Complications respiratoires post opératoires (CRPO) de

chirurgie digestive

DESC Réanimation Médicale

Vincent EXBRAYAT

Février 2004

Introduction• 1ère cause de morbi-mortalité en post-opératoire = 4,1% de CRPO sur 7300 anesthésies (Pedersen et coll Acta

Anaesthesiol Scand 1990)

= 3,5% (Arozullah AM, Ann Surg 2000;232:242 )

• augmentent la durée de séjour (1 à 2 semaines)• Problème de la définition des complications

respiratoires dans les études. (cliniques, radiologiques)Ex : en chirurgie abdominale haute, incidence de 8 % pour cp clinique, 43% pour hypoxémie, 54 % pour cp radiologiques (Wiren et al)

• aucune corrélation entre les atélectasies radiologiques et les manifestations cliniques (Doganou et coll. Chest 1998;) notamment en chirurgie abdominale (Wiren et al, Acta Chir Scand 1981;147:623-7.)

ComplicationsCliniques• Encombrement bronchique isolé/bronchospasme• Surinfection bronchique / pneumopathie• Inhalation liquide gastrique• Difficulté de sevrage ventilatoire• Embolie pulmonaire, OAP (transfusion massive,

sepsis…)• Complication chirurgicale ( PPO)Radiologiques• Atélectasies, souvent sans traduction clinique,

disparaissant en 24-48 H. Localisation LIG>LID.• Epanchements pleuraux, pneumothorax iatrogène.

Physiopathologie

F Gouin, Traité d’anesthésie générale, B Dalens; Arnette Ed

Physiopathologie Altération de la mécanique ventilatoire

Sd Restrictif post opératoire de la CRF ( 20%) et du volume

de fermeture alvéolaire (intérêt de la

coelioscopie) SaO2 et FR de la compliance thoracopulmonaire Récupération en 1 à 2 sem

Physiopathologie Altération de la mécanique ventilatoire

Dysfonction diaphragmatique (laparotomie médiane sus-ombilicale [et après chirurgie thoracique)

Dyskinésie thoraco-abdo (Ford et coll. /Dureuil et coll.)

par réflexes viscéraux inhibiteurs du nerf phrénique

d’un défaut de contractilité diaphragmatique (Dureuil B et coll; J Appl Physiol 1986 )

non liée à la douleur (Abolition du réflexe / APD thoracique mais par par une analgésie systémique satisfaisante . Mankikian B, Anesthesiology 1988 )

Physiopathologie Altération des centres respiratoires

• MorphiniquesHypoventilation alvéolaireSuppression de la toux et du soupir Dépression de la réponse ventilatoire à

l’hypoxie, l’hypercapnie

• Age

• Sd Apnée du sommeil

Physiopathologie Altération de la membrane alvéolo-capillaire

• Altération de l’épuration muco-ciliaire Intubation endotrachéaleConditionnement hydro thermique et FiO2 du gaz

inhalé (atélectasie de résorption)Ventilation contrôléeEffets des drogues (barbituriques,morphiniques)

• Inhalation du liquide gastrique• SDRA (libération de cytokine, sepsis, transfusion)

Facteurs de risque liés au terrain• Tabagisme

RR=6 (>10 cig /j) en chirurgie abdominale haute.risque augmente avec quantité et durée

• Pathologie respiratoire chroniqueBPCO :

- RR varie de 2,7 à 4,7- risque élevé si VEMS<2 l, PaO2<65 et PaCO2>45 mm Hg, si infection VAS,exacerbation crachats

Asthme ( Warner Anesthesiology 1996)

-Risque de bronchospasme per et post-opératoire-objectif peak flow > 80% théorique

Sd Apnée du sommeil

Facteurs de risque liés au terrain• Age

-incidence 2,3 % <50 ans vs 10,2%>80 ans• Obésité : non

-hypoxie post-opératoire plus marquée-Pas de différence sur complications cliniques (Phillips Am Surg 1994)

• Sexe prédominance masculine (tabac) • Malnutrition• Score ASA 3 et 4• Anomalies métaboliques :

Insuf rénale

hypophosphorémie,hypocalcémie,Hypomagnésémie et dyskaliémie ( performance diaphragmatique.)

Smetana GW, N Engl J Med 1999;

Facteurs de risque liés à la chirurgie• Type de chirurgie

Thoracique et Abdominale haute +++Cervico-céphalique (obstacle, tb de déglutition)

• Type d’incision En sus ombilical : sd restrictif supérieur

médianes / aux transversales ( sous costale)Incidence des CRPO : résultats plus discordant

• Urgence: 6,3% vs 2,9% en chirurgie réglée (Pedersen et coll )

• Durée d’intervention : >3 h• Sonde naso-gastrique reflux gastrique, inhalation, baisse efficacité de la toux.

Augmentation atélectasies. Indications justifiées

Facteurs de risque liés à l’anesthésie

• Mode d’anesthésie

- effet résiduel pachycurare (pancuronium) (Berg H, Acta Anaesthesiol Scand 1997)

- AG

• Analgésie post opératoire

Smetana GW, N Engl J Med 1999;

(Arozullah AM, and coll, Ann Surg 2000.)

Arozullah AM, and coll, Ann Intern Med 2001

Prévention en préopératoire

• Arrêt du tabac : > 8 semaines avant chirurgie (intérêt des patchs de nicotine ?) (Moller et al Lancet 2002)

• Traitement de l’obstruction bronchique si BPCO, Asthme( Warner DO,. Anesthesiology 1996)

2mimétiques, ipratropium, corticoïdes inhalés, +/- corticoïdes systémiques (Kabalin CS.

Arch Intern Med 1995 )

• Education respiratoire , manœuvres d’expansion pulmonaire, entraînement toux (Smetana et al N Engl J Med 1999)

• Éviter les périodes à risque ( Exacerbation BPCO, ) et traiter par ATB les infections respiratoires

Prévention en per opératoire

• Limiter la chirurgie à < 3 h

• Eviter si possible la chirurgie thoracique et abdominale haute

• Anesthésie péri-médullaire (Rodgers A. BMJ 2000).

• Éviter le pancuronium (Berg H.. Acta Anaesthesiol Scand 1997).

• Préférer la coelioscopie (Putensen-Himmer G, Anesthesiology 1992 )

Prévention en post opératoire

• Physiothérapie : (Celli BR,et coll. Am Rev Respir Dis 1984)

spirométrie incitative, ventilation volontaire profondeCPAP

• Position assise, diminue le risque d’inhalation, efficacité sur amélioration CV et CRF chez l’obèse

• Bonne analgésie + type d’analgésie post op : péridurales avec AL dans chirurgies abdominales hautes et thoraciques (Ballantyne JC, Anesth Analg 1998)

• Surveillance respiratoire et oxygénothérapie au réveil

Traitement curatif

• Traitement étiologique• insuffisances respiratoires aiguës

hypoxémiantes : Assistance ventilatoire (VNI ou ventilation mécanique traditionnelle )

• SDRA pas de particularité , ( Rq : DV possible même pour chirurgie abdominale )

• Pneumopathie : ATB probabiliste, secondairement adaptée

Conclusion

Chirurgie digestive = risque important de CRPO car • Chirurgie thoracique et abdominale,• Souvent urgente • Chirurgie lourde et longue ( > 3 h)• Risque d’inhalation (Sd occlusif ), • Sonde nasogastrique• Patient souvent polypathologique avec facteurs de

risque respiratoires

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889.2. Pedersen T. A prospective study of risk factors and cardiopulmonary complications associated with anesthesia

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Anesthesiology 1991;75:611-618.4. Rodgers A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia. BMJ

2000;321: 1493-1497.5. Dureuil B. Diaphragmatic contractility after upper abdominal surgery. J Appl Physiol 1986;66. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999;340:937-944.7. Kabalin CS. Low complication rate of corticosteroid treated asthmatics undergoing surgical procedures. Arch

Intern Med 1995;155:1379-1384.8. Brooks Brunn JA. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery. Chest

1997;111:564-571.9. Ballantyne JC. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome:

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10. Arozullah AM,. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001;135:847-57

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