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L’Encéphale (2008) Supplément 4, S138–S142

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L’ensemble des données montre que les sujets bipolai-res sont beaucoup plus à risque de dépendance à des subs-tances que d’abus. On peut retenir le chiffre de 40 % de sujets dépendants parmi les bipolaires. Les données mon-trent également qu’il existe une forte proportion de comor-bidité addictive « indépendante » du trouble bipolaire, c’est-à-dire survenant en dehors des épisodes thymiques.

Comorbidité addictive des troubles bipolairesP. Gorwood(1), Y. LeStrat(2), M. Wohl(3)

AP-HP CHU Louis Mourier, Service de Psychiatrie du Pr Adès, 178 rue des Renouillers, 92700, Colombes

Dans l’ensemble de la pathologie mentale, le trouble bipo-laire est celui pour lequel la comorbidité addictive est la plus fréquente. Cette comorbidité addictive a un impact notable sur l’évolution du trouble bipolaire.

Fréquence de la comorbidité alcool/trouble bipolaire

Les trois études les plus importantes dans ce domaine, sont trois études nord-américaines. L’Epidemiological Catchment Area [8] retrouve, parmi les patients bipolaires, 43,6 % pré-sentant un trouble addictif à l’alcool, dont 27,6 % de dépendance, et 16,1 % abus (vs 13,5 % de trouble, 7,9 % de dépendance, et 5,6 % d’abus dans la population générale).

La National Comorbidity Survey (1997) retrouve 40,5 % de dépendance et 17,4 % abus, avec un Odds Ratio de 9,7 pour la dépendance à l’alcool, de 0,3 pour l’abus d’alcool, et de 8,2 pour la dépendance à une drogue [5].

L’étude NESARC (2005), particulièrement remarquable, retrouve quant à elle 58 % de trouble addictif lié à l’alcool chez les bipolaires, dont 40,5 % de dépendance et 17,4 % d’abus [4]. L’étude NESARC a pris en compte plus de 43000 sujets dans la population générale, et a, entre autres, étu-dié spécifi quement cette comorbidité, prenant en compte également la dimension diachronique d’apparition de cha-cun des troubles (Tableau 1).

* Auteur correspondant.E-mail : philip.gorwood@lmr.aphp.fr(1) L’auteur a déclaré avoir une activité de conseil ponctuelle pour les laboratoires Janssen, Servier, Organon et BMS, ainsi que participer en qualité d’intervenant invité pour des conférences par les laboratoires Janssen, Servier, Sanofi Aventis et BMS.(2) L’auteur n’a pas déclaré de confl its d’intérêts.(3) L’auteur n’a pas déclaré de confl its d’intérêts.

Tableau 1 Comorbidité addictive sur l’année de sujets avec trouble de l’humeur « indépendant » (NESARC) (d’après 4)

AddictionPopulation générale

Trouble bipolaire

OR

• Un trouble 9,35 % 27,9 % 2,98• Un abus 5,28 % 7,6 % 1,44• Une dépendance 4,07 % 20,3 % 4,99

• Trouble (alcool) 8,46 % 23,8 % 2,81• Abus (alcool) 4,65 % 6,3 % 1,35• Dépendance (alcool) 3,81 % 17,5 % 4,59

• Trouble (drogue) 2,00 % 12,1 % 6,05• Abus (drogue) 1,37 % 5,3 % 3,87• Dépendance (drogue) 0,63 % 6,8 % 10,79

Comorbidité addicitive des troubles bipolaires S139

L’étude NESARC a également pris en considération divers facteurs confondants, comme les données socio-démographiques ou d’autres comorbidités psychiatriques. Les chiffres obtenus montrent que même en tenant compte de ces facteurs, la comorbidité entre addiction et trouble bipolaire reste très importante (Tableau 2).

Malgré la fréquence de la comorbidité, celle-ci est dif-fi cile à dépister, comme l’a montré une étude récente [1] faisant état de 50 % d’erreur ou d’absence de diagnostic. Dans cette étude ont été inclus 295 hommes admis pour traitement d’un abus de substance, dont 85 présentaient un trouble bipolaire (critères du DSM IV). Sur ces 85 patients, 42 (49 %) avaient un diagnostic non connu, 6 (7 %) n’avaient jamais été évalués, et 36 (42 %) avaient reçu d’autres diagnostics par erreur : 28, soit 33 %, un épi-sode dépressif majeur ; 7, soit 8 %, un ADHD, et 1 (1 %) un trouble panique.

Les addictions comorbides repérées chez ces sujets bipolaires étaient l’abus d’alcool dans 62 % des cas, de cocaïne dans 38 % des cas, d’opiacés dans 26 %, des mélan-ges dans 12 %, et des sédatifs dans 2 % des cas. Les autres comorbidités psychiatriques étaient le PTSD (14 %), l’ADHD (10 %), le trouble panique (2 %), et le trouble anxieux géné-ralisé (2 %).

Ainsi chez les sujets dépendants, le diagnostic de trou-ble bipolaire n’est pas porté dans près d’un cas sur deux, et réciproquement chez les patients bipolaires, les troubles addictifs sont souvent non diagnostiqués.

En résumé, il existe une comorbidité massive (40 %) entre trouble bipolaire et addiction, mais celle-ci est peu et mal repérée. Elle apparaît plus importante en popula-tion clinique qu’en population générale, concerne plus les patients bipolaires de type I que ceux de type II, concerne

plus les drogues que l’alcool, plus la dépendance que l’abus. Elle apparaît plus souvent indépendante que secon-daire, et serait à 50 % « expliquée » par des troubles psy-chiatriques associés.

De nombreuses études ont évalué le retentissement de cette comorbidité sur l’évolution et sur la prise en charge du trouble bipolaire (Tableau 3).

On retrouve ainsi chez les bipolaires présentant un alcoo-lisme comorbide, comparativement aux bipolaires non addicts, plus d’antécédents familiaux d’alcoolisme, plus de recherche de nouveauté, d’agressivité, d’impulsivité, un âge de début plus précoce (20 ans vs 26 ans), plus de manies dys-phoriques et d’états mixtes, plus de cycles rapides. La sévé-rité des symptômes est plus élevée, de même que le risque suicidaire ; les épisodes sont plus longs, avec un plus grand nombre de cycles, et des périodes d’euthymie plus brèves. Les passages à l’acte sont plus fréquents, l’observance thé-rapeutique est de moins bonne qualité, et la réponse théra-peutique plus faible, mais aussi plus spécifi que.

La comorbidité addictive forme l’un des trois principaux facteurs pronostiques de l’évolution à 15 ans du trouble bipolaire [3].

Étiologies de la comorbidité

L’une des explications possibles de la comorbidité est que l’addiction serait un symptôme des troubles bipolaires. Une autre hypothèse fait de l’addiction une tentative d’auto-médication du trouble bipolaire. Une troisième hypothèse considère que l’addiction provoque le trouble bipolaire ; et enfi n la quatrième hypothèse suggère que l’addiction et les troubles bipolaires partagent des facteurs de risques com-muns (Fig. 1).

Tableau 2 Risque des problèmes d’alcool chez les sujets avec trouble bipolaires (NESARC) (d’après 4)Ors pour les problèmes d’alcool (prévalence à 12 mois), ajustés pour les caractéristiques suivantes :

Socio-démographiques Comorbidité psychiatrique

Problèmes Abus Dépendance Problèmes Abus Dépendance

EDM 1,8 1,3 2,1 1,3 1,2 1,3BP Type I 2,7 1,1 4,0 1,5 0,8 1,9BP Type II 2,1 0,9 3,1 1,5 0,7 2,0

Tableau 3 Retentissement de la comorbidité (d’après 7, 9)

• 300 bipolaires I & II traités– Stanley Foundation

• Identique BP I & II• BP avec comorbidité

– ADD + précoce (20 vs 26)– Age d’hospitalisation idem (30)– Plus de cycles– Cycles plus sévères– Plus d’antécédents familiaux d’alcoolisme

• 13 % attendu (ECA)• 30 % à 40 % de l’ensemble des patients BP I• 60 % des BP traités• 25 % ont 3 troubles

– Plus de risque suicidaire– Plus d’épisodes mixtes > dépressifs > maniaques– EDM plus long– Temps avant rémission plus long– Moins bonne réponse aux thymorégulateurs

P. Gorwood et al.S140

L’addiction comme symptôme bipolaire

Il existe des similitudes cliniques entre les deux troubles : dans le trouble bipolaire comme dans l’addiction, les patients font tout en excès… Néanmoins, divers arguments vont à l’encontre de cette hypothèse : 25 % des patients augmentent leur consommation d’alcool après une manie, et 15 % après l’EDM ; on retrouve 15 % de décroissance de la consommation après un épisode dépressif majeur, mais 0 % dans la manie ; enfi n, abus et dépendance précèdent, en terme d’âge de début, le trouble bipolaire dans 3 étu-des sur 4.

Cette hypothèse apparaît donc peu probable.

L’addiction comme automédication

En faveur de cette hypothèse, on retient que l’addiction débute après le trouble bipolaire dans 3 études sur 4. Mais il peut s’agir de prodromes (effectivement, l’âge de début de l’épisode dépressif est plus tardif lorsqu’il existe une addiction préalable) ; par ailleurs, une automédication laisserait imaginer le recours à l’alcool et au cannabis pour diminuer la tension maniaque, et le recours à la cocaïne et aux amphétamines dans la dépression : or ceci n’est pas observé, l’utilisation étant indifférente selon la nature de l’épisode.

Cette hypothèse apparaît donc également peu probable.

L’addiction provoque le trouble bipolaire

On retrouve en effet des effets thymiques francs des subs-tances utilisées, et un début plus précoce du trouble bipo-laire en cas d’addiction : l’addiction pourrait donc déclencher un trouble bipolaire qui ne serait pas apparu sans ce facteur. Mais, là encore, diverses données vont à l’encontre de cette hypothèse : 40 % des addictions appa-raissent après le trouble bipolaire ; il n’y a pas moins d’an-técédents familiaux de troubles bipolaires chez les patients présentant une comorbidité addiction/trouble bipolaire ; enfi n, le trouble bipolaire ne se résout pas lors de périodes d’abstinence prolongée.

Il existe des facteurs de risques communs pour l’addiction et le trouble bipolaire

En faveur de cette hypothèse, on constate que les bipolai-res avec addiction ont plus d’antécédents familiaux d’ad-diction, et que les troubles obéissent à un modèle de stress/vulnérabilité commun. Mais la présence d’une co-agrégation familiale n’est pas démontrée, et les événe-ments de vie stressants ne sont pas impliqués de manières aspécifi ques. Par ailleurs, il s’agit de l’hypothèse la plus diffi cile à démontrer.

Pourquoi un tel retentissement ?

Puisque l’impact de l’addiction est une dimension clé du pronostic du trouble bipolaire, il faut en tenir compte dans l’adhésion thérapeutique. Le retentissement de la dépen-dance à l’alcool sur le trouble bipolaire peut être lié au fait que l’alcool est un destructeur des rythmes sociaux, qu’il favoriserait le kindling, ou encore qu’il favoriserait la remémoration des effets positifs de l’état maniaque.

Action sur les rythmes sociaux

Les événements de vie stressants sont surreprésentés avant les épisodes thymiques dans le trouble bipolaire et dans les troubles dépressifs ; lorsqu’il s’agit d’événements stres-sants qui par ailleurs modifi ent les rythmes de vie du sujet (décalages horaires, changement de poste de travail), le rôle favorisant des épisodes maniaques apparaît évident, alors qu’il l’est beaucoup moins en ce qui concerne les épi-sodes dépressifs. Les substances addictives qui ont un fort impact sur les rythmes sociaux des consommateurs pour-raient en particulier avoir des effets favorisants des trou-bles bipolaires (Fig. 2).

Aggravation du kindling

Parmi les possibles facteurs explicatifs du phénomène du kindling, on peut imaginer un rôle favorisant des addic-tions, par exemple par une action sur le système du Gaba (Fig. 3).

Figure 1 Étiologies de la comorbidité trouble bipolaire et addictions.

• L’addiction est un symptôme du trouble bipolaire

• L’addiction est une tentative d’automédication du TBP

• L’addiction provoque le trouble bipolaire

• Addiction et trouble bipolaire partage des facteurs de risque commun

?

Figure 2 Les événements stressants associés aux rechutes dans le trouble bipolaire altèrent surtout le rythme social (d’après 6).

010203040506070

%

Prémorbide Périodecontrôle

Prémorbide Périodecontrôle

Changement de rythme Événement sévère

DépressionManieTotal

Comorbidité addicitive des troubles bipolaires S141

Recherche d’une remémorisation des dimensions positives de l’état maniaque

Une étude récente [2], a effectué une différenciation entre les bipolaires I avec abus de substances, les bipolaires I sans abus de substances, les sujets avec abus de substances uni-quement, et des sujets contrôles. Les patients présentant les deux troubles avaient des scores plus élevés de recher-che de sensation que les bipolaires seuls ou les contrôles. Les raisons évoquées par les patients pour expliquer le recours aux substances toxiques sont équivalentes chez les sujets présentant un abus de substance seule et chez ceux présentant les 2 troubles : amélioration de l’humeur, soula-gement de la tension, réduction de l’ennui, recherche ou maintien de l’euphorie, augmentation de l’énergie.

Rôle des différents neurotransmetteurs

La dopamine est une voie commune incontournable dans les addictions, impliquée dans les systèmes de récompense et dans la mémoire associative : tous les toxiques entraî-nent une libération de dopamine de l’aire tegmentale ven-trale vers le noyau accumbens. Par ailleurs, sur le plan thérapeutique, les antagonistes dopaminergiques sont effi -caces dans l’état maniaque, les agonistes dopaminergiques directs peuvent entraîner des virages maniaques, et la relance dopaminergique préfrontale semble acquise pour la sortie de dépression.

En ce qui concerne les autres neurotransmetteurs, la sérotonine est impliquée dans l’impulsivité et l’émotion, l’acétylcholine dans la mémoire, la noradrénaline dans les phénomènes d’attention et d’éveil.

Le système du Gaba est également mis en jeu, comme le montre son rôle dans les phénomènes de sevrage. Ceci pourrait expliquer les effets thérapeutiques partagés du topiramate, agissant sur le Gaba, qui a montré une effi ca-cité dans la prévention des rechutes alcooliques et qui par ailleurs a des propriétés thymorégulatrices et de réduction du kindling.

Prise en charge et choix du traitement thymorégulateur

Trois études contrôlées dans le trouble bipolaire et les addictions ont été effectuées (Tableau 4). De très nom-breuses molécules ont été testées mais dans des conditions méthodologiques différentes (trouble bipolaire seul, addic-tion seule, comorbidité addiction/trouble bipolaire).

Conclusion

Il existe une organisation complexe entre initiation d’une consommation, qui peut évoluer vers un abus de toxique puis vers la dépendance, dépendance elle-même en lien avec une hypomanie, qui peut évoluer vers le trouble bipo-laire. Divers mécanismes d’actions intervenants à diffé-rents niveaux pourraient expliquer cette organisation spécifi que (Fig. 4), et conduisant à proposer une prise en charge spécialisée (Fig. 5).

Tableau 4 Études contrôlées (TBP + addiction) (d’après 3, 10)

Molécule Trouble Addiction Résultats

Lithium (N=25 ado) 6 semaines TBP Dépendance (CH3OH+H) Lithium > placebo (tests plus svt négatifs)Divalproex (N+59) 24 semaines TBP Alcoolo-dépendance Divaplo > palcebo (moins de j de conso)Carbamazepine (N=10/139) 12 semaines TBP Dépendance à la cocaïne Carba = placebo chez BP (tests et conso)

Résultats à suivre pour le Topiramate (+++), Olanzapine, Risperidone, Quétiapine, Lamotrigine, Gabapentine, Naltrexone, Acamprosate…

Figure 3 Hypothèse du Kindling (aggravation acquise du trouble bipolaire) ?

Manie

Dépression

Stress majeurÉpisodemineur

Stress majeurÉpisodemajeur

Stress mineurÉpisodemajeur

Stress mineurÉpisode

spontané

Stress

Figure 4 Au total.

• Effets GABA • Effets Kindling

• Effets DA • Rechercher de sensation• Effets cognitifs

Hypomanie Troublebipolaire

Dépendance Dys-consommation

P. Gorwood et al.S142

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Figure 5 Une prise en charge longue, complète et multiple… c’est-à-dire spécialisée ?

Prise en charge du patient BP

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