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Conduites suicidaires de la personne âgée:
Evaluation et prise en charge
Dr Michel Benoit, Hôpital Pasteur, NiceDr Marilyn Wyart, Hopital Caremeau, Nimes
[email protected]@chu-nice.fr
Hygiène, risques et qualité chez la personne âgée, Septembre 2013
Objectifs et déroulement de la formation Kit pédagogique - Crise suicidaire - Tentative de suicide - Stratégie de prise en charge Supports interactifs - Illustration clinique - Jeu de rôle - Ateliers de réflexion
VRAI ou FAUX?Le suicide
Touche les pays occidentaux et est exceptionnel ailleurs
Dans le monde
VRAI ou FAUX?Le suicide
A décliné grâce aux programmes de santé publique
Taux encore trop élevé mais déclin grâce aux programmes de santé publique et à l’amélioration de nos pratiques
Innamorati M et al, Canadian Journal of Psychiatry, 2010
Programme National de Prévention du Suicide
VRAI ou FAUX?Le suicide
Atteint son taux maximal chez les jeunes
En France
Mouquet et al., Suicides et tentatives de suicide, DREES, 2006
VRAI ou FAUX?Le suicide
Est un épiphénomène chez la personne âgée, compte tenu des autres causes de décès
Souvent mésestimé, le suicide de la personne âgée
Est pourtant le reflet d’une souffrance morale qui n’a pas été identifiée
Au sein d’une population vulnérabilisée chez qui il atteint son taux maximal
Corollaires: culpabilité et détresse psychique de l’entourage, incapacités fonctionnelles et morbidité après tentative de suicide non aboutie
Peut être prévenu: stratégies d’évaluation et de soins
Madame B, 81 ans A profité de l’absence de son époux pour
absorber une grosse quantité de benzodiazépines.
A la date symbolique du décès de sa fille A laissé une lettre d’adieu. Selon son mari, depuis ce décès (l’année
dernière), se « trainait » avec beaucoup de plaintes douloureuses (dos), sortant de moins en moins
Surtout depuis un accident à la cheville Aurait fait part de son désir de mort à son
entourage qui avait tenté de l’en dissuader.
Lorsque vous entrez dans sa chambre, Madame B. est prostrée, le visage crispé et
fermé à la communication, ne vous parle pas spontanément et pleure beaucoup. Bien que ne quittant pas le lit, elle exprime des signes d’agitation (se tortille, enroule constamment les draps autour de ses doigts,..)
Grâce aux outils d’alliance thérapeutique et à la confiance que vous lui susciterez, elle vous apprend que « les médicaments, ce n’est pas la première fois » (départ 1er mari), vous parle des ses douleurs, de la vie trop difficile qu’elle a menée (père très dur)
Mais aussi des choses importantes qu’elle a pu réaliser (cohésion familiale)
Analyse de cas Comment pourriez vous décrire le geste
suicidaire de Mme B? Ainsi que le processus de crise suicidaire
préalable? Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de
résilience? Comment avez-vous établi la relation de
confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?
Analyse de cas
Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B?
Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de
résilience? Comment avez-vous établi la relation de
confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?
A profité de l’absence de son époux pour absorber une grosse quantité de benzodiazépines.
A la date symbolique du décès de sa fille A laissé une lettre d’adieu. Selon son mari, depuis ce décès (l’année
dernière), se « trainait » avec beaucoup de plaintes douloureuses (dos), sortant de moins en moins
Surtout depuis un accident à la cheville Aurait fait part de son désir de mort à son
entourage qui avait tenté de l’en dissuader.
Tentative de suicide par ingestion médicamenteuse volontaire
Préméditation Intentionnalité
Facteur précipitant le passage à l’acte
Analyse de cas
Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B?
Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de
résilience? Comment avez-vous établi la relation de
confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?
A profité de l’absence de son époux pour absorber une grosse quantité de benzodiazépines.
A la date symbolique du décès de sa fille A laissé une lettre d’adieu. Selon son mari, depuis ce décès (l’année
dernière), se « trainait » avec beaucoup de plaintes douloureuses (dos), sortant de moins en moins
Surtout depuis un accident à la cheville Aurait fait part de son désir de mort à son
entourage qui avait tenté de l’en dissuader.
Dépression
Deuil
Perte d’autonomie majorée par un problème somatique
Madame B, 81 ans
Lorsque vous entrez dans sa chambre, Madame B. est prostrée, le visage crispé et
fermé à la communication, ne vous parle pas spontanément et pleure beaucoup. Bien que ne quittant pas le lit, elle exprime des signes d’agitation (se tortille, enroule constamment les draps autour de ses doigts,..)
Grâce à la confiance que vous lui susciterez, elle vous apprend que « les médicaments, ce n’est pas la première fois » (départ 1er mari), vous parle des ses douleurs, de la vie trop difficile qu’elle a menée (père très dur)
Mais aussi des choses importantes qu’elle a pu réaliser (cohésion familiale)
Antécédent tentative de suicide
Traumatismes infantiles
Analyse de cas
Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B?
Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de
résilience? Comment avez-vous établi la relation de
confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?
Lorsque vous entrez dans sa chambre, Madame B. est prostrée, le visage crispé et
fermé à la communication, ne vous parle pas spontanément et pleure beaucoup. Bien que ne quittant pas le lit, elle exprime des signes d’agitation (se tortille, enroule constamment les draps autour de ses doigts,..)
Grâce à la confiance que vous lui susciterez, elle vous apprend que « les médicaments, ce n’est pas la première fois » (départ 1er mari), vous parle des ses douleurs, de la vie trop difficile qu’elle a menée (père très dur)
Mais aussi des choses importantes qu’elle a pu réaliser (cohésion familiale) Support familial
Crise suicidaire
Processus généralement délimité dans le temps (quelques jours à plusieurs mois)
3 étapes - État émotionnel négatif intense et
prolongé (en réaction à un déclencheur) - Désespoir et idéations suicidaires - Passage à l’acte (sous l’action d’un facteur précipitant)
Réversible à chacune de ses étapes
Jollant F., Lawrence N. et al.The World Journal of Biological Psychiatry, 2011
Crise suicidaire: un modèle multifactoriel (Blumenthal et Kupfer,
86)
Trouble psychiatrique
EnvironnementPsychosocial, évènements de vie
Traits de personnalité
Génétique et Histoirefamiliale
Facteurs biologiques
FACTEURS DE PREVENTIONGlobale, multidisciplinaire= médico-psychologique et social
Traitement de la douleur moralePromotion des facteurs protecteurs et traitement des facteurs de risqueTraitement spécialisé de la dépression chez l’homme âgé
EmotionsNégatives
Douleur morale Désespoir
Idées Suicidaires
Pathologie mentale (dépression)Pathologies organiques (aigues, multiples)DouleurLimitation fonctionnelleDeuils (proche, logement, rôle social)
STRESS
Histoire personnelle (familiale) de conduite suicidaireTraumatisme précoceAltération du fonctionnement sérotoninergique (impulsivité-agressivité)Traits de personnalité (neuroticisme, pessimisme)Altération de l’axe HPA
DIATHESE
Conduite Suicidaire/ / / /
JL Terra
Modélisation de la crise suicidaire
Wyart M, Abbar M, De Wazieres. In prep
Analyse de cas: Madame B.
Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B?
Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de
résilience? Comment avez-vous établi la relation de
confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?
Les principes directeurs
L’intervention doit être immédiate Active Doit viser l’établissement d’une
relation de confiance avec la personne suicidaire
Doit viser à transmettre l’espoir L’intervention ne doit pas se faire en
solitaire
Après une tentative de suicide
Détecter l’acte suicidaire Avec bienveillance (déstigmatiser) Reconstituer son scénario
(préméditation, intentionnalité) Quelle critique du geste? Echelle RUD Relation d’aide et actions
constructives selon l’échelle RUD
La crise suicidaire
Détecter : écouter et en parler Établir une relation de confiance Explorer les émotions et les valider Évaluer le risque, l’urgence, la
dangerosité (RUD) Distinguer crise psychosociale et crise en
lien avec un problème de santé mentale Intervenir et orienter si nécessaire
Échelle RUD Risque Urgence Dangerosité
Utile en pratique clinique Intègre l’évaluation des facteurs de
risque, protecteurs et les caractéristiques de la crise suicidaire
Afin d’organiser une prévention ciblée NB: A l’heure actuelle, il n’existe aucun
facteur prédicteur strict du passage à l’acte suicidaire
Conférence de consensus. La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. 19 et 20 octobre 2000.
1) RisqueFacteurs de risques
1aireValeur prédictive forte, modifiables
2aireValeur prédictive
faible, non modifiables
3aireValeur prédictive très faible, non
modifiables
- Pathologie psychiatrique (ATCD TS, dépression, troubles anxieux, alcool)- Pathologies somatiques multiples, invalidantes ou en décompensation- Douleur aiguë/chronique- Déclin fonctionnel
- Pertes affectives (décès conjoint)- Perte du rôle social (retraite)- Isolement socio-familial- Perte de revenus- Traumatisme/abus enfance
- Age avancé
- Sexe masculin
1) RisqueFacteurs de risques
Terrain de vulnérabilité
Facteur de stress
- Age avancé,sexe masculin- ATCD personnel de TS- Traumatisme précoce- Perturbation 5HTP (agressivité, impulsivité)- Perturbation de l’axe du stress- Traits de personnalité (neuroticisme, rigidité, pessimisme, introversion
- Pathologie psychiatrique (dépression, troubles anxieux, alcool- Pathologies somatiques multiples, invalidantes ou en décompensation- Douleur aiguë/chronique- Pertes affectives - Perte du rôle social- Isolement - Perte de revenus
1) RisqueFacteurs de protection
Relations familiales de bonne qualité
Désir de transmission (matérielle, savoir) à la descendance
Affiliations religieuses
Spiritualité
Réseaux sociaux
Rôle social
Capacité de coping
Optimisme, adaptabilité, ouverture d’esprit
Lapierre S, Dube M et al. Crisis. 2007
Risque =
Facteurs de risque / Facteurs de protection
Imminence du passage à l'acte: idées, intention, programmation, mise en oeuvre ….explorer le tunnel
Rechercher :« avec quoi ? » « où ? » « comment ? » « quand ? »
Élevée: geste planifié, forte intentionnalité, accès imminent à un moyen très létal / coupé de ses émotions ou très agité, désespoir ou douleur morale omniprésente / opposition aux soins forte
Faible: relation de confiance établie, recherche active de solutions de la part du patient, pas de perturbations émotionnelles majeures ou de scénario suicidaire précis.
2) Urgence
Létalité et accessibilité au moyen de suicide Accès direct et facile Moyen fortement létal….Dangerosité:
- ÉLEVÉE- MOYENNE- FAIBLE
Pas de plan précis : dangerosité non évaluable
3) Dangerosité
Risque: Stress x VulnérabilitéFDR (dépression, polypathologie invalidante, homme âgé isolé, veuvage récent)
Urgence: Scénario, planification, date et lieu déterminés
Dangerosité: moyen très létal accessible
Synthèse RUDExemple RUD élevée
Outil mnémotechniqueSIIMPLE (dangerosité et urgence)
Le niveau de souffrance Le degré d’intentionnalité Les éléments d’impulsivité Un éventuel élément précipitant Le présence de moyens létaux La qualité du soutien de l’entourage
proche
ANAES . Prise en charge d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire. Recommandations et Références professionnelles, Mai 2002.
RUD Mme B.?
Madame B, 81 ans A profité de l’absence de son époux pour
absorber une grosse quantité de benzodiazépines.
A la date symbolique du décès de sa fille A laissé une lettre d’adieu. Selon son mari, depuis ce décès (l’année
dernière), se « trainait » avec beaucoup de plaintes douloureuses (dos), sortant de moins en moins
Surtout depuis un accident à la cheville Aurait fait part de son désir de mort à son
entourage qui avait tenté de l’en dissuader.
Lorsque vous entrez dans sa chambre, Madame B. est prostrée, le visage crispé et
fermé à la communication, ne vous parle pas spontanément et pleure beaucoup. Bien que ne quittant pas le lit, elle exprime des signes d’agitation (se tortille, enroule constamment les draps autour de ses doigts,..)
Grâce aux outils d’alliance thérapeutique et à la confiance que vous lui susciterez, elle vous apprend que « les médicaments, ce n’est pas la première fois » (départ 1er mari), vous parle des ses douleurs, de la vie trop difficile qu’elle a menée (père très dur)
Mais aussi des choses importantes qu’elle a pu réaliser (cohésion familiale)
Synthèse RUDMadame B.
Facteur de risque: antécédent de tentative de suicide, dépression, deuil récent, restriction d’autonomie sur traumatisme de la cheville
Prostration, envahissement émotionnel (pleure beaucoup, agitation avec anxiété)
Médicaments accessibles à domicile?
Particularités cliniquesLes conduites suicidaires sont..
Moins facilement exprimées Davantage préméditées Avec une intentionnalité suicidaire plus forte Moyens utilisés seront + létaux (armes à feu,
pendaison: hommes ; noyade, phlébotomie ou intoxication: femmes)
Peu de menaces suicidaires à visée mobilisatrice
En EHPAD et quel que soit le genre, la strangulation puis la défenestration sont particulièrement fréquentes
Équivalents suicidaires (EHPAD surtout)
La dépression est le principal facteur de risque suicidaire
Dépression dans plus de 85% des suicides Souvent masquées et déformées / adulte
jeune- Plaintes somatiques, « hypocondrie »- Anxiété, troubles du sommeil- Retrait et indifférence affective- Comportements d’irritabilité ou agressivité
Il existe des ATCD dans plus de 50 % des cas Sous-exprimée par la personne âgée Mal diagnostiquée et mal traitée
Prévalence des épisodes dépressifs chez la personne âgée
1. Gallo & Lebowitz. Psychiatric Services 1999; 50: 1158–1166; 2. Djernes. Acta Psychiatr Scand 2006; 113: 372–387; 3. Friedman et al. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15: 28–41; 4. Zung et al. J Fam Pract 1993; 37 (4): 337–344
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Population gén.1,2 MG 3,4 Institution 2
Pré
vale
nce
(%
)
Dépression majeure Dépression mineure
5%
15%
10%
20%
15–30%
25–40%
Analyse de cas
Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B?
Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de
résilience? Comment avez-vous établi la relation de
confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?
Synthèse Problème de santé publique Sous groupe à risque de suicide, en particulier
les hommes très âgés Prévention du passage à l’acte: dépister et
traiter la dépression, la crise suicidaire et aide personnalisée s’appuyant sur tout le maillage médical, para médical et médico social
Echelle RUD Ne pas négliger la promotion des facteurs de
protection Et ailleurs? Hotline, sensibilisation des
personnes âgées à la dépression, ..