COMPARAISON DES TOMODENSITOMÈTRES ET DES APPAREILS … · Département de radiologie Université de la Colombie-Britannique Vancouver (Colombie-Britannique) D. Marshall Adjointe

Canadian Coordinating Office for Health Technology AssessmentOffice Canadien de Coordination de l'Évaluation des Technologies de la Santé

COMPARAISON DESTOMODENSITOMÈTRES ET

DES APPAREILS D'IMAGERIEPAR RÉSONANCE

MAGNÉTIQUE FIXES ETTRANSPORTABLES

NOVEMBRE 1995

DIRECTEURS DE PROJETJANIS REEVE

JEAN-FRANÇOIS BALADI

Des exemplaires additionnels de Le comparaison des tomodensitomètres et des appareils d'imageriepar résonance magnétique fixes et transportables peuvent être obtenus de l'OCCETS

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La reproduction du présent document à des fins non commerciales est permise à condition qu'il soitmentionné que l'OCCETS en est la source.

Dépôt légal - 1995Bibliothèque nationale du CanadaISBN 1-895561-32-9

Canadian Coordinating Office for Health Technology AssessmentOffice Canadien de Coordination de l'Évaluation des Technologies de la Santé

COMPARAISON DES TOMODENSITOMÈTRES ET DESAPPAREILS D'IMAGERIE PAR RÉSONANCEMAGNÉTIQUE FIXES ET TRANSPORTABLES

DIRECTEURS DE PROJET

JANIS REEVEJEAN-FRANÇOIS BALADI

NOVEMBRE 1995

110-955 Green Valley CrescentOttawa, Ontario K2C 3V4

Telephone (613) 226-2553 TéléphoneFacsimile (613) 226-5392 Télécopieur

Office Canadien de Coordination de l'Évaluation des Technologies de la Santé

EXAMINATEURS

Deux versions précédentes duprésent rapport ont étéexaminées par des membres ducomité consultatif scientifique del'OCCETS et le conseild'administration. Les personnesdont le nom figure ci-dessus ontégalement eu l'amabilité decommenter une versionprovisoire. Quoiqu'il ait été tenucompte de la plupart desobservations des examinateursdans le document final, lesauteurs restent les seulsresponsables de sa présentationet de son contenu.

Dr L.J. Filipow Directeur, Division des sciences d'imagerieDépartement de radiologie et d'imageriediagnostiqueHôpitaux de l'Université de l'AlbertaEdmonton (Alberta)

Dr B.C. Lentle Professeur et chefDépartement de radiologieUniversité de la Colombie-BritanniqueVancouver (Colombie-Britannique)

D. Marshall Adjointe de rechercheConseil d'évaluation des technologies de lasanté de la SuèdeStockholm (Suède)


RÉSUMÉ

L'Office canadien de coordination de l'évaluation des technologies de la santé (OCCETS) a été chargé decomparer les scanners X (scanographes, tomodensitomètres) et les appareils d'imagerie par résonancemagnétique nucléaire (remnographes) fixes et transportables. Au-delà de cette comparaison, l'Office a étudiél'utilité des appareils transportables sous des climats rigoureux et d'autres aspects comme le coût et la sûreté.

La scanographie et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) sont deux procédés d'imagerie diagnostiquequi produisent des images en coupe des diverses structures anatomiques. La théorie qui sous-tend chacunde ces procédés est fort différente. La scanographie fait appel aux rayons X, alors que l'IRM tire parti despropriétés magnétiques des ions présents dans l'organisme humains, en particulier des ions d'hydrogène. Desappareils transportables sont utilisés aux États-Unis depuis plusieurs années, des facteurs sociaux,économiques et technologiques ayant contribué à leur apparition. Le scanner a été l'un des premiers appareilsà devenir transportable, et le succès de cette expérience y a été pour beaucoup dans l'apparition d'appareilsIRM transportables. Malgré le nombre élevé de scanners et d'appareils IRM transportables aux États-Unis,l'intérêt pour cette instrumentation et son usage diminue, peut-être à cause de facteurs économiques ettechnologiques, ou à cause d'un surplus de scanners. À l'heure actuelle, aucun scanner transportable n'est enservice au Canada, mais deux appareils IRM le sont.

La technologie des scanners et des appareils IRM installés dans des remorques est identique à celle desappareils fixes. L'espace pouvant être plus limité dans les remorques que dans les installations fixes, plus depatients peuvent souffrir de claustrophobie. À condition d'appliquer des mesures de contrôle de la qualitéstrictes et de compter sur un personnel expérimenté, la qualité des images obtenues avec des appareilstransportables ne semble pas différer de la qualité des images fournies par des appareils fixes. L'installationd'appareils fixes comporte plus de contraintes que celle d'une unité mobile. Dans le cas des appareils IRMtransportables surtout, il fallait auparavant porter une attention toute spéciale au choix de l'emplacement, maisplusieurs améliorations technologiques permettent aujourd'hui d'installer la remorque plus près des aires destationnement et des aires réservées aux patients.

Pour que le rendement des appareils d'imagerie soit optimal, la température et l'humidité à l'intérieur desunités mobiles doivent être maintenues à certains niveaux, peu importe la température extérieure. Les unitésmobiles sont conçues pour des températures de -20°F à 110°F, et des radiateurs sont offerts en option là oùil fait plus froid. Aux États-Unis, des appareils sont en service depuis des années dans des États commel'Alaska, le Minnesota, la Californie et le Rhode Island, où le climat se compare à celui de diverses régionsdu Canada.

Les coûts des scanners et des d'appareils IRM fixes et transportables consistent en coûts fixes et en coûts defonctionnement. Les coûts fixes varient selon le genre d'appareil (scanner ou appareil d'imagerie parrésonance magnétique) et les exigences relatives à leur mise en service (rénovations, remorque, etc.). Lescoûts de fonctionnement (personnel, fournitures, mises à niveau, etc.) ont tendance à être plus élevés pourles appareils transportables que pour les appareils fixes. Cependant, cette différence doit être pondérée parl'adaptabilité aux besoins que procurent les unités mobiles et d'autres coûts, comme les frais directs ouindirects pour les patients. Les scanners et les appareils IRM transportables permettent en outre de porterles services d'imagerie diagnostique à de multiples établissements à l'intérieur d'une région donnée qui,séparément, n'auraient pas les moyens de se procurer un appareil fixe.


TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION À LA SCANOGRAPHIE ET À L'IMAGERIE PARRESONANCE MAGNÉTIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

APPAREILS TRANSPORTABLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

MÉTHODOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

ASPECTS TECHNIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Aspects communs aux scanners et aux appareils IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Scanners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Appareils IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

EMPLACEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

ANALYSE DES COÛTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Scanners fixes vs transportables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Appareils IRM fixes vs transportables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

DISCUSSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

CONCLUSIONS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

BIBLIOGRAPHIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

COMMUNICATIONS PERSONNELLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18


LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: Sources consultées pour les scanners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Tableau 2: Sources consultées pour les appareils IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Tableau 3: Coûts des scanners fixes et transportables (en milliers de dollars) . . . . . . . . . . . . . . 10

Tableau 4: Coûts des appareils IRM fixes et transportables (en milliers de dollars) . . . . . . . . . . 11

Tableau 5: Comparaison des coûts entre un appareil IRM transportable et un autre fixe (en milliers de dollars) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Tableau 6: Coûts supplémentaires par examen pour un appareil IRM transportable vs fixe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Tableau 7: Intangibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Office Canadien de Coordination de l'Évaluation des Technologies de la Santé 1

INTRODUCTION À LA SCANOGRAPHIE ET À L'IMAGERIE

PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE

Les premiers scanners sont apparus dans des hôpitaux en Angleterre et aux États-Unis en 1973. Les premiersappareils commerciaux ont été conçus pour l'exploration du cerveau, mais la scanographie est aujourd'huila technologie de choix pour visualiser nombre de structures anatomiques (O'Donovan, 1992).Sommairement, la scanographie peut être définie comme une technique de radiographie en trois dimensions.Chaque image est produite par un faisceau de rayons X dirigés à travers le patient de nombreux anglesdifférents. Plutôt que d'impressionner un film comme en radiographie classique, les rayons X sont décelés pardes détecteurs de rayonnements qui stimulent une impulsion électrique, qui est à son tour quantifiée etconservée en mémoire par un ordinateur. L'image peut ensuite être manipulée et analysée grâce à l'ordinateur.Les avantages des images obtenues par scanographie comparativement aux images radiographiques normalessont une sensibilité accrue aux changements minimes dans la densité des tissus, et la nature même de cesimages qui sont des coupes non superposées des structures anatomiques (Grossman, Katz, Santelli, Math &Wasenko, 1994).

Bien que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ait d'abord été décrite dans les années 40, ce n'est qu'en1977 qu'elle a permis la première exploration du corps humain en entier (Iezzoni, Grad & Moskowitz, 1985).L'IRM s'est révélée particulièrement utile pour la visualisation du cerveau, de la colonne vertébrale et dusystème musculo-squelettique. Les appareils IRM ressemblent aux scanners et produisent aussi par ordinateurdes images qui sont des coupes de l'anatomie (Grossman, Katz, Santelli, Math & Wasenko, 1994). Par contre,le processus qui permet la restitution de ces images est fort différent. Dans la plupart de ses applicationscliniques, l'IRM tire parti des propriétés magnétiques de l'hydrogène, abondant dans le corps humain. Lepatient est placé dans un puissant champ magnétique et des ondes radioélectriques contrôlées sont transmises.Les protons d'hydrogène dans l'organisme du patient émettent alors un signal radio que l'ordinateur traitepour reconstituer l'image (Ross, 1992).

Office Canadien de Coordination de l'Évaluation des Technologies de la Santé2

APPAREILS TRANSPORTABLES

Des facteurs socio-économiques et technologiques ont favorisé l'apparition d'unités mobiles. Il s'agit defourgons ou de semi-remorques et tracteurs spécialement conçus pour recevoir une technologie particulière :scanners et appareils IRM, lithotriteurs à ondes de choc électrohydrauliques, gamma-caméras, etc. Le scannera été l'un des premiers appareils à « voyager », en raison du coût initial élevé de cette technologie et du grandnombre de patients ambulatoires qu'elle sert (Technology on Wheels, 1987). Les appareils IRM transportablessont apparus pour les mêmes raisons essentiellement, d'autant plus que l'expérience avec les scanners semblaitse révéler heureuse.

Aux États-Unis, on utilise des appareils transportables depuis des années. Il y aurait environ 6 000 scannersaux États-Unis, et les appareils transportables auraient été au nombre de 300 à 400 en 1987. À l'époque, lenombre d'appareils transportables commençait à diminuer (Technology on Wheels, 1987). Appleby (1995)estime qu'environ 4 000 appareils IRM sont en service. De ce nombre, près de 700 seraient transportables.Au Canada, on compte 223 scanners (Office canadien de coordination de l'évaluation des technologies de lasanté, 1995), mais aucun ne serait transportable (J. Forbes, A. Ford, H. Gillis, communication personnelle).Trente-six appareils d'IRM fixes au Canada servent surtout à des fins médicales (Office canadien decoordination de l'évaluation des technologies de la santé, 1995). En plus, la Colombie-Britannique a mis enservice un appareil IRM transportable en mars 1995 (P. Chapin, communication personnelle). Le Nouveau-Brunswick a fait de même en juillet 1995 (M. Barry, communication personnelle). Il s'agit dans les deux casd'appareils de 1 T.

La littérature sur les appareils d'imagerie transportables date en général des années 80. De plus, plusieursaspects traités sont communs à la scanographie et à l'IRM. Peu d'articles ou d'ouvrages sur le sujet sontpubliés à l'heure actuelle, et selon diverses sources, les problèmes soulevés par le passé ont pour la plupartété résolus. Le marché pour des appareils transportables dépend des prix, et plus les appareils fixes coûtentcher, plus la demande pour des appareils transportables augmente (Technology on Wheels, 1987). En réalité,la demande de scanners et d'appareils IRM transportables semble ralentir aux États-Unis, peut-être à causede facteurs économiques et d'un surplus apparent de ces appareils.

Un gouvernement provincial a demandé à l'Office canadien de coordination de l'évaluation des technologiesde la santé (OCCETS) de comparer les appareils d'IRM fixes vs transportables dans les conditions climatiquescanadiennes. Plus précisément, il lui a demandé de déterminer l'efficacité des appareils transportables dansdes régions du nord du Canada l'hiver, et de considérer d'autres facteurs tels le coût et la sécurité. Par la suite,l'OCCETS a été invité à inclure dans la comparaison les scanners fixes et transportables.


MÉTHODOLOGIE

Les bases de données consultées et les mots clés utilisés relativement aux scanners sont indiqués au tableau 1.

Tableau 1 - Sources consultées pour les scannersBase de données Mots clés

Nursing & Allied Health (CINAHL)• de 1983 à 1995

« tomographie » et (« mobile » ou « partagée »)

Health Planning & Administration (HEALTH)• de 1975 à 1995

« tomographie » et (« mobile » ou « portable »)

MEDLINE• de 1966 à 1995

idem

Périodiques dans le domaine de la santé• de 1976 à 1995

idem

Health Services/Technology Assessment Research(HSTAR)• de 1985 à 1995

« tomographie » et (« appareils médicaux mobiles »ou « services hospitaliers partagés »)

Les bases de données consultées et les mots clés utilisés relativement aux appareils IRM sont indiqués autableau 2.

Tableau 2 - Sources consultées pour les appareils IRMBase de données Mots clés

International Health Technology Assessment « imagerie par résonance magnétique » et « mobile »

MEDLINE• de 1966 à 1995

« imagerie par résonance magnétique » ou « IRM » ou« imagerie par résonance magnétique » combinée à« mobile » ou « portable » ou « partagée »

Health Planning & Administration (HEALTH)• de 1975 à 1995

idem

Périodiques dans le domaine de la santé• de 1976 à 1995

idem

Nursing & Allied Health (CINAHL)• de 1983 à 1995

« imagerie par résonance magnétique » et (« mobile »ou « portable »)

Base de données du Health Technology AssessmentInformation System de l'ECRI

« imagerie par résonance magnétique » et « mobile »

Health Services/Technology Assessment Research(HSTAR)• de 1985 à 1995

« imagerie par résonance magnétique » et (« appareilsmédicaux mobiles » ou « services hospitalierspartagés »)

Seules les références en anglais dans toutes les sources indiquées aux tableaux 1 et 2 ont été considérées.


Les fabricants de scanners et d'appareils IRM ont été trouvés dans le Health Devices Sourcebook (1994) del'ECRI. Plusieurs ont été contactés au sujet des caractéristiques techniques et des coûts de leurs appareils.Afin de faire le point sur l'IRM mobile au Canada, divers représentants des ministères de la Santé de laColombie-Britannique et du Nouveau-Brunswick ont été consultés. D'autres sources d'information(associations, hôpitaux et consultants) ont également été contactées.


ASPECTS TECHNIQUES

Aspects communs aux scanners et aux appareils IRM

Nombre des améliorations apportées à la conception du système et de la remorque des scanners et desappareils IRM transportables peuvent être attribuées à l'essor et au perfectionnement du scanner transportable(Herman, 1986). Du point de vue technique, les appareils installés dans des remorques sont identiques auxappareils fixes (A. Ford, communication personnelle). Même s'ils ne sont pas différents, les appareilstransportables demandent toutefois plus d'entretien. La fréquence exacte d'entretien des appareilstransportables dépend du nombre de déplacements et de l'intensité de l'usage (J. Forbes, communicationpersonnelle). Le tracteur et la remorque utilisés pour le transport des deux sortes d'appareils ont égalementbesoin d'entretien, en fonction de la fréquence et de la distance des déplacements (P. Chan, communicationpersonnelle).

Bien que l'espace puisse aussi être limité dans une installation permanente, il est beaucoup plus restreint dansune unité mobile. L'espace à l'intérieur d'une remorque est limité, même s'il faut y loger, comme dans uneinstallation fixe, l'appareil lui-même, les consoles des opérateurs, les ordinateurs, les climatiseurs ethumidificateurs, et éventuellement des appareils pour le développement des films, des écrans de visualisation,etc. Par exemple, jusqu'à 10 p. 100 des patients ont souffert de claustrophobie dans des unités mobiles,comparativement à 1 à 4 p. 100 dans des installations fixes d'IRM. Il est malheureusement impossible,toutefois, d'agrandir la salle d'imagerie dans les unités mobiles (Herman, 1986; Rinck, 1991).

On a parfois l'impression que les scanners et les appareils IRM transportables donnent des images de moinsbonne qualité. Herman (1986) affirme que les « images des scanners et des appareils IRM transportablesseraient aussi bonnes sinon meilleures que celles qui sont obtenues avec des appareils fixes » (p. 93). Lesfabricants sont d'accord, mais insistent sur le fait que les appareils transportables doivent être bien entretenuset faire l'objet d'au moins autant de contrôles de la qualité que les appareils fixes (D. Ragan, communicationpersonnelle). Par ailleurs, les radiologistes de la Colombie-Britannique et du Nouveau-Brunswick signalentque la qualité des images produites par leurs appareils IRM transportables respectifs surpasse peut-être celledes images produites par des appareils IRM fixes (R. Walter, M. Barry, communication personnelle).

La qualité de l'image dépend non seulement d'éléments matériels et logiciels, mais aussi de facteurs« humains » (Padikal, 1987). La conception de la remorque, évoquée brièvement plus tôt, détermine leconfort et le moral de l'opérateur, qui influent en retour sur la qualité de l'image (Herman, 1986). Unedifficulté potentielle qui peut avoir des répercussions sur la qualité de l'image dans le cas des appareilstransportables est la difficulté de compter sur une équipe permanente. Lorsque l'installation est fixe, lestechnologistes et les médecins, par exemple, se servent de l'appareil presque chaque jour, acquérant par lefait même et conservant une certaine maîtrise quant à son usage et à l'interprétation des résultats. Pour cetteraison, il est préférable d'affecter une équipe permanente à une unité mobile, ce qui peut se révéler impossible,toutefois, à cause des distances parcourues et de la fréquence des déplacements (A. Ford, communicationpersonnelle). Une solution pourrait être de faire appel à un centre de soins tertiaires où des radiologistesd'expérience aideraient à interpréter les images obtenues.


Scanners

Le scanner se monte facilement dans une remorque, ce qui en fait l'appareil d'imagerie transportable le pluscourant aux États-Unis (ECRI, 1987). L'entretien des scanners fixes et transportables exige environ une demi-journée et peut-être nécessaire aussi souvent qu'une fois par mois ou seulement une fois tous les six mois.La fréquence d'entretien dépend de l'intensité du service et, s'il s'agit d'un appareil transportable, du nombrede déplacements (J. Forbes, communication personnelle). Le temps de réchauffage est à peu près le mêmedans chaque cas (soit entre cinq et huit minutes) et varie d'un fabricant à l'autre (A. Ford, communicationpersonnelle). Les scanners transportables peuvent aussi être mis à niveau comme les modèles fixes (D. Ragan,communication personnelle).

Les exigences relatives à la mise en service des scanners fixes et transportables sont différentes. Pour préparerune salle à recevoir un scanner, des rénovations sont nécessaires, dont un blindage de plomb comme pourune salle de radiologie classique. Les remorques des unités mobiles sont fabriquées aux États-Unis seulement,et elles ont aussi besoin d'un blindage de plomb (J. Forbes, communication personnelle). Contrairement auxappareils IRM plus anciens, les scanners transportables peuvent être installés tout près de l'établissement età proximité d'aires de trafic intense (Herman, 1986).

Appareils IRM

Plusieurs modifications apportées ces dernières années aux appareils IRM les rendent plus facilementtransportables. Ces appareils sont aujourd'hui plus légers, plus petits et autoblindés, si bien qu'il est désormaispossible de mettre sur la route des modèles supraconducteurs de 0,5 T ou 1 T (M. Janu, communicationpersonnelle). Initialement, le temps nécessaire pour installer les appareils IRM transportables rendait difficilel'établissement des horaires. Toutefois, les appareils plus récents requièrent une installation minimale, etl'aimant, qui avait besoin d'être réglé après chaque déplacement, l'est maintenant au moment de la calibrationinitiale et le reste d'un déplacement à l'autre (Siemens, 1994).

Le choix d'un emplacement pour l'appareil IRM transportable posait généralement un problème. À cause duchamp magnétique créé par les anciens aimants, il fallait prendre soin de placer l'appareil loin de gros objetsmétalliques, comme des voitures, et de protéger les patients qui portaient des stimulateurs cardiaques, desclips pour des anévrysmes, etc. (Herman, 1986). Aujourd'hui, les aimants sont très bien blindés et mono-bloc,et même si les patients doivent encore être protégés, la remorque peut être stationnée plus près des mursextérieurs et des aires de stationnement, lieux auparavant considérés comme trop « sensibles » (Siemens,1994).

Un avantage souvent cité des appareils IRM transportables est le coût réduit de préparation de l'emplacement.Une remorque type a 8 pieds de large, 48 pieds de long, et 13,5 pieds de haut. L'emplacement comme telcomprend une dalle de béton lisse et parfaitement horizontale, une prise d'électricité et une ligne de téléphone(M. Janu, communication personnelle). Dans les régions où le climat est particulièrement rigoureux, unepasserelle mobile semblable à celles que l'on trouve dans les aéroports peut être achetée. Si l'emplacementest fixe, les exigences sont plus nombreuses. Il faut au départ installer des lignes électriques et autres ou desprises, blinder la salle où sera installé l'aimant, apporter d'autres renforcements à la structure, faire desrénovations en tant que telles, etc. (GE Medical Systems, 1993). Il est possible de convertir une unité mobileen installation permanente en installant la remorque à un endroit fixe ou en en retirant le système pour ledéménager dans une construction permanente (M. Janu, communication personnelle). Il peut se révélerdifficile de mettre à niveau les unités mobiles étant donné l'espace limité à l'intérieur d'une remorque. Par


exemple, s'il s'agit d'augmenter le nombre de consoles d'ordinateur, ce peut être difficilement réalisable dansune unité mobile où l'espace est déjà restreint (D. Ragan, communication personnelle).


EMPLACEMENT

Il est important de déterminer les conditions environnementales auxquelles les appareils transportables serontsoumis. Pour obtenir un rendement optimal de ces appareils, la température et l'humidité à l'intérieur doiventêtre maintenues à des niveaux donnés (J. Forbes, communication personnelle). Les remorques sont conçuespour permettre l'atteinte et le maintien de ces niveaux de température et d'humidité quand les températuresextérieures varient entre -20°F et 110°F. Là où la température dehors tombe au-dessous de -20°F, desradiateurs peuvent être ajoutés (M. Janu, communication personnelle). Une fois configurés, les systèmesd'imagerie transportables sont testés aux laboratoires environnementaux White Sands, au Nouveau-Mexique.Dans une enceinte, on les soumet à des extrêmes de température et d'humidité pour vérifier si les conditionsà l'intérieur reviennent rapidement à la normale chaque fois que la porte est ouverte. De même, des passerelleset des sas d'entrée peuvent être aménagés pour protéger les patients entre l'hôpital et l'intérieur de l'unitémobile (Herman, 1986).

Il est possible d'apprendre de l'expérience des États-Unis avec des systèmes transportables. Selon Silver(communication personnelle), des unités mobiles sont en service dans des États où les climats se comparentà ceux que l'on connaît au Canada. Par exemple, des appareils transportables sont en usage depuis des annéesau Minnesota, en Alaska, au Rhode Island, en Arizona et en Californie (pour ne nommer que quelques États).Par contre, Gillis (communication personnelle) signale qu'un appareil de mammographie transportable dansle nord de l'Ontario est « remisé » l'hiver à cause des piètres conditions routières. L'appareil reste en servicependant la saison froide, mais « ne voyage pas ».

Sur la route, les appareils d'imagerie subissent des vibrations, des chocs, des torsions et d'autres forces. Il estprimordial de savoir comment les déplacements (parfois nombreux chaque mois) affecteront le rendementdes appareils transportables. Encore une fois, des tests poussés sont réalisés sur des prototypes de remorquesà la Transportation Research Track, en Ohio (Herman, 1986). Pour assurer la plus grande douceur deroulement possible, on porte une attention particulière aux amortisseurs et aux dispositifs de retenue del'équipement (J. Forbes, communication personnelle). Malgré toutes ces précautions, les vibrations ne peuventpas être éliminées complètement et les appareils transportables ont donc besoin d'un entretien plus fréquentque les appareils fixes. Les contrôles de qualité doivent aussi être plus fréquents dans le cas des appareilstransportables (D. Ragan, communication personnelle).


ANALYSE DES COÛTS

Les charges financières associées aux scanners et aux appareils IRM fixes et transportables comprennent descoûts fixes et des coûts de fonctionnement. Les tableaux 3 et 4 montrent ces coûts pour les scanners et lesappareils IRM respectivement. Toutefois, il importe de tenir compte de coûts additionnels (pour obtenir letableau complet), comme les frais de déplacement des personnes qui doivent voyager pour bénéficier deservices d'imagerie diagnostique. Ces coûts peuvent être importants : perturbations de la vie professionnelleet familiale, frais de voyage (ex. : en voiture, en avion, en ambulance), frais d'hébergement et de repas, etc.(Erickson, Mackenzie, Marshall, 1993).

Scanners fixes vs transportables

Les coûts fixes de l'achat et de l'installation d'un scanner fixe s'établissent à 700 000 $ environ pour unappareil à moyenne portée et à 1 100 000 $ pour un appareil à grande portée. Les coûts de fonctionnementannuels (fournitures, entretien, personnel, etc.) peuvent varier, dans chaque cas, entre 180 000 et 300 000 $(en supposant un débit de 20 patients/jour) ou entre 460 000 $ et 760 000 $ (en supposant un débit de 50patients/jour). Les coûts fixes de l'achat et de l'installation d'un scanner transportable vont de 825 000 $ à1 000 000 $ pour un appareil à moyenne portée et de 1 225 000 $ à 1 400 000 $ pour un appareil à grandeportée. Dans ce cas, les coûts de fonctionnement annuels peuvent varier entre 205 000 $ et 340 000 $ (ensupposant un débit de 20 patients/jour) ou entre 485 000 $ et 800 000 $ (en supposant un débit de 50patients/jour). Ces coûts sont détaillés au tableau 3.


Tableau 3 - Coûts des scanners fixes et transportables (en milliers de dollars)Scanner à moyenne portée Scanner à grande portée

FIXE MOBILE FIXE MOBILE

Coûts de l'équipement 1

ScannerRemorque et tracteur 400

S.o.400400

800S.o.

800400

Coûts de l'immeuble 1

NouveauRénové

25050

S.o. 25050

S.o.

Coûts d'implantation 1

Dalle de béton, services,passerelle S.o. 25 - 200 S.o. 25 - 200

Coûts fixes totaux 700 825 - 1 000 1 100 1 225 - 1 400

Coûts de fonctionnement(annuels)PersonnelMarchés de services1

Chauffeur et essence4

Mise à niveau du matériel1

Fournitures1

Entretien des installations5

60-1202

500

0-5050

20-30

60-1202

5040-600-50

505-10

240-4803

1000

0-50100

20-30

240-4803

10040-600-50100

5-10

Coûts de fonctionnementtotaux

180-300 205-340 460-760 485-800

1 Estimations fournies par J. Forbes, Picker International Canada Inc.2 Coûts en personnel calculés pour 1-2 technologistes (selon le nombre de patients/jour).3 Coûts en personnel calculés pour 2-4 technologistes (selon le nombre de patients/jour).4 Estimations fondées sur le salaire moyen d'un chauffeur et la consommation d'essence.5 Estimations obtenues par extrapolation des données du tableau 4.

Appareils IRM fixes vs transportables

Comme le montre le tableau 4, les coûts fixes de l'achat et de l'installation d'un appareil IRM fixe peuventvarier entre 2 085 000 $ et 4 130 000 $, et les coûts de fonctionnement annuels de cet appareil (entretien,personnel, fournitures), entre 705 000 $ et 810 000 $ (pour une seule équipe de travail).

Par contre, les coûts fixes de l'achat et de l'installation d'un appareil IRM transportable (pour troisemplacements) peuvent se situer entre 2 210 000 $ et 3 215 000 $, et les coûts de fonctionnement annuelsde cet appareil, entre 725 000 $ et 828 000 $.


Tableau 4 - Coûts des appareils IRM fixes et transportables (en milliers de dollars)IRM fixe 1 T IRM transportable 1 T

Coûts de l'équipementSystème à moyenne portée 1 T

(selon la configuration)RemorqueTracteur

1 650 - 2 150

S.o.S.o.

1 650 - 2 150

350 - 500105 - 115

Coûts de l'immeubleNouveauRénovationBlindage pour les radiofréquences

(selon l'emplacement)Bouclier magnétique

(aimant blindé, selonl'emplacement)

900 - 1,800350 - 65085 - 110

0 - 70

S.o.

Coûts d'implantationDalle de béton et services OUDalle de béton, services et passerelled'accès de l'hôpital

S.o. 35 - 50100 - 150

Coûts fixes totaux 2 085 - 4 130 2 210 - 3 215

Coûts de fonctionnement (annuels)Personnel*Marchés de servicesChauffeur et essenceCryogènes et entretien de l'aimantMise à niveau du matérielFournituresEntretien des installations

150 - 180120 - 140S.o.35 - 40

150230 - 27020 - 30

150 - 180155 - 180Variable (40 - 60)35 - 40

150230 - 2705 - 8

Coûts de fonctionnement totaux 705 - 810 725 - 828

Estimations fournies P. Chan, GE Canada.* Coûts en personnel pour deux technologistes et une infirmière.

Exemple

Le tableau 5 ci-dessous compare les coûts de l'installation d'un appareil IRM fixe dans un hôpital de 400 litsaux coûts d'un appareil transportable desservant trois emplacements. La comparaison est établie pour 2 080explorations dans chaque cas.


Tableau 5 - Comparaison des coûts entre un appareil IRM mobile et un autre fixe (en milliers dedollars)

Fixe Mobile

Coûts de l'équipementSystème à moyenne portée 1 TTracteur et remorque

1 800S.o.

1 800535

Coûts de l'immeubleRénovationBouclier pour les radiofréquencesBouclier magnétique

50010020

S.o.S.o.S.o.

Coûts d'implantationDalles de béton (3 emplacements @ 40 $ chacun)Passerelles d'accès (3 emplacements @ 80 $ chacun

S.o.

S.o.

120

240

Coûts fixes totaux 2 420 2 700

Coûts de fonctionnementPersonnel (1 équipe)Marchés de servicesChauffeur et essenceCryogènes et aimantsMise à niveau du matérielFournituresEntretien des installations

180125S.o.

4015027025

1801606640

15027024

Coûts de fonctionnement totaux 790 890

Coûts directs pour les patients 1

Frais de voyage (240 km @ 0,33 $/km x 2)

Frais de voyage (60 km @ 0,33 $/km x 2)

329

83

Total des coûts directs pour les patients 329 83

Coûts indirects pour les patients 1

Temps des patients (10 h @ 50 $/h)Temps des aidants naturels (10 h @ 50 $/h x 0,5)2

Temps des patients (4 h @ 50 $/h)Temps des aidants naturels (4 h @ 50 $/h x 0,5)2

1 040520

416208

Total des coûts indirects pour les patients 1 560 624

1 Hypothèses des chercheurs.2 À supposer que la moitié des patients aient besoin de la présence d'une personne pour les aider.

Pour un nombre égal de 2 080 examens par année (1 examen/heure, 8 heures/équipe de travail, 5jours/semaine, 52 semaines), les coûts fixes et les coûts de fonctionnement sont respectivement de 135 $ etde 48 $ de plus par examen pour un appareil transportable que pour un appareil fixe. Cet écart diminue àmesure que le nombre de cas augmente. Cependant, un appareil IRM transportable réduit les frais de voyage


des patients (à concurrence de 118 $ par examen dans l'exemple), ce qui rétrécit la marge entre une unitémobile et une installation fixe. Si l'on tient compte en plus des coûts indirects pour les patients (temps perdu,etc.), l'appareil transportable devient une solution encore plus intéressante. Dans l'exemple, les coûts indirectssont inférieurs de 450 $ par examen dans le cas d'une unité mobile, et cette option devient donc la moinscoûteuse. Les coûts supplémentaire par examen qu'impose un appareil transportable sont résumés au tableau6.

Tableau 6 - Coûts supplémentaires par examen pour un appareil IRM transportable vs un appareilfixe

Coûts fixes totaux +134,60

Coûts de fonctionnementtotaux

+48,10

Coûts directs totaux pour lepatient

-118,3

Coûts indirects totaux pour lepatient

-450

Total -385,60

Intangibles

En plus des coûts directs et indirects, un certain nombre de facteurs intangibles devraient également être prisen considération. Quelques-uns de ces facteurs sont illustrés ci-après.

Tableau 7 - IntangiblesInstallation fixe Unité mobile

Inconvénients pour le patient. Plus grande cause de claustrophobie chezles patients

Inconvénients pour les membres de lafamille et les aidants naturels quiaccompagnent le patient

Services d'urgence pas toujoursimmédiatement disponibles


DISCUSSION

Du point de vue technologique, les arguments contre les appareils transportables sont plutôt rares.Néanmoins, l'Association des radiologistes de l'Ontario soutient que les désavantages des appareilstransportables dépassent largement leurs avantages (H. Gillis, communication personnelle). Cette opinion estpartagée par le Royal College of Radiologists du Royaume-Uni, selon lequel « une installation fixe assureune meilleure accessibilité et réduit les coûts globaux » (The Royal College of Radiologists, 1992, p. 9).

Certains désavantages possibles des appareils IRM transportables, qui peuvent également s'appliquer auxscanners transportables, seraient selon l'Association des radiologistes de l'Ontario (1994) :

• une moins bonne qualité d'image en raison des conditions ambiantes, des vibrations, et du fait que lepersonnel affecté à une unité mobile peut avoir besoin de plus de temps pour acquérir la même niveau decompétence que le personnel d'une installation fixe;

• une unité mobile n'étant pas toujours à un endroit donné, elle n'est pas toujours accessible en cas d'urgence;• des frais pour les déplacements, le salaires du chauffeur, les assurances, etc. doivent être engagés pour les

appareils transportables seulement;• l'appareil transportable est plus souvent hors service parce qu'il a besoin de plus d'entretien, sans compter

le temps de transport;• comparativement à une installation fixe, l'espace intérieur est limité;• les conditions hivernales allongent la durée du transport et peuvent causer des retards, ou l'appareil peut

être endommagé dans un accident.

Les avantages des appareils transportables comprennent les suivants :

• les coûts et les services peuvent être partagés entre plusieurs établissements;• les patients n'ont pas à voyager pour bénéficier de services de scanographie ou d'IRM;• les coûts de pré-installation sont réduits (en particulier pour les appareils IRM);• il est possible de mettre la technologie à l'essai avant d'acheter un système;• il est possible de modifier le nombre de jours de service à tel ou tel endroit en fonction de la demande

(Association des radiologistes de l'Ontario, 1994).

La plus grande accessibilité offerte par les appareils transportables pourrait faire augmenter l'utilisation desservices. L'utilisation de la scanographie est très différente de celle de l'IRM. Le recours à la première estlimité non seulement par des facteurs économiques, mais aussi par des facteurs avantages-risques inhérentsà l'exposition aux rayonnements ionisants. Kaufman et coll. (1989) préfèrent comparer le recours à l'IRM aurecours à l'échographie. L'utilisation de l'échographie s'est très vite répandue parce qu'aucun rapportavantages-risques n'entre en jeu comme dans le cas de la scanographie. La situation est la même dans le casde l'IRM, technologie non invasive limitée avant tout par les ressources (matérielles, humaines, etc.)qu'exigent son acquisition et son application. Aux États-Unis, l'IRM a été adoptée rapidement (mais pas aussirapidement que la scanographie). Bien que les capitaux soient plus difficiles à obtenir au Canada et que lesmodalités de remboursement des services d'imagerie y soient davantage contrôlées, une tendance semblableest à prévoir.


CONCLUSIONS

Les caractéristiques techniques des scanners et des appareils IRM fixes et transportables sont trèscomparables, pour ne pas dire identiques. Si de bons programmes de contrôle de la qualité sont appliqués etsi le personnel est compétent, la qualité de l'image ne semble pas moins bonne quand l'examen est pratiquédans une unité mobile. Les précautions à prendre sont les mêmes qu'il s'agisse d'une unité mobile ou d'uneinstallation fixe, quoique l'incidence de la claustrophobie soit plus grande dans le premier cas.

La décision d'acheter ou non un appareil transportable ne doit pas dépendre seulement des coûts, mais ausside la possibilité de mettre des services de scanographie et d'IRM à la disposition de régions relativementrapprochées qui seules n'utiliseraient pas pleinement ce potentiel. Les tendances démographiques et sanitairesfutures doivent également être prises en considération. Parce que les coûts des scanners diminuent, les coûtsfixes totaux d'un appareil transportable peuvent être supérieurs à ceux d'une installation permanente.Cependant, il est possible dans certains cas que les coûts fixes totaux d'un appareil IRM transportable soientinférieurs à ceux d'une installation permanente. Enfin, malgré les coûts de fonctionnement accrus dans le casd'appareils transportables (scanners et IRM), ces écarts peuvent être compensés par un débit plus grand, uneplus grande flexibilité, et d'autres coûts (particulièrement les coûts indirects pour les patients là où latechnologie est difficilement accessible).


BIBLIOGRAPHIE

---. 1987. Technology on wheels: Evaluating the options . Health Technology. (6):231-238.

Appleby, C. 1995. MRI's second chance . Hospitals & Health Networks. 69(8): 40-42.

ECRI. 1994. Health devices sourcebook, 1994 . Plymouth Meeting, PA: ECRI.

Erickson, K.A., Mackenzie, K.R., Marsha, A.J. 1993. Advanced but expensive technology: Balancingaffordability with access in rural areas . Canadian Family Physician. 39 (January): 28, 30, 32, 34.

GE Medical Systems. 1991-1993. Signa Advantage: 1.5T, 1.0T, & 0.5T site planning . [Technicalpublications: Direction 15402, revision 3]. [Toronto, Ontario]: General Electric Company.

Grossman, Z.D., Katz, D.S., Santelli, E.D., Math, K.R., Wasenko, J.J. 1994. Cost-effective diagnosticimaging: The clinician's guide (3rd ed.). St. Louis, MO: Mosby-Year Book, Inc.

Herman, J.G. 1986. Interior and exterior design of mobile imaging units . AppliedRadiology. 15(3):93-98.

Iezzoni, L.I., Grad, O., Moskowitz, M.A. 1985. Magnetic resonance imaging: Overview of thetechnology and medical applications . International Journal of Technology Assessment in Health Care.1(3): 481-498.

Kaufman, L., Arakawa, M., Hale, J., Rothschild, P., Carlson, J., Hake, K., Kramer, D., Lu, W., Van Heteren,J. 1989. Accessible magnetic resonance imaging . Magnetic Resonance Quarterly. 5(4): 283-297.

O'Donovan P.B. 1992. Computed tomography. In J.A. Golish, (Ed.), Diagnostic procedure handbook .Baltimore, MD: Williams & Wilkins: 273-287.

Office canadien de coordination de l'évaluation des technologies de la santé. 1994. Technologies chosiesau Canada (Notice technologique; numéro 5.3). Ottawa: Office canadien de coordination de l'évaluationdes technologies de la santé.

Ontario Association of Radiologists. 1994. Magnetic resonance imaging: Position paper . Toronto,Ontario: Ontario Association of Radiologists.

Padikal, T.N. 1987. A quality-assurance program for mobile CT scanners . Applied Radiology.16(2):18-20, 25, 61.

Rinck, P.A. 1991. Safety aspects: [Magnetic resonance] . Hospimedica. (August/ September): 16-17.

Ross, J.S. 1992. Magnetic resonance imaging. In J.A. Golish, (Ed.), Diagnostic procedure handbook .Baltimore, MD: Williams & Wilkins: 333-356.


Royal College of Radiologists. 1992. Report of the working party on provision of magnetic resonanceimaging services in the U.K . London: Royal College of Radiologists.

Siemens Medical Systems. 1994. Magnetrom Impact 1.0 tesla mobile MRI transportable "at-field" .Iselin, NJ: MR Division, Siemens Medical Systems, Inc.


COMMUNICATIONS PERSONNELLES

1. Dr M. Barry, Hôpital régional de Saint John (Nouveau-Brunswick).

2. P. Chan, GE Canada, Mississauga (Ontario).

3. P. Chapin, Royal Inland Hospital, Kelowna (Colombie-Britannique).

4. J. Forbes, Picker International, Ottawa (Ontario).

5. A. Ford, Philips Medical Systems, Scarborough (Ontario).

6. H. Gillis, Association des radiologistes de l'Ontario, Toronto (Ontario).

7. M. Janu, GE Medical Systems, Milwaukee (Wisconsin).

8. D. Ragan, Picker International, Mississauga (Ontario).

9. S. Silver, Los Angeles (Californie).

10. Dr R. Walter, Royal Inland Hospital, Kelowna (Colombie-Britannique).

Documents

COMPARAISON DES TOMODENSITOMÈTRES ET DES APPAREILS … · Département de radiologie Université de la Colombie-Britannique Vancouver (Colombie-Britannique) D. Marshall Adjointe