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DOI of or1M�edecine
Reims, France.2Philips M3Centre d
M�ethodologiquReims, France.
4ChirurgieReims, France.
Compliance des an�evrysmes de l’aorteabdominale avant et apr�es traitement parendoproth�ese en doppler tissulaire:�evolution au cours du suivi et corr�elationavec le diam�etre an�evrysmal
Anne Long,1 Laurence Rouet,2 Fabien Vitry,3 Jean Noel Albertini,4 Claude Marcus,5
Claude Clement,4 Reims et Suresnes, France
Le suivi habituel d’un an�evrysme de l’aorte abdominale (AAA) apr�es traitement par endo-proth�ese (EVAR) comporte la surveillance de son diam�etre et la d�etection d’une endofuite. Parmiles autres param�etres propos�es au clinicien pour identifier les AAA restant �a risque de rupture,figure la compliance de l’AAA mais son int�eret n’est pas clairement d�efini. Le doppler tissulaire(TDI) est une modalit�e �echographique permettant la mesure des d�eplacements des parois del’AAA. Le but de cette �etude �etait d’analyser la compliance des AAA avant et apr�es EVAR, etd’en d�ecrire l’�evolution chez des patients ayant plus d’un mois de suivi. Vingt cinq patientscons�ecutifs trait�es par EVAR entre f�evrier 2005 et juin 2007 ont donn�e leur consentement �eclair�epour avoir une analyse prospective du mouvement des parois de l’AAA par TDI avant EVAR etlors de chaque visite au cours du suivi. Le suivi moyen (ET) �etait de 13,7 (9,7) mois. La dilatationsegmentaire maximale moyenne (MMSD), la compliance segmentaire, la dilatation au diam�etremaximal, le module �elastique de contrainte de pression (Ep) et l’indice de raideur �etaientcompar�es entre trois p�eriodes (avant EVAR, avant la sortie et lors du dernier controle) et leurrelation avec le diam�etre de l’AAA �etait analys�ee. La compliance des AAA diminuait significati-vement imm�ediatement apr�es une implantation r�eussie et restait stable au cours du suivi, alorsque le diam�etre des AAA diminuait progressivement et �etait statistiquement plus petit lors dudernier controle comparativement au diam�etre initial. La MMSD, la compliance segmentaire etla dilatation au diam�etre maximal �etaient corr�el�ees positivement au diam�etre de l’AAA. Celasignifie que plus le diam�etre de l’AAA �etait large apr�es EVAR r�eussi, plus la compliance �etait�elev�ee. A l’oppos�e, les pourcentages de diminution du diam�etre de l’AAA et de la MMSDn’�etaient pas corr�el�es: il n’y avait pas de parall�elisme entre la perte de compliance et la r�etractionde l’AAA. Cela signifie qu’il existe des mod�eles de perte de compliance et de r�etraction variablesd’un AAA �a l’autre au cours du suivi. Meme si la comparaison des patients sans et avec endo-fuite �etait difficile du fait du petit effectif de ce dernier groupe (5 patients), la compliance tendait �aetre plus importante en cas d’endofuite. Les mouvements de paroi d’un AAA apr�es EVAR r�eussirefl�etent des interactions complexes entre les composants de l’AAA trait�e, eux meme �evolutifs aucours du temps, incluant la compliance vraie de la coque de l’AAA, la pression intrasacculaire
iginal article: 10.1016/j.avsg.2008.08.006.
Vasculaire, Centre Hospitalier Universitaire de Reims,
edical Systems Research Paris Group, Suresnes, France.
e Recherche, d’Investigation Clinique et d’Aidee - CRICAM Centre Hospitalier Universitaire de Reims,
Vasculaire, Centre Hospitalier Universitaire de Reims,
5Radiologie, Centre Hospitalier Universitaire de Reims, Reims, France.
Correspondance: Anne LONG, Unit�e de M�edecine Vasculaire, CentreHospitalier Universitaire de Reims, Hopital Robert Debr�e, rue duProfesseur Kochman, 51092 REIMS CEDEX, France, E-mail: [email protected]
Ann Vasc Surg 2009; 23: 49-59DOI: 10.1016/j.acvfr.2009.04.008� Annals of Vascular Surgery Inc.�Edit�e par ELSEVIER MASSON SAS
53
54 Long et al. Annales de chirurgie vasculaire
avec des effets possiblement diff�erents entre la pression maximale, la pression moyenne et lapression puls�ee, le remodelage du thrombus, les caract�eristiques de l’endoproth�ese et lapression syst�emique intra aortique. Une mesure combin�ee de la MMSD et de la pression intra-sacculaire chez des patients sans et avec endofuite pourrait permettre d’avancer dans lacompr�ehension du m�ecanisme des mouvements de parois de l’AAA apr�es EVAR.
INTRODUCTION
Le traitement endovasculaire (EVAR) d’un an�e-
vrysme de l’aorte abdominale (AAA) est une alter-
native �a la mise �a plat greffe chez des patients �ahaut risque chirurgical dont l’AAA a une anatomie
ad�equate, afin d’en pr�evenir la rupture. L’EVAR a
pour principe de prot�eger l’AAA des variations de
pression systolo-diastolique intra-aortique. Apr�es
une implantation r�eussie, la r�etraction de l’AAA
autour du stent est le crit�ere principal de succ�es
technique; mais une pressurisation persistante ou
r�ecurrente de l’AAA due �a une endofuite peut
entrainer la reprise de la croissance de l’AAA et sa
rupture.1 Dans de rares cas, le diam�etre de l’AAA
augmente sans endofuite identifiable: ce concept est
appel�e « endotension » et peut etre du �a une
endofuite non diagnostiqu�ee.2
Un suivi r�egulier apr�es EVAR est indispensable et
la surveillance habituelle comporte la mesure du
diam�etre de l’AAA et la d�etection d’une endofuite
en angioscanner (angioCT) et/ou par �echodoppler
(ED). N�eanmoins des cas de rupture ont �et�e d�ecrits
malgr�e un suivi r�egulier.3 De ce fait, l’identifica-
tion d’autres param�etres pr�edictifs aiderait les cli-
niciens �a mieux d�efinir un sous-groupe d’AAA �arisque de rupture apr�es EVAR.
Wilson et al.4 a montr�e qu’une modification de la
distensibilit�e d’un AAA non trait�e au cours de son
suivi �etait un facteur pr�edictif de rupture
ind�ependant du diam�etre de l’AAA et l’auteur pro-
posait d’inclure la surveillance de la distensibilit�e au
cours du suivi des AAA. Peu de travaux se sont
int�eress�es aux mouvements de paroi des AAA apr�es
EVAR5-8 et meme si une relation entre endofuite,
pression intrasacculaire et pulsatilit�e de l’AAA a �et�e�etudi�ee in vitro,9 la relation entre distensibilit�e et
risque de rupture apr�es EVAR reste ind�etermin�ee.
L’une des raisons est que les syst�emes utilis�es pour
l’analyse des mouvements de paroi art�erielle sont
peu implant�es et que ces param�etres n’ont pas pu
etre �etudi�es syst�ematiquement apr�es EVAR en pra-
tique clinique.
Le syst�eme Tissue Doppler Imaging (TDI)
d�evelopp�e par Philips Medical Systems (Eindhoven,
The Netherlands) est un syst�eme original permet-
tant la mesure des mouvements de la paroi art�erielle
et de ses d�eplacements systolo-diastoliques au cours
des cycles cardiaques.10 Ce syst�eme est bas�e sur le
doppler tissulaire (Tissue Doppler Imaging), qui
permet la mesure de petits d�eplacements, avec
la pr�ecision de quelques microm�etres.11 Le
d�eplacement des parois art�erielles peut etre �etudi�ele long d’un segment art�eriel ou au niveau d’un
diam�etre d�efini. Le syst�eme TDI a �et�e pr�ec�edemment
utilis�e pour l’analyse des mouvements de l’aorte
abdominale et l’�etude de la compliance aortique
chez des sujets sains12 puis chez des patients porte-
urs d’AAA.13,14 Appliqu�e aux AAA, il permet l’�etude
du d�eplacement des parois de l’AAA sur un segment
an�evrysmal en coupe longitudinale et au niveau
d’un diam�etre d’int�eret, en particulier le diam�etre
maximal ant�ero-post�erieur (AP). De plus, une res-
titution visuelle des r�esultats montre l’�evolution de
ces d�eplacements au cours d’une s�equence
d’enregistrement.
Le but de cette �etude �etait d’appliquer le syst�eme
TDI �a l’�etude des AAA apr�es EVAR et de d�ecrire
l’�evolution des mouvements de la paroi des AAA
avant et apr�es traitement endovasculaire chez des
patients ayant un suivi de plus d’un mois.
PATIENTS ET METHODES
Description du syst�eme TDI
Le syst�eme TDI a �et�e pr�ec�edemment d�ecrit en
d�etail.12,13,14 Les principaux aspects de ce syst�eme
sont rappel�es ci-dessous.
Principes du syst�eme TDI. Une coupe longitudinale
de l’AAA en �echographie mode B et TDI est acquise �al’aide d’une sonde abdominale convexe 5-2 MHz
(�echographe HDI 5000, Philips Medical Systems).
Chaque s�equence comporte plusieurs cycles car-
diaques. L’analyse de la s�equence �a l’aide d’un
programme prototype (Philips Medical System
Research, Suresnes, France) comprend l’identifica-
tion des parois ant�erieure et post�erieure de l’AAA
sur les images �echographiques, la quantification des
mouvements de parois grace aux informations
doppler fournies par le TDI et une interface resti-
tuant visuellement et quantitativement ces
r�esultats.
L’identification des parois ant�erieure et post-�erieure de l’AAA consiste �a tracer l’interface paroi
an�evrysmale/tissu sur une image �a l’aide d’un
Tableau I. Param�etres de compliance
Param�etres de compliance D�efinition R�ef�erence
Param�etres Segmentaires
MMSD (mm) Dilatation segmentaire maximale moyenne 12, 13
Compliance Segmentaire (mm/Pa) [2 MMSD]/PPa 12, 13
Param�etres au diam�etre maximal
Dilatation (mm) Diff�erence systolique-diastolique maximale
du diam�etre s�electionn�e5
Module �elastique de contrainte
de pression (Ep)
[PP]/[dilatation/Ddiast] (Pa) �egal �a PP
(Dsyst/dilatation e 1) 16
Indice de Raideur (b) [loge (PAS/PAD)]/[dilatation/Ddiast)]b
17�egal �a loge [(PAS/PAD).(Dsyst/dilatation e 1)]
aPression puls�ee (PP)¼ diff�erence entre le pic de pression art�erielle systolique et la pression en fin de diastole; PP (mmHg) est convertie
en PP (Pa) selon l’�equation PP (Pa)¼ 133.3 PP (mm Hg).bPAS et PAD sont respectivement le pic de pression art�erielle systolique et la pression en fin de diastole.
Vol. 23, No. 1, 2009 Compliance des AAA avant et apr�es EVAR 55
syst�eme de segmentation semi-automatique.
L’identification de la paroi est alors automatique-
ment propag�ee sur les autres images de la s�equence.
La quantification des mouvements de paroi est
bas�ee sur la mesure instantan�ee de la vitesse de
d�eplacement de chaque point identifi�e sur les parois
ant�erieure et post�erieure de l’AAA, fournie par le
doppler tissulaire. La vitesse est alors int�egr�ee selon
le temps, ce qui permet d’obtenir le d�eplacement de
chaque paroi au cours de la s�equence. Les
d�eplacements sont corrig�es en fonction de l’angle
de tir doppler. La combinaison des d�eplacements
des points situ�es sur les parois ant�erieure et post-�erieure de l’AAA permet de quantifier les mouve-
ments de parois de l’ensemble de l’AAA, et d’en
d�eduire les modifications de diam�etre systolodiasto-
liques du segment aortique analys�e au cours de
plusieurs cycles cardiaques (informations spatio-
temporelles).
Restitution des r�esultats. Pour chaque image de la
s�equence, le programme permet de voir les parois
ant�erieure et post�erieure de l’AAA et leur
d�eplacement. La diff�erence systolodiastolique de
diam�etre (ou « dilatation ») est d�efinie comme la
somme des mouvements de la paroi ant�erieure et
de la paroi post�erieure. Deux modes d’analyse sont
possibles: l’analyse de l’AAA (analyse segmentaire)
et l’analyse d’un diam�etre d’int�eret.
Le premier mode permet l’analyse des mouve-
ments systolo-diastoliques des parois de l’AAA sur
une coupe longitudinale (information spatiale)
durant la s�equence (information temporelle). Le
second mode permet l’analyse des mouvements sys-
tolo-diastoliques de l’AAA sur un diam�etre choisi: la
diff�erence systolo-diastolique maximale de diam�etre
est appel�ee « dilatation ».
Protocole d’analyse de la s�equence
Deux types d’informations sont extraites apr�es le
traitement de la s�equence.
Tout d’abord, le programme calcule automati-
quement la dilatation segmentaire maximale
moyenne (MMSD) de la s�equence enregistr�ee. Un
point situ�e sur la paroi ant�erieure de l’AAA est
associ�e au point situ�e sur la paroi post�erieure coup�epar le meme faisceau TDI.12,13 La MMSD est
calcul�ee de la facon suivante: la valeur moyenne de
la dilatation maximale de chaque couple de points
constituant le segment an�evrysmal est calcul�ee au
cours d’un cycle cardiaque. Ce moyennage
segmentaire (« spatial ») est r�ep�et�e pour chaque
cycle cardiaque. Puis les moyennages segmentaires
sont eux-memes temporellement moyenn�es au
cours des cycles cardiaques de la s�equence. Une
repr�esentation graphique des r�esultats a �et�epr�ec�edemment publi�ee.13,14 La MMSD fournit une
synth�ese des modifications temporo-spatiales des
mouvements de l’ensemble de l’AAA. En cas
d’irr�egularit�e entre les cycles cardiaques, les cycles
retenus sont s�electionn�es manuellement, la dila-
tation systolo-diastolique maximale de tous les
couples de points (« moyennage spatial ») est
calcul�ee pour chaque cycle cardiaque, puis est
moyenn�ee au cours du temps. Puis, le diam�etre AP
maximal de l’AAA est s�electionn�e en cours de
systole (Dsyst) et la dilatation correspondante est
automatiquement fournie par le logiciel. Le
diam�etre diastolique (Ddiast) est alors calcul�e selon
la formule Dsyst -Dilatation.
D�efinitions des param�etres
Cinq param�etres ont �et�e utilis�es dans cette �etude
pour �evaluer la compliance an�evrysmale (Tableau I).
Tableau II. Caract�eristiques cliniques des
patients avant implantation de l’endoproth�ese
Variable Patients (N ¼ 25)
Sex ratio (Homme/Femme) 22/3
Age moyen (extremes ± ET) 75 (± 8.9)
Tabagisme
Actif 7
Ancien 12
Non 6
Dyslipid�emie
�
56 Long et al. Annales de chirurgie vasculaire
Deux d’entre eux caract�erisent le comportement
du segment d’AAA: la MMSD (mm) et la compliance
segmentaire (mm/Pa).
Les autres param�etres caract�erisent le comporte-
ment de l’AAA au niveau de son diam�etre AP maxi-
mal: la dilatation (mm), le module �elastique de
contrainte de pression Ep (Pa) et l’indice de raideur.
Ep et l’indice de raideur expriment la rigidit�epari�etale, et de ce fait, « plus Ep et l’indice de raideur
sont �elev�es, moins l’art�ere est distensible et plus
basse est la compliance pari�etale’’15
Oui, non traitee 2
Oui, trait�ee 14
Non 9
Validation ant�erieure du syst�eme TDI Diab�eteOui, non trait�e 1
Oui, trait�e 3
Non 21
Hypertension
Oui, non trait�ee 3
Oui, trait�ee 13
Non 9
Fr�equence cardiaque (± ET) 69 (± 13)
PA systolique moyenne
(± ET) (mmHg)
148 (± 22)
PA diastolique moyenne
(± ET) (mmHg)
88 (± 11)
Pression puls�ee moyenne 60 (± 15)
Le syst�eme TDI a �et�e ant�erieurement valid�e in
vitro,10 puis chez 24 sujets sains et 35 patients por-
teurs d’un AAA.12,13 La validation clinique com-
portait une �etude de reproductibilit�e et une
comparaison des valeurs des param�etres obtenues
avec les donn�ees pr�ec�edemment publi�ees.12,13
Concernant les AAA, l’�etude de la reproductibilit�einter observateur pour la MMSD et pour la dilatation
montrait respectivement une diff�erence moyenne
des valeurs [limite d’acceptabilit�e �a 95%] entre 19
[-80; 118] mm et 19 [-140;178] mm, et entre -21
[-395; 353] et e1 [-328; 326] mm.13
(± ET) (mmHg)
Pression puls�ee moyenne
(± ET) (Pa)
7994 (± 2056)
PatientsAn�evrysme: diam�etre maximal
AP moyen (± ET) (mm)
54.3 (± 7.6)
Endoproth�ese
Zenith
bifurqu�ee 11
aorto-uni-iliaque 3
fenetr�ee 2
Aorfix
bifurqu�ee 5
aorto-uni-iliaque 1
Endologix
bifurqu�ee 3
PA, Pression art�erielle; ET, �ecart-type; Pa, pascal; AP, ant�ero-
post�erieur.
Les 26 patients cons�ecutifs porteurs d’un AAA non
rompu et trait�es par EVAR entre F�evrier 2005 et
Juin 2007 dans notre institution �etaient inclus
dans l’�etude apr�es avoir donn�e leur consentement�eclair�e pour avoir une analyse prospective de
l’AAA en TDI avant EVAR puis lors de chaque visite
au cours du suivi. L’�etude �etait conduite apr�es revue
par le Comit�e de Protection des Personnes de Cham-
pagne Ardenne. Un patient est d�ec�ed�e d’un cancer
extensif de vessie 2 mois apr�es EVAR et a �et�e exclu
de l’�etude car seul le premier controle TDI apr�es
implantation �etait disponible. Vingt-cinq patients
avec un suivi d’au moins 3 mois ont donc constitu�el’effectif de cette �etude prospective.
La description de la population est pr�esent�ee dans
le tableau II.
Acquisitions des s�equences�echographiques en TDI
Les s�equences �etaient acquises par le meme m�edecin
vasculaire senior, exp�eriment�e en ED vasculaire. Un
PC portable (Compac Presario 1700, Compac
Computer Corporation, Houston TX) contenant le
logiciel prototype �etait reli�e �a l’�echographe HDI
5000.
Le protocole �etait standardis�e: apr�es l’�etude ED de
routine de l’AAA, le meme m�edecin enregistrait les
s�equencesenmodeBetTDIde l’AAA(avantpuisapr�es
EVAR) en coupe longitudinale, avec la meme sonde
abdominale convexe de 5-2 MHz durant une p�eriode
de 10 secondes d’apn�ee (z 230 images). Les s�equences�etaient transf�er�ees sur le PC, renomm�ees, enregistr�ees
sur le disque dur et analys�ees ult�erieurement. La
qualit�e des acquisitions a toujours permis leur analyse
meme en cas d’ob�esit�e ou d’interpositions digestives.
La pression art�erielle brachiale �etait mesur�ee aux deux
Tableau III. Patients avec endofuite (n¼ 5): description
Type Date du diagnostic Controle pr�ecoce Traitement et r�esultats Dernier controle
Patient 1 II Imagerie
post-implantation
Pr�esent Embolisation �a 12 mois; persistance Avant embolisation
Croissance du diam�etre, embolisation
compl�ementaire planifi�ee
Patient 2 II Imagerie
post-implantation
Pr�esent Embolisation �a 2.5 mois; persistance Avant embolisation
D�ec�es par fracture de hanche �a 12 mois
Patient 3 II 20 mois Absent Surveillance Lors du diagnostic
(20 mois)
Patient 4 II 4.5 mois Absent Embolisation �a 4.5 mois; succ�es Avant embolisation
Patient 5 I Imagerie
post-implantation
Pr�esent Chirurgie conventionnelle �a 9 mois Avant chirurgie
conventionnelle
Vol. 23, No. 1, 2009 Compliance des AAA avant et apr�es EVAR 57
bras �a l’aide du meme tensiom�etre automatique
(Omron M4;Omron,Kyoto, Japon), et lavaleur laplus�elev�ee �etait retenue.
Les s�equences �etaient analys�ees par le meme
m�edecin que pr�ec�edemment. Pour chaque patient,
la MMSD, la dilatation au diam�etre AP maximal et
la valeur correspondante du Ddiast �etaient extraites
du programme. Les param�etres de compliance�etaient alors calcul�es. Le temps requis pour l’�etude
en TDI (depuis l’acquisition des s�equences jusqu’au
calcul des valeurs finales) pouvait etre estim�e �a15-20 min par patient.
Suivi
Le suivi des patients �etait conforme aux recomman-
dations de l’Agence Francaise de S�ecurit�e Sanitaire
des Produits de Sant�e.18,19 Avant la sortie de
l’hopital, les patients avaient une radiographie de
l’abdomen, un angioCT et un controle par ED
compl�et�e par l’�etude TDI. Les visites �etaient plani-
fi�ees �a 3, 6, 12, 18 and 24 mois, puis chaque ann�ee.
L’�etude TDI ne modifiait pas ce calendrier. Lors de
chaque visite, les patients avaient une consultation
clinique, et les trois examens morphologiques cit�es
ci-dessus. Des visites compl�ementaires pouvaient
etre requises �a la demande du chirurgien, en parti-
culier en cas d’endofuite ou de croissance de l’AAA.
Tous les angioCT �etaient effectu�es sur un scanner
spiral�e multid�etecteur (Somatom Sensation 16; Sie-
mens Medical Solutions, Forchheim, Allemagne).
L’examen comportait trois s�eries: une acquisition
sans injection, une acquisition �a la phase art�erielle,
puis une acquisition tardive 2 min apr�es l’injection.
La r�egion explor�ee s’�etendait de l’aorte thoracique
distale jusqu’�a la bifurcation des art�eres f�emorales. La
reconstruction des images �etait effectu�ee avec une�epaisseur de coupe de 1 mm et un intervalle de
reconstruction de 0.5 mm et avec un filtre de recon-
struction en contraste. Les ED �etaient r�ealis�es par le
meme m�edecin vasculaire senior, exp�eriment�e dans
la surveillance des AAA apr�es EVAR, avec le meme�equipement (�echographe Philips HDI 5000 �equip�e de
la sonde abdominale C5-2). L’�etude TDI faisait suite �al’examen ED de routine. Nous n’avons pas pratiqu�ed’ED rehauss�e par injection de contraste ultrasonore.
Meme si la pr�esence d’une endofuite �etait recherch�ee
sur l’examen ED et sur l’angioCT, ce dernier �etait
l’examen de r�ef�erence pour le diagnostic.
Quatre patients sont d�ec�ed�es apr�es le premier
mois. Ces d�ec�es �etaient secondaires �a une insuffi-
sance respiratoire aigue �a 12 mois, une fracture de
hanche �a 12 mois, un cancer prostatique m�etastas�e�a 14 mois, et une mort subite inexpliqu�ee �a 16
mois chez un patient dont l’AAA s’�etait r�etract�e.
La derni�ere visite avant le d�ec�es �etait consid�er�ee
comme la fin du suivi.
Une endofuite �etait d�etect�ee chez 5 patients �a la
fois sur l’angioCT et l’ED (Tableau III). Un patient�etait trait�e par embolisation avec succ�es �a 4.5 mois, 2
patients pr�esentaient une endofuite r�ecidivante apr�es
embolisation (l’un �etait en attente d’un geste com-
pl�ementaire lors de l’arret de l’�etude), un patient avait
une conversion chirurgicale en premi�ere intention, et
le dernier patient restait sous surveillance.
Analyse des donn�ees et m�ethodes
statistiques
Le diam�etre an�evrysmal �etait exprim�e en moyenne
(�ecart-type, ET) et m�ediane [min-max].
Le changement relatif du diam�etre �etait d�efini
comme le % de changement par rapport au diam�e-
tre initial.
Les param�etres de compliance �etaient exprim�es
en m�ediane [interquartile range, IQR] car la distri-
bution des valeurs ne r�epondait pas �a une loi
normale. Pour chaque param�etre, le changement
relatif �etait d�efini comme le % de changement par
rapport �a la valeur initiale.
Les param�etres de compliance segmentaires et au
diam�etre maximal �etaient calcul�es dans la
Tableau IV. Population totale (n¼ 25): param�etres de compliance avant EVAR, avant la sortie de
l’hopital (controle pr�ecoce) et au dernier controle apr�es EVAR.
Avant EVAR Controle pr�ecoce Dernier controlea
Diam�etre an�evrysmal AP (mm)
Moyenne (ET) 54.3 (7.6) 54.2 (7.6) 47.76 (8.68)
M�ediane (min-max) 53 (43-75) 53 (40-73) 48 (31-68)
Param�etres de compliance,m�ediane
(Q1-Q3)
Segmentaires
MMSD (mm) 978 (724.5-1505.5) 255 (145-363) 174 (83-320)
Compliance Segmentaire (10-2 mm/Pa) 26.1 (18.3-32.3) 7.2 (3.5-8.6) 4.7 (2.5-7.0)
Au diam�etre AP maximal
Dilatation (mm) 1312 (960-1697) 325 (227-540) 266 (167-427)
Ep (105 Pa) 3.3 (2.2-4) 11.7 (6.9-19.8) 13 (7.5-20.4)
Indice de Raideur 20.7 (16-25.3) 85.7 (56.4-130.2) 98.5 (54.3-131.8)
EVAR, traitement de l’an�evrysme par endoproth�ese; AP, ant�ero-post�erieur; ET, �ecart-type; MMSD, dilatation segmentaire maximale
moyenne; Ep, module �elastique de contrainte de pression; Pa, pascal.aSuivi moyen (ET) ¼ 13.7 mois (9.7).
58 Long et al. Annales de chirurgie vasculaire
population totale �a trois p�eriodes: avant EVAR,
avant la sortie de l’hopital (appel�e « controle pr�ecoce
») et apr�es le premier mois jusqu’�a la fin du suivi. Le
controle pr�ecoce �etait effectu�e au cours du premier
mois chez tous les patients.
La meme analyse �etait effectu�ee chez les patients
sans endofuite; de plus, dans ce groupe, (a) les para-
m�etres de compliance �etaient compar�es entre les
trois p�eriodes et (b) l’existence d’une relation entre
les param�etres de compliance et le diam�etre de
l’AAA �etait �etudi�ee apr�es EVAR.
Les param�etres de compliance chez les patients
porteurs d’une endofuite �etaient calcul�es au cours
du suivi, puis sp�ecifiquement analys�es avant
EVAR, avant la sortie de l’hopital, et juste avant la
pratique d’un geste compl�ementaire (4 patients)
ou lors du dernier controle apr�es EVAR (1 patient).
Les tests utilis�es pour comparer l’�evolution des
param�etres entre les trois p�eriodes d�efinies �etaient
le test de Student pour s�eries appari�ees pour le diam�e-
tre et le test de Wilcoxon pour les autres param�etres.
La comparaison des param�etres entre les patients
sans et avec endofuite �etait faite �a l’aide du test non
param�etrique de Mann-Whitney.
Les corr�elations �etaient analys�ees avec le coeffi-
cient de corr�elation de Spearman. Le seuil de
significativit�e retenu �etait �a 0.05.
L’�etude statistique �etait faite �a l’aide du pro-
gramme SAS v 8.0 (SAS Institute, Cary, NC).
Etude de reproductibilit�e
Quarante deux acquisitions �etaient analys�ees en
aveugle par deux observateurs ind�ependants (AL
and LR).
La reproductibilit�e �etait �etudi�ee �a partir des
diff�erences observ�ees entre chacune des deux mesu-
res d’un param�etre pour chaque patient. Les para-
m�etres analys�es �etaient la MMSD et la dilatation.
Pour chaque param�etre, la diff�erence moyenne �etait
la moyenne des diff�erences des paires de mesures
pour tous les patients. La limite d’acceptabilit�e �a95% �etait [moyenne-2*ET; moyenne + 2*ET], avec
la moyenne et l’ET d�efinis respectivement comme la
moyenne arithm�etique et l’�ecart-type de ces
diff�erences. Les r�esultats �etaient exprim�es en
diff�erence moyenne [limites d’acceptabilit�e �a95%].20
RESULTATS
Tous les patients (n [ 25)
Le suivi moyen (ET) �etait de 13.7 (9.7) mois. Durant
cette p�eriode, un total de 89 acquisitions �etait
effectu�e, 1 par patient avant la sortie de l’hopital
(25 acquisitions) et 64 par la suite, soit une
moyenne de 3.56 (extremes 2-8) acquisitions par
patient apr�es EVAR.
Le diam�etre AP maximal de l’AAA et les valeurs
des param�etres de compliance de l’AAA avant
EVAR puis au cours du suivi sont rapport�es dans le
tableau IV.
Patients sans endofuite (n [ 20)
Le suivi moyen (ET) �etait de 12.8 (8.3) mois. Durant
cette p�eriode, un total de 66 acquisitions �etait
effectu�e, 1 par patient avant la sortie de l’hopital
(20 acquisitions) et 46 par la suite, soit une
Tab
leau
V.
Pati
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dofu
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.
Vol. 23, No. 1, 2009 Compliance des AAA avant et apr�es EVAR 59
moyenne de 3.3 (extremes 2-6) acquisitions par
patient apr�es EVAR.
Le diam�etre AP maximal de l’AAA et les valeurs
des param�etres de compliance de l’AAA avant
EVAR puis au cours du suivi sont rapport�es dans le
tableau V. Aucun patient n’avait d’augmentation
de diam�etre de l’AAA.
Le diam�etre des AAA diminuait progressivement
apr�es EVAR (Figure 1). Cette d�ecroissance n’�etait
statistiquement pas significative entre la mesure
avant EVAR et la mesure pr�ecoce apr�es EVAR. Le
diam�etre au dernier controle �etait statistiquement
plus petit compar�e �a la fois au diam�etre avant EVAR et
au diam�etre juste apr�es l’implantation (p< 0.0001).
La MMSD, la compliance segmentaire et la dilata-
tion au diam�etre AP maximal diminuaient de facon
statistiquement significative entre la mesure avant
EVAR et le controle pr�ecoce apr�es EVAR
(p< 0.0001), mais pas au cours du suivi ult�erieur
(Figure 2). Ep et l’indice de raideur au diam�etre AP
maximal augmentaient de facon statistiquement
significative entre la mesure avant EVAR et le con-
trole pr�ecoce apr�es EVAR (p< 0.0001), mais pas au
cours du suivi ult�erieur.
La relation entre le diam�etre an�evrysmal et les
param�etres de compliance au cours du suivi apr�es
EVAR est rapport�ee dans le tableau VI. La MMSD,
la compliance segmentaire et la dilatation au
diam�etre AP maximal �etaient positivement corr�el�ees
au diam�etre de l’AAA. Cela signifie qu’au plus le
diam�etre de l’AAA �etait large, au plus la valeur de
ces param�etres �etait �elev�ee. A l’oppos�e, le change-
ment relatif du diam�etre de l’AAA n’�etait pas corr�el�eau changement relatif des valeurs de compliance. Le
pourcentage de baisse de la MMSD n’�etait pas
pr�edictif du pourcentage de diminution du diam�etre
de l’AAA et inversement.
Patients avec endofuite (n [ 5)
Le suivi moyen (ET) �etait de 17.2 (9.7) mois. Durant
cette p�eriode, un total de 23 acquisitions �etait effectu�e,
1 par patient avant la sortie de l’hopital (5 acquisitions)
et 18 par la suite, soit une moyenne de 4.6 (extremes 2-
8) acquisitions par patient apr�es EVAR.
Le diam�etre AP maximal des AAA et la valeur des
param�etres de compliance avant EVAR et au cours
du suivi sont report�es dans le tableau VII. Meme si
une tendance �a la croissance des AAA �etait observ�ee,
celle-ci n’�etait pas statistiquement significative. De
meme, la MMSD, la compliance segmentaire et la
dilatation au diam�etre AP maximal tendaient �adiminuer entre la mesure avant EVAR et �a la fois le
controle pr�ecoce et le dernier controle, mais cette
diminution n’�etait pas statistiquement significative.
Fig. 1. Evolution du diam�etre des AAA au cours du suivi
apr�es EVAR r�eussi montrant une diminution progressive
du diam�etre apr�es traitement. Le diam�etre au dernier
controle �etait statistiquement plus petit que le diam�etre
initial et que le diam�etre mesur�e imm�ediatement apr�es
implantation.
Fig. 2. Evolution de la MMSD des AAA au cours du suivi
apr�es EVAR r�eussi montrant une diminution statistique-
ment significative des valeurs entre la mesure avant EVAR
et la mesure au controle pr�ecoce apr�es EVAR, puis une
stabilisation des valeurs au cours du suivi ult�erieur (p non
significatif entre le controle pr�ecoce et le dernier controle).
60 Long et al. Annales de chirurgie vasculaire
A l’oppos�e, Ep et l’indice de raideur tendaient �aaugmenter mais sans signification statistique.
Trois patients porteurs d’une endofuite de type II
ont eu une embolisation, avec un bon r�esultat chez
l’un d’entre eux. Chez ce patient, la MMSD �etait
r�eduite de 42% (de 241 �a 139mm) sur le controle
effectu�e 5 mois apr�es le traitement, et le diam�etre
an�evrysmal diminuait de 50 mm �a 40 mm; les
valeurs ult�erieures restaient stables. Chez le second
patient, la MMSD �etait r�eduite de 55% (de 390 �a 174
mm) 2 semaines apr�es l’embolisation, et diminuait
par la suite �a 67 mm 3 mois apr�es l’embolisation
malgr�e la persistance de l’endofuite; le diam�etre de
l’AAA restait stable autour de 50 mm jusqu’au d�ec�es
(fracture de hanche). Le troisi�eme patient avait une
augmentation de la MMSD et une augmentation du
diam�etre de l’AAA et une seconde embolisation �etait
planifi�ee apr�es la fin de l’�etude.
La comparaison avec les patients sans endofuite
montrait que le diam�etre an�evrysmal et les para-
m�etres de compliance ne diff�eraient statistiquement
pas entre les deux groupes avant EVAR. La MMSD et
la dilatation �etaient statistiquement plus faibles et
Ep et l’indice de raideur �etaient statistiquement
plus �elev�es chez les patients sans endofuite sur le
controle pr�ecoce. Les diff�erences n’�etaient statisti-
quement pas significatives sur le dernier controle.
Etude de reproductibilit�e
La reproductibilit�e inter observateur pour la MMSD
montrait une diff�erence moyenne des valeurs de�6
[�99.9; 87] mm [limite d’acceptabilit�e �a 95%].
Tableau VI. Patients sans endofuite (n¼ 20). Relation entre les param�etres de compliance et le diam�etre
an�evrysmal au cours du suivi apr�es EVAR (66 acquisitions) et les valeurs correspondantes de p
Param�etres de compliance Diam�etre an�evrysmal
Valeur Absolue Valeur Absolue
Coefficient de corr�elation (Spearman) p
MMSD (mm) 0,384 0,0014
Compliance Segmentaire (10�2 mm/Pa) 0,379 0,0017
Dilatation (mm) 0,297 0,015
Ep (105 Pa) �0,0236 0,85
Indice de Raideur 0,0191 0,88
Changement relatif des param�etres de compliancea Changement relatif du diam�etre an�evrysmalb
Coefficient de corr�elation (Spearman) p
Changement relatif de MMSD (%) 0,0108 0,93
Changement relatif de compliance segmentaire (%) 0,161 0,19
Changement relatif de dilatation (%) �0,0214 0,86
Changement relatif de Ep (%) 0,136 0,27
Changement relatif de l’indice de raideur (%) 0,1718 0,17
EVAR, traitement de l’an�evrysme par endoproth�ese; MMSD, dilatation segmentaire maximale moyenne; Ep, module �elastique de
contrainte de pression; Pa, pascal.aPour chaque param�etre, le changement relatif est le changement compar�e �a la valeur initiale (%).bLe changement relatif du diam�etre de l’an�evrysme est le changement compar�e au diam�etre initial (%).
Vol. 23, No. 1, 2009 Compliance des AAA avant et apr�es EVAR 61
La reproductibilit�e inter observateur pour la dila-
tation montrait une diff�erence moyenne des valeurs
de 4 [�279; 288] mm [limite d’acceptabilit�e �a 95%].
DISCUSSION
Le diam�etre de l’AAA et la d�etection d’une endofuite
sont les deux param�etres surveill�es apr�es EVAR afin
d’identifier un sous groupe de patients dont l’AAA
reste �a risque de rupture apr�es traitement mais ils
peuvent etre insuffisants car des cas de rupture ont�et�e rapport�es malgr�e un suivi r�egulier.3 Le but de
ce travail �etait d’�etudier d’autres param�etres dont
l’utilisation pourrait am�eliorer la qualit�e du suivi
apr�es EVAR.
La rupture survient lorsque la tension pari�etale
qui s’exerce au niveau de la paroi de l’AAA exc�ede
la r�esistance de la paroi �a cette tension. La tension
pari�etale �etant li�ee �a la pression art�erielle et la chute
de la pression intra-sacculaire apr�es EVAR dimi-
nuant la tension de paroi,21 la pression intra-
sacculaire pourrait etre un autre param�etre de
surveillance au cours du suivi apr�es EVAR. Une
revue r�ecente22 a montr�e une chute de la pression
puls�ee intra-sacculaire apr�es exclusion de l’AAA,
mais soulignait la variation des valeurs de pression
intra-sacculaire rapport�ees dans la litt�erature, y
compris chez les patients ayant le meme type
d’endofuite. De plus, la mesure de la pression
intra-sacculaire n�ecessite un �equipement
sophistiqu�e et ne peut pas etre pratiqu�ee en routine.
Une autre approche pourrait etre bas�ee sur la rela-
tion existant entre la pression intra-sacculaire et les
mouvements de paroi de l’AAA. Schuring et al.23 a
d�emontr�e chez l’animal que la pulsatilit�e de la paroi
de l’AAA �etait corr�el�ee avec la pression puls�ee intra-
sacculaire, mais pas avec la pression moyenne.
Mehta et al.9 confirmait ces donn�ees sur un mod�ele
ex-vivo. Peu d’auteurs ont rapport�e l’�evolution de la
pulsatilit�e des parois de l’AAA chez des patients
apr�es EVAR, en particulier �a l’aide de techniques
ultrasonores.5-7
Selon Malina et al.5 la pulsatilit�e de l’AAA apr�es
EVAR traduirait partiellement la pression puls�ee
intra-sacculaire: cet auteur rapportait une diminu-
tion de la pulsatilit�e de l’AAA en cas de succ�es du
traitement.5 La meme �equipe confirmait ces
r�esultats dans une publication plus r�ecente.6
L’utilit�e de la surveillance de la pulsatilit�e de
l’AAA au cours du suivi apr�es EVAR n’est �a ce jour
pas clairement �etablie. Les �etudes cliniques se pour-
suivent, et une �etude r�ecente a montr�e la faisabilit�ede l’angiographie par r�esonance magn�etique dyna-
mique appliqu�ee �a l’�etude de la compliance an�evrys-
male apr�es EVAR.8
La pr�esente �etude montre que la compliance aor-
tique diminue de facon statistiquement significative
imm�ediatement apr�es EVAR r�eussi, puis reste stable
au cours du suivi ult�erieur. Parall�element le module
Tab
leau
VII
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tco
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u� e.
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coxon
.
62 Long et al. Annales de chirurgie vasculaire
�elastique de contrainte de pression et l’indice de rai-
deur augmentent significativement imm�ediatement
apr�es EVAR r�eussi, puis restent stables. Le diam�etre
aortique diminue progressivement au cours du
temps.
Ces r�esultats sont en accord avec les r�esultats
pr�ec�edemment rapport�es dans la seule �etude cli-
nique prospective d�ecrivant l’�evolution de la
pulsatilit�e aortique et du diam�etre an�evrysmal apr�es
EVAR en �echotracking.5,6 Dans cette s�erie, l’AAA�etait totalement exclu chez 111 des 162 patients
trait�es. La pulsatilit�e des parois de l’AAA �etait
significativement r�eduite de 75% lors du controle
pr�ecoce post-implantation par rapport �a la valeur
pr�e-op�eratoire, et restait stable au cours du suivi. La
r�etraction de l’AAA �etait observ�ee apr�es le premier
mois et se poursuivait ult�erieurement.
Meme si une comparaison entre les patients sans
et avec endofuite reste limit�ee dans notre �etude du
fait du faible effectif de ce dernier groupe (5
patients), la compliance tendait �a rester plus impor-
tante en cas d’endofuite. Une comparaison des
valeurs de compliance en fonction du type d’endo-
fuite ne pouvait pas etre r�ealis�ee (une seule fuite
de type I). D’apr�es Malina et al.5 et Lindbladt
et al.,6 la pulsatilit�e des parois de l’AAA �etait�egalement r�eduite meme en pr�esence d’une fuite de
type I ou de type II mais de facon moindre par rapport
aux an�evrysmes exclus. Apr�es traitement efficace de
l’endofuite, la pulsatilit�e diminuait. Dans notre�etude, une embolisation efficace �etait rapport�ee chez
un patient, et �etait �egalement associ�ee �a une dimi-
nution de la MMSD et du diam�etre de l’AAA.
Deux donn�ees nouvelles se d�egagent de ce travail.
Premi�erement, la MMSD, la compliance segmentaire
et la dilatation au diam�etre AP maximal �etaient posi-
tivement reli�ees au diam�etre de l’AAA en cas d’exclu-
sion. L’existence d’une relation positive entre ces
param�etre de compliance et le diam�etre avait d�ej�a�et�e d�ecrite chez 56 AAA natifs:14 la MMSD et la
compliance segmentaire �etaient d’autant plus �elev�ees
que l’AAA �etait large. L’existence d’un profil �evolutif
similaire apr�es EVAR r�eussi n’avait pas encore �et�erapport�ee. Deuxi�emement, le pourcentage de
r�etraction en diam�etre de l’AAA et le pourcentage de
diminution de la MMSD apr�es EVAR r�eussi ne sont
pas reli�es: il n’existe pas de parall�elisme entre
l’importance de la perte de compliance et l’impor-
tance de la r�etraction de l’AAA au cours du temps.
L’�evolution de la compliance et du diam�etre de l’AAA
apr�es EVAR varient donc d’un sujet �a l’autre meme si
l’exclusion est effective et meme si ces param�etres
finalement diminuent.
Cette derni�ere observation conduit �a la question
suivantequelle est la signification de la compliance
Vol. 23, No. 1, 2009 Compliance des AAA avant et apr�es EVAR 63
de la paroi de l’AAA apr�es exclusion et que mesure t-
on r�eellement?
Les mouvements de paroi de l’AAA apr�es EVAR
prennent en compte plusieurs param�etres: la
compliance vraie de la coque de l’AAA lui-meme,
la pression intra-sacculaire, avec de plus un effet
peut etre diff�erent du pic de pression, de la pression
moyenne et de la pression puls�ee, le remodelage du
thrombus, les propri�et�es m�ecaniques de l’endo-
proth�ese elle-meme et la pression art�erielle
syst�emique. Les param�etres de compliance
rapport�es ici refl�etent en r�ealit�e les interactions
complexes des �el�ements constituant l’entit�em�ecanique « AAA trait�e par endoproth�ese », qui
sont eux-memes �evolutifs dans le temps.
Dans un mod�ele ex vivo, Mehta et al.9 montrait
qu’apr�es EVAR, la pulsatilit�e an�evrysmale �etait
corr�el�ee �a la pression puls�ee et non au pic systolique
de pression ou �a la pression moyenne. De plus,
l’enregistrement d’une pression puls�ee cons�equente
et d’une pulsatilit�e de l’AAA n�ecessitait une col-
lat�erale de sortie perm�eable, une branche lombaire
dans le mod�ele propos�e, et ceci qu’une endofuite soit
pr�esente ou non. N�eanmoins, il semble difficile de
transposer ces r�esultats �a la clinique. En effet, la
pulsatilit�e de l’AAA �etait�evalu�ee par la palpation avec
une r�eponse binaire pulsatile/non pulsatile, alors que
les syst�emes ultrasonores (�echotracking or syst�eme
TDI) sont plus sensibles et plus pr�ecis pour quantifier
les mouvements de paroi. Le sac an�evrysmal artificiel�etait en latex, dont les caract�eristiques m�ecaniques
diff�erent de celle d’un AAA humain. L’endofuite �etait
cr�e�ee par un orifice de 3 mm de diam�etre �a l’aide d’un
cath�eter de 9F dans l’endoproth�esece mod�ele ne
pourrait etre assimil�e qu’�a une endofuite de type III
ou IV. Ces �el�ements limitent la conclusion de l’auteur
pour qui la pulsatilit�e de l’AAA ne pouvait pas etre
fiable pour pr�edire le maintien d’une pressurisation
du sac apr�es EVAR.
La deuxi�eme cons�equence de ces interactions
multiples entre les diff�erents composants condui-
sant �a la pulsatilit�e de l’AAA est que le param�etre
le plus pertinent est la MMSD. Nous avons utilis�eEp et l’indice de raideur tout comme l’ont fait
d’autres auteurs.7,8 Nous avons utilis�e pour leur
calcul la mesure de la pression puls�ee brachiale alors
que la pression conduisant �a la pulsatilit�e an�e-
vrysmale apr�es EVAR est la pression puls�ee intra-
sacculaire. Les param�etres incluant la pression
art�erielle dans leur formule devraient donc etre
calcul�es �a partir de la pression intra sacculaire.
Le dernier point concerne l’utilisation du syst�eme
TDI au cours du suivi des AAA apr�es EVAR. La
plupart des syst�emes permettant l’�etude des mouve-
ments de paroi art�erielle sont bas�es sur les ultrasons,
et ceux utilis�es dans les travaux apr�es EVAR �etaient
un syst�eme d’�echotracking �electronique5,6 ou un
logiciel de suivi des mouvements de paroi calculant
les valeurs minimales et maximales du diam�etre
aortique au cours des cycles cardiaques.7 Ces syst�e-
mes fournissent une �etude des mouvements de
paroi sur un seul diam�etre. Nous rapportons ici la
premi�ere exp�erience de l’utilisation du syst�eme TDI
apr�es EVAR: ce dernier apparaıt comme une tech-
nique fiable pour �etudier le mouvement de paroi des
AAA apr�es EVAR et est la seule facon de mesurer la
compliance segmentaire.
La principale limite de ce travail est le petit effectif
de patients inclus meme si tous les patients trait�es
par EVAR pour un AAA non rompu ont accept�e de
participer �a l’�etude. De meme, la comparaison entre
patients sans et avec endofuite �etait difficile. Malgr�ecette limite, la pr�esente �etude montre que la dimi-
nution brutale de l’amplitude des mouvements de
parois de l’AAA apr�es EVAR chez des patients sans
endofuite, n’est pas corr�el�ee au diam�etre et que ce
ph�enom�ene est complexe. D’autres �etudes cliniques
sont n�ecessaires pour comprendre les m�ecanismes
qui r�egissent la pulsatilit�e des AAA chez les patients
trait�es par EVAR.
CONCLUSION
Comme cela a �et�e pr�ec�edemment rapport�e, une
diminution statistiquement significative de la
compliance des AAA �etait observ�ee imm�ediatement
apr�es EVAR r�eussi, puis la compliance restait stable
au cours du suivi. Cette diminution pr�ecoce n’�etait
pas li�ee au diam�etre de l’AAA puisque le diam�etre
diminuait progressivement au cours du temps, fai-
sant envisager l’implication d’autres m�ecanismes.
Le pourcentage de diminution du diam�etre des
AAA et le pourcentage de diminution de la MMSD
n’�etaient pas reli�es apr�es EVAR r�eussi, traduisant
qu’il n’y a pas de parall�elisme entre la perte de
compliance et la r�etraction de l’AAA au cours du
temps, et qu’il n’y a pas de mod�ele univoque
d’�evolution de la compliance et du diam�etre des
AAA apr�es EVAR.
Les mouvements de paroi des AAA apr�es EVAR
r�eussi refl�etent les interactions complexes entre les
diff�erents composants de l’AAA trait�e par endo-
proth�ese qui sont eux meme �evolutifs dans le temps,
incluant la compliance vraie de la coque de l’AAA
lui-meme, la pression intra-sacculaire, le remode-
lage du thrombus, la rigidit�e de l’endoproth�ese et
la pression art�erielle syst�emique.
Parmi les composants du syst�eme, trois semblent�etroitement li�es: les mouvements de paroi et la
64 Long et al. Annales de chirurgie vasculaire
pression intra-sacculaire, la pr�esence d’une endo-
fuite et la pression intra-sacculaire et finalement
les mouvements de paroi et la pr�esence d’une
endofuite. Leur relation n’a pas �et�e �etudi�ee conco-
mitamment en clinique. Afin d’avancer dans la
compr�ehension des m�ecanismes qui r�egissent la
pulsatilit�e des AAA apr�es EVAR, il faudrait simul-
tan�ement mesurer la MMSD, enregistrer la pression
intra-sacculaire et la pression syst�emique chez des
patients sans et avec endofuite.
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