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Exemples et Conseils …
• Méthodologie générale
• Stratégies de réponses
• Organisation dans l’année
Méthodologie générale
Organisation de la copie
• MOTS CLES écrits en majuscules• Ecrire lisiblement• Pas de rédaction, pas de phrases, pas de ponctuation
• Tirets• Style télégraphiques• Le correcteur ne vous lit pas …il chasse le mot
clé..• MOTS CLES EXCLUSIVEMENT +++• 30 à 35 mots par dossier• Montre et gestion du temps ++
• Noter clairement le numéro de la question• Tirer un trait entre chaque question, ou une
page par question• Ne pas relire ses réponses• Relire– Énoncé– Brouillon ++
Brouillon ++++++
• LECTURE REFLEXE– TIROIRS ++++
• Lister les ZEROS à la question auxquels se rapporte l’item traité
• Femme Jeune– ß-hcg– Contraception (arrêt? Instauration?)
• Enfant– Autorisation parentale de soins– Carnet de santé – Vaccins à jour– Stop tabagisme passif– Contexte psycho-social (maltraitance…)
• Diabète– Arrêt ADO, relai insuline pendant épisode aigu– Surveillance glycémie– Régime dibétique– Équilibre du diabète– Recherche complications du diabète
• Alcool– Sevrage OH– Prévention DT
• Hydratation +++• Vitaminothérapie (B1 B6 B12 PP)• Benzodiazépines
– Contexte social
• Tabac– Sevrage tabac– Bilan FdR CV (AOMI…)
• Médicament– Arrêt ? Poursuite?– +/- ttt alternatif
• Plaie cutanée– Statut vaccinal tétanos (interrogatoire)– SAT VAT– Exploration, asepsie, parage, suture
• Saignement– Bilan prétransfusionnel (carte de groupe 2 determinations, Rhésus, RAI)
• Fièvre– Hémocultures x 3– Prélevéments infectieux locaux (ECBU, RP..)– Recherche et ttt PORTE d’ENTREE ++
• Pacemaker– CI à l’IRM– Endocardite Cœur droit– Retirer si décès
… et autres tiroirs perso, moyens mnémotecnhiques…
Gain de points +++
Techniques de Réponse ECN
Fine Stratégie ++++
Quel est votre diagnostic ?
• 5 types de diagnostics : PECDT– Diagnostic POSITIF
– Diagnostic ETIOLOGIQUE
– Diagnostic de GRAVITE : recherche COMPLICATIONS
– Diagnostic DIFFERENTIEL
– Diagnostic de TERRAIN
Diagnostic Complet
• L’ASPECT– Localisation (côté..)– Aigu – Chronique- Subaigu– Sévère – Bénin– Poussée (si oui : facteur déclenchant)– Etiologie probable– Complications, signes de gravité– Terrain, comorbidités
Traduire l’énoncé ++
ExempleDiagnostic complet :• Etiologie infectieuse, bactérienne• Probable érysipèle aigüe de la jambe droite • ou dermohypodermite inflammatoire
infectieuse bactérienne aigüe non nécrosante localisée unilatérale de la jambe droite
• non compliquée• chez une femme de 62 aux antécédents
d’HTA, diabète de type 2, hypercholestérolémie, obésité
Justification d’un Diagnostic• TA FAC PD– Terrain– Antécédents– Par argument de Fréquence– Anamnèse– Clinique
• Signes cliniques présents dans l’énoncé• Signes à rechercher• Signes de gravité• Signes négatifs ++
– Paraclinique (biologie , Imagerie …)– Diagnostic Différentiel (signes négatifs ++)
Quel est votre examen clinique ?1) INTERROGATOIRE +++
1) EXAMEN PHYSIQUE- examen bilatéral et comparatif- schéma daté signé colligé dans le dossier médical
3) Examens inclus dans l’examen clinique- Dextro- ECG- BU- FO si ophtalmo
Diagnostic Etiologique ?Etiologie à évoquer
• Idiopathique• Iatrogène• Infectieux• Inflammatoire• Immuno / Auto-immun• Métabolique• Médicamenteux• Vasculaire• Dégénératif• Tumoral• Traumatique• Toxique• Congénital
Quels Examens Complémentaires?• Aucun (parfois aucun EPC, alors LE JUSTIFIER)
– Soit : le diagnostic est clinique– Soit :
• Urgence médico-chirurgicale• Aucun examen complémentaire ne retarde la prise en charge• Pronostic vital engagé
• Préciser – En urgence– Respect des précautions et CI
• TDM injecté en l’absence– D’insuffisnace rénale sévère– De diabète– D’allergie au produit de contraste iodé
• Précautions– TDM Injecté chez diabétique : après hyerhydratation, arrêt des ADO,
Mucomyst..
Quels Examens Complémentaires ?A- à visée DIAGNOSTIQUE
1) diagnostic Positif2) diagnostic Etiologique3) diagnostic de gravité – Complications4) diagnostic Différentiel5) diagnostic de Terrain
B- Bilan PRE-THERAPEUTIQUE
C- à But THERAPEUTIQUE
D- pour la SURVEILLANCE
Quels résultats en attendez-vous ?
• Il peut être NORMAL ++– Ce qui n’élimine pas le diagnostic
• Autres résultats– Signes DIRECTS– Signes INDIRECTS– Signes de GRAVITE - COMPLICATIONS– Signes NEGATIFS ++
Question d’IMAGERIE : plan de Réponse1) TYPE d’imagerie
2) DESCRIPTION de l’imagerie- Diagnostic Positif- Diagnostic Etiologique- Diagnostic de gravité – Complications- Diagnostic Différentiel- Diagnostic de Terrain
3) INTERPRETATION : Conclusion
1) TYPE d’imagerie : TDM ou IRM
• Organe : cérébral• Coupe : axiale, frontale..• Localisation : coupe passant par les ventricules
latéraux, passant par le rein gauche, en coupes fines millimétriques (TDM tho)…
• Fenêtre : parenchymateuse ou médiastinale• Acquisition :– TDM : avec ou sans injection de produit de
contraste iodé– IRM : avec ou sans injection de chélate de
gadolinium + séquence : T1, T2, T2* , T2 Flair…
1) TYPE d’imagerie : Radiographie standard
• Organe : genou• Coté: gauche• Incidence : Face, Profil, ¾…• Position : Extension, flexion, shuss..
2) DESCRIPTION
• Diagnostic positif : décrire les lésions seulement : pas d’interprétation ++
– Radiographie : opacité / hyperclarté– Échographie : hyper/hyo-échogène– TDM : Hyper/hypo- densité– IRM : Hyper /hypo- signal– Scintigraphie : Hyper/hypo-fixation
Diagnostic positif
• Description simple• Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens
– Vallée sylvienne– Citernes de la base du crâne– Sillons de la région frontale
• Hyperdensité spontanée intraventriculaire : sang dans les 2 ventricules latéraux
• Etendue• Caractère récent• Œdème cérébral réactionnel
Diagnostic de gravité
• Compliqué d’un œdème cérébral• Effet de masse • Compression des ventricules latéraux (cornes
latérales comprimées de façon bilatérale)• Effacement des sillons corticaux• Compliquée d’une inondation ventriculaire
bilatérale
• diagnostic différentiel : signes négatifs • Autres structures normales• Anévrysme non visualisé (très rarement)
• Diagnostic de Terrain (sujet âgé):• Atrophie cortico-sous-corticale liée à l’âge
CONCLUSION – INTERPRETATION• À la fin seulement :- imagerie en faveur d’une hémorragie sous
arachnoidienne (ou hémorragie méningée) aigue, sévère , étendue, compliquée d’un œdème cérébral important et d’une hémorragie intraventriculaire bilatérale soit une hémorragie cérébroméningée grave
- compatible avec les signes cliniques de la patiente
Prescription d’une imagerie
• Radiographie standard• Organe• Coté• Incidence : F, P, ¾, ..• En extension, en flexion…
• En l’absence de CI : grossesse..
Prescription d’une IRM• (en urgence)• Organe : IRM cérébrale• Coupe axiale, sagittale..• En séquence pondérées T1, T2, T2* , T2 Flair… + séquence de diffusion avec cartographie ADC + séquence de perfusion avec injection de chélate de
gadolinium• Si pas d’IRM disponible : TDM cérébral
• En l’absence de CI : objet métallique (pacemaker ; valve cardiaque mécanique, prothèse..)
Prescription d’un TDM
• (en urgence)• TDM• Organe : TDM cérébral• Coupe sagittales et axiales, • Coupe centrée sur…
• Sans puis avec injection de PdC iodé• En l’absence de CI : insuffisance rénale sévère,
diabète, allergie au PdC iodé
Quelle est votre Prise en Charge ?
• PEC diagnostique • PEC thérapeutique
PEC Thérapeutique• Hospitalisation• Conditionnement• Traitement Etiologique (porte d’entrée, facteur
déclenchant ++)• Traitement Symptomatique• Traitement Curatif• Traitement Complications• Traitement Terrain, décompensation de tares• Traitement Préventif• Soins Associés• Surveillance
Hospitalisation• ( en urgence)• Hospitalisation / Ambulatoire• Ou ? Service de médecine, proximité d’un service de réa…• +/- triade– Urgence médico-chirurgicale– Mise en jeu du pronostic vital / fonctionnel– Aucun examen complémentaire ne doit retarder le
traitement
• Arrêt des médicaments CI
Conditionnement
1) Hospitalisation2) Repos au lit3) Position du patient : Trendlenbourg, membre
surélevé…4) Régime (A jeûn, régime diabétique…)
5) Tuyaux- VVP x 2
- bon calibre, réhydratation, correction des troubles hydro-électrolytiques, PEC état de choc
- SNG- En aspiration douce, compensation des pertes volume à
volume dès > 500cc, prévention UGD de stress : IPP- O2 – LVAS
- +/- VNI, IOT, Ventilation mécanique objectif SpO2≥ 95%- Sonde urinaire
- SAD , CSP
6) Education, Information patient7) Prévenir les intervenants (anesthésiste de
garde, chirurgien, radiologue, bloc…)8) Prévention des complications du décubitus
- MTEV : lever, mobilisation précoce, bas de contention bilatéraux, anticoagulation préventive, Sce Plaq x 2/semaine)- Escarre : soins de nursing, renutrition, hydratation- ulcère de stress : IPP- Kiné : motrice, respi …
9) Surveillance REPETEEScope, monitoring cardiotensionnel continu,
constantes /4 heures
Traitement symptomatique
• 4R : Remplissage (si état de choc), Renutrition, Réhydratation, Ré-équilibre des troubles hydroélectrolytiques
• Antalgiques : PEC de la douleur (cf fiche)• Antispasmodiques, Antipyrétiques,
Antiémétiques, Anxiolytiques, Anticonvulsivants…
• Relais traitements
Relais médicamenteux (PMZ)
• Arrêt ADO– Relai Insuline IVSE ou SC selon contexte– Surveillance glycémie capillaire x 3/jour– Régime diabétique
• Arrêt AVK– Relai héparine IVSE– Surveillance coag (TP, INR, TCA), plaq x 2/semaine
• ..
Traitement Curatif
• Traitement médical • ou traitement chirurgical ++
– Traitement non médicamenteux (en 1er!)– Traitement médicamenteux
Traitement médical médicamenteux
• Classe du médicament, famille• Nom DCI +++• +/- nom Commercial ®• Voie d’administration• +/- posologie• Durée de ttt +++• Mesures associées au traitement
Angine érythémato-pultacée bactérienne
• Antibiothérapie• ß- lactamine• Pénicilline
→ Pénicilline A
• Amoxicilline (CLAMOXYL ®)• 2 g /jour en 2 prises (soit 1g matin, 1 g soir)• Durée 6 jours
Traitement étiologique +++
• Facteur déclenchant• Porte d’entrée
Prévention en infectieux
• Ttt préventif• MDO DRASS• Isolement infectieux patient, mesures d’hygiène• Ttt porte d’entrée• Vaccins• Prophylaxie de l’entourage• Dépistage et traitement des partenaires - sujets
contacts• Rapports sexuels protégés• Règles Hygiénodiététiques
Soins associés VIKINGS• Vaccins• Infectieux : Prévention• Kinésithérapie• Information, Education du patient• Nutrition : PEC Nutritionelle, Cs diététique• Gestion pluridisciplinaire
Psychosocioprofessionnelle• Sevrage (OH, tabac, médicaments: BZD..)
Gestion Multidisciplinaire Psycho-Socio-Professionnelle
• PSYCHO– Soutien psychologique du patient et de son entourage– Association de patients
• SOCIO– PEC à 100% : ALD 30, organisation du parcours de soins– Ordonnance bizone de PEC à 100%– Aide à domicile
• PROFESSIONNEL– Arrêt de travail– Certificat CMI descriptif AT/MP– Adaptation du poste de travail (ergothérapie),
reclassement professionnel, licenciement, invalidité)
Education du Patient Maladie Chronique : EDUCAIS
• Education du patient, information, annonce du diagnostic, soutien du patient et de l’entourage
• Diététique, RHD : information sur les facteurs aggravants, liste de médicaments CI, éviction des facteurs déclenchants, pas d’automédication
• Urgence : enseigner au patient et à son entourage les signes de décompensation (reconnaître l’urgence) et la CAT
• Carte + Carnet de suivi + Association de patients
• A vie le traitement : observance
• prIse en charge MULTIDISCIPLINAIREPEC psycho-socio-professionnelle
• Surveillance : répétée, suivi à vie
Attention …
• Liste exhaustive : plan à avoir en tête
• Timing…• 30 à 35 mots clés….
• → s’adapter à la question, mettre ce qui est demandé et pertinent !
Bloc opératoire
• Prévenir anesthésiste de garde, chirurgien, radiologue, bloc opératoire, plateau technique..
• Bilan préop (NFS Plaq, iono,urée, créat, TP, TCA )• Bilan prétransfusionnel (carte de groupe sanguin 2
déterminations : Gp1, Gp2, Rh, RAI)• A jeûn• Arrêt médicaments:– traitement anticoagulant, antiaggrégant plaquettaire,
IEC• Consultation d’anesthésie• +/- Commande de sang EFS• Information éclairée, consentement du patient
Réalisation hémocultures ALARMES– Avant toute antibiothérapie, en urgence– Lit du malade : Sur VVP– Asepsie stricte– Répétées (2 à 3 prélèvement en 24h)– au Moment des pics fébriles (Ɵ> 38,5° ou < 36°C)
ou lors des sueurs ou des frissons– Ensemencement : une PAIRE d’hémocultures en
milieu aérobie et anaérobie– Sans délai : transport au laboratoire, labo prévenu
de la suspicion diagnostique, demander examen direct, mise en culture et antibiogramme
Antibiothérapie : PS BABARParentérale voie IV +/- relai POSynergique : préciser si monoATB ou association : biATBBactéricideActive sur le germe présumé (ex cocci gram + streptocoque) ou
alors large spectre Probabiliste puis Secondairement adapté à l’antibiogramme
Bonne pénétration tissulaireAdaptée à :- L’absence de contre indications (allergie, grossesse)- La fonction rénale- L’antibiogramme • Rapidement débutée, en urgence, après une série de 3 à 6
hémocultures Puis la molécule et la durée+++
Hypothèses face à la persistance de la fièvre : 1) Echec du traitement– Non observance– Patient immunodéprimé– Echec de la stratégie au niveau du foyer infectieux• Collection, abcès, Autre foyer
– Absence d’éradication de la porte d’entrée– Echec de l’antibiothérapie : innefficace• Si l’ATBthérapie est probabiliste
– Pari microbien inexact– Germe non sensible
• Si l’ATBthérapie est documentée– Posologie insuffisante– Intéraction médicamenteuse– Mauvaise diffusion tissulaire
2) Erreur diagnostique– Infection non bactérienne– Fièvre non infectieuse
3) Complication fébrile propre à la maladie– Foyer secondaire : embole septique à distance
4) Complication iatrogène– MTEV post alitement : TVP, EP– Veinite, lymphangite– Allergie– Fièvre aux antibiotiques– Infection nosocomiale• Infection urinaire• Infection liée à un cathéter (VVC, VVP)• Pneumopathie
PEC de la douleurA - Moyens non médicamenteux +++
• Repos au lit strict• Consultation spécialisée douleur (Cs anesth douleur)• Immobilisation antalgique : attelle/ corset• Cryothérapie : application locale de glace• Kinésithérapie antalgique• Psychothérapie de soutien, techniques de relaxation,
biofeedback• Radiothérapie antalgique en cancéro palliative
B- Moyens médicamenteux : PEC de la douleur multimodale
• CO- ANTALGIQUESAntispasmodiques, Myorelaxants : MYOLASTAN (tétrazépam), Benzodiaépines, AINS
(BIPROFENID) • ANTALGIQUES (voie PO+++ à privilégier )Après autoévaluation de la douleur répétée par EVA*palier 1 OMS : paracétamol 1 g x 4/24h per os Espacer les prises d’au moins 6 heures
Si insuffisant *palier 2 OMS : ex CONTRAMAL (tramadol) maximum 400 mg/j per osSi insuffisant *palier 3 OMS : morphine per os
Réflexes morphiniques
- en titration ++ - doses adaptées selon résultat auto évaluation
douleur /EVA -évaluation répétée - prévention EI digestifs (lutte contre la constipation
et les nausées, vomissements) - surveillance tolérance : fréq respi, conscience - surveillance efficacité : EVA- si ambulatoire : prescription sur une ordonnance sur
une ordonnance sécurisée
Annonce du diagnostic : MUCOVISCIDOSE• Multidisciplinaire : après concertation (médecins, infirmières du service)
notamment en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancéro)
• Certitude diagnostiqueOù- qui- quand – comment
Où : lieu approprié , pièce au calme, ne pas être dérangé : confidentialité Qui : - annonce par le médecin référent du patient
- patient seul ou accompagné d’une personne de confiance désignée par lui même
Quand : - moment propice (le matin de préférence) - prendre le temps : une heure minimum
Comment : - entretien programmé ds le cadre d’une consultation d’annonce : info orale et écrite dans le dossier du patient
laisser le temps au patient de formuler ses interrogations puis y répondre : prévoir une Cs proche
- possibilité de délivrer le Dc de façon progressive
Voir le patient et sa famille séparémentInformation du patientSur le diagnostic , la PEC, les ex.cplmtr, le pronostic,
l’évolution prévisible avec et sans ttt, le ttt , ses effets indésirables, les séquelles psycho-socio-professionnelles,
laisser entrevoir un espoir thérapeutique : projet de ttt positifClaire, loyale, appropriée, dire la vérité ( prononcer le mot
cancer)adaptée au niveau de compréhension du patient, en s’assurant de la bonne compréhension du patient : écouter et
reformuleravec empathie: s’adapter aux réactions du patient: respect des
mécanismes de défense Information de la famille seulement après accord du patientDépister - état psychologique du patient : vulnérabilité, aptitude
à faire face, risque suicidaire
Opposer le diagnostic : dans l’intérêt du patient pour des raisons légitimes que le médecin évaluera en toute conscience, le patient peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic grave
Soutien psychologique proposé : - au patient - à l’entourage - associations de patients
Evaluation de - la connaissance qu’a le patient de sa maladie - évaluation, respect de la volonté du patient de ne pas connaître le diagnostic.
Conseils d’organisation de travail dans l’année
Exemple d’Organisation• Faire des cas cliniques ++++et cours théoriques (items)• au 1er semestre (sept à déc : 1 er tour) : – cours théoriques > cas cliniques (spé)
• 2è partie de l’année (janv à avril, 2è et 3è tours) : – cas cliniques (indifférenciés) > cours
• Mai : mois de dispo : – cas cliniques indifférenciés , annales +++
Méthodo +++
• Faire les annales• La différence de points et de classement à
l’ECN se fait sur la METHODO et non les connaissances ….
Cas cliniques ++
• Confs de la fac x 2/semaines• Sous-Confs x 1 à 2/semaines• Concours blancs +++– Hippocrate x 2– Sanofi x 2– Concours blancs de la fac
Sous-confs• Groupe 3 à 4 personnes (max)• 1 fois par semaine en plus des confs de la fac au
début, puis augmenter le rythme• Mois de dispo : sous confs tous les jours +++• Une sous conf = 3 dossiers• Durée : 50 min par dossier• Pas d’abréviations, rédaction entière• Correction : échanges de copies, et compter les
points.• Mémos et fiches (mod 1 , 4 et 6 ++)
Dernier tour
• Lister les items qui tombent +++• Relire ECN des 2 années précédentes• Relire ECN blanches Sanofi/Hippocrate de
l’année • Annales +++ (équivalent d’un tour, beaucoup
d’items revus)• Fiche oubli
Exemple de fiche oubli
• A jeun• SAT VAT• Arrêt de travail• MDO• Ttt porte d’entrée
Sites Web à consulter• www.bmlweb.org (conférences de consensus et
recommandations des sociétés savantes +++) • site du CNCI concernant les conseils aux auteurs pour la rédaction
d’un cas clinique ECN : http://www.cnci.univ-paris5.fr/medecine/
• Site de préparation des conférences de la fac de GRENOBLE +++ www.confgrenoble.e-monsite.com– Planning en ligne (et mises à jour éventuelles au cours de
l’année)– Liens utiles pour l’ECN– Documents des conférenciers de l’année
