CONDUITE A TENIR DEVANT

« Une réaction allergique »

Dr Stéphanie ANDRE

Service des Urgences, Hôpital Cochin-Hôtel Dieu

MOTIFS DE RECOURS

• Contact avec un allergène connu

• Eruption cutanée, bulles

• Œdème de la face

• Gène respiratoire, détresse respiratoire

• Etat de choc, troubles de la conscience

DEFINITIONS

Réactions allergiques:

- Multiples formes cliniques dermatologiques

- Multiples allergènes

- Multiples mécanismes physiopathologiques

Plan:

- Urticaire et ses complications (Œdème de Quincke et choc anaphylactique)

- Toxidermies médicamenteuses et ses formes graves (syndrome de Lyell)

URTICAIRE: Généralités

Physiopathologie:

Vasodilatation localisée responsable d’un

œdème dermique

Etiologie:

- Formes aigues / chroniques

- Allergènes multiples: médicaments (< 10%), aliments, venins, contact avec certaines substances, agents infectieux

50% de causes non retrouvées++

URTICAIRE: Clinique (1)

- Lésions papuleuses, prurigineuses, labiles,

+/- confluentes sans topographie

préférentielle (localisées ou généralisées)

- Manifestations associées: Fièvre, douleurs

abdominales, arthralgies

- Variantes morphologiques: marginé,

cholinergique, retardé

URTICAIRE: Clinique (2)

URTICAIRE: Signes de gravité (1)

1) Œdème de Quincke:

- Physiopathologie: œdème hypodermique

- Clinique:

Gonflements localisés (lèvres, paupières,

organes génitaux)

Atteinte muqueuse++: pharyngo-laryngée

(œdème de la luette et de la glotte), digestive

URTICAIRE: Signes de gravité (2)

URTICAIRE: Signes de gravité (3)

2) Choc anaphylactique:

Urgence thérapeutique+++

- Physiopathologie: réaction immuno-

allergique de l’hypersensibilité immédiate

- Accident grave, brutal (

URTICAIRE: Signes de gravité (4)

Manifestations cutanées (prurit, urticaire),

respiratoire (bronchospasme), ORL (œdème de

Quincke)

Etat de choc: hypotension artérielle,tachycardie

puis bradycardie, troubles du rythme, troubles

de la conscience => ACR+++

URTICAIRE: Démarche diagnostique

Diagnostic essentiellement clinique et

étiologique+++

• Examens complémentaires:

- Urticaire et œdème de Quincke:

Pas de bilan biologique en urgence

Pas de biopsie cutanée

- Choc anaphylactique:

Bilan d’un choc

URTICAIRE: Démarche diagnostique

2) Diagnostiques différentiels:

- Urticaire aigü:

Urticaire chronique

Erythème polymorphe

Pemphigoïde bulleuse et dermatite herpétiforme

Erythème annulaire

Vascularite urticarienne

- Œdème de Quincke:

Œdème angio-neurotique

URTICAIRE: Principes thérapeutiques

Arrêt de l’exposition à l’allergène+++

1) Urticaire:

Antihistaminiques per os (éviter antiH1 sédatif),

+/- IV si généralisé (Polaramine: 1 Amp)

Corticothérapie PO possible si forme étendue

et prurit important

2) Œdème de Quincke:

- Si pas d’atteinte muqueuse:

Antihistaminique IV et surveillance 2h

Corticothérapie possible IV (1mg/kg)

URTICAIRE: Principes thérapeutiques

- Si gène laryngée:

Antihistaminique IV +/- Corticothérapie IV

Aérosols d’Adrénaline (1mg) +/- O2

- Si atteinte muqueuse:

Urgence médicale+++ avis réanimateur

Antihistamique IV

Corticothérapie IV (1mg/kg)

Adrénaline: bolus (0,1mg/0,1mg) puis IVSE

(0,1-0,5 µg/kg/mn)

Oxygénothérapie, discuter IOT avec réanimateur

URTICAIRE: Principes thérapeutiques

3) Choc anaphylactique:

Urgence thérapeutique+++ avis réanimateur

- Traitement du choc: Remplissage par cristalloïdes, Adrénaline IV en bolus (0,1mg/0,1mg) puis IVSE (0,1-0,5 µg/kg/mn)

- Traitement bronchospasme: Oxygénothérapie, +/- Aérosols de B2mimétiques

- Traitement Œdème de Quincke: Aérosols d’Adrénaline et Adrénaline IVSE

- Corticoïdes IV: Solumédrol 120mg

- Antihistaminiques IV

RPC SFAR 2001

URTICAIRE: Orientation (1)

Eviction de l’allergène+++

1) Urticaire:

- Evolution: Amélioration rapide sous ttt

- Orientation: Surveillance 2h si généralisé,

puis retour à domicile avec traitement

antihistaminique (non sédatif)

- Prise en charge des urticaires chroniques

URTICAIRE: Orientation (2)

2) Œdème de Quincke:

- Sans atteinte muqueuse:

Surveillance

Retour à domicile si diminution des symptômes

et information sur les signes de gravité

- Avec atteinte muqueuse:

Surveillance scopée (sat, PA, Fc)

Hospitalisation en réanimation

URTICAIRE: Orientation (3)

3) Choc anaphylactique:

Surveillance scopée: maintient d’une

PAS>100mmHg, Fc, sat, diurèse

Hospitalisation en réanimation

TOXIDERMIES: Généralités

Les manifestations cutanées ou toxidermies

sont les plus fréquents des effets secondaires

des médicaments: complications de 3% des

traitements hospitaliers.

Formes le plus souvent bénignes. Mais

existence de formes graves pouvant mettre en

jeu le pronostic vital.

TOXIDERMIES: Généralités

Risque médicamenteux:

- Risque élevé(>3%) / faible (

TOXIDERMIES: Clinique (1)

Différentes formes cliniques:

- Toxidermies érythémateuses: Exanthèmes

maculo-papuleux

- Urticaire

- Erythème pigmenté fixe

- Toxidermies pustuleuses: Pustuloses

exanthématiques aigües généralisées (PEAG)

- Purpura vasculaire médicamenteux

- Réactions de Photosensibilité

TOXIDERMIES: Clinique (2)

Exanthème maculo-papuleux

TOXIDERMIES: Clinique (3)

Erythème pigmenté fixe

TOXIDERMIES: Clinique (4)

Pustulose exanthématique aigüe généralisée

TOXIDERMIES: Signes de gravité (1)

Syndrôme de Lyell (NET) et de Steven-

Johnson (SJS)

Définition:

- 2 formes en fonction de l’extension des lésions:

SJS: 30% du revêtement cutané

- Maladie unique (continuum): Nécrolyse

épidermique

TOXIDERMIES: Signes de gravité (2)

Epidémiologie:

- Maladie exceptionnelle, incidence: 1cas/1M/an

- FR: HIV (antirétroviraux++), greffe, collagénoses,

radiothérapie

- Mortalité: 25% (sepsis, défaillance multiviscérale)

- Morbidité: 50% de séquelles (oculaires++)

- Médicaments à haut risque (Sulfamides,

anticomitiaux, AINS, antirétroviraux,

Hypouricémiant)

TOXIDERMIES: Signes de gravité (3)

Clinique:

- Signes généraux: fièvre, déshydratation, AEG

- Eruption cutanée: Nécrose de l’épiderme

Localisation: visage et tronc puis extension

Aspect: vésicules +/- confluentes, puis

décollement épidermique (Signe de Nikolsky+)

Pronostic = Pronostic des brulûres étendues:

Calcul de la surface décollée = pourcentage de

surface cutanée atteinte / totale

TOXIDERMIES: Signes de gravité (4)

Partie corporelle Surface

atteinte

Tête et cou 9%

Face antérieure du

thorax 18%

Face postérieure du

thorax 18%

Chaque jambe 18% (x2)

Chaque bras 9% (x2)

Périné 1%

Total 100%

Règle des 9 de Wallace Table de Lund et Browder

Calcul de surface corporelle brûlée

TOXIDERMIES: Signes de gravité (5)

Clinique (suite):

- Atteinte muqueuse (90%): érosions

douloureuses de l’oropharynx, des yeux et des

organes génitaux

- Atteintes viscérales: pulmonaires (20%),

hépatiques (10%), digestive, hématologique

TOXIDERMIES: Signes de gravité (6)

TOXIDERMIES: Démarche diagnostique

Diagnostic clinique et étiologique: critères

d’imputabilité++

1) Examens complémentaires:

Biopsie cutanée + IF directe

Bilan du retentissement (pour Sd de Lyell)

TOXIDERMIES: Démarche diagnostique

2) Diagnostics différentiels du Sd de Lyell:

- Epidermolyse staphylococcique

- Pustulose exanthématique aigüe généralisée

- Brûlures

- Dermatoses bulleuses (Pemphigus)

TOXIDERMIES: Thérapeutique

Arrêt immédiat du médicament incriminé++

1) Formes bénignes:

Avis dermatologique++

Hospitalisation fréquente pour surveillance

TOXIDERMIES: Thérapeutiques

2) Syndrôme de Lyell:

Urgence vitale++

- Traitement symptomatique:

Réchauffement / lit fluidisé

Réhydratation et Remplissage (macromolécules)

Apports nutritionnels (SNG) +/- Insuline

Antalgiques / Anxiolytiques

Traitement antiinfectieux: manipulation en stérile,

antiseptiques locaux, pas d’antibioprophylaxie

Anticoagulation à dose efficace

TOXIDERMIES: Thérapeutiques

- Traitement local:

Antiseptiques locaux

Ablation fragments nécrosés, +/- débridement

chirurgical et greffes

Collyres (antiseptique +/- antibiotique)

- Traitement de fond:

Pas de corticothérapie++

Plasmaphérèse, Immunosuppresseurs, Ig

TOXIDERMIES: Orientation

1) Formes bénignes:

- Avis dermatologique

- Hospitalisation fréquente

- Surveillance évolutive

2) Syndrôme de Lyell:

- Hospitalisation en milieu spécialisé

- Surveillance réanimatoire

Jamais de réintroduction du médicament incriminé++

TOXIDERMIES: Orientation

- Evolution

Pronostic: Score prédictif de SCORTEN

Mortalité: 25%

Morbidité: 50% de séquelles (anomalies de

Pigmentation cutanée, séquelles oculaires

et génitales, manifestations psychologiques)

TOXIDERMIES: Orientation

Score4: risque vital majeur

BIBLIOGRAPHIE

- « Urticaire et œdème de Quincke ». P.Carli, B.Riou, C.Télion. Urgences médico-chirurgicales de l’adulte, Arnette, 2004.

- « Urticaire et œdème de Quincke ». E.Delporte. Ann Dermatol Venereol, 2002.

- « Prévention du risque allergique peranesthésique ». Recommandations pour la pratique clinique. SFAR 2001.

- « Syndromes de Lyell et de Steven-Jonhson ». JC.Roujeau. Encyclopédie Orphanet, 2007.

BIBLIOGRAPHIE

- « Syndrome de Lyell ». P.Carli, B.Riou, C.Télion. Urgences médico-chirurgicales de l’adulte, Arnette, 2004.

- « Toxidermies médicamenteuses ». E.Delporte. Ann Dermatol Venereol, 2002.

- « Toxidermies médicamenteuses ». O.Chosidow, PA.Becherel, C.Frances. Conférence Hippocrate, 1998.