Droit Déontologie & Soin 14 (2014) 80–86

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Jurisprudence

Condamnation pénale d’un médecin-réanimateur pourfaute caractérisée

Marion Mourand (Avocat à la Cour)107, rue de l’Université, 75007 Paris, France

Disponible sur Internet le 3 mars 2014

Résumé

Un médecin-réanimateur a été condamné pour homicide involontaire (Cour de cassation, le 26 novembre2013, no 12-86586), ce qui suppose la preuve d’une faute caractérisée, de la conscience du danger, et d’un liende causalité certain avec le décès. L’affaire n’avait rien d’évident car on se situait sur le terrain du diagnosticet de la prise en charge d’un accident grave, cadre pouvant amener à reconnaître la perte de chances. Àl’origine, le tribunal avait d’ailleurs prononcé un jugement de relaxe.© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

Treize ans après son vote, la loi du 10 juillet 2000, qui avait créé les notions de faute caractériséeet de conscience d’un risque grave, bénéficie d’appuis jurisprudentiels solides, mais laisse toujoursbeaucoup de place aux débats contradictoires devant le juge du fond, tant les concepts sontpeu définis par la loi (application combinée des articles 121-3 alinéa 4, et 221-6 du Code pénal,dispositions résultant de la loi no 2000-647 du 10 juillet 2000 tendant à préciser la définition desdélits non intentionnels, dite loi « Fauchon »)1.

La Cour de cassation, le 26 novembre 2013 (no 12-86586) rejette le pourvoi formé contre unarrêt très motivé de la Cour d’appel d’Orléans du 17 septembre 2012.

Les conséquences avaient été d’une particulière gravité, avec le décès d’une jeune fille de16 ans, qui a vainement attendu pendant plus d’une journée une intervention chirurgicale proprelui sauver la vie. Mais on ne peut déduire de la gravité des conséquences sanitaires, le caractère

Adresse e-mail : mourand.avocat@gmail.com1 Y. Mayaud, RSC, 2002, p. 100 ; Crim., 11 février 2003, Bull. no 28, D. 2003. Somm 1660, Obs Mathieu, et RSC

2003, p. 801, Obs. Giudicelli-Delage. D. Commaret, La responsabilité pénale des décideurs en matière de délits nonintentionnels depuis la loi du 10 juillet 2000 : Gaz. Pal. 10–11 septembre 2004, p. 9 ; J. Penneau, « les Fautes médicales »in Resp. Civ et ass. Juillet 1999, hors série « Droit de la responsabilité médicale », p. 13 ; Crim., 19 février 1997, Bull.no 67 ; Dalloz 1998, p. 236, note B.Legros et JCP 1997, 22889 note JY Chevallier ;Crim., 3 novembre 1988, Bull. no 366 ;29 juin 1999, Bull. no 161, Dalloz 2000, sommaires commentés par Y. Mayaud p. 30 ; M. Veron : «la Responsabilité pénaleau sein d’une équipe médicale : homicide et blessures involontaires», Gaz. Pal 1996, doctr. P. 1440.

1629-6583/$ – see front matter © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.ddes.2014.01.003

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défectueux des décisions médicales. Pour parvenir à la démonstration de la culpabilité, la Courd’Orléans a procédé à un examen minutieux des circonstances, avec en appui les avis médicauxet les expertises judiciaires, ordonnées par le juge d’instruction.

Deux obstacles se levaient sur le chemin de la condamnation, et la Cour de cassation y répondavec précision.

Le fait médical est une erreur de diagnostic de sorte qu’il faut prouver que cette erreur estfautive et que la faute est caractérisée. Ensuite, l’accident de circulation était grave d’emblée ce quisupposait, pour établir l’infraction d’homicide involontaire, de rapporter la preuve de la certitudedu lien de causalité entre la faute médicale et le décès, la notion de perte de chance d’éviter ledommage ne suffisant pas au plan pénal et ne s’appliquant qu’en matière de responsabilité civile2.

1. Faits

La cour d’appel d’Orléans, chambre correctionnelle, le 17 septembre 2012, a condamné ledocteur Éric, médecin-réanimateur, pour homicide involontaire à six mois d’emprisonnementavec sursis.

En synthèse, les faits se présentaient de la manière suivante.Hospitalisée à la suite d’un accident de la circulation, une jeune femme souffrait d’ une fracture

du bassin, accompagnée de fortes douleurs abdominales. Un scanner et une échographie ont étépratiqués et, à ce stade, l’extravasation du produit de contraste radiologique a été constatée.

Vingt-huit heures après l’admission, le médecin-réanimateur a fait appeler un chirurgien. Uneopération a été pratiquée quelques heures plus tard, au cours de laquelle la jeune femme estdécédée.

Une autopsie a révélé une désinsertion mésentérique, conséquence du traumatisme accidentelet cause de l’épanchement et des douleurs.

Il est reproché à ce praticien d’avoir négligé les renseignements apportés par l’imagerie et lessignes présentés par la patiente et d’avoir tardé à alerter le chirurgien sur l’aggravation importantede son état, causant involontairement la mort de la patiente.

2. Cour d’appel d’Orléans, 17 septembre 2012

Pour se prononcer, la Cour d’appel d’Orléans a examiné de manière méthodique les troiséléments de la faute pénale indirecte.

2.1. Une faute caractérisée

La faute caractérisée, qui joue en cas de causalité indirecte3, est différente d’une faute ordinaire.Elle doit présenter un certain degré de gravité et s’analyser en une défaillance inadmissible dans

2 Sur l’état médical pré-existant : Cass. crim. 2 décembre 2003, no 03-81.955 ; Cass. crim. 22 mars 2005 : pourvoino 04-84.459 ; Cass. crim. 13 février 2001 : pourvoi no 00-82.804.

3 Jurisprudence sur la causalité indirecte en matière médicale : chef de service de CHU ayant prescrit le transfert d’unmalade en état de coma au service de radiologie, le malade étant décédé à la suite de la pose incorrecte d’une sonded’intubation par un interne stagiaire qui n’avait pas été désigné pour le suivre (Crim. 5 sept. 2000, Bull. no 262) ; chef deservice des urgences n’ayant pas directement participé aux soins prodigués à un blessé admis dans son service et décédéd’une défaillance cardiaque après un drainage thoracique (Crim. 28 nov. 2000, no 00-81-495) ; médecin accoucheur degarde ne s’étant pas préoccupé pendant plus de 9 heures d’une parturiente « à risque » dont l’enfant est décédé (Crim.10 janv. 2001, Bull. no 3).

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une situation qui mérite une attention soutenue en raison des dangers ou des risques qu’ellegénère4.

Pour forger sa décision, la cour doit avoir recours aux expertises intervenues lors del’information judiciaire et aux pièces du dossier.

2.1.1. Les praticiens de l’établissementLe médecin légiste, qui a réalisé l’autopsie, a conclu que la jeune Nelly est décédée d’un

choc septique, conséquence d’un choc traumatique lors de l’accident sur la voie publique.Lors de sa prise en charge, l’interprétation radiologique était insuffisante et n’a pas orientévers l’hémorragie vasculaire, ouvrant vers un retard dans la prise de décision d’interventionchirurgicale.

Le médecin chef du service de radiologie au CHR d’Orléans, quant à lui, a précisé que l’étudecomparative des deux scanners permettait d’évoquer un saignement intrapéritonéal à point dedépart artériel mésentérique, expliquant l’extravasation de produits de contraste au temps artériel,à partir d’une branche de l’artère mésentérique.

Le deuxième scanner montre une majoration de l’épanchement liquidienne hémorragiquedans la grande cavité péritonéale avec apparition d’un épanchement pleural basique thoraciquedroit.

Le médecin chef du service de chirurgie endocrinienne digestive et thoracique au CHRd’Orléans, relève que la patiente est restée choquée, quasi anurique, douloureuse, avec des signesbiologiques de souffrance intestinale (augmentation de CPK, acidose métabolique, leucopénie)malgré la réanimation et que la décision d’opérer aurait dû être prise dans la journée du dimanche18 juin.

2.1.2. Les experts judiciairesPremière expertiseLe médecin chef du département de chirurgie de l’institut Curie, membre de l’Académie

de chirurgie, expert auprès de la cour d’appel de Paris et agréé par la Cour de cassation ainsiqu’un médecin légiste et anatomopathologiste, également agréé par la Cour de cassation, ontconclu tous deux, le 24 avril 2008, que la jeune fille aurait dû être opérée dans la journée dudimanche dès la survenue des premiers signes d’aggravation. Pour eux, le médecin-réanimateurn’a manifestement pas évalué correctement les signes d’aggravation présentés par la patiente dansla journée du dimanche et aurait dû appeler le chirurgien, comme les infirmières semblaient le luiavoir suggéré.

Il n’a pas fait le diagnostic de désinsertion mésentérique à temps et n’a pas évalué correctementles douleurs abdominales de la jeune patiente, allant jusqu’à lui prescrire un lavement. Les délaisentraînés par le retard de l’appel au chirurgien et le retard de la décision opératoire ont contribuéau décès de la patiente.

Pour ce rapport d’expertise, le retard de la prise en charge a certainement contribué au décès.Complément d’expertiseUn complément d’expertise a été confié aux deux experts déjà nommés et à un praticien

anesthésiste au CHU Necker à Paris.

4 Cass. crim. 23 mars 2004, no 03-83.123 ; Cass. crim. 11 septembre 2001 : Bull. no 176 ; Cass. crim. 3 décembre 2002 :Bull. no 219 ; Cass. crim. 18 juin 2002 : Bull. no 138 ; Cass. crim. 26 novembre 2002 : Bull. no 211 ; Cass. crim. 4 octobre2005 : pourvoi no 04-84.199.

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Ce complément a aboutit à la conclusion que la complication aurait pu être évitée :

• par un fort degré de suspicion de cette lésion présentant un signe cutané de la ceinture de lavictime lors du traumatisme abdominal pelvien à forte énergie cinétique ;

• par un recours à un avis chirurgical ;• par une collaboration multidisciplinaire efficace permettant un examen clinique efficient et une

laparotomie exploratrice au maximum le dimanche 18 dans l’après-midi ;• l’épanchement péritonéal associé aux signes cliniques annoncait la survenue d’un choc septique

et d’un risque vital encouru ;• le traitement mis en place le 18 juin n’était pas conforme aux règles de bonnes pratiques

cliniques et le suivi chirurgical est resté inadapté à la gravité du traumatisme.

2.1.3. Expertise amiableLe rapport du chef du service de l’imagerie pédiatrique à l’hôpital Saint-Vincent de Paul de

Paris, souligne que le diagnostic de la plaie artérielle ressortait avec clarté du premier scanner, cequi s’analysait comme une urgence thérapeutique.

Pour lui, le diagnostic ne pouvait être suspecté dès lors que la précision « présence d’uneextravasation du produit de contraste après injection iodée au temps artériel » notée par le médecin-réanimateur signifiait qu’une artère était en cause et que tout médecin est en mesure de comprendrecette phrase, même si le médecin radiologue aurait dû être plus précis. Ce professeur estimedifficilement compréhensible que l’extravasation au temps artériel, d’où qu’elle provienne, n’aitpas été discutée dans la prise en charge initiale de la patiente.

2.1.4. SynthèseEn résumé, sur ce premier point, il résulte des éléments du dossier et des conclusions des

experts médicaux, dont certains ont une réputation nationale, que la défaillance inadmissible dumédecin-réanimateur est intervenue à trois niveaux :

• il a insuffisamment interprété la phrase concernant le temps artériel noté par le radiologue quiaurait dû le conduire à des investigations plus poussées pour affiner le diagnostic, alors queson observation initiale, après l’admission en réanimation ne tient pas compte des élémentsdu compte rendu scanographique puisqu’il écrit : « hématome périhépatique sans épanchementintra-abdominal, TDM. Considéré initialement sans lésion viscérale ni rupture d’organes » ;

• il a méconnu les bonnes pratiques cliniques, ce qui a retardé le diagnostic, puisqu’il désiraitstabiliser l’état de la patiente avant de la soumettre au chirurgien, alors que l’observation del’après-midi du 18 juin faisait ressortir une agitation et une confusion toujours associée à unetachycardie supraventriculaire compatible avec un état de choc, les fortes doses d’antalgiquesmorphiniques ayant pu être arrêtées, ce qui aurait dû orienter vers une laparotomie exploratrice ;

• il a tardé à consulter le chirurgien, puisque son appel téléphonique à ce dernier n’est intervenuque le 19 juin vers 4 h 00 du matin ;

La conjonction de ces fautes présente le degré de gravité certain et montre une défaillanceinadmissible, ce qui établit la notion de faute caractérisée5.

5 Série d’imprudences ou de négligences :Cass. crim. 3 novembre 2004, no 04-80.011 ; Cass. crim. 10 janvier 2006,no 04-86.428.

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2.2. Un risque que ce praticien ne pouvait ignorer

Ce médecin anesthésiste est expérimenté. Né en 1964, il est médecin des hôpitaux, ancien chefde clinique assistant, pneumologue, spécialiste de la pathologie du sommeil et de la vigilance etexpert auprès de la cour d’appel d’Orléans6.

Aussi, il ne pouvait ignorer qu’en cas de traumatisme abdominal violent avec décélérationbrutale, cause habituelle d’une désinsertion mésentérique, l’intestin grêle s’arrache de son pédiculevasculaire, mais que le saignement n’est d’habitude pas très important car les vaisseaux arrachésse rétractent, se contractent et limitent, de ce fait, l’importance de l’hémorragie. En revanche, lesang n’arrivant plus à l’intestin, celui-ci se nécrose, ce qui entraîne une péritonite par gangrèneischémique intestinale.

Le diagnostic de rupture digestive ou vasculaire impose une prise en charge chirurgicale précoceet, devant un épanchement péritonéal isolé, sans étiologie évidente, une chirurgie exploratrice estrecommandée de manière précoce.

La survenue d’une fièvre et de douleurs abdominales doit alerter sur la présence d’unelésion traumatique digestive et, au fur et à mesure que le temps passe dans les casde perforation duodénale, le pourcentage de mortalité croit. Dans ces cas-là, en d’autrestermes, la morbi-mortalité augmente de manière exponentielle avec le retard de diagnos-tic.

Il résulte de tous ces éléments que le praticien ne pouvait ignorer le risque considérable quecette jeune fille de 16 ans encourait et il lui appartenait ainsi de pratiquer d’autres gestes médicaux,plus conformes aux bonnes pratiques médicales7.

2.3. Le lien de causalité

Doit être rapportée la preuve de la certitude du lien de causalité8.Il appartenait à ce praticien d’accomplir des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les

données acquises de la science.Cependant, il est patent qu’il a négligé les signes cliniques présentés par la patiente à compter

du dimanche 18 juin en début d’après-midi.Par des gestes inadaptés à l’état gravissime dans lequel se trouvait la jeune Nelly, il lui a fait

perdre toute chance de survie, ayant attendu, en outre, 4 h 00 du matin pour prévenir le chirurgien,qui lui-même a différé de 4 heures l’intervention sanglante.

Dans ces conditions, sa culpabilité sera confirmée, tous les éléments constitutifs de l’infractionétant ainsi réunis.

Pour la peine, en l’absence d’antécédents judiciaires et en présence de bons renseignementssur ce médecin, il est apparu opportun de fixer la peine à six mois d’emprisonnement avec sursissimple.

6 Ancienneté de cette notion dans la jurisprudence : Ch. Réun. 16 juill. 1941, Vve Villa DC 1941, p. 117 ; Soc. 13 févr.1997, B. 65 ; 27 févr. 1997, B. 87 ; Soc. 28 févr. 2002, 7 arrêts, BICC no 554, B. no81.

7 Cass. crim. 19 octobre 2004 : Bull. crim. no 247 ; Cass. crim. 11 février 2003 : Bull. no 28 ; Cass. crim. 11 janvier 2005,no 04-84.196 ; Cass. crim. 3 novembre 2004, no 04-80.011 ; Cass. crim. 10 janvier 2006, no 05-82.649).

8 Cass. Crim.18 juin 2003, no 02-85.199 ; Cass. crim. 1er octobre 2003, no 03-82.909 ; Cass. crim. 5 octobre 2004, Bull.no 230.

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3. Arguments en défense

Le praticien a formé un pourvoi en cassation, et il développe deux moyens de cassation, l’unsur le lien de causalité et l’autre sur la faute.

3.1. Certitude du lien de causalité

Le délit d’homicide involontaire suppose la certitude du lien de causalité entre la fauteet le décès de la victime. Il en résulte que la faute caractérisée reprochée au prévenu doitavoir fait perdre toute chance de survie à la victime pour que le délit d’homicide involontairesoit constitué. Dans l’incertitude de l’existence d’un lien de causalité, c’est-à-dire en présenced’une simple perte de chance de survie, la responsabilité de l’auteur indirect ne peut être rete-nue.

En l’espèce, aucun des nombreux experts sollicités lors de l’information judiciaire n’a affirméque les fautes reprochées à l’exposant, à les supposer établies, ont fait perdre à la victime toutechance de survie, certains indiquant même qu’« il n’est pas possible de dire que l’interventionpratiquée plus tôt aurait permis de sauver la vie de Nelly ».

Dans l’idée du médecin poursuivi, en retenant de facon péremptoire que le médecin avait faitperdre à la victime toute chance de survie, sans démontrer que la faute reprochée avait perdre àcette dernière toute chance de survie, la cour d’appel aurait violé les textes.

3.2. Erreur de diagnostic non fautive dans les situations complexes

L’erreur de diagnostic n’est pas constitutive d’une faute pénalement punissable dès lors qu’elleest due à la complexité et l’équivoque des symptômes et à la difficulté de leur constatation et deleur interprétation.

En l’espèce, cinq médecins ont établi le même diagnostic, réitéré le samedi 17 juin et ledimanche 18 au matin par le chirurgien orthopédiste. Un expert a indiqué que le diagnostic depéritonite « n’est pas toujours facile », un autre ayant relevé la rareté de la désinsertion mésen-térique et la difficulté de la diagnostiquer. Pour retenir la faute caractérisée, la cour a relevé uneconjonction de fautes, toutes en lien avec l’erreur de diagnostic initiale.

Du point de vue du réanimateur, en statuant ainsi alors que les prétendues négligences etimprudences imputées au demandeur n’étaient que la résultante de l’erreur de diagnostic originellejustifiée par la complexité des symptômes et la difficulté de leur constatation ainsi que par la raretéde la lésion, la cour d’appel aurait violé l’article 221-3 du code pénal.

4. Cour de cassation

La Cour de cassation répond de facon lapidaire.La jeune femme, victime d’un accident, présentait une fracture du bassin, accompagnée de

fortes douleurs abdominales. Un scanner et une échographie ont été pratiqués, et à ce stade,l’extravasation du produit de contraste radiologique a été constatée.

Or, c’est seulement vingt-huit heures après l’admission, que le médecin-réanimateur a faitappeler un chirurgien et l’intervention, rapidement effectuée, n’a pu éviter le décès.

Une autopsie a révélé une désinsertion mésentérique, conséquence du traumatisme accidentelet cause de l’épanchement et des douleurs.

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Pour la Haute Cour, le praticien a négligé les renseignements apportés par l’imagerie et lessignes présentés par la patiente et il a tardé à alerter le chirurgien de l’aggravation importante deson état, causant involontairement la mort de la patiente.

Ainsi, le médecin-réanimateur a commis une faute caractérisée exposant le patient à un risquefatal dont il aurait dû avoir conscience, et le pourvoi est rejeté.