R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

Réhabilitation d’un assainissement non collectif

Formulaire de demande d’aide fi nancière

Réservé à l’administration

Réf. Conseil départemental ________________

Date de dépôt de la demande ______________

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Nom _________________________ Prénom __________________ Date de naissance _________

Adresse _______________________________________________ Téléphone ________________

Code postal _____________ Commune _______________________________________________

Rue ou lieu-dit ___________________________________________________________________

Code postal _____________ Commune _______________________________________________

N° de parcelle ___________ Section _________________________________________________

Superfi cie totale de la parcelle ______________________________________________________

Maison d’habitation individuelle autre (précisez) ___________________________________

Habitation principale Habitation secondaire Location

Rapport de contrôle de bon fonctionnement fourni : Oui Non

Si non, répondre aux questions suivantes :

Prétraitement Oui Non

Si oui, précisez : __________________________________________________________________

Traitement Oui Non

Si oui, précisez : __________________________________________________________________

Problèmes actuels rencontrés _______________________________________________________

Nom ___________________________________________________________________________

Adresse _________________________________________________________________________

Téléphone _______________________________________________________________________

Montant du devis retenu _____________ €

Je certifi e l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus.

Fait à : _____________________________________, le _________________

Signature, précédée de la mention «lu et approuvé»

Bénéfi ciaire

Lieu d’implantation des travaux

Caractéristiques des locaux

Situation actuelle de l’assainissement

Entreprise retenue pour l’installation du dispositif d’assainissement non collectif

Montant des travaux

Engagements

CdC Val de Charente05 45 29 61 97

CdC Cœur de Charente05 45 20 71 23

CA de Grand Cognac05 45 35 12 29

CdC du Rouillacais05 45 96 99 42

SMAEPAChâteauneuf05 45 21 16 90

CdC des 4 B05 45 78 16 53

CdC de Charente Limousine05 45 71 85 97

CA du Grand Angoulême05 45 61 91 09

CdC Lavalette, Tude et Dronne05 45 98 59 51

CdC La Rochefoucauld

Porte du Périgord05 45 63 00 52

PleuvillePleuville

EpenèdeEpenède

HiesseHiesse

LessacLessac

AbzacAbzac

BrillacBrillac

Oradour-FanaisOradour-Fanais

EsseEsseCONFOLENSCONFOLENS

MoutonneauMoutonneau

ChenonChenon

LichèresLichèresFontclaireauFontclaireau

MANSLEMANSLE

AunacAunac

MoutonMouton

FontenilleFontenille

St GrouxSt Groux

LesterpsLesterps

St ChristopheSt Christophe

MontrolletMontrollet

BrigueuilBrigueuilSaulgondSaulgond

ChabracChabrac

St Mauricedes LionsSt Mauricedes Lions

Ansacsur Vienne

Ansacsur Vienne

AlloueAlloue

BenestBenest

Le BouchageLe Bouchage

VieuxRuffecVieuxRuffec

St CoutantSt Coutant

Le VieuxCérier

Le VieuxCérier

CHAMPAGNEMOUTON

CHAMPAGNEMOUTON

TurgonTurgonChassiecqChassiecq

Nanteuilen ValléeNanteuilen Vallée

BioussacBioussac

AmbernacAmbernac

Les AdjotsLes Adjots

Taizé AizieTaizé Aizie

RUFFECRUFFEC

CondacCondac

BarroBarro

St GeorgesSt Georges

VerteuilVerteuil

VillegatsVillegats

PoursacPoursacSt GoursonSt Gourson

St Sulpicede RuffecSt Sulpicede Ruffec

CoutureCouture

LondignyLondigny

MontjeanMontjean

La Forêtde TesséLa Forêtde Tessé

TheilRabierTheil

Rabier

PaizayNaudouinEmbourie

PaizayNaudouinEmbourie

St Martindu ClocherSt Martin

du ClocherVilliersle RouxVilliersle RouxLa

MagdeleineLa

MagdeleineBernacBernac

LaChèvrerie

LaChèvrerie

EmpuréEmpuréLa FayeLa Faye

LongréLongré BrettesBrettes

VillefagnanVillefagnan

RaixRaix

SouvignéSouvigné

CourcômeCourcôme

TuzieTuzieSalles

de VillefagnanSalles

de Villefagnan

LonnesLonnes

JuilléJuillé

St FraigneSt Fraigne

EbréonEbréon

Les GoursLes Gours

LupsaultLupsault

RanvilleBreuillaudRanville

Breuillaud

BarbezièresBarbezièresOradourOradour

VerdilleVerdilleAIGREAIGRE

VillejésusVillejésus

TussonTusson

BesséBessé

CharméCharmé

LignéLigné

FouqueureFouqueure

LuxéLuxé

VillognonVillognonCellettesCellettes

PuyréauxPuyréaux

St Cierssur Bonnieure

St Cierssur Bonnieure

Val deBonnieure

Val deBonnieure

St FrontSt Front

ValenceValence

La TâcheLa Tâche

VentouseVentouse

CellefrouinCellefrouin

Beaulieusur Sonnette

Beaulieusur Sonnette

ParzacParzac

Le GrandMadieu

Le GrandMadieu

ST CLAUDST CLAUD

St Laurentde Céris

St Laurentde Céris

RoumazièresLoubert

RoumazièresLoubert

NieuilNieuil

LussacLussac

St MarySt Mary

Les PinsLes Pins

Chasseneuilsur BonnieureChasseneuil

sur Bonnieure

SuauxSuaux

MazièresMazières

GenouillacGenouillac

ManotManot

ChiracChirac

ExideuilExideuilLa PéruseLa Péruse

SurisSuris

EtagnacEtagnac

ChassenonChassenon

PressignacPressignac

St Quentinsur CharenteSt Quentin

sur Charente

CHABANAISCHABANAIS

LézignacDurand

LézignacDurand

VerneuilVerneuil

MassignacMassignac

MouzonMouzon

ChervesChâtelarsCherves

ChâtelarsVitracSt Vincent

VitracSt Vincent

St AdjutorySt Adjutory

MazerollesMazerolles Le LindoisLe Lindois

RoussinesRoussines

SauvagnacSauvagnac

MONTEMBOEUFMONTEMBOEUF

CoulgensCoulgens

JauldesJauldes

La RochetteLa Rochette

BrieBrie

AgrisAgris

RivièresRivières

TaponnatFleurignacTaponnatFleurignac

Yvrac etMalleyrand

Yvrac etMalleyrand

Marillacle FrancMarillacle Franc

St ProjetSt Constant

St ProjetSt Constant

BunzacBunzac RancogneRancogne

LAROCHEFOUCAULD

LAROCHEFOUCAULD

PranzacPranzac VilhonneurVilhonneur

ChazellesChazelles

AmbéracAmbérac

La ChapelleLa ChapelleCoulongesCoulonges

VervantVervant

XambesXambes

VouharteVouharte

MontignacMontignac

Mainede Boixe

Mainede Boixe NanclarsNanclars

Aussac-VadalleAussac-Vadalle

VillejoubertVillejoubert

TourriersTourriers

AnaisAnais

VarsVars

MarsacMarsac

ST AMANTDE BOIXEST AMANTDE BOIXE

MonsMons

AugeSt Médard

AugeSt Médard

AnvilleAnville

MarcillacLanvilleMarcillacLanville

BonnevilleBonneville

GourvilleGourville

Genac-BignacGenac-Bignac

MontignéMontigné

St CybardeauxSt Cybardeaux

ROUILLACROUILLAC

CourbillacCourbillacMareuilMareuil

Vaux-RouillacVaux-Rouillac

St Genisd'HiersacSt Genisd'Hiersac

St Amantde NouèreSt Amant

de NouèreEchallatEchallat

DouzatDouzat

Asnièressur NouèreAsnières

sur Nouère

VindelleVindelle

MoulidarsMoulidars

HIERSACHIERSAC

St SaturninSt Saturnin

ChampmillonChampmillonLinarsLinars

Trois PalisTrois Palis

SireuilSireuil

SigogneSigogne

FoussignacFoussignacFleuracFleurac

MérignacMérignacTriac

LautraitTriac

Lautrait

BassacBassac

JARNACJARNAC

LesMétairies

LesMétairies

Ste SévèreSte Sévère

HouletteHoulette

RéparsacRéparsac

NercillacNercillacChassorsChassors

JulienneJulienne

BrévilleBréville

MesnacMesnac

ChervesRichemontCherves

Richemont

St Sulpicede CognacSt Sulpicede Cognac

BoutiersSt TrojanBoutiersSt Trojan

St BriceSt BriceCOGNACCOGNAC

LouzacSt AndréLouzac

St André

St Laurentde CognacSt Laurentde Cognac

JavrezacJavrezac

MerpînsMerpinsChâteaubernardChâteaubernard

ArsArsGimeuxGimeux

Sallesd'AnglesSalles

d'Angles

GentéGenté

Gensacla PallueGensacla Pallue

AngeacChampagne

AngeacChampagne

St Fortsur le NéSt Fort

sur le Né

SEGONZACSEGONZAC

BourgCharente

BourgCharente

MainxeMainxe

GondevilleGondeville

St Mêmeles Carrières

St Mêmeles Carrières

St PreuilSt Preuil

LignèresSonnevilleLignères

Sonneville

Juillacle CoqJuillacle Coq

VerrièresVerrières

AmblevilleAmbleville

Criteuilla Magdeleine

Criteuilla Magdeleine

St SimonSt Simon

VibracVibrac

St SimeuxSt SimeuxGraves

St AmantGraves

St Amant

AngeacAngeac

BoutevilleBouteville MosnacMosnac

CHATEAUNEUFCHATEAUNEUF

BonneuilBonneuil

BiracBirac

BellevigneBellevigne

Roullet St EstèpheRoullet St Estèphe

LA COURONNELA COURONNE

NersacNersac

FléacFléac

PuymoyenPuymoyen

Voeuilet GigetVoeuil

et Giget

St MichelSt Michel

ChampniersChampniers

St YrieixSt Yrieix

BalzacBalzac

GONDPONTOUVRE

GONDPONTOUVRE

RUELLERUELLE

SOYAUXSOYAUX

ANGOULEMEANGOULEME

l'Isled'Espagnac

l'Isled'Espagnac

Magnacsur TouvreMagnac

sur Touvre

TouvreTouvre

MornacMornac

GaratGarat BouexBouex

VouzanVouzanDiracDirac

St SorninSt SorninOrgedeuilOrgedeuil

RouzèdeRouzède

EcurasEcuras

EymouthiersEymouthiers

MONTBRONMONTBRON

VouthonVouthon

St Germainde MontbronSt Germain

de Montbron

MarthonMarthon

FeuilladeFeuillade

SouffrignacSouffrignacGrassacGrassac

MainzacMainzac

CharrasCharras

SersSers

DignacDignac

RougnacRougnac

CombiersCombiers

TorsacTorsac

FouquebruneFouquebrune

MagnacLavalette

Villars

MagnacLavalette

Villars

Gardesle Pontaroux

Gardesle Pontaroux

EdonEdonBoisnéla-TudeBoisnéla-Tude

VILLEBOISLAVALETTEVILLEBOISLAVALETTE

BlanzaguetSt Cybard

BlanzaguetSt Cybard

RonsenacRonsenac

GuratGurat

Vaux-LavaletteVaux-Lavalette

ClaixClaix

Mouthierssur BoëmeMouthierssur Boëme

PlassacRouffiacPlassacRouffiac

EtriacEtriac

ChampagneVigny

ChampagneVigny

BècheresseBècheresse

VoulgézacVoulgézac

ChadurieChadurieVal-des-VignesVal-des-Vignes

PérignacPérignac

St LégerSt Léger

Côteaux duBlanzacaisCôteaux duBlanzacais

BessacBessac

St Palaisdu Né

St Palaisdu Né

LachaiseLachaiseLagardesur le NéLagardesur le Né St MédardSt Médard

VignollesVignolles

LadivilleLadiville

AngeducAngeduc

St BonnetSt Bonnet

St Aulaisla Chapelle

St Aulaisla Chapelle

Briesous Barbezieux

Briesous Barbezieux

ChallignacChallignac

BerneuilBerneuil

BarretBarret

GuimpsGuimpsBARBEZIEUXST HILAIRE

BARBEZIEUXST HILAIRE

MontméracMontmérac

Sallesde Barbezieux

Sallesde Barbezieux

ReignacReignac

CondéonCondéon

BAIGNESSTE RADEGONDE

BAIGNESSTE RADEGONDE

Le TâtreLe Tâtre

TouveracTouverac

ChantillacChantillac BorsBors

OriollesOriolles ChillacChillac

BoisbreteauBoisbreteau

GuizengeardGuizengeard

PassiracPassirac

BROSSACBROSSAC

Ste SoulineSte Souline

St FélixSt Félix

ChâtignacChâtignac

St Laurentdes CombesSt Laurent

des Combes

St VallierSt Vallier

SauvignacSauvignac

PoullignacPoullignac

DeviatDeviat

NonacNonac

CourgeacCourgeac

MONTMOREAUMONTMOREAU

SallesLavalette

SallesLavalette

PalluaudPalluaud

St MartialSt MartialJuignacJuignac

BorsBorsMontboyerMontboyer

Briesous Chalais

Briesous Chalais

BardenacBardenac

YviersYviers

CuracCurac CourlacCourlac

OrivalOrival

CHALAISCHALAISAUBETERREsur DRONNEAUBETERREsur DRONNE

St AvitSt AvitRioux-MartinRioux-Martin

MédillacMédillac

BazacBazac

St Quentinde ChalaisSt Quentinde Chalais

BellonBellonPillacPillac

Montignacle Coq

Montignacle Coq

St SéverinSt Séverin

NabinaudNabinaudSt RomainSt Romain

RouffiacRouffiac

LesEssards

LesEssards

BonnesBonnes

LapradeLaprade

20km151050

Info

gra

ph

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em

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Conseil départemental de la CharenteService Eau Hydrologie 05 16 09 60 30

31 boulevard Emile Roux - CS 60000 - 16917 ANGOULEME Cedex 9

Communes gérées par les Services d'Assainissement Non Collectif

Règlement d’intervention fi nancierDispositif d’aide à la réhabilitation d’assainissement non collectif

Objectif du dispositif

Promouvoir la réhabilitation des systèmes d’assainissement non collectif en fonction de critères environnementaux en faveur des charentais disposant de revenus modestes

Critères d’attribution

- avoir moins de 65 ans ou, dans le cas contraire, appeler SOLIHA (Solidaires pour l’habitat) au 05 45 95 62 02.- propriétaire en résidence principale,- doit disposer, au titre de l’année civile précédente, suivant la composition du ménage, d’un revenu imposable maximum (voir

votre dernier avis d’imposition) conformément au barême de l’ANAH (Agence nationale de l’habitat) ci-dessous :

Nombre de personnes composant le ménage Ménages aux ressources très modestes (€)

1 14 508

2 21 217

3 25 517

4 29 809

5 34 121

Par personne supplémentaire + 4 301

et au titre de l’année en cours, justifi er de revenus équivalents,- ne doit pas être éligible aux aides de l’ANAH ou au titre d’autres prestations extra-légales existantes au sein du Département

ayant trait à l’amélioration de l’habitat,- impact environnemental avéré du projet (impact sanitaire et sur les milieux aquatiques) devant être validé par le service ins-

tructeur,- travaux non démarrés avant la décision de fi nancement du Département,- travaux réalisés par une entreprise selon les règles de l’art.

Constitution du dossier de demande de subvention

- Courrier de demande de subvention adressé au Président du Conseil départemental,- Fiche de renseignements à compléter, - Relevé d’identité bancaire du bénéfi ciaire,- Dernier avis d’imposition sur le revenu faisant apparaître le revenu imposable et le nombre de parts,- 3 derniers bulletins de salaire ou justifi catifs de revenus sur les trois derniers mois, - Justifi catif de propriété de l’habitation (avis d’imposition à la taxe foncière sur la propriété bâtie),- 2 devis détaillés des travaux de réhabilitation envisagés,- Rapport du contrôle de bon fonctionnement élaboré par le SPANC.

NB : Le dossier sera réputé complet dès lors que l’ensemble des pièces demandées sera fourni.

i Pour connaître le nom du SPANC duquel vous dépendez, reportez vous à la carte ci jointe.

Modalités d’aide

- Aide de 20 % sur une dépense de travaux plafonnée à 5 000 € soit 1000 € maximum d’aide,- Dans la limite d’une demande unique par foyer fi scal.

Les dossiers seront éligibles dans la limite des crédits affectés à cette opération et les subventions accordées suivant l’ordre d’arrivée des dossiers réputés complets.

Décision

Après instruction du dossier de demande de subvention et s’il répond aux critères d’éligibilité du règlement, individualisation de l’aide en Commission permanente.

Modalités de versement

La subvention est versée en une seule fois sur présentation des justifi catifs suivants :- facture acquittée,- avis de réception de travaux du SPANC.

Les travaux devront démarrer dans les 6 mois suivant la décision de fi nancement. La demande de paiement devra intervenir dans un délai de un an maximum.

Nom : .............................................................

Prénom : .........................................................

Adresse : .........................................................

Monsieur le Président du Conseil départemental de la Charente 31, Boulevard Emile Roux CS 60000 16917 Angoulême cedex

Objet : Demande de subvention«Dispositif d’aide à la réhabilitation d’assainissement non collectif»

Monsieur le Président,

Je sollicite l’attribution d’une subvention pour la réhabilitation de mon dispositif d’assainissement non collectif.

J’ai bien pris note des conditions d’intervention du Conseil départemental, des conditionsd’éligibilité et des engagements auxquels je dois me conformer pour bénéfi cier de cetteaide.

Je vous transmets les pièces suivantes* :

un relevé d’identité bancaire ;

le dernier avis d’imposition sur le revenu faisant apparaître le revenu imposable et le nombre de parts ;

les derniers bulletins de salaire ou justifi catifs de revenus sur les trois derniers mois ;

le dernier avis d’imposition à la taxe foncière sur la propriété bâtie ;

les devis détaillés des travaux de réhabilitation envisagés (fournir deux devis d’entreprises différentes) ;

le rapport du contrôle de bon fonctionnement (s’il existe) élaboré par le Service public d’assainissement non collectif (SPANC) ;

l’avis de conformité du projet élaboré par le SPANC.

Je m’engage à ne pas commencer les travaux pour lesquels je sollicite une subvention avant que le Département ne m’informe de sa décision. Dans le cas où mon projet bénéfi cierait d’une subvention, je m’engage à démarrer les travaux dans un délai de 6 mois et à fournir les factures acquittées ainsi que l’avis de réception de travaux du SPANC dans un délai maximal d’un an à compter de la décision attributive de la Commission permanente.

Je reste à votre disposition pour tout complément d’informations, et vous prie d’agréerMonsieur le Président, l’expression de mes salutations distinguées.

A ................................................... , le ...............................

Signature

* cochez les cases correspondantes

L’article 441-6 du code pénal punit de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 Euros d’amende le fait de

fournir une déclaration mensongère en vue d’obtenir d’une administration publique ou d’un organisme

chargé d’une mission de service public une allocation, un paiement ou un avantage indu.

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