Comment gérer un refus de soins ou d'hospitalisation ?

SNSMCV-- Syndicat - Vie professionnelle - Assurances RCP - En 2006 --

En 2006 Comment gérer unrefus de soins oud'hospitalisation ?

Par Cédric Gaultier (Mai2006)

Equipe éditorialePublié le mardi 20 juin 2006

Modifié le dimanche 9 juillet 2006

Fichier PDF créé le lundi 10 juillet 2006

SNSMCV Page 1/4

Comment gérer un refus de soins ou d'hospitalisation ?

Régulièrement, les médecins doivent faire face à une situation paradoxale de patients quirefusent des soins pourtant destinés à améliorer leur santé. Avant de conclure à un refus desoins, le médecin se doit de vérifier qu'il n'existe pas un problème de compréhension de lapart du patient. Le pronostic vital étant potentiellement engagé, une lourde responsabilitérepose sur les praticiens pour les inciter à convaincre à tout prix leurs patients.

Si malgré tous ces efforts, le patient persiste dans le refus, il est alors de l'intérêt du médecin deprendre un certain nombre de précautions pour se protéger juridiquement contre d'éventuellesréclamations en cas d'accidents.

1) S'agit-il réellement d'un refus de soins ? Avant de parler de refus de soins, le médecin doit se poser un certain nombre de questions. a) Faculté de compréhension du patient ? Il n'est, en effet, pas question d'invoquer un refus de soins face à un patient dément, ou présentantdes troubles de la conscience (bas débit cérébral). L'absence de maîtrise de la langue française est une autre source potentielle de refus. Le médecindevra prendre toutes les dispositions pour se faire comprendre, idéalement en faisant appel à lafamille proche, ou à un interprète. b) Compréhension spécifique de la situation médicale ? Il y a bien longtemps, il n'était même pas envisageable pour un patient de refuser ce que le médecinenvisageait pour lui. Maintenant, relégué au statut de prestataire de services, le médecin doitdésormais batailler avec son patient, qui n'hésite plus à lui opposer des informations glanées surInternet. Plus que jamais « le médecin doit à la personne qu'il soigne une information loyale, claire etappropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Il tient compte de lapersonnalité dans ses explications et veille à leur compréhension  », comme le stipule l'article 35 ducode de déontologie médicale. Il est donc impératif que le médecin ne conclue pas trop hâtivement à un refus de soins, devant lamoindre réticence d'un patient. Toujours enclin à défendre « la veuve et l'orphelin », les tribunauxconsidèrent toujours que le patient n'a pas la connaissance suffisante pour prendre une décision,raison pour laquelle ils attendent du médecin qu'il ait pris le temps de se faire comprendre, d'autantplus que le risque vital est élevé. c) Refus de soins ou refus de l'équipe soignante ? En effet, il n'est pas rare qu'un patient refuse lessoins, uniquement parce qu'il n'est pas en confiance avec l'équipe médicale. Il convient donc desavoir l'interroger sur le sujet et lui proposer un transfert avec les conditions de sécurité requises enassurant la transmission des informations, plutôt que d'accepter une rupture de la continuité dessoins, qui est toujours risquée.

SNSMCV Page 2/4

Comment gérer un refus de soins ou d'hospitalisation ?

2) Conduite à tenir ? a) Appel du Joker ! Quand le médecin est allé au bout de son imagination et de sa rhétorique, il lui reste alors lapossibilité de faire intervenir un tiers (médecin, infirmier...) pour tenter une ultime démarche depersuasion. L'appel du médecin traitant, qui connaît souvent bien la personnalité de son patient, peutêtre pertinent. Enfin, l'intervention de membres de la famille ou de proches est souvent bénéfique. Cependant, pourdes raisons évidentes de secret médical, ces proches ne peuvent pas être sollicités sans l'accord dupatient ! b) Refus de soins, en dehors de l'urgence Si le droit élémentaire du patient est de pouvoir choisir son médecin, « le médecin a le droit derefuser ses soins » (art. 47 du code de déontologie), en dehors de l'urgence. En effet, pourquoirisquer de continuer à suivre un patient qui n'exécute pas les prescriptions faites et s'expose donc àcourt terme à des complications médicales, qui pourraient éventuellement être imputées aumédecin ? Le praticien qui décide de rompre le contrat de soins doit en avertir son patient et transmettre ledossier au nouveau médecin désigné. c) Refus de soins en contexte d'urgence Dans ce cas, les obligations du médecin sontparticulièrement pesantes. De façon ancestrale, « le médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril, ...doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires  » (art. 9 du code dedéontologie). Il n'est alors plus question d'envisager de refuser de prendre en charge le patient.Pouvant être perçue comme contradictoire avec le précepte précédent, la loi KOUCHNER (4 mars2002) demande désormais au médecin de « respecter la volonté de la personne après l'avoirinformée des conséquences de ses choix. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut êtrepratiqué sans le consentement de la personne... ». Une obligation quasiment de résultat est exigéedes médecins dans ce dernier article : « si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre letraitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepterles soins indispensables ». L'exemple le plus concret est celui de la transfusion chez les témoins deJéhovah. En effet, tant qu'ils sont conscients, on ne peut pas les transfuser contre leur gré. C'estuniquement en cas de danger de mort imminent et hors d'état de s'exprimer, que la jurisprudence atendance à accepter le principe de transfusion, considérée comme le dernier recours permettant lasurvie du patient. Dans le cas rare où un représentant légal d'un mineur ou d'un majeur sous tutelle s'opposerait auxsoins, alors qu'il s'agit de soins urgents, le médecin devra avertir les autorités judiciaires (procureur)ou administratives. d) Matérialiser les preuves de l'information des conséquences du refus de soins Face à un patient résolument réfractaire aux soins, malgré l'insistance du médecin, ce dernier doittout mettre en oeuvre pour prouver qu'il a informé le patient des risques encourus en l'absence de

SNSMCV Page 3/4

Comment gérer un refus de soins ou d'hospitalisation ?

soins. La première étape consiste à mettre une mention très explicite dans son observation relatant lecontexte. Il demandera au patient de faire une attestation écrite de refus de soins ou de sortie contre avismédical, en lui faisant préciser qu'il a reçu toutes les informations sur sa maladie et sur les risquesspécifiques de ne pas suivre les traitements proposés. Il faut éviter les documents parlant dedécharge, ou n'expliquant pas les risques encourus. Si le patient se refuse à remplir cette attestation,il demandera le témoignage d'un confrère ou d'une infirmière, consigné dans son dossier. Si le patient ne lit pas le français, rien ne sert de lui faire signer le document, à moins qu'unepersonne de son entourage lui ait expliqué le contexte et, idéalement, accepte de contresignerégalement ce document. Comme tous les documents d'information, il faut scrupuleusement veiller à ce qu'il soit intégré (etsolidement agrafé !) au dossier médical. En cas de litige, il n'est pas rare que le « précieux »document soit égaré ! Même si on a l'intime conviction que le patient ne va pas suivre les consignes d'hospitalisation, lepraticien doit rédiger le courrier d'admission hospitalière en y faisant figurer des directives claires. Eneffet, après réflexions, le patient peut toujours changer d'avis, et ce document constitue une preuvesupplémentaire de l'orientation stratégique que vous aviez choisie. Parallèlement, un courrier, adressé immédiatement à son (ou ses) médecin (s), expliquant lasituation, ne sera pas superflu. Se pose l'éternel débat de savoir s'il faut délivrer une ordonnance à un patient qui refuse unehospitalisation ou sort contre avis médical. Malgré l'exaspération suscitée par la situation, il est utilede s'interroger sur les conséquences de l'absence totale de traitements. En prenant l'exemple d'unpatient en angor instable refusant l'hospitalisation, la délivrance d'une ordonnance (aspirine,bêtabloquant, dérivé nitré, statines...) aura l'avantage de réduire le risque de complications liées à lamaladie. Pour bien montrer que le praticien n'a pas choisi cette stratégie sans hospitalisation, il seraidéalement noté sur l'ordonnance, une formule du type : « Hospitalisation en urgence refusée par lepatient, malgré l'information des risques encourus. Ordonnance délivrée en attendant qu'il ne sedécide à se rende à l'hôpital ». Devant une ischémie étendue à la scintigraphie, un cardiologue avait proposé une hospitalisationimmédiate, refusée par le patient, préférant, pour des raisons professionnelles, la différer dequelques jours. Malheureusement, le patient est décédé quelques jours plus tard d'un infarctusmassif. La famille a soutenu qu'il n'avait pas été proposé une hospitalisation immédiate et qu'il n'avaitpas été informé du risque vital à court terme. N'ayant aucune trace écrite dans son dossier, lecardiologue s'est vu condamné pour ne pas avoir prodigué des soins consciencieux et pour défautde conseil !

Règles en cas de refus de soins   Obligation d'information sur les risques encourus.   Obligation de moyen : demander l'aide de confrères ou proches.   Obligation de « résultat » : convaincre !   Traçabilité de la proposition de soins et de son refus.

SNSMCV Page 4/4