Correction du Dossier 2ECN Blanc du 12 Octobre

Perrine BOUCHEIXInterne Anesthésie Réanimation

PBoucheix@chu-grenoble.fr

Remarques générales

• Bonnes copies • Beaucoup de connaissances

La forme : Clarté de la copie

• Ecrire en noir ou en bleu seulement• Écrire recto et verso• Une seule question par page • 6 pages soit 12 feuilles recto-verso

(ici 7 pages)

• Abréviations !!! (IOT – VM)• Pas de phrases …

PAS DE PHRASES …

• « Il s’agit d’un scanner….. »• « La prise en charge va comporter … »• « La stratégie thérapeutique est la suivante

… »• « Nous suggérons de réaliser les examens

complémentaires suivants… »

• Question fermée : répondre !!OUI - NON à écrire sur votre copie

• Importance MOTS CLESExple : Chute de la SpO2 : DESATURATION

Donner les 3 signes de gravité présents • Signes cardiovasculaires

– Hypotension artérielle– Tachycardie– Pâleur– Oligurie– Soif

• Signes respiratoires– Tirage– Polypnée– Désaturation– Sueurs : hypercapnie

• Signes neurologiques– Coma– Glasgow < 8– Mydriase

Seulement 3 MOTS CLES !!

Gestion du Temps• Répondre à ce que l’on sait• MOTS CLES exclusivement• Ce qui peut coter !

Exple dernière question de PEC thérapeutique

- Bloc opératoire évacuation HED en urgence- Mannitol- Chirurgie fracture du fémur 11/16

(NON conditionnement :VVP, hospitalisation, pose SNG, repos au lit strict ….)

Correction du dossier

• Vous êtes de garde au SMUR 38 et partez en intervention à 18h50 pour prendre en charge un jeune homme de 19 ans victime d’un accident de la route en vélo contre un camion de livraison à proximité de Grenoble.

• Les Pompiers, qui sont déjà sur place à votre arrivée, vous apprennent que l’accident s’est produit à vive allure. Le jeune homme aurait percuté le sol, au point que son casque a été éjecté à plusieurs mètres. Il n’aurait pas perdu connaissance, mais ne se souvient plus de ce qui s’est passé.

• A votre arrivée, le jeune homme est conscient, allongé au sol et s’agite. Il ouvre les yeux à l’appel de son nom et marmonne des propos confus. Il vous serre les mains lorsque vous lui demandez mais vous êtes interrompu dans votre examen car le jeune homme vomit.

• Son membre inférieur droit présente une déformation importante au niveau de la cuisse, et vous visualisez une plaie à cet endroit ainsi qu’un saignement continu. Vous retrouvez également du sang provenant du scalp. La tension artérielle est de 99/74 mmHg, la fréquence cardiaque à 115bpm, la saturation en oxygène en air ambiant à 97% et la fréquence respiratoire à 20 par minute.

• Avant de quitter les lieux de l’accident, à 19h15, vous remarquez que la

tension artérielle chute à 76/51, la fréquence cardiaque est à 126 bpm et le jeune patient vous semble pâle. Il se plaint d’une douleur importante au niveau de la cuisse droite.

Question 1Quel est le score de Glasgow initial de votre

patient ?

Glasgow 13 (Y3 V4 M6 )

Question 2Décrivez brièvement les grands principes de votre prise

en charge préhospitalière immédiate ?

• Urgence médico-chirurgicaleMise en jeu du pronostic vital et du pronostic fonctionnel du Membre inf droitAucun examen complémentaire ne retarde la prise en charge

• Conditionnement• Protéger, Sécuriser le site d’intervention• Pose de 2 VVP de bon calibre (16 Gauges minimum)• Scope cardiotensionnel continu• A jeun • Oxygène • Rectitude de l’Axe cranio-cervico-rachidien (PMZ)

– Collier cervical rigide– Matelas coquille– Ou plan dur– Mobilisation en bloc, brancardage par 4 personnes minimum

• Prévention de l’hypothermie : réchauffement externe, couverture de survie • (lutte contre la triade létale : acidose-hypothermie-coagulopathie)

Traitement symptomatique

• PEC de l’état de choc hypovolémique– Position de Trendlenbourg– Remplissage vasculaire : Cristalloïdes ( NaCl 0,9%, Ringer) ou Colloïdes

(Voluven, HyperHES..) : 1000 mL en 15 minutes à renouveler selon la PA, sur VVP

– Objectif de PAM > 70mmHg– Transfusion préhospitalière CGR O négatif (PFC, Plaquettes, Fibrinogène)– Amines si nécessaire : Noradrénaline (amine vasopressive : effet

vasoconstricteur α+)– Hémoccue® répété

• PEC respiratoire

– Oxygène– LVAS Libération des Voies Aériennes Supérieures (vérifier l’absence de corps

étranger dans la bouche, dents cassées, dentier…)– Pas d’IOT ni ventilation mécanique dans ce cas

• Antalgiques– Titration morphinique voie IV, surveillance FR, Conscience – Morphine IV, ou Sufentanil ( ou Kétamine ou Hypnovel)– (ALR : Bloc du nerf fémoral)

Traitement étiologique en URGENCE

• Hémostase : stopper l’hémorragie :• Fracture du fémur doit :

– Réduction de la fracture du fémur droit par traction dans l’axe puis – Immobilisation dans une attelle rigide– Garrot de membre inférieur droit en amont de la fracture

• Plaie de scalp : – suture de la plaie du scalp

Orientation du patient• Hospitalisation en URGENCE• En réanimation / déchocage• Prévenir les différents intervenants • (plateau technique, scanner, bloc opératoire, anesthésistes,

déchocage ,médecin régulateur du SMUR, EFS commande de sang…)

Question 3

• Vous adressez votre jeune patient à vos confrères du déchocage à 19h45.

• Vous passez alors vos transmissions préhospitalières. A ce moment, la Pression artérielle est de 68/44 mmHg, la fréquence cardiaque à 131 bpm, la fréquence respiratoire à 22 cycles /minute.

• Quelle est votre stratégie paraclinique lors de son admission au déchocage ?

• En particulier, pratiquez-vous un Body-scanner immédiat ? Justifiez votre attitude.

• Patient instable sur le plan hémodynamique- respiratoire- neurologique à l’admission au déchocage

= Bilan lésionnel en URGENCE succinct • PATIENT INSTABLE – PRONOSTIC VITAL ENGAGE• Aucun examen complémentaire ne retarde la prise en

charge.• L’URGENCE est à la stabilisation hémodynamique Imagerie :• Radiographie thoracique de face couché• Radiographie du bassin de face couché• échographie abdominale ou FAST-écho NB : PAS de radio des membres : perte de temps alors

que le patient est instable

BILAN COMPLEMENTAIRE : Examens au Déchocage (DCA)

Imagerie = bilan en 3 étapes au DCA

Patient stable ou stabilisé à l’admission au déchocage :

Imagerie :• Radiographie thoracique de face couché• Radiographie du bassin de face couché• BodyTDM

– TDM cérébral coupes axiales et sagittales sans injection de produit de contraste

– TDM Thoraco-Abdomino-Pelvien coupes axiales sans puis avec injection de produit de contraste iodé

• Evaluation du rachis cervico-dorso-lombaire– Anciennement : Radiographies du rachis cervico-dorso-lombaire face,

profil et ¾, cliché cervical de face bouche ouverte, cliché cervical de profil dégageant C2 et C7

– Actuellement : Reconstructions des vertèbres cervico-dorso-lombaires en 3 dimensions sur les coupes osseuses du TDM TAP

• Radiographie des membres fracturés : de face, de profil, couché au lit du patient

• Doppler transcrânien pour l’évaluation du débit sanguin cérébral

• Bilan biologique• NFS plaquettes• bilan de coagulation : TP, TCA, Fibrinogène• ionogramme sanguin• bilan rénal : urée, créatininémie• bilan hépatique complet• GDS artériels, lactates• bilan prétransfusionnel : groupe sanguin 2 déterminations, rhésus,

RAI• troponine• alcoolémie, recherche de toxiques sanguins et urinaires

• Reste du bilan• ECG 18 dérivations• Hémoglucotest (dextro)

patient instable hémodynamiquement

exclusivement :• Radiographie thoracique de face couché• Radiographie du bassin de face couché• Echographie abdominale au lit (FAST écho)

Pas de Body-TDM, pas de transport en cas de patient instable !!

Pas de radios des membres

FAST écho « Focused Assessment with Sonography for Trauma »

Echographie abdominale – pleurale - cardiaque en 4 sites à la recherche d’un saignement actif menant à une thérapeutique en urgence avant le reste du bilan lésionnel complet :– Espace de Morisson (foie- rein Dt), – Espace périsplénique (rate –rein Gche),– Douglas, – Sous xyphoïdien (épanchement péricardique)

Question 4Identifiez 3 signes de gravité présents dans cette

observation.Interrogatoire des témoins sur les circonstances de l’accident :• Cinétique élevée, dont les témoins sont

– L’éjection du passager et de son casque– La fracture du fémur (toujours reflet d’une cinétique élevée)

• Véhicules impliqués : vélo/camion• port du casque ou non• TC, PC initiale ou non, amnésie des faits Terrain : • alcoolisation aigue• Anticoagulants (AVK) ou antiaggrégants plaquettaires (aspirine , Plavix)

RECHERCHE de signes de GRAVITE : séparer en 3 catégories• Signes de gravité HEMODYNAMIQUES• Signes de gravité RESPIRATOIRES• Signes de gravité NEUROLOGIQUES

Evaluation hémodynamique/circulatoire :

• PAS <90mmHg, FC > 120 bpm• Recherche d’une hémorragie extériorisée

– Plaie du scalp– Probable fracture ouverte du fémur droit

• Recherche de signes d’Etat de choc : signes d’instabilité hémodynamique : POSTEM– Pâleur– Oligo-anurie (diurèse < 0,5mL/Kg/h ou < 500mL/24h)– Sueurs, Soif– Tachycardie : FC > 120 bpm, pouls filant (puis ↓ FC puis Arrêt

cardiaque)– Etat de choc : PAS < 90 mmHg ou diminution de PAS > 30%,

différentielle pincée– Marbrures, froideur-pâleur des extrémités, signes d’insuffisance

circulatoire périphérique, TRC > 3 sec

Evaluation respiratoire :• Dyspnée• Polypnée : FR > 30/min• Cyanose• Désaturation : SpO2 < 91%• Signes d’hypercapnie

– HTA– Sueurs profuses

• Signes de lutte respiratoire : signes de détresse respiratoire– Tirage respiratoire– Impossibilité de finir les phrases en parlant– Balancement thoraco-abdominal (respiration paradoxale)

• Signes d’épuisement respiratoire– Bradypnée– Pauses respiratoires – Arrêt respiratoire

Evaluation neurologique :

• Confusion, agitation• Désorientation temporo-spatiale• Somnolence, troubles de la vigilance• Score de Glasgow < 9 (ici Glasgow 13 , Y3 V4 M6)• Coma• Signes d’HTIC : vomissements , somnolence• Examen des pupilles : réflexe photomoteur,

recherche d’une mydriase• Evaluation de la douleur : EVA• ( Recherche d’une lésion médullaire si suspectée :

TR, Priapisme )

Question 5

• L’infirmier vous signale alors que le patient est cette fois bien calme mais ne répond plus à ses questions. En l’examinant de nouveau, vous trouvez un jeune homme inconscient. L’examen des pupilles montre une mydriase de la pupille gauche, les réflexes ostéotendineux sont conservés, vous retrouvez un signe de Babinski à droite. Le score de Glasgow est évalué à 4. La SpO2 est à 89%.

• Quel diagnostic évoquez-vous ? Justifiez.

• Probable hémorragie intracrânienne secondaire au traumatisme crânien précédent, il y a quelques heures.

• Hématome intracrânien extracérébral• Hématome ExtraDural aigu Gauche • avec signes d’engagement par compression parenchymateuse

cérébrale. • Compatible avec :• Le délai de survenue : notion d’intervalle libre de quelques heures

après un traumatisme crânien à haute cinétique avec perte de connaissance initiale

• Les signes cliniques de gravité neurologiques :– Troubles de la vigilance : patient inconscient– Signes de focalisation évocateurs d’une lésion cérébrale à gauche– Mydriase gauche : anisocorie signant l’engagement des structures

cérébrales gauches (engagement temporal gauche probable par compression extrinsèque du n.III par le lobe temporal refoulé par l’hématome extra dural)

– Score de Glasgow à 4

Diagnostic le plus probable :

• Hématome ExtraDural aigu Gauche • Associé à un état de choc hémorragique • secondaire à une fracture ouverte du fémur

droit • chez un jeune homme de 19 ans

polytraumatisé • au cours d’un accident de la voie publique • à haute cinétique.

Question 6Vous obtenez le résultat de l’imagerie suivante.Décrivez cette iconographie.

A- Type d’imagerie

• Organe : TDM cérébral• Coupe : axiale• Localisation : coupe passant par le

mésencéphale, au niveau du tronc cérébral• Acquisition :• TDM sans injection de produit de contraste

iodé

B- DESCRIPTION de l’imagerie (1/2)

Diagnostic Positif :• Lésion spontanément hyperdense temporale gauche• Lésion focale• Lentille bi convexe, homogène, à bords nets• reposant directement au contact de la voûte crânienne• caractère convexe en dedans• hématome intracrânien• extracérébral, extraparenchymateux• hématome extra-dural (HED) aigu temporal gauche• HSA post-traumatique modérée visualisée au niveau des citernes de la

base du crâne

Diagnostic Etiologique :• probable HED d’étiologie traumatique secondaire à un traumatisme

crânien et accident à haute cinétique• fracture osseuse de la voûte du crâne à rechercher sur des coupes de

TDM osseuse pour étayer l’hypothèse traumatique

B- DESCRIPTION de l’imagerie (2/2)

Diagnostic de gravité – Complications : • Compliqué d’un œdème cérébral• Effet de masse sur le tronc cérébral au niveau du mésencéphale• Compression du tronc cérébral à gauche par l’uncus temporal

gauche (responsable de la compression du III gauche et de la mydriase gauche)

• Engagement temporal gauche• Effacement des sillons corticaux• Déviation modérée de la ligne médiane

Diagnostic Différentiel• hématome sous dural aigu gauche (pas le cas ici : plutôt en forme

de croissant et hémisphérique et non focal comme ici)• signes négatifs : pas d’autres anomalies associées

C- INTERPRETATION : Conclusion

• Hématome intracrânien, extracérébral, • Hématome extradural aigu temporal gauche

post traumatique• Compliqué de signes de gravité : engagement

temporal gauche par compression du tronc cérébral par le lobe temporal gauche (effet de masse)

• Signes d’œdème cérébral

Question 7Quels sont les ACSOS dont a été victime ce jeune patient ?

ACSOS : Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique• Hypotension artérielle (Objectif PAM > 90 mmHg)• Anémie / état de choc hémorragique (Objectif Hb > 10gr/dl) • Hypoxie (Spo2 89%) (Objectif normoxie PaO2 : 15 KPa = > 110

mmHg, SpO2 > 95%)• Hyperthermie (Objectif 35°C < T° < 37°C)• Hypo-osmolarité • Hyponatrémie (Objectif Na 140-145 mmol/L)• Hyper-hypoglycémie (Objectif 5- 7 mmol/l)• Hypercapnie (Objectif normocapnie-PaCO2 : 40mmHg)• Hypocapnie (Objectif normocapnie- PaCO2 40mmHg)

ACSOS : Pas ↓ DSC, Pas HTIC Pas hypothermie

Question 8Quelle doit être la stratégie thérapeutique à ce stade ?

3 remarques:

• Hospitalisation : Pas en neurochir ! En réa

• Héparine = ZERO !!! (même à dose iso..)

• Mannitol !

conditionnement

hospitalisation en réanimation • après appel du neuroréanimateur de garde• appel du neurochirurgien et du neuroradiologue de garde,

du chirurgien orthopédique• position proclive à 30°• pas de traitement anticoagulant : formellement contre

indiqué ++++ Y compris en thromboprophylaxie liée à l’alitement : Pas d’anticoagulantarrêt de tout anticoagulant ou anti-agréggant plaquettaire

• à jeûn• prévention des complications du décubitus : bandes de

contention, compressions pneumatiques intermittentes (CPI)

PRISE EN CHARGE HEMATOME EXTRA-DURAL

ttt symptomatique• Anesthésie générale initiale, Intubation Orotrachéale

et ventilation Mécanique (IOT, VM)• osmothérapie en urgence face à la mydriase gauche : • traitement de sauvetage avant évacuation HED

chirurgicale : Mannitol IV 20% 250 mL, à renouveler si inefficace sur l’anisocorie (ou SSHypertonique)

ttt curatif étiologique EN URGENCETraitement neurochirurgical : • HED = urgence chirurgicale• Evacuation de l’hématome en urgence

mesures de neuroprotection :lutte contre les ACSOS (Agressions Cérébrales Secondaires

d’Origine Systémique)• lutte contre l’hyperthermie (refroidissement externe si

besoin, en cas d’HTIC objectif thermique : 35°C)• lutte contre l’hyperglycémie (hémoglucotest régulier, PSE

insuline adapté)• lutte contre l’hyponatrémie (apports Na+ contrôlés,

surveillance, en cas d’HTIC objectif natrémique = 145mmol/L)

• lutte contre l’hypercapnie (IOT, VM si HTIC objectif normocapnie)

• lutte contre l’hypoxie (IOT, VM si HTIC, contrôle PaO2 et FiO2)

• lutte contre l’hypotension artérielle(remplissage vasculaire, amines vasopressives au besoin, objectif PAM > 90 mmHg, objectif PPC > 70 mmHg)

ttt préventif• prévention de la menace épileptique : traitement antiépileptique :

Keppra ou Gardénal

ttt des complications• si hydrocéphalie obstructive : DVE : Dérivation Ventriculaire Externe

surveillance- clinique• pupilles ++• Score de Glasgow• monitorage de la PIC : pose d’un capteur de pression

intracrânienne

- paraclinique • bio : coagulation• DTC : doppler transcrânien : 2 fois/jour• TDM cérébral de contrôle

B- PEC état de choc hypovolémique hémorragique et de la fracture du fémur

Traitement curatif étiologique• Chirurgie en urgence ostéosynthèse fémur droit• « Chirurgie de Damage controle »• réalignement de membre• enclouage fémur droit• +/- fixateur externe

traitement symptomatique• remplissage vasculaire,• amines vasopressives au besoin (noradrénaline IVSE)• objectif PAM > 90 mmHg• transfusion Culots globules rouges , PFC, fibrinogène (à adapter à la coagulopathie

et au saignement per opératoire)

traitement préventif• Vérification du statut vaccinal anti-tétanique +/- vaccination anti-tétanique SAT –

VAT• Antibiothérapie prophylactique par AUGMENTIN® (amoxicilline-acide

clavulanique) durée 48 heures

Merci de votre attention ..