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cience & Sports (2012) 27, 382—390

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ISE AU POINT

ommotion cérébrale et sport

rain concussion in sport

H. Vidalina,b,∗, J.-F. Chermannc, T. Stiernona, G. Valya

a CMS de l’A.S. Montferrand, BP 221, 63021 Clermont-Ferrand cedex2, Franceb Service de médecine du sport, CHU de Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert,63003 Clermont-Ferrand cedex 1, Francec Service de neurologie, hôpital Bellan, 19-21, rue Vercingétorix, 75014 Paris, France

Disponible sur Internet le 10 novembre 2012

MOTS CLÉSAltération ;Commotioncérébrale ;Conduite pratique ;Fonctionnement ;Post-commotionnel ;Retour sur le terrain ;SCAT 2 ;Testneuropsychologique

Résumé Les traumatismes crâniens avec commotion cérébrale sont fréquents dans denombreuses disciplines sportives et comportent les atteintes de l’architecture du segmentcéphalique et les atteintes cérébrales. Ils sont souvent associés à des atteintes du rachis cervicalet de la face. La commotion cérébrale est un trouble du fonctionnement du cerveau, consécutifà un traumatisme, se traduisant par un état anormal du sujet, allant de la simple confusion àla perte de connaissance. Elle est définie par une altération immédiate et transitoire des fonc-tions supérieures. Le syndrome post-commotionnel en est la principale complication à courtterme. Après le consensus de Prague en 2004, un article de Patel en 2006 a fait le point sur lesconduites pratiques. Le dernier consensus international de Zurich en 2008 apporte des réponsesthéoriques et pratiques avec la recommandation d’utilisation de la fiche d’analyse internatio-nale Sport Concussion Assesment Tool 2 (SCAT 2), accessible directement et gratuitement surInternet.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSBrain concussion;Brain function;Disorder;Management;

Summary Cranial traumatisms with concussion are frequent in numerous sports. They areoften associated with traumatisms of the cervical rachis and of the face. The concussion is adisorder of the brain function, consecutive to a traumatism, resulting in an abnormal state of thesubject, graded to a simple confusion to the loss of consciousness. It is defined by an immediateand transitory deterioration of the higher brain functions. The post-concussion syndrome is the

Neuropsychologicaltests;Return to play;SCAT 2

principal short-term complication. After the consensus of Prague in 2004, an article of Patelin 2006 proposes a guideline on tZurich in 2008 brought theoreticInternet.© 2012 Elsevier Masson SAS. All

∗ Auteur correspondant. 1, chemin de l’enclos, Saulnat, 63200 Cellule,Adresse e-mail : vidalin@club-internet.fr (H. Vidalin).

765-1597/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droitsttp://dx.doi.org/10.1016/j.scispo.2012.10.004

he practical management. The last international consensus of

al and practical answers with the SCAT 2, freely available on

rights reserved.

France.

réservés.

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Commotion cérébrale et sport

1. Introduction

Dans le monde du sport, l’usage veut que tout trauma-tisme sans perte de connaissance (PC) soit considéré commebénin. La commotion cérébrale en est un exemple : « il estsonné, mais ca va ! ». Le KO sans PC n’apparaît pas en effetcomme synonyme de commotion cérébrale aux yeux desjoueurs ou des entraîneurs.

Une commotion cérébrale est un trouble du fonctionne-ment du cerveau consécutif à un traumatisme se traduisantpar un état anormal du sujet, allant d’une simple confusionà une PC et une altération immédiate et transitoire des fonc-tions supérieures. Elle appartient aux traumatismes crâniensdits légers (TCL, mild traumatic brain injury ou acute singleconcussion). Le syndrome post-commotionnel en demeurela principale complication à court et à moyen terme. Mal-heureusement seul le traumatisme crânien avec PC estconsidéré, le plus souvent, comme un accident sérieux. Lorsdes traumatismes crânio-faciaux ou cervicaux de gravitémodérée associés à une commotion, cette dernière est sou-vent ignorée. Par ailleurs, de peur de ne pas jouer le matchsuivant, de rater une sélection ou du fait d’enjeux finan-ciers, le sportif a tendance à masquer les symptômes eten particulier une brève période de PC ou de confusion oud’amnésie antérograde.

Les effets délétères des commotions sont documentéset il apparaît que dans de nombreux pays (États-Unis,Canada, Australie, Nouvelle-Zélande) des recommandationssont établies et transmises à l’encadrement médical et spor-tif et accessibles sur les sites des groupements sportifs. Cesrecommandations [1—3] mettent surtout en avant la pru-dence dont il faut faire preuve vis-à-vis des commotions,tout particulièrement chez les enfants et les adolescents.Cela est fondé lorsque cette commotion est unique, mais estfondamental en cas de commotions répétitives et en parti-culier lors du même événement sportif (match ou tournoi).

Le dernier consensus international sur la conduite à tenirdevant des commotions cérébrales [3] reste peu diffusé enFrance ; il existe par ailleurs une faible prise de consciencedes séquelles possibles après des commotions cérébralessimples ou modérées sans PC (mais aussi dans les formescomplexes). C’est pourquoi il paraît opportun d’en rappelerles grandes lignes dans ce document, et d’en proposer uneconduite à tenir pratique.

2. Définitions

La commotion cérébrale est caractérisée par une perte tem-poraire des fonctions cérébrales normales en raison d’untraumatisme direct ou indirect, avec une force impulsivetransmise à la tête, accompagnée ou non de PC. Elle secaractérise par un seuil de dysfonctionnement des fonctionsneurophysiologiques avec déficience immédiate et tempo-raire de la fonction mentale, spontanément réversible.

On retient comme principaux signes, entre autres :• une altération de la conscience et de la mémoire ;

• une confusion ou désorientation, des difficultés de

concentration (groggy) ;• une amnésie antérograde ou rétrograde qui a toute sa

valeur [4] ;

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383

et des signes fonctionnels :céphalées, troubles inhabituels du sommeil, troubles de lacoordination visuelle et gestuelle, troubles de l’équilibre.

Son diagnostic pratique repose sur l’examen neurolo-ique et en particulier sur l’interrogatoire du sujet et desbservateurs. Il faut tenir compte dans l’évaluation de laommotion, de l’âge du sujet, du degré de gravité de laommotion et du nombre de commotions subies par ce sujet.l est habituel de classer les commotions en deux stades,ommotion simple ou commotion complexe. Il semble éga-ement que les commotions soient plus graves chez la femmeportive. Par ailleurs, le sportif bien entraîné et bien pré-aré serait moins sujet aux complications et guérirait plusapidement.

Sur le terrain, et pour plus de facilité de communicationvec l’environnement des sportifs, c’est toujours la classi-cation en trois degrés de gravité (Tableau 1), reposant sur

’observation immédiate, qui est la plus utilisée, mais quievra, à terme être remplacée.

Les grades I et II sont assimilés à une commotion simpleu modérée et le grade III à une commotion complexe. La PCst loin d’être omniprésente (10 % des cas) et n’est donc pasndispensable au diagnostic de commotion. La disparitiones signes est progressive.

Il est essentiel pour fixer le degré de gravité formel’examiner à nouveau le sujet à 48 ou 72 heures, de manière

vérifier la persistance ou non des signes cliniques et éva-uer le temps pendant lequel ceux-ci persistent. Pour Cantu4], la gravité est certes fonction de la durée de la PCais surtout de la durée pendant laquelle persiste l’amnésieost-traumatique et le syndrome post-commotionnel. C’estourquoi sa cotation n’est réalisée qu’une semaine plus tard5]. L’évaluation clinique et neuropsychologique en deuxemps, retardée à 48 heures, puis avant reprise du sport per-et de résoudre ce problème de durée de persistance des

ignes de dysfonctionnement cérébral et de reprise du sportans risque.

. Épidémiologie

’étude francaise Epac [6] montre une atteinte cépha-ique dans 13 % des accidents de sport. Dans la pratiqueu rugby en particulier, entre 10 et 15 % des blessures sontocalisées au niveau du segment céphalique, essentielle-ent lors des placages (plaqueur et plaqué) et environ

% sont accompagnées de commotion, un bon nombretant ignorées. Le ski est un pourvoyeur de commo-ions chez l’enfant et des recommandations sont faitesar les médecins de montagne [7]. Concernant la répé-ition des commotions, sur 104 commotions rencontréeshez des universitaires [2], on trouve 67 % de premièreommotion, 32 % de deuxième et 12 % plus de deux. Laajorité des commotions rapportées par Guskievicz [8]

taient de grade 2 (69,8 %) sur l’échelle des neurologuesméricains. Les symptômes le plus fréquemment consta-

és étaient les céphalées (85,2 %) suivies des troublese l’équilibre et de la démarche (77 %). La moyennee la durée des symptômes post-commotionnels était de2 heures.

384 H. Vidalin et al.

Tableau 1 Classification des commotions.

Grade I Pas de PC Confusion < 30 mn Pas d’amnésieGrade II Pas de PC Confusion < 30 mn Amnésie < 30 mnGrade III PC même brève Confusion > 30 mn Amnésie > 30 mn

PC : perte de connaissance.

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5Lalde chaque signe est cependant aléatoire car fonction del’observateur, mais précise déjà le recours à un avis spé-cialisé si nécessaire (Tableau 5).

Tableau 2 Questionnaire de Patel.

Numéro Questions

1 Sur quel stade sommes-nous ?2 Comment s’appelle mon club ou mon

équipe ?3 Quel est mon poste de jeu ?4 Quel est notre adversaire ?5 Quelle mi-temps est-ce ?6 Dans quelle partie de la mi-temps

sommes-nous ?(Début, milieu, fin)

7 Quelle équipe a marqué les derniers points ?

La forte inconstance de la PC a aussi été notée dans leugby où les signes les plus souvent retrouvés sont l’amnésie,es céphalées et les troubles de l’équilibre.

Si l’on compare les études mesurant la durée du syn-rome post-commotionnel, on constate une différenceajeure selon que les patients sont des sportifs de haut

iveau ou non. Seulement 8,1 % des joueurs de haut niveauommotionnés [8] ont vu leur syndrome post-commotionnelersister plus d’une semaine et 1,6 % plus de quinze jours.

. Réglementation

ans la pratique de la boxe et dans d’autres sportse combat (savate), la réglementation précise la durée’arrêt de pratique après commotion cérébrale (KO enoxe anglaise : 30 jours ; hors combat en boxe savate :0 jours) avec interdiction écrite sur le passeport sportif.’International Rugby Board (IRB, règlement 10) recom-ande un arrêt de 21 jours adaptable après avis spécialisé’un neurologue ou d’un neurochirurgien, avis écrit et remisu sportif, et à condition que le sportif soit asymptoma-ique. La Fédération francaise de rugby et la Ligue nationalee rugby travaillent actuellement sur des recommandationsormelles. Cela n’est pas défini de facon précise dans lesutres sports.

Le Comité international olympique, la fédération inter-ationale de football amateur, l’International Ice Hockeyederation et l’IRB ont participé à la troisème conférence deurich et ont incité à la diffusion du bilan d’évaluation desommotions contenu dans le Sport Concussion Assessmentool 2 (SCAT 2) [9].

. Échelles de gravité

ors du traumatisme initial, on est amené à utiliser, pouruivre l’évolution et classer les traumatismes, des échellese niveau général comme celle des médecins de montagneAnnexe 1) ou le score de Glasgow, des questionnaires deerrain tel celui adapté de Patel [2] ou celui de Maddocks10]. En cas de troubles associés, on utilise des fiches deecherche de symptômes associés et de suivi des signes neu-ologiques : Graded Symptom Cheklist (GSC) [8], Balancerror Scoring System [11] (BESS) et Galveston Orientationmnesia Test (GOAT) [12]. Des recommandations précisentar ailleurs les signes nécessitant une hospitalisation.

De fait, deux types de questionnaires existent, ceux éva-

uant l’existence ou le degré de gravité de la commotionvec les signes associés et ceux étudiant la présence ou non’atteintes des fonctions neurocognitives et posturales et leélai de résolution des symptômes.

Nous retenons dans la littérature certains de ces bilans,e plus souvent inclus dans le SCAT 2, bilan de référence, etétaillons celles et ceux qui nous semblent à connaître.

.1. Outils utilisables

.1.1. Questionnaire de terrain de Patel [2]adapté de Maddocks [10])es neufs questions (Tableau 2) s’adressent au sportif com-otionné, sur le terrain et sont à adapter selon le sport.ne seule réponse fausse traduit une commotion cérébrale.

.1.2. Fiche clinique initiale post-traumatique10]ette fiche (Tableau 3) permet de rechercher les différentsymptômes liés à la commotion.

.2. Critères d’hospitalisation

près la synthèse de nombreux articles et après avises experts, il semble que les critères énumérés dans leableau 4 soient pertinents et recommandables. Ils précisentue toute suspicion de lésion intracrânienne ou tout risque’hématome cérébral justifie d’emblée une hospitalisation.

.2.1. Graded Symptom Cheklista GSC [8] recherche les signes neurologiques inhabituelsssociés lors du suivi du traumatisé et leur évolution danse temps La cotation de 1 à 6 des items selon la gravité

8 Quelle équipe avons-nous joué lors dudernier match ?

9 Avons-nous gagné le dernier match ?

Commotion cérébrale et sport 385

Tableau 3 Fiche clinique initiale post-traumatique.

Nom : Prénom : Âge :Équipe :Date : Heure du

traumatisme :Fiche établie par :

Oui Non

Perte de connaissance Durée :Amnésie post-traumatique Durée :Anomalie neurologique sensitiveAnomalie motriceTroubles de l’équilibreTroubles de la conscienceTroubles respiratoiresAltération du poulsAnomalie pupillaireAnomalie de paire crânienneMaux de tête Durée :Mouvements anormauxAnomalie osseuse crânienne

Tableau 4 Critères d’hospitalisation.

Critères d’hospitalisation : adulte de plus de 20 ansToute impossibilité de surveillanceAnomalie neurologique systématiséeConfusion ou trouble de conscience de plus de30 minutesPerte de connaissanceMaux de tête persistantsSomnolenceCommotions cérébrales multiples (2 ou + ) lors du mêmematchTroubles de la coagulationTraumatisme cervical associé

Critères d’hospitalisation enfant et adolescent outre lessignes adultesToute suspicion de perte de connaissanceTout signe neurologiqueEn cas de doute ou de surveillance impossible

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VomissementsSaignements (à quel endroit)

5.2.2. Standardized mental Assessment of sportsConcussion (SAC)Le SAC [5] est un test global de fonctionnement mental.McCrea et son équipe se sont intéressés aux anomalies

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Tableau 5 Graded symptom checklist (GSC) de Guskiewicz. Ch

Symptômes Examen initial 2 h apr

Vision troubleVertigesSomnolenceHypersomnieDistractibilitéFatigueSensation de brouillardRalentissementCéphaléesEmotions inappropriéesIrritabilitéPerte de connaissanceDésorientationTroubles mnésiquesNauséesNervositéChangement de personnalitéTroubles de l’équilibreTroubles de la concentrationAcouphèneTristesseHypersensibilité à la lumièreHypersensibilité au bruitTroubles du sommeilVomissementsRegard absentAddition de tous les signes. Si plus de 10 : avis spécialisé

En l’absence de constat médical

ognitives décelées précocement après la commotion afin deoir si des éléments pronostiques pouvaient être établis. Sur385 joueurs sélectionnés, 91 commotions cérébrales (3,8 %)

nt été recensées. L’échelle standardisée de commotionérébrale a été établie pour évaluer le degré de gravité de’atteinte lors de la première commotion. Le SAC comprendu total quatre items : deux de mémoire (immédiate et

aque signe est coté de 1 à 6 (0 = absent ; 6 = le plus sévère).

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etardée), un de concentration et un d’orientation. Le scoreotal doit être de 30. Il y est associé une étude neurologiqueforce, coordination, sensibilité et mouvements complexesoordonnés). Le SAC a été réalisé chez tous les sujetsvant, immédiatement, 15 minutes, 48 heures, et 90 joursprès la commotion. Le score du SAC était immédiatementiminué chez les sujets commotionnés et ce même en cas’absence de PC ou d’amnésie. Trois groupes ont été indivi-ualisés au moment de la commotion : ceux victimes d’uneC, ceux sans PC, ceux sans amnésie. Au moment du trau-atisme, les joueurs victimes d’une PC avaient un SAClus altéré. Les différences significatives allaient dans leême sens à 15 minutes, mais à 48 heures aucune différence

’était constatée entre les trois groupes. La présence d’uneC entraîne initialement des perturbations neuropsycholo-iques non retrouvées en cas d’absence de PC ou d’amnésie.cCrea [5] souligne l’intérêt de réaliser au plus tôt le SAC,e test pouvant se normaliser à la 48e heure.

.2.3. Sport Concussion Assessment Tool 2e SCAT 2, défini à Zurich et accessible en ligne [9], regroupea majorité de ces tests. Il est très complet et réalisablen 20 minutes, mais il nécessite une évaluation initiale de’effectif en début de saison pour servir de référence.

.2.4. De nombreux tests « en ligne »

e nombreux tests « en ligne » avec abonnement permettente définir le profil des joueurs en début de saison, puis en case commotion, d’évaluer leur degré de gravité et le délaie retour à des fonctions supérieures normales.

.3. Classifications selon le degré de gravitée la commotion [13]

l nous paraît indispensable et fondamental d’examiner àouveau le sportif commotionné sous 48 à 72 heures afin deonfirmer le degré de gravité et de guider le programmee prise en charge. C’est la persistance des signes qui est’élément essentiel du diagnostic de gravité.

Ces classifications comportaient jusque-là trois niveaux’échelle reconnus. À Zurich, les recommandations sonte retenir deux niveaux de commotion. Nous citons pourémoire :échelle de Cantu [4], référence du football américain :◦ grade 1 : pas de PC et amnésie post-traumatique de

moins de une heure,◦ grade 2 : PC de moins de cinq minutes et/ou amnésie

de moins de 24 heures,◦ grade 3 : PC de plus de cinq minutes et/ou amnésie de

plus de 24 heures ;Avec la réserve d’un examen de suivi.

échelle des neurochirurgiens américains :◦ grade 1 : commotion légère, pas de PC, troubles neuro-

logiques passagers,◦ grade 2 : commotion modérée, PC suivie d’un rétablis-

sement en moins de cinq minutes,

◦ grade 3 : PC supérieure à cinq minutes ;échelle des neurologues américains relativement plussévère et reprise par l’Association des entraîneurs[14,15] :

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H. Vidalin et al.

◦ grade 1 : confusion passagère, pas de PC, disparitiondes symptômes en moins de 15 minutes,

◦ grade 2 : confusion passagère, aucune PC, durée dessymptômes de plus de 15 minutes,

◦ grade 3 : toute PC, brève ou prolongée ;définition de Zurich 2008 :◦ commotion simple : commotion récupérant entre sept

et dix jours,◦ commotion complexe.

. Commotions particulières

.1. Commotion cérébrale chez l’enfant et’adolescent de moins de 20 ans et syndromeu second impact

es commotions du jeune sont plus fréquentes que chez’adulte, en particulier chez l’adolescent, avec un risque de80 à 250 pour 100 000 soit cinq fois plus que chez l’adulte.eulement 6 % des commotions chez les jeunes sont hospi-alisées et requièrent des soins intensifs car considéréesomme graves, la majorité des commotions étant négli-ées selon Cantu [4] du fait de leur ignorance et de leurenommée de bénignité. Le syndrome du second impact,uoique discuté, est pourtant responsable du décès de pluse 20 enfants ou adolescents, cas cliniques recensés auiveau international depuis 1992 par Cantu [13,16—18]. Leélai entre les deux commotions causales peut aller jusqu’àuatre jours.

Le cerveau en période de croissance est particulièrementulnérable et l’enfant a toujours tendance à minorer lesignes et à ne pas avoir conscience de la gravité potentiellees lésions, négligence parfois dangereuse. De nombreuxuteurs rapportent les risques majorés de détériorationes fonctions cognitives et mnésiques lors des commo-ions répétitives [19] de l’enfant et de l’adolescent [20,21]n particulier pour des structures particulièrement sen-ibles comme l’hippocampe (apprentissage et mémoire).’atteinte cognitive aux tests est fonction de l’âge et duombre de commotions du sujet. Plus le sujet est jeune etlus le risque de troubles cognitifs est marqué après uneommotion [22].

Les experts insistent sur la nécessité d’un programmeigoureux chez les moins de 20 ans : arrêt complet des acti-ités pendant une semaine quel que soit le grade, puis unetour progressif sans contact, et un retour au jeu au-delàe 21 jours, si le sujet est asymptomatique.

.2. Commotions répétitives

a dernière conférence de Zurich n’a pas trouvé de consen-us sur ce sujet. Cependant certains auteurs considèrentu’il existe un effet cumulatif des lésions et que la répé-ition des commotions a des effets délétères à long terme14]. D’autres ne trouvent pas de corrélation entre le degrée gravité de la commotion et la durée de récupération

es fonctions cérébrales [19]. Il est montré qu’un sujetommotionné a plus de chance de refaire des commotionst que ce risque de récidive augmente avec le nombre deommotions [23]. Dans la même saison, 92 % des deuxièmes

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Commotion cérébrale et sport

commotions sont survenues moins de dix jours après la pre-mière, confortant la nécessité d’un repos d’au moins unesemaine après toute commotion. Iverson [23] montre quedes athlètes ayant subi des commotions répétitives ont septfois plus de troubles mnésiques que ceux n’ayant subi qu’unecommotion et qu’ils ont une susceptibilité à répéter lescommotions. Et que si un joueur avait dans son passé plusde trois commotions, son risque de développer une nouvellecommotion était multiplié par trois.

Il est déterminant de bien prendre en charge le joueurvictime d’une première commotion pour éviter le risque derécidive car l’effet cumulatif après une deuxième commo-tion semble déterminant pour le pronostic à long terme.

Pour les experts, les commotions de grade 3 ou de grade2 avec antécédents de commotion doivent être mises aurepos strict au moins une semaine et le sportif doit êtrerevu avant toute reprise de sport. Lorsque le sportif pré-sente deux commotions lors de la même saison, quel qu’ensoit le grade, il devrait être au repos strict quatre semaines.Enfin, en cas de troisième commotion dans la même saison,il doit être mis au repos complet pour toute la saison, et êtreexaminé par un neurologue avant toute décision de reprisedu sport.

6.3. Effets délétères des commotions

6.3.1. Syndrome dépressifDes travaux anciens déjà, repris récemment, attirentl’attention sur le syndrome secondaire des commotions,parfois consécutif à une commotion unique, avec à courtou moyen terme l’apparition d’un syndrome dépressifchronique (Core syndrome d’Auerbach) [24]. Des consta-tations récentes [18] le montrent chez des joueurs dehaut niveau présentant également un syndrome dépres-sif chronique et traité comme tel. Cela impose un suivides sportifs commotionnés et une attention particulièreen cas d’apparition de syndrome dépressif ou de contre-performance étiquetée « mentale » avec des réflexions detype : il n’a plus envie !

6.3.2. Atteinte hypophysaireLes effets délétères à moyen terme et long terme peuventdans certains cas, 20 % selon les auteurs, conduire àune atteinte anté-hypophysaire [25] avec insuffisance enhormone de croissance majoritairement ou globale excep-tionnellement. Ces troubles nécessitent un bilan ciblé surces atteintes à trois et à 12 mois après la commotion, quelqu’en soit le degré (TSH, prolactine, FSH et LH, GH, IGF1,ACTH) [26]. Ce dépistage est plus essentiel encore chez lejeune enfant en croissance. Un suivi de la courbe de crois-sance et de l’IGF-1 semble nécessaire [25]. Behan et al.[27] montrent que, en phase aiguë, 80 % des commotion-nés ont des troubles hypothalamo-hypophysaires, en partieréversibles, et que, à un an, 25 % présentent des signes dedéficience, à dominante somatotrope.

Les recommandations de suivi sont de faire une courbede croissance chez l’enfant, de dépister précocement

les anomalies biologiques en aigu, même si elles n’ontpas de valeur prédictive, et de faire en cas de signesd’appel d’hypopituitarisme les dosages utiles à trois moiset à un an [26]. Ils recommandent un suivi prolongé des

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387

raumatisés ou pour le moins recommandent de leur fairerendre conscience des effets délétères possibles de laommotion qu’ils ont subie et de consulter en cas de troublesliniques.

Chez les boxeurs, sport dont le but est de provoquerne commotion (KO) chez l’adversaire, Tanriverdi et al.28] montrent qu’ils ont un fort risque de dysfonctionne-ent hypophysaire (25 %) et majoritairement sur l’hormonee croissance. Nous avons constaté, lors de contrôles uri-aires, des élévations de LH après les combats dits « durs »,raduisant cette atteinte.

.3.3. Déclin des fonctions cérébralesans une étude contestée, De Beaumont et al. [29]onstatent un déclin à long terme des fonctions chez’anciens jeunes commotionnés. Chermann [18] évoquehez les sportifs des groupes de patients souffrant’encéphalopathies post-traumatiques (démence pugilis-ique, Parkinson, Alzheimer, certaines dépressions). Unentité plus large connue sous le nom de chronic traumaticrain injury (CTBI) ou troubles cognitifs liés à des trau-atismes crâniens répétés a été individualisée [30]. Elle

nglobe aussi bien la classique démence pugilistique quea maladie d’Alzheimer mais aussi les atteintes cognitiveségères, les troubles du comportement et la dépressionhronique. La démence pugilistique se caractérise par laurvenue de troubles cognitifs précoces avec troubles mné-iques, ataxie et syndrome parkinsonien constitué d’unekinésie, d’un ralentissement idéo-moteur et d’une dysar-hrie. Des tremblements de la tête et des extrémités, unyndrome pyramidal et des troubles comportementaux yont volontiers associés. Des études histologiques récentes,hez de jeunes sportifs décédés, montre une atteinte ana-omique du cerveau avec des dépôts anormaux de protéineau.

.4. Imputabilité des troubles

n certain de nombre de cas sont évalués par la suite enxpertise [31] du fait de séquelles imputés aux commotions,e qui n’est pas sans poser de problèmes d’imputabilité,n particulier dans le sport professionnel où il s’agit d’unccident de travail. Il n’est pas, en l’état, possible de recon-aître, comme pour le « syndrome du nourrisson secoué »,ne responsabilité tierce causale à ces pathologies. Le sujetoit donc être informé des conséquences des commotions et’encadrement (entraîneur, éducateur, dirigeant, président)oit appliquer les recommandations des instances sportiveselon chaque discipline, assurer la sécurité des pratiquest recommander les règles de fair-play. (play hard - playmart du football américain) et de sauvegarde de l’intégritéhysique de ses joueurs.

. Examens complémentaires utilisables

es examens tentent de rechercher les conséquences ana-

omiques, d’une part, et fonctionnelles, d’autre part. Ilsssayent en particulier d’apprécier le retentissement sur laonction cérébrale. Ils sont décidés par le médecin du sportu le spécialiste neurologue concerné.

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.1. Examen neurologique

l est essentiel, simple et reproductible. Il repose sur lesest usuels d’équilibre et de coordination : marche avecemi-tour, test de Romberg, test de déviation des index,est cérébelleux des marionnettes, test doigt-nez les yeuxuverts puis fermés, test de Fukuda ou de marche en étoile,est d’équilibre de Broglio [32] ou double leg stance en appuinipodal, main sur les hanches genou fléchi à 45◦, recherchee nystagmus, examen pupillaire.

Les fiches de type GSC de même que celle du fonctionne-ent cérébral (équilibre, cognition, mémoire) permettent

e suivi clinique essentiel, en particulier en vue du retourur le terrain.

.2. Imagerie

lle sera utilisée en cas de signes de gravité, ou’aggravation, lors de lésions associées et au moindre doutehez l’enfant. D’après les experts, excepté en cas de cer-itude de bénignité confirmée lors du deuxième examenédical, une imagerie (scanner, IRM) est nécessaire dans unélai acceptable estimé à une semaine. Habituellement etar définition, il n’existe pas d’anomalie d’imagerie visibleans la commotion cérébrale simple. Une imagerie normalest insuffisante pour décider d’une reprise sportive et seulses tests de performance mentale permettent de prendreette décision.

.3. Biologie

ertaines études ont montré une sécrétion de protéinesau et de protéines bêta-amyloïde au décours de combatshez les boxeurs dans le liquide céphalorachidien (mar-ueurs de la maladie d’Alzheimer) témoignant bien de laon-innocuité du traumatisme. Un polymorphisme de res-riction à l’endroit de l’apolipoprotéine E, comme dans laaladie d’Alzheimer, semble exister. Le nombre d’allèles

psilon 4 est un facteur de risque de développer une encé-halopathie chronique post-traumatique. Des études sontn cours à plus grande échelle pour savoir si, dans l’avenir,es tests génétiques concernant cette protéine seront ouon nécessaires dans les sports à risque chez les sportifsommotionnés.

.4. Test de mémoire et d’apprentissage

es auteurs insistent sur la nécessité de valider des tests deonctionnement cérébral pour évaluer l’état et le degré deécupération des fonctions mnésiques, cognitives et exécu-ives. Les tests papiers et crayons [33], le Trail Making test

et B ou le test des commissions [34] ainsi que des testsvaluant la mémoire comme le test de Hopkins [35] sontecommandés.

Le critère de guérison est la récupération de fonctionseurocognitives, exécutives et d’apprentissage, guéri-on qui autorisera le retour au jeu progressif sousontrôle.

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H. Vidalin et al.

. Programmation du retour à laompétition

ne fois la commotion diagnostiquée et sa gravité quanti-ée, se posent les questions de la durée de l’arrêt sportif,es modalités de reprise et de l’autorisation de retour à laompétition.

Il est fondamental, pour les experts, d’évaluer à dis-ance le sportif commotionné, dans les 48 à 72 heures, afine rechercher les symptômes persistants malgré le repost de classifier avec certitude le degré d’atteinte du fonc-ionnement cérébral [14,36]. De cette analyse rétrospectiveépendront le pronostic et la mise en route du programmee reprise.

.1. Durée d’arrêt

es différents travaux réalisés dans les commotions simplesont contradictoires quant aux délais de repos relatif allantu retour immédiat chez l’adulte de haut niveau (confé-ence de Zurich) à un délai de sept à dix jours pour d’autrest avec des précautions chez l’enfant et l’adolescent. Unepos strict de 48 heures est formel pour les experts, suivi’une nouvelle évaluation clinique. Pour Collie et al. [36],es sujets avec une commotion simple mais avec des signesonctionnels n’ont jamais récupéré avant 11 jours, 14 joursors du suivi par Impacttest [37]. Cette étude par télétrans-ission montre que bien que le sujet semble « bien » à sept

ours, les fonctions cognitives restent perturbées au moins4 jours.

Il faut tenir compte de l’âge du sujet et de l’effet cumulées commotions.

Il reste certain pour les auteurs que l’enfant et’adolescent doivent rester hors compétition 21 jours poures sports de combat ou d’équipe.

.1.1. Commotion simple de l’adulte (grade 1 ou 2)près un repos complet de 48 heures, reprise d’une acti-ité modérée pendant une semaine, et s’il n’y a plus deymptômes, une reprise sous condition est autorisée. Cesonditions sont une absence de signes cliniques ou fonction-els : céphalées, troubles de le concentration, impression’être dans le coton, maladresse, somnolence ou troublesnhabituels du sommeil. En leur présence, un nouveau repose 48 heures est demandé, avec à nouveau une reprise d’unrogramme progressif de retour à la compétition.

.1.2. Commotion complexe de l’adulte ou grade 3près un repos strict, intellectuel et physique d’uneemaine, programme de reprise comme lors d’une commo-ion simple avec une impossibilité formelle de reprendre laompétition avant 15 jours, si les examens cliniques et neu-opsychologiques sont normaux.

.1.3. Commotions répétitivesour les experts, les commotions de grade 3 ou de grade

avec antécédents de commotion doivent être mises auepos strict au moins une semaine et être revues avant touteeprise de sport. Lorsque le sportif présente deux commo-ions lors de la même saison, quel qu’en soit le grade, il

Commotion cérébrale et sport

devrait être mis au repos strict quatre semaines. Enfin, encas de troisième commotion dans la même saison, il doitêtre mis au repos complet pour toute la saison, et/ou êtreexaminé par un neurologue avant toute décision de reprisedu sport.

8.1.4. Commotions de l’enfant et moins de 20 ansInterdiction formelle de retour au jeu immédiat.

Examen médical à 48 ou 72 heures et repos physique etintellectuel d’une semaine.

Arrêt formel de compétition et de contacts de 21 jours,puis reprise selon un programme progressif.

8.2. Conditions du retour programmé

Elles reposent sur un avis médical et une information clairedu sportif sur les risques liés aux commotions. Le sportif estégalement informé qu’en cas de symptômes récidivants ouparticuliers à quelques mois du traumatisme, il doit deman-der un avis médical.

Le sportif asymptomatique et ayant une fonction céré-brale normale reprend les activités de facon progressive,pas à pas, et si lors d’un degré d’effort les symptômes réap-paraissent, il revient au degré antérieur d’activité.

Les propositions de délais de reprise sont des maquettesqui permettent de répondre aux demandes des sportifs, desparents et de leurs entraîneurs. Il est malheureusementimpossible de ne pas leur donner une estimation sur la duréeprobable d’arrêt sportif, dans le cadre de « la pression decompétition ». Encore une fois, cette autorisation repose surla normalisation de l’examen clinique et la normalité desfonctions mnésiques, de concentration, de coordination etd’équilibre. Les préparateurs physiques peuvent également,par la suite, constater lors de la reprise sans contact, la per-sistance de troubles de la coordination ou de l’efficiencemotrice avec des maladresses inhabituelles ou des pro-blèmes de concentration. Ils doivent en tenir compte dansle programme progressif de retour au jeu.

Il est clair que le sujet adulte est informé des conséquen-ces d’une reprise anticipée et qu’il doit en avoir comprisles risques potentiels. Ces informations lui permettront deprendre une décision dont il assumera la responsabilité. Celaest complètement différent pour un mineur.

Tableau 6 Programme de reprise progressive.

Phase 1 Repos complet 48 heures, puis s’il n’ya aucun symptôme au repos et pas detrouble de la mémoire ni de l’équilibre

Phase 2 travail aérobie doux (vélo, piscine,marche)

Phase 3 entraînement physique normalPhase 4 entraînement sans contactPhase 5 entraînement avec contact après avis

médical et examen clinique completPhase 6 retour au jeu, avec le moins de

contacts possible

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.3. Protocole de reprise

l s’agit d’un programme progressif pas à pas (Tableau 6), oùes pas sont de durée adaptée au traumatisme (48 heures paras en général), ce qui permet de revenir au pas précédentors de la réapparition de symptômes décrits antérieurementfatigue anormale, somnolence, troubles du sommeil inha-ituel, céphalées, défaut de concentration, troubles deémorisation maladresse. . .).

. Conclusion

ous pensons que sur le terrain, une fois la commotioneconnue, il faut des indicateurs d’alerte précis et desuides de conduite pratique pour les très nombreux spor-ifs pratiquant sur des terrains non médicalisés et pour leurncadrement.

La commotion simple est définie par la présence deymptômes de désorientation, sans troubles de mémoireersistant ni PC. La commotion complexe sera définie dèsu’il existe une PC même très brève ou des signes associésanifestes. Elle sera traitée selon l’avis médical sur le ter-

ain et en milieu spécialisé en l’absence d’avis médical sure terrain.

Un examen à 48 ou 72 heures de la commotion est fon-amental aux yeux des experts et une imagerie devrait êtrenvisagée devant toute commotion pour des raisons médico-égales.

La connaissance par le sujet traumatisé des effets délé-ères possibles à court ou moyen terme est importante.

L’élément spécifique de la commotion cérébrale simplest le fait qu’il s’agit d’un trouble du fonctionnement, de laonnectique du cerveau. C’est cette fonction qu’il faut éva-uer et surveiller, en particulier chez l’enfant et l’adolescente moins de 20 ans dont le cerveau est en croissance.ette surveillance repose sur une évaluation des perfor-ances de concentration, de mémorisation, d’efficience,’apprentissage et des fonctions exécutives, lors de laommotion, mais surtout à distance de la commotion.

nnexe 1. Échelle de gravité d’urgencese médecin de montagne

Zone 9—10 Accident avec pronostic vitalZone 6—8 Accident grave avec séquelles possiblesZone 3—5 Accident de gravité moyenne ou grave

sans possibilité de séquelleZone 1—2 Accident béninZone 0 Non renseigné

nnexe 2.

e matériel complémentaire accompagnant la versionn ligne de cet article est disponible sur http://www.ciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.scispo.012.10.004.

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