs. 57 brûlures chez 33 porcs, Acticoat Ag (3 essais), Jelonet (3 essais),Solosite Gel(hydrogel)/Jelonet (2 essais). Objectif : Tx de cicatrisation en 6 semaines, aspect histologique et clinique de la cicatriceUne re-epithelialisation plus précoce uniquement dans le groupe Jelonet Le poids des animaux est très important quant à la vitesse de cicatrisationDiminution des surinfection avec les pansements à base d’argentConclusion de l’étude on ne peut recommander de pansement pour ce type de plaieBurns. 2009 Oct 26. [Epub ahead of print] A retrospective review of burn dressings on a porcine burn

model.Wang XQ, Kravchuk O, Kimble RM.

Rôle du support

Il existe différents type de support de pansement argentiqueCes supports ne sont pas neutre en ce qui concerne leur action sur la plaie:Capacité d’absorption des exsudats , capacité à maintenir un milieux humide, réduire la macération , maintenir un contact étroit avec la plaie, promouvoir le débridement autolytique,séquestrer les bactéries ou les métalloprotéases

Int Wound J. 2009 Oct;6(5):396-402. Topical silver-impregnated dressings and the importance of the dressing technology. Cutting K, White R, Hoekstra H.

F cortes

Existe-t-il une toxicité de l’Ag

Des pigmentation argentiques péri lésionnelles ont été rapportés160 brûlures dermiques superficielles, chez des porcs, traitées par application d’un pansement à l’argent Tx moyen d’argent par g de tissus dans la plaie : 136 microg/g en peau saine: 0.747 microg/g :Parmi les plaies grisâtres à été retrouvé à l’examen histologique du pigment argentique ds le derme moyen et profondPlus le TTT a été appliqué longtemps plus le Tx d’argent augmentait de même que le nombre de plaies pigmentéesConclusion les dépôts d’argent ne sont pas un phénomène rare

J Cutan Pathol. 2009 Jul;36(7):788-92.Silver deposits in cutaneous burn scar tissue is a common phenomenon following application of a silver dressing.Wang XQ, Chang HE, Francis R, Olszowy H, Liu PY, Kempf M, Cuttle L, Kravchuk O, Phillips GE, Kimble RM.

Existe-t-il une toxicité de l’Ag

Étude sur l’application d’Acticoat 125 échantillons de sang de 46 enfants brûlés.

Dont 26 avec une brûlure>= 13.4% de la SC tx moyen d’argent au pic : 114 microg/L Dont 10 avec une brûlure < 2% de la SC tx moyen d’argent au pic<5.4 microg/L).Les 2 tx les plus élevés ont été 735 microg/L ( enfant de 15 mois 10% de la SC brûlée) et 367 microg/L (enfant de 3

mois 28% de la sc atteinte)

Chez le porc avec une atteinte de 2% de la SC (brûlure derme superficiel), Le pic moyen est de 38 microg/L à 2 to 3 semaines après application d’Acticoat pour devenir indétectable à 6 semaines. Recherche d’argent dans les vicéres des porc ayant participé à l’étude4/4 détection d’argent ds le foie (1.413 microg/g) 4/4 détection d’argent ds le coeur (0.342 microg/g)3/4 détection d’argent ds les rein (1.113 microg/g),2/4 détection d’argent ds le cerveau (0.402 microg/g).Si le tx d’argent dans le sang est corrélé à la taille de la brûlure de petite surface n’exclue pas une atteinte vicérale

J Burn Care Res. 2009 Mar-Apr;30(2):341-8. Silver absorption on burns after the application of Acticoat: data from pediatric patients and a porcine burn model. Wang XQ, Kempf M, Mott J, Chang HE, Francis R, Liu PY, Cuttle L, Olszowy H, Kravchuk O, Mill J, Kimble RM.

Ann Dermatol Venereol. 2002 Feb;129(2):217-9.[Increased serum and urinary levels of silver during treatment with topical silver sulfadiazine]Maitre S, Jaber K, Perrot JL, Guy C, Cambazard F

Toxicité étude in vitro

Comparaison d’une toxicité éventuel du miel et de l’argent. kératinocytes et fibroblastes humains en culture in vitro.

Culture non traitée = control (groupe I). Culture avec miel (groupe 2)Culture avec (Acticoat) (groupe 3)

groupe 2 prolifération cellulaire OK à 2 et 4 mois,vitalité cellulaire RAS et pas de toxicité

groupe 3, toxicité marquée par rapport aux groupes 1 and 2 (p<0.05). L’argent interfère avec la prolifération et la migration des kératinocytes et macrophagesSi le miel montre une cytocompatiblité avec les kératinocytes et fibroblaste l’argent interagit avec les cellules saines

J Wound Care. 2009 Sep;18(9):383-9.An in vitro evaluation of the cell toxicity of honey and silver dressings.Du Toit DF, Page BJ.

Toxicité étude in vitro

Etude de 3 pansement à base d’Alginate : Alginate seulAlginate et Ag++ et Alginate avec de l’Ag nanocristalin

Alginate est capable de fixer des quantité importante d’élastase, de réduire les concentration de cytokines pro-inflammatoire et de radicaux libres et présente une action antimicrobienneL’apport d’Ag augmente l’action antimicrobienne, la fixation des élastases, métalloprotéases, cytokines pro inflammatoires et radicaux libreMais action négative sur les kératinocytes en culture

Wound Repair Regen. 2009 Jul-Aug;17(4):511-21.Comparative in vitro study on cytotoxicity, antimicrobial activity, and binding capacity for pathophysiological factors in chronic wounds of alginate and silver-containing alginate.Wiegand C, Heinze T, Hipler UC.

Résistance à l’Argent

Gènes de résistance à l’argent silE, silP and silS est Rares parmi les pathogènes usuels des plaies paraît peu transférable ( E Cloacae parfois résistante à l’argent)Et même lorsqu’il est présent on n’a pas à ce jour montrer de résistance aux pst à l’argent

Méta analyse : ATB et antiseptiques

Place des antibiotiques généraux et locaux ainsi que des antiseptiques dans la cicatrisation des ulcères veineux22 études antibiotiques généraux (5 ). Antiseptiques : cadexomer iodine (Iodosorb) 10 études ; povidone iodine (2 ); peroxide-based preparations (3); ethacridine lactate (1 ); et mupirocin (1)Conclusion : pas d’intérêt d’utiliser des antibiotiques par voie générale . Peut être le cadexomer iodine: iodosorb (10 ) pourrait être utile Les preuves pour les molécules suivantes sont encore moindre; povidone iodine (2 ); peroxide-based preparations (3); ethacridine lactate (1 ); et mupirocin (1)Compte tenu du problème croissant qu’est la résistance aux ATB les préparation à visée antibactérienne ne doivent être requise qu’en cas d’infection et non de colonisationCochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD003557. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. O'Meara S, Al-Kurdi D, Ovington LG. Comment in:Evid Based Nurs. 2008 Jul;11(3):88.

Méta analyse: PST au miel

Recherche d’étude randomisées : 19 (n=2554) .Plaies aiguës (3 études) brûlures (9) plaies chroniques (2)Pour les plaies aiguës et les brûlures on note une petite réduction du temps de cicatrisation (- 4.68 J et -5.09 J).Pour les ulcères veineux : pas de différence tant est que le malade porte des contentions élastiques

Conclusion le miel en tant qu’adjuvant du TTT compressif des ulcères veineux n’a pas d’intérêt à 12 SLe miel pourrait jouer un rôle dans le TTT des plaies aiguës superficielles ou les brûlure superficielles.

Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD005083. Honey as a topical treatment for wounds. Jull AB, Rodgers A, Walker N.Comment in:Intern Emerg Med. 2009 Feb;4(1):53-6. Evid Based Nurs. 2009 Apr;12(2):53.

Méta analyse :PST argentique

3 études ont pu être retenues : 847 malades Contreet ( mousse argentique) versus Allevyn pour de ulcères de jambes, Alginate argentique (Silvercel versus Algosteril) et Contreet versus pratique habituelle.

Des antibiotiques ont été utilisés dans 2 études sans différences significatives( à quoi sert l’argent?)

Pas de différences en ce qui concerne le nombre de plaies cicatrisées

Mais réduction de la taille des plaies et la diminution des exsudats et odeurs sont plus importante dans le groupe argent

Pas de différence en ce qui concerne la douleur , la satisfaction du malade le coût ou la durée d’hospitalisationCette revue ne fournit aucune évidence claire pour soutenir l'utilisation d'argent au sein de pansement de type hydrocolloide hydrocellulaire ou alginate dans la gestion des blessures chroniques infectées pendant 4 semaines. Des études randomisées utilisant des mesures normalisées de résultats et de plus longues périodes de suivi sont nécessaires pour déterminer le support le plus approprié pour les blessures aiguës et chroniques souillées et infectées.

J Athl Train. 2009 Sep-Oct;44(5):531-3. Topical silver for infected wounds. Beam JW. University of North Florida, Jacksonville, FL 32224-

2673, USA. [email protected] Comment on: Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD005486.

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD005486.Topical silver for treating infected wounds.Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT.





controverse

Pour les pansements a l’argent dans les ulcères de jambe

Dr B Labeille

Qu’est ce que l’argent utilisé dans les pansements ?

un antiseptique

Qu’est-ce qu’un antiseptique?= un produit qui détruit les microorganismes

vivants( non sporulés ni végétatifs) utilisable in vivo par un contact bref ( lotion nettoyante ) ou prolongée avec le tissu

Ce qui est le cas des pansements a l’argentCe qui est le cas de la sulphadiazine argentique ( creme a

1%) , approuvé pour le traitement des brulures infectées

Pansement a l’argent = antiseptique bactericide

Spectre largeLiaison à la paroi bactérienne et rupture Liaison aux enzymes bactériennes limitant la division cellulaire et laréplication

Différentes forme:Argent métallique / Sels d’argent / Sulfadiazine argentique (SSD)/Structure nano cristallineLibération des ions par oxydation lorsque l’argent entre en contact avec les exsudatsSur différents supports

Microorganismes et ulcèresQuel est l’effet des

microorganismes vivants sur une plaie ?

Cohabitation pacifique 4 à 5 espèces / plaie80 % des ulcèresStaphylocoque / Pyocyaniquecolonisation, germes présents sans infection invasive

« Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté » selon le mot fameux de R Vilain

Microorganismes et ulcères

Quels effets défavorables des microorganismes vivants sur une plaie ?infection locale ?infection systémique ?Retarder la cicatrisation ?Quel effet favorable sur ces problèmes peut avoir la destruction des microorganismes grâce a un antiseptique et à l’argent en particulier ?

Infection des ulcères de jambe

Critères classiquesRougeurOedèmeChaleurPusAbcèsCellulite

Microbiologie et infection des ulcères de jambe

Érythème péri-lésionnelOedèmeDouleur entre deux changements de pansementPlaie malodoranteExsudat abondant puriforme

Critères additionnels d’infection d’une plaie chronique

Microbiologie et infection des ulcères de jambe

Ag en traitement curatif d’une infection locale ?

Quid de l’argent dans l’infection des plaies chroniques ?

Traitement curatif d’une infection locale ?OUI

Prévention de l’infection des plaies chroniquesAucune étude n’en fait la preuve

Microbiologie des ulcèreset infection a distance

Infection a distance, fièvre, frissons

Traitement = ANTIBIOTIQUES

Quid de l’argent en prévention d’une infection à distance ?

Aucune étude n’apporte d’argument

Microbiologie des ulcères et retard de cicatrisation

ThéoriquementGermes : Persistance de l’inflammation / Sécrétion de toxines: destruction tissulaireRetard de cicatrisation dans certains cas


Ulcères de jambe: controverseAlinovi. J Am Acad Dermatol 1986:

relation de cause à effetHuovinen. J Am Acad Dermatol 1994:

présence de staphylocoque est sans rapport avec un retard de cicatrisation


Un certain nombre d’évidences (O’Meara S et al. 2010, Issue 1 Cochrane Database Analysis in The Cochrane Library http://www.thecochranelibrary.com)Etude de 66 patients a montré que la densité bactérienne ( evalué par écouvillonnages et biopsies ) était associée à une probabilité de non cicatrisation (Davies 2007). Etudes antérieures en faveur du lien entre charge bactérienne et retard de cicatrisation (Halbert 1992; Hansson 1995,Madsen 1996, Trengove 1996)le type de microorganismes et leur interaction pourrait aussi influencer la cicatrisation des plaies chroniques (Bowler 2003; Davies 2007; Trengove 1996) et notamment un retard de cicatrisation avec certaines espèces : Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus et Streptocoques hémolytiques (Madsen 1996).

Quid de l’argent dans les plaies chroniques infectées ?

Raccourcissement des délais de cicatrisation ?

Revue systématique des études antérieures(Vermeulen . Topical Silver for treating infected

wounds. Cochrane Database ofSyst Review 2009, issue 4)

3 essais cliniques randomisésFaible échantillonComparatif inadéquatPas de preuve

pansements àl’argent et cicatrisation des ulcères

infectés ?Réponse : étude URGO (Lazareth.

Wounds 2008 ; 20 (6): 158-166)

Comparaison pansement Argent vs pansement identique sans Argent

Étude Clinique nationale Loi Huriet, Phase III

Contrôlée, randomisée, menée en groupes parallèles

Multicentrique

61

OBJECTIFS DE L’ÉTUDE

pansement TLC Ag pendant 4 semaines puis pansement TLC neutre pendant les 4

semaines suivantes,

Comparé à : pansement TLC seul, pendant 8semaines.Critère principal de jugement :

Réduction de la surface de la plaie, au terme des 2 phases de traitement, aux 4ème et 8ème semaines de traitement par les pansements à l’essai.

TLC (neutre) : Cellosorb® ; Urgotul® TLC-Ag : Cellosorb® Ag; Urgotul® Ag

62

CRITERES D’INCLUSION

Patient majeur ayant donné son consentement éclairé écritPatient pouvant être suivi par la même équipe investigatrice, pendant

les 8 semaines de traitement,Patient acceptant de porter quotidiennement une contention, associée

au pst à l’essai.Plaie présentant à sa surface au moins trois des caractères suivants

d’infection :Douleur entre deux changements de pansement,Érythème péri-lésionnel,Œdème,Plaie malodorante,Exsudat abondant.

Ulcère dont la surface est comprise entre 5 cm2 et 40 cm2,Ulcère dont l'ancienneté est comprise entre 3 et 24 mois, Ulcère de jambe veineux ou mixte à prédominance veineuse (IPS > à

0,8).

63

REDUCTION DE SURFACE ABSOLUE / J0(en cm2)

p = 0.002


TLC TLC Ag TLC

ITT J0 S8

GROUPE TLC

(n=48) médiane

0.8

GROUPE TLC Ag

(n=51) médiane

5.9

p = 0.002

64

p = 0.036


TLC TLCTLC Ag

REDUCTION DE SURFACE RELATIVE / J0(en %)

ITT J0 S8

GROUPE TLC

(n=48) Médiane

5.6 %

GROUPE TLC Ag (n=51) Médiane 47.9 %

p = 0.036

% DE PATIENTS PRESENTANT A S8 UNE REDUCTION DE SURFACE / J0 ≥

40%ITT % de patients

GROUPE TLC (n=48) 35.4 %

GROUPE TLC Ag (n=51) 54.9 %

p=0.05


Par rapport à TLC en continu, on a donc 2,7 fois plus de chance d'obtenir en 8 semaines une régression planimétrique de 40% avec la stratégie TLC- Ag / TLC

66

Une bonne tolérance locale a été observée

sur les 10 patients prélevés, qu’il n’y a pas d’augmentation de l’argyrémie au cours du traitement par le pansement TLC Argent.

Publication :Lazareth I, Meaume S, Sigal-Grinberg ML. The role of a silver relasing lipido-colloïd contact layer in venous leg ulcers presenting inflammatory signs suggesting a heavy bactéria colonization: results of a randomized controlled study. Wounds 2008; 20 (6): 158-166

67

Comparaison de deux pansements qui ne diffèrent que par la présence d’ions argent Montre une supériorité du pansement TLC-argent dans la cicatrisation des ulcères à prédominance veineuse présentant des signes inflammatoires

TLC-Ag versus TLC neutre (HAS 30/09/2008)

Avis de la CEPP ( Comité d’Evaluation des Produits et Prestations de l’AFSSAPS) (

CNEDimTS)Intérêt thérapeutique de la TLC Ag (Urgotul®, Urgotul® Duo Ag et

Cellosorb® Ag) dans certains ulcères de jambe

Intérêt de santé publique des pansements, compte tenu de la gravité, la fréquence et l’impact des pathologies concernées

ASR IV de ces pansements à l’Argent par rapport aux pansements ne libérant pas d’Ag

Indication: Traitement séquentiel de 4 semaines des ulcères de jambe à caractère inflammatoire

Faut il utiliser les pansements àl’argent dans les ulcères infectés ?étude : URGO Lazareth. Wounds 2008

Evaluation par Amélioration du Service Rendu (ASR) IV

OUI





Dispositif à l’essai

Matrice imprégnée par un composé innovant inhibiteur des Métallo Protéases Matricielles, le NOSF (Nano-OligoSaccharide Factor)

Pansementsecondaire absorbant

Matrice TLC-NOSF(CELLOSTART)

Promogran® : pansement contrôlePansement à base de Collagène et de Cellulose Oxydée Régénérée.Un mécanisme d’action revendiqué : anti MMP et protecteur des facteurs de

croissance.Remboursé dans l’indication au Royaume-Uni et en Allemagne.

ASPECTS CELLULAIRES ET BIOCHIMIQUES

Plaies chroniques : Différents acteurs pour organiser la réparation tissulaire Facteurs de croissance, stimulant

Prolifération et

différenciation cellulaires

Synthèse des composants

de la Matrice Extra Cellulaire

Métallo Protéases Matricielles (MMP)

Dégradation de la MECPlaie chroniqueAltérations

biochimiques

Qu’est-ce qu’une plaie chronique ?

NOSF : DÉFINITION ET MÉCANISME D’ACTION

Le NOSF (Nano-OligoSaccharide Factor) est :

• Un OligoSaccharide micronisé

•Propriétés antiprotéases démontrées +++ sur les MMP-1 même en cas de sur-expression de celles-ci

•Efficacité clinique démontrée dans l’ulcère de jambe à prédominance veineuse (*)

•Associé aux composants de la matrice lipido-colloïde (TLC), le NOSF :

• Est délivré progressivement au contact de la plaie

• Se lie préférentiellement aux zones lésées pour y exercer son activité anti-MétalloProtéases (MMP)

L’innovation NOSF

*J.L. Schmutz, S. Meaume, S. Fays, et al. .Evaluation of the NOSF (Nano-OligoSaccharide Factor) lipido-colloid matrix, in the local management of venous leg ulcers: results of a randomized controlled trial.. International Wound Journal, 2008. Vol 5, n°2 : 172-182

Au contact d’une plaie chronique, le composé NOSF corrige les déséquilibres métaboliques :

Limite l’action délétère des Métallo-Protéases (MMP) sur la dégradation protéique des composants de la Matrice Extra Cellulaire (MEC)

Favorise l’action des facteurs de croissancesur la synthèse du néo-tissu cicatriciel

NOSFMécanisme

d’action


Mode d’action du NOSF

CELLOSTART

1er pansement

inhibiteur de protéases

au NOSF

Modèle : Plaies chroniques

NOSFMécanisme

d’action


CASCADE D’ACTIVATION DES MMP

Excès de MMP et plaies chroniques

MMPs 9 et 2: 10-25 X plus élevées dans une escarre / mastectomie

MMP 1 : 3 x plus élevée dans l’exsudat d’une plaie chronique / aiguë

Étude Clinique

Évaluation de l’efficacité et de la tolérance

du pansement TLC-NOSF*

dans l’ulcère de jambe d’origine veineuse

ou mixte à prédominance veineuse

*Commercialisé sous la forme CELLOSTART

Méthodologie

Essai clinique multicentrique de phase III contrôlé, randomisé

27 centres investigateurs en France et au Royaume-Uni• Services hospitaliers de Dermatologie / Phlébo-Angiologie• Spécialistes libéraux• Tissue Viability Nurses au Royaume Uni

Coordinateur : Mr le Pr Schmutz – Chef de Servicede Dermatologie – Hôpital Fournier – CHU Nancy

J.L. Schmutz, S. Meaume, S. Fays, Z. Ourabah, B. Guillot, V. Thirion, M. Collier, S. Barrett, J. Smith,S.Bohbot, A. Dompmartin, et al. Evaluation of the NOSF (Nano-OligoSaccharide Factor) lipido-colloidmatrix, in the local management of venous leg ulcers: results of a randomized controlled trial.International Wound Journal, 2008. Vol 5, n°2 : 172-182

Patients Critères d’inclusion principaux

Consentement éclairé écrit.

Suivi par la même équipe pendant 12 semaines.

Accord pour compression veineuse associée.

Ulcère :

• Surface comprise entre 5 et 25 cm2

• Ancienneté entre 3 et 24 mois

• Veineux ou à prédominance veineuse (IPS≥0,8)

Traitement inhibiteur de la cicatrisation (corticothérapie, immunosuppresseurs, chimiothérapie pour néoplasie évolutive).

Ulcère cliniquement infecté.

Ulcère non détergé (>30% de fibrine)

Ulcère cancérisé.

Antécédents de thrombose veineuse profonde récente(<3 mois).

Patients Critères de non inclusion

L’étude en chiffres

117 patients inclus et analysés

• Groupe TLC-NOSF : 57 patients.• Groupe Promogran® : 60 patients.

27 centres actifs.

1064 évaluations médicales réalisées.

Caractères démographiques

TLC-NOSF Promogran® p

Sexe (F/M) % 57,9 / 42,1 60,0 / 40,0 ns

Age (ans) médiane

75,0 75,0 ns

IMC (Kg/m2) 28,6 29,8 ns

53.3 %20.0 %26.7 %

7.9

66.7 %

12,0

Promogran®

(n=60)

ns56.1 %14.0 %29.8 %

Étiologie de la maladie veineusePost-variqueuse Post-phlébitique Mixte(artério-veineuse)

ns8,0Ancienneté des ulcères (mois)

ns

ns

p

9.0

54.4 %

TLC-NOSF(n=57)

Surface initialemédiane (cm²)

Caractère récurrent des ulcères

Caractéristiques des Ulcères

ns

ns16.7 %

81,3%7.0 %

93,0 %

État de la peau péri-ulcéreuseSaine

Altérée (érythémateuse ou oedémateuse

ou irritée ou macérée)

ns23,3 %

55,0 %16,7 %

26,3 %

45,6 %19,3 %

Réponse au traitement antérieurAmélioration modérée

StagnationDégradation

pPromogran®

(n=60)TLC-NOSF

(n=57)

87,5% 95,0 %Contention associée

Caractéristiques des Ulcères

Typologie des ulcères à l’étude(2 groupes confondus)

Synthèse

Des ulcères :

• Anciens : médiane à 10 mois• Récurrents : 60,7 %• Étiologie mixte : 28.2 %• Étendus : médiane 8,1 cm2

• Stables ou dégradés : 68,3 %• A peau péri-lésionnelle

altérée : 88 %

Des ulcères sans évolution spontanée vers la guérison malgré un traitement local bien conduit

Réduction de Surface /J0

(valeur absolue en cm2)

TLC-NOSF (n=57) - 4,2

-4,5

-4

-3,5

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Semaines

Méd

iane

des

rég

ress

ions

abs

olue

s (cm

2 )

Promogran®

TLC-NOSF

p=0,01

à S12 (cm2)

p=0.01

- 1,0Promogran® (n=60)

Ulcères < 6 mois : TLC-NOSF : 63,5 %Promogran® : 28,3 % NS

Ulcères > 6 mois : TLC-NOSF : 44,3 %Promogran® : 7,7 % p = 0,044

Efficacité de la TLC-NOSF (Cellostart) peu affectée par l’ancienneté de l’ulcère à l’inverse de Promogran®

Réduction de surface relative (%) à S12 en fonction de l’ancienneté de l’ulcère

Résultats tolérance Survenue d’effets indésirables locaux (EIL)

TLC-NOSF Promogran®

Arrêt définitif en cours d’essai 6 14Nature des EIL Inconfort / DouleurIrritationSurinfectionHyperbourgeonnement

Total

4714

16

12861

27

Fréquence de renouvellement des dispositifs

TLC-NOSF

(n=57)

Promogran®

(n=60)p

Délai entre 2 soins (jours) médiane

3,0 3,0 ns

Conclusion

La matrice TLC-NOSF de CELLOSTART a démontré sonefficacité sur la cicatrisation des ulcères de jambe.

Sur un suivi de 12 semaines dans l’ulcère de jambe à prédominance

veineuse, la régression planimétrique atteint 54,4 % sous TLC-NOSF (CELLOSTART), significativement supérieure au comparateur.

L’efficacité clinique de la TLC-NOSF (CELLOSTART) s’est montrée peuaffectée par l’ancienneté de l’ulcère à l’inverse du comparateur.

La matrice TLC-NOSF commercialisée sous la forme CELLOSTARTouvre la voie d’une nouvelle génération de dispositifs médicaux, celledes inhibiteurs des MétalloProtéases Matricielles.

S12 :

Cicatrisation quasi-totale de la lésion (1cm2) : fin d’épidermisation totale avant consolidation définitive

A l’inclusion, ulcère de 6 mois d’ancienneté et de 11,5 cm2. Bourgeonnement inhomogène avec exsudat séro-fibrineux important.

La peau juxta-lésionnelle est érythémateuse et oedémateuse surtout en partie inférieure de l’ulcère avec une ulcération satellite à sa partie postérieure.

S12 :

Cicatrisation quasi-complète de l’ulcère (1cm2). Amélioration de la peau péri lésionnelle avec disparition du caractère érythémato-scléreux noté à l’inclusion.

Ulcère malléolaire post variqueux de 11 mois d’ancienneté en cours d’aggravation.

A l’inclusion, ulcère de 9cm2, au bourgeonnement insuffisant sur un terrain cutané épaissis, rouge et induré (lipodermatosclérose) avec quelques zones déprimées d’atrophie blanche.

ULCÈRES VEINEUX

Vaste ulcère de jambe d’origine veineuse (140 cm2)2 ans d’ancienneté et sans aucune tendance à la cicatrisation malgré la compression veineuse associée. De nombreux pansements de toutes classes ont jusqu’alors été utilisés sans succès et la plaie connaît une succession de phases exsudatives et fibrineuses qui entravent la reprise cicatricielle. L’introduction de Cellostart va induire une réponse thérapeutique rapide bien visible dès J+30

J0 J30

Suivi à J45, J60 : Bourgeonnement de qualité accompagnés d’une progression de l’épidermisation périphérique. A J90, l’ulcère est totalement cicatrisé.

J+45

J+90

J+60









Asticothérapie

« Pour tuer des mouches voici la manière la plus expéditive , quoique ce ne soit pas la meilleure:on les écrase entre les deux premiers doigts de la mains »«Les chants de Maldoror » Lautréamont

L'asticothérapie historique et rappels d’entomologie

Dénominationest appelée « Madentherapie » par les Allemands et les Néerlandais,« Maggot Debridement Therapy » (MDT)

par les anglophones, qui parlent aussi de « larval therapy », « larva therapy » ou « larvae therapy ».

Historique :les précurseurs

A Paré les utilise au Siège de St Quentin (Picardie) en 1557, associés à un onguent à de l’huile de lys. D Larrey chirurgien du général Bonaparte, qui avait remarqué lors de la campagne d’Egypte que certaines espèces d’asticots ne mangeaient que les tissus morts des blessures, avec un effet curatif positif chez les blessés.


Dr Joseph Jones et Dr J.F. Zacharias, , médecins l’armée confédérée établissaient le même constatDr William S. Baer, chirurgien orthopédique qui rapporte entre autres observations le cas d’un soldat qui a passé plusieurs jours sur le champ de bataille sans soins, sans nourriture ni eau exposé aux éléments avec des fractures multiples ouvertes du fémur et de grandes blessures à l'abdomen et au scrotum or après avoir déshabillé le blessé « il n'y avait pratiquement aucun os nu à voir et la structure interne de l'os blessé comme les pièces environnantes avaient pour la plupart été entièrement couvertes du plus beau tissu rose qu'on pouvait imaginer »


En 1929, à l’université Johns Hopkins, ce même Dr Baer posera des asticots dans les lésions ouvertes de 21 patients victimes d’ostéomyélite chronique. Il observe le nettoyage rapide des plaies, et la guérison de la totalité des lésions des 21 malades guéris en 2 mois de TTT1931 l’asticothérapie se répand aux États-Unis.Lederle, produit et vend de grandes quantités de « larves chirurgicales »

Dernier rappel historique

En 1954, lors de la bataille de Diên Biên Phu.r GrauwinUne asticothérapie spontanée se mettra

en place, venant pallier le manque de médicaments et soulageant les chirurgiens et les infirmiers d'une partie de leur tache,

Un brin d’enthomologie

Genre Phaeniciae, famille calliphoridae , ss ordre Brachycera, Ordre Diptère , infra classe Neoptera ,ss Classe Pterygota , classe insectaLes différents nom de notre animal« green bottle fly (Mouche vert bouteille) » par les anglaisPhaenicia sericata, renommée depuis Lucilia sericata

Un brin d’enthomologie (suite)

mouche relativement commune dans la plupart des régions du monde.La larve de cette mouche joue un rôle important pour l’élimination des cadavres.3 semaines pour éliminer un lapin mortLes adultes sont pollinisateurs de fleurs qui les attirent par leur odeur de charogne, dont la papaye.Taille : 10-14 mm de longueur, soit légèrement plus grande que la mouche domestique

Un brin d’enthomologie (suite)

Reproduction et cycle de vieLes œufs sont pondus en paquets d’une vingtaine, dans les blessures d’un animal, une carcasse, ou un tissus nécrosé.La larve est un asticot jaune pâle ou grisâtre-blanc qui atteint 10 à 14 millimètres de long, mange les tissus animaux nécrosés grâce auxquels elle se développe en deux à dix jours (selon température), avant de s’enfouir dans le sol pour évoluer en une pupe d’où l’adulte émergera. Par temps froid, les pupes et les adultes cessent toute activité (hibernation) en attendant des températures plus clémentes.

asticot (larve acéphale, à tête non différentiée)

Le cauchemar

A ne pas confondre avec la lucilie bouchère (Cochliomyia hominivorax) connue également sous le nom de mouche de Libye, bien qu'elle soit originaire d’Amérique centrale .Ses asticots se nourrissent exclusivement de matière vivante . Les oeufs sont pondus dans les plaies ou les cavités naturels notamment les naseaux ( risque de colonisation cérébrale!!!)

Relation avec l’hôte

Un avantage sélectif est procuré à cette moucheen lui permettant de survivre en suivant les troupeaux sauvages ou domestiques ou dans leur environnement, relativement à l’abri des prédateurs ( au sein des plaies), jusqu’à ce que les larves puissent quitter les quitter et tomber au sol pour se se transformer en pupes. On peut parler de symbiose ou de mutualisme

Mode d’action

Sécrétion d’enzymes protéolytiques digestion exogèneSécrétion d’antiseptiques et antibiotiques (urée acide phénylacétique….)Massage par mvts continusSécrétion de facteur de croissance (action in vitro sur fibroblastes)









Les greffes cutanées

Le principe: - Apporter très rapidement la couche épithéliale pour recouvrir l’ ulcération et terminer plus rapidement la cicatrisation.

- diminuer les douleurs en particulier lors des angiodermites nécrotiques.

Différents types de greffes:-peau totale-en résille-en pastille

Les greffes cutanées

Les études existantes rendent difficile l’évaluation de la place des greffes cutanées.

Les seules greffes ayant fait la preuve de leur efficacité sont les peaux artificielles (niveau 1), non disponibles actuellement en France.

Les recommandations existantes leur accordent une place dans le traitement des ulcères veineux ou mixtes:

Résistant aux traitements conventionnelsDe grande taille.

Possibilité d’associer une VACthérapie.

Des études seraient souhaitables dans ce domaineHAS 2005

VAC thérapie

VAC thérapie

TPPN (traitement des plaie par pression négative)VAC (vacuum assisted cicatrisation)méthode de cicatrisation physique, active, qui fait usage d’une pression négative locale et contrôlée, au travers d’une mousse en polyuréthane ou polyvinylalcool, poreuse, stérile, ne contenant aucun principe actif

Mécanismes d’action du TPPN

Bénéfices annexes

Le TPPN permet une: Réduction du renouvellement des

pansements,Amélioration de la prévention du risque

infectieux,Maintien de l’intégrité et de l’hygiène

corporelle du patient,gestion des exsudats dans un système clos,

étanche

Indications « dermatologiques »

Escarres : après détersion chirurgicale,pour optimiser la préparation à la fermeture par suture

simple ou par chirurgie de reconstruction.Ulcères veineux et mixtes : après détersion chirurgicale, pour favoriser la phase de bourgeonnement

Avant la greffe épidermique (greffe en pastille, greffe en résille).Les plaies du pied diabétique qui

Après débridementAprès élimination ou traitement d’ostéite.

Indications « moins dermatologiques »

Les plaies post-traumatiques et post-opératoires :

Plaie initialement infectée après détersion chirurgicale

Ex. fasciite nécrosante).Plaie avec exposition osseuse,tissus atones

ou peu vascularisés.

Plaies post opératoires

VAC pour sécurisation d’une greffecutanée (jusqu’au 5ème ou 6ème jour).

CSC en regard d’un hallux valgus

4 décembre 24 novembre

27 décembre

Contres indications

> 30%, de tissu nécrotique noir et adhérent (le TPPN ne remplace la détersion chirurgicale).L’ostéomyélite non traitée par antibiotiques.La plaie maligne et la persistance de tissu tumoral après exérèse cancéreuse. (sauf, au cas par cas, en approche strictement palliative, : drainage des sérosités, la gestion des odeurs, l’hygiène corporelle)La présence de vaisseaux et organes

exposés

Précaution d’emploi

Les troubles de la coagulation (risques de saignement) ne contre indiquent pas mais nécessitent une précaution d’emploi dans la mesure où les micro-saignements peuvent être contrôlés par l’effet de relative compression du TPPN et en utilisant au début des pressions négatives plus faibles

Douleur

Le changement du pansement étant douloureux, il est recommandé une prémédicationInterrompre la thérapie une heure avant le changementde pansement et procéder à une humidification de la mousse, par injection directe de sérum physiologique.Cette douleur peut faire utiliser des interfaces non adhérentes placées entre le lit de la plaie et la mousse.La douleur peut également amener à diminuer la pression d’utilisation

Modalités de la thérapie

TPPN doit systématiquement être utilisé en mode continu en début de thérapie car ce mode favorise l’élimination des exsudats. souvent suffisant.L’utilisation du mode intermittent favorise le bourgeonnement.Les deux modes peuvent être combinés.

Condition d’utilisation

La pression négative est de 125 mmHgpression inférieure à 100 mmHg pour:Les greffes (celles-ci étant fragiles, il faut s’assurer d’une parfaiteétanchéité).Les ulcères de jambes (dans ce cas, on peut toutefois tendre vers une pression de 125mmHg, selon la tolérance).D’une manière plus générale,en cas de plaies très algiques etde risque de saignements

On utilise une pression supérieure à 125 mmHglors des phases importantes de détersion.

critères principauxpour l’arrêt du TPPN

Un bourgeonnement suffisant (sain et homogène), sans décollement en périphérie.Une taille de plaie diminuée (surface, profondeur ,volume).Lorsque l’exsudat peut être géré par des

pansements absorbants, 2 fois par semaine.

Il ne faut en aucun cas considérer la fermeture de la plaie comme critère d’arrêt du TPPN.

Dépose de Vac J+5( 6 avril) greffe exérèse (10 mars 2009) liposarcome (recoupe

muscle long extenseur de la main)

22 avril

Dépose de Vac J+5( 6 avril) greffe exérèse (10 mars 2009)

liposarcome (recoupe muscle long extenseur de la main)

Bénéfices du TPPN

l’obtention d’un bourgeonnement optimal permettant un recouvrement chirurgical précoce par greffe, la réduction du temps infirmier nécessaire aux soins Le maintien de l’autonomie du patient (relative)la réduction de la durée d’hospitalisation





Documents

Comment diminuer le temps de cicatrisation - chu-st … · Rôle du support Il existe différents type de support de pansement argentique Ces supports ne sont pas neutre en ce qu