Conférence Flash « dernier tour » Chirurgie orthopédique et traumatologie Vincent Morin, Mehdi Boudissa Clinique Universitaire de Chirurgie Orthopédique

Conférence Flash « dernier tour » Chirurgie orthopédique et traumatologie

Vincent Morin, Mehdi Boudissa

Clinique Universitaire de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport.CHU de Grenoble, Hôpital Sud. Chirurgie orthopédique infantile. CHU de Grenoble, Hôpital Couple-Enfant.

Tout d’abord bravo

« C’est dans l’effort que l’on trouve la satisfaction et non dans la réussite. Un plein effort est une pleine victoire ».

Gandhi

« Le hasard ne favorise que les esprits préparés »

Louis Pasteur

Programme

1. Méthodologie en orthopédie MB + VM2. Item 33 MB3. Item 154 VM4. Item 201 MB5. Item 207 MB6. Item 237 MB7. Item 238 VM8. Item 239 VM9. Item 257 VM10. Item 283 MB11. Item 299 MB

Programme

C’est vous qui choisissez votre conf ! Nous on vous propose un résumé « flash » ECN pour chaque item.On peut ensuite approfondir si vous en voulez plus dès qu’apparaît le chaton

Méthodologie ECN

1. Lecture réflexe

Bon ça vous savez faire, sinon…

Méthodologie ECN

2. POSER UN DIAGNOSTIC COMPLET « LASPECT »

LocalisationAigüe ou chroniqueSévérité et critères de gravitéPoussée et facteur déclenchantEtiologie probable et/ou germesComplications Terrain et comorbidités

Méthodologie ECN

3. JUSTIFIER UN DIAGNOSTIC « TA FAC PD »

TerrainAtcdFréquenceAnamnèseCliniqueParacliniqueDifférentiel

Méthodologie ECN

3. EXAMEN COMPLEMENTAIRE « PEDAG » En urgence ? Dans quelles conditions ? (! NORMAL !) PositifEtiologiqueDifférentielAssociéGravité

+ Pré-thérapeutique

Méthodologie ECN

4. THERAPEUTIQUE +++

URGENCE : médicale et/ou chirurgicale ( A JEUN) PAS TOUT SEUL

Hospitalisation ?Bilan préthérapeutiqueCONDITIONNEMENT : Repos, demi-assis, O2, libération VAS, scope, tuyaux, RHE et remplissage

ARRET DES TTT et TOXIQUES : antidotes, sevrage

RECHERCHE ET TTT PORTE D’ENTREE

TTT ETIOLOGIQUE : pourquoi ? dans quel but ?

TTT SYMPTOMATIQUE : immobilisation, antalgiques, glaces

MESURES ASSOCIEES MEDICALES : éducation et RHD, Vaccination et SAT VAT, nutrition, kiné et rééducation, partenaire, complication décubitus, ulcère de stressPSY : PTS, associationsSANTE PUBLIQUE : ALD et PEC 100%, déclaration obligatoire, arrêt de travail, pharmacovigilance, APS, consignes…

SURVEILLANCE : ETO (efficacité tolérance observance) clinique et paraclinique

CAT devant une fracture

INTERROGATOIRE ( MATHS )

Mode de vie (autonomie et score de Parker, main dominante…)Atcd et TerrainTraitements +++ : antithrombotique et horaires du dernier repasHistoire de la maladie (anamnèse) : mécanisme lésionnelle (chute mécanique ou malaise ????), craquement…Signes fonctionnels : douleur, impotence fonctionnelle


CLINIQUE : examen bilatéral et comparatif

Inspection : ATM (attitude des traumatisés des membres), déformation, oedeme…

Palpation : douleur et mobilités actives/passives

PMZ : « peau pouls nerfs»


PARACLINIQUE

• Radiographie standards face + profil strict, prenant l’articulation sus et sous-jacente

• TDM et /ou IRM• Echo pour les parties molles Description fracture : ATCD

Articulaire ou nonTopographieComplexe et Classification : peau, pouls, nerfs, comminutionDéplacement


TTT Hospitalisation

Urgence vitale rare, fonctionnelle plus souventConditionnement : A JEUN, SAT VAT, ATBAntalgiques : immobilisation, glaçage, paliers OMS

TTT fonctionnel

TTT orthopédique : plâtre

TTT chirurgical (AMOS à distance)

Mesures associées : HBPM si membre inférieur ( sauf chez l’enfant non pubère : poil à la fouf), rééducation et kinésithérapie, arrêt de travail

Surveillance : post –op , douleur, radio, plaquette si HBPM, NFS, température ( les 5 P)


CAUSES DE FIEVRE POST OP : LES 5 P

Pipi : infection urinairePoumon : pneumopathie d’inhalationPhlébite : MTEVPost-op : ISOPerfusion : veinite

Item 33Dépistage des anomalies orthopédiques

CNCI : « Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des principales anomalies orthopédiques. »


Les anomalies en fonction de l’âge

• A la naissance :- LCH +++- Malposition des pieds = réductible (fréquent +++) : pied calcaneus, pied supinatus, et

métatarsus varus- Malformation des pieds = irréductible : PBVE = urgence différée = recherche systématique

d’une maladie neurologique ou d’une collagénose

• A la marche- Déformation des pieds : pieds plats, pieds creux = éliminer systématiquement une étio

neuro- Genu valgum et genu varum (si genu varum secondaire = rachitisme)- Antéversion fémorale

• A la puberté- Scoliose ++++- Cyphose


La Luxation congénitale de hanche

FDR : présentation du siège, ATCD familiaux de LCH, anomalies orthopédiques associées

Le dépistage est CLINIQUE (PMZ) :- Bassin asymétrique congénital avec limitation de l’abduction- Manœuvre de Barlow : ressaut = instabilité de hanche et d’Ortolani

Echographie de hanche + radios (bassin de face et Lauenstein) à 1 mois si Barlow ou FDR

TTT précoce par harnais de Pavlik


La Scoliose

+++ différencier scoliose et attitude scoliotique = GIBBOSITE (PMZ)+++ distinguer scoliose secondaire et idiopathique ( 70% mais dg d’élimination)+++ dépister des anomalies orthopédiques associées

La scoliose est une déformation rachidienne 3D (inflexion dans le plan frontal, variable dans le plan sagittal et rotation dans le plan horizontal = gibbosité)

Enfant penché en avant, bras tendu et mains jointes : absence de GIBBOSITE = attitude scoliotique = correction des facteurs étiologiques (ILMI, attitudes vicieuses…)

Télémétrie rachis entier F + P ( EOS ++++ ) : mesure de l’angle de COBB (gravité, suivi, TTT)Maturation osseuse sur radio poignet + bassin pour l’indice de RisserIRM SYSTEMATIQUE SI RAIDEUR OU DOULEUR (PMZ)Stade de Tanner (aggravation à la puberté)

Recherche d’une étiologie (scoliose secondaire) - Tumeurs (osseuses, neuroblastomes, intracanalaires)- Infection (spondylodiscites)- Dysplasie (Marfan)- Neuropathie centrale ou périphérique- Syringomyélie- Malformation- Myopathie

TTT orthopédique (corset + kiné) ET/OU chirurgicale selon l’âge, l’angle de COBB, et le pronostic d’aggravation

En gros chirurgie si COBB sup 50°


Bonus : le torticolis de l’enfant

Ne pas négliger car urgence +++

- Tumeurs de la fosse post - Trauma- Spondylodiscite- Infection ORL = syndrome de Grisel avec risque de luxation C1-C2- RGO

Peut tomber dans un bon dossier transversal +++

Item 154 Tumeurs osseuses

CNCI « Diagnostiquer une tumeur osseuse des os primitive et secondaire »

Item 154Tumeurs osseuses

Terrain : - Enfant, ado, adulte jeune : ostéosarcome et sarcome d’Ewing- > 40 ans : métastases osseusesMéca lésionnel : douleur secondaire à un traumatisme bénin ? Fracture (Kyste osseux essentiel ESH +++)? Spontanée?Clinique en faveur de malignité- AEG- Inflammation locorégionale, tuméfaction, déformation- Adénopathies loco régionales- Douleur inflammatoire, recrudescence nocturne - Evolution rapide des symptômes- Syndrome paranéoplasique?- Recherche de signes de localisation secondaire ou primitive


BENIN- < 6 cm- Limites nettes- Liseré de condensation

périphérique- Intégrité et régularité des

corticales- Parties molles intactes- Pas de réaction périostée

MALIN- > 6 cm- Limites floues- Pas de liseré de

condensation périphérique- Erosion/rupture des

corticales- Envahissement locorégional- Réactions périostées

Imagerie : radio F + P + articulations sus et sous jacente +++

ATTENTION RACHIS : fracture tassement vertébral pathologique???


Diagnostic positif : biopsie osseuse +++- Biopsies chirurgicales MULTIPLES- Centre de référence de chirurgie tumorale osseuse- Par le chirurgien qui effectuera la résection

carcinologique final !!!!- Par une voie d’abord pensant à la seconde ITV…- Analyse anatomopathologique et cytologique- Analyse cytogénétique (translocation t11-22 Ewing)- Analyse bactériologique ! (diag diff ostéite chronique et

ostéomyélite)


Bilan paraclinique- Extension :TDM en fenêtre osseuse (envahissement intraosseux)IRM (envahissement locorégional, parties molles)Scintigraphie osseuse (Tc99m) (analyse du crops entier, dissémination, métastases)TDM TAP injectée (atteinte viscérale)- Biologie classique devant une tumeur : inflammation (T

maligne +++), EPS (pic monoclonal ? Cf hémato), hypercalcémie (T maligne ostéolytique+++)

- Autres examens orientés par la clinique


Tumeurs osseuse primitives malignesOstéosarcome (40%) +++ - Enfant, ado, adulte jeune- Métaphyse des os longs notamment au niveau des régions fertiles : EIF ou EST +++- Pas d’AEG- Radio : ostéolyse, ostéoncondensation réaction périostée en « feux d’herbe »- Classification de Broders pour les degrés de malignité- TTT : chimio – chir – chimioChondrosarcome (25%) ++ - Adulte > 40 ans- Jonction diaphyse-métaphyse des os longs ou tronc et bassin- Radio : lésions lytiques, présence de substance cartilagineuse au sein de la tumeur = aspect de nuage de neige /

nébuleux- TTT : chir seuleSarcome d’Ewing - Enfant, ado, adulte jeune- Translocation des chromosomes 11 et 22- Localisation ubiquitaire : bassin, os longs, os courts…- AEG +++- Radio : réaction en bulbe d’oignon- BOM : recherche systématique d’un envahissement médullaire- TTT : radio et chimio S et chir- Pronostic le plus mauvais…


Tumeurs osseuses primitives bénignesFibrome non ossifiant- Enfant- Membre inférieur, os long- Asymptomatique- Risque fracturaire- Régression spontanée++Chondrome- Adulte jeune et > 30 ans- Risque de transformation maligne en chondrosarcome- Métaphyse des os longs- Radio : saillie osseuse métaphysaireOstéome ostéoïde- Enfant 3-12 ans- Douleurs nocturne calmée par les AINS- Radio : ostéocondensation corticale soufflée délimitant une logette centrake : le nidus qui est

hypervascularisé +/- calcificationKyste osseux essentiel - Enfant, adolescent- Douleurs progressives ou révélation fortuite par fracture pathologique- Extrémité supérieure de l’humérus- Radio : lacune ovoïde aux contours nets avec amincissement des corticales


Tumeurs osseuse secondaires : métastases ++++

PQRST et mélanome / myélomeForme lytique : rein, thyroïdeForme condensante : prostateMixte : sein, poumon

Item 201Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge

CNCI : « chez un brûlé, chez un polytraumatisé, chez un traumatisé abdominal, chez un traumatisé cranio-facial, chez un traumatisé des membres, chez un traumatisé du rachis, chez un traumatisé thoracique, devant une plaie des parties molles. »


Chez un bruléEvaluation de la gravité : CLEPT• Circonstances : thermiques +++, chimiques (graves), électriques(graves)• Localisation : visage, cou, mains = séquelles esthétiques et fonctionnelles, périnée = risque

septique, voies respiratoires = oedeme glotte, SDRA, intox CO et cyanure (PMZ), circulaire (ischémie aigüe, syndrome des loges)

• Etendue : paume de la main de l’enfant, règle des 9 de WallaceProfondeur : 1er degré, 2ème degré superficiel, 2ème degré profond (phlyctène = 2ème degré), 3ème degré (= anesthésie), 4ème degré

• Terrain = évaluation du risque vital (PMZ) : indice de Baux, score UBS, règle des 9 de Wallace

Causes de mortalité : infection +++, déshydratation +++, intox CO et cyanure

TTT = urgence médico-chirurgicaleGénéraux à la phase aigüe : RHELocaux à la phase secondaire : conservateur/cicatrisation dirigée ou non conservateur par chirurgie plastique


Chez un traumatisé des membres

Principes de PEC :Dépistage des complications : « peau,pouls,nerfs » + syndrome des loges (PMZ)Radios du membre concerné F+P avec articulations sus et sous-jacentesTTT : laisser à jeunFonctionnelOrthopédique = réduction + immobilisationChirurgical = réduction + ostéosynthèse Mesures associées systématiques = antalgiques +++, rééducation, prévention MTEV, béquillesSurveillance si plâtre +++



Complications aigües :Générale = cf polytraumaLocales :- Cutanées ou fractures ouvertes : classification de Cauchoix Duparc +++, urgence

thérapeutique (TTT dans les 6 heures + ATB (Augmentin) + SAT-VAT)- Vasculaire : syndrome ischémique- Neuro : neurapraxie, axonotmésis, neurotmésis



Complications précoces : Générales : embolie graisseuse +++ (PMZ) = macro-emboles de graisse secondaire à une fractures des os longs (fémur +++), adulte jeune avec fracture mal réduite ou retard de traitement, délai 24 à 48 heures, début brutal + fièvre- Pneumo : SDRA (fibro + LBA = embols?)- Neuro : trouble conscience (TDMc +++ = elimination HED)- Ophtalmo : hémorragie rétinienne (FO +++)- Dermato : purpura cervico-thoracique- Bio : anémie, CIVD, hypocholestérolèmie- Mortalité 50 à 80% - TTT symptomatique

Locales : syndrome des loges +++ (PMZ) = ischémie tissulaire / oedème musculaire compressif des loges aponévrotiques, notion intervalle libre inf 24h, douleur +++ résistante aux antalgiques de palier 3, déficit sensitivo-moteurs, pouls normaux !!Urgence thérapeutique : lever toute compression puis aponévrotomie de décharge des 4 loges sur TOUTE LA HAUTEUR en informant le patient des risques de séquelles neuro (50%)



Complications tardives : CRAPO

Cals vicieux Retard de consolidation = absence de consolidation dans les 3 moisArthrosePseudarthrose = absence de consolidation dans les 6 mois- Septique- Aseptique Ostéite chronique = suppuration chronique ( SA++, BGN) au niveau d’un foyer de fracture consolidé


Chez un traumatisé du rachis

Tout polytrauma est un traumatisé du rachis jusqu’à PDC = immobilisation en bloc de axe crânio-rachidienRisque neuro = compression ou section médullaireRisque respiratoire = C3C4C5 (diaphragme)Risque cardiovasculaire = dysautonomieRAU

- Sur place : cf cours de réa- Examen du rachis = sd rachidien- Examen moelle épinière et SNP = sd lésionnel et sous-lésionnel, sd queue de cheval, choc spinal = examen du périnée

+++Radios +/- TDMIRM si troubles neuro

En gros : Rachis cervical haut = fracture; rachis cervical bas = entorses, Rachis thoracique et lombaire = fracture avec instabilité selon théorie des 3 colonnes (classification de Magerl)

Lésions stables = TTT fnel (collier, corset) ou ortho (réduction + plâtre)Lésions instables ou troubles neuro = urgence chirurgicale réduction, décompression, fixation (ostéosynthèse ou arthrodèse)

Item 207Infection aigüe des parties molles

CNCI : « Diagnostiquer une infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines); Identifier les situations

d’urgence et planifier leur prise en charge.»

Item 207Infection aigüe des parties molles

Pas d’antibiothérapie sans prélèvements bactériologiques au stade collecté ou devant des signes de gravité (PMZ)Recherche et TTT porte d’entrée (PMZ)Signes de gravité : nécrose, bulles hémorragiques, tâches cyaniques, crépitations neigeuses 1. ABCES : stade d’invasion (asymptomatique), stade phlegmasique ou inflammatoire

= TTT médical, stade collecté = CHIRURGIE + prélèvements 2. PANARIS : stade d’invasion (asymptomatique), stade phlegmasique ou

inflammatoire = TTT médical, stade collecté = CHIRURGIE + prélèvementsArrêt de travail si restaurateur ou cuisinier (TIAC) 3. PHLEGMON DES GAINES (fléchisseurs) ou ténosynovite : stade inflammatoire =

douleur à la pression du cul de sac proximal, stade purulent = crochet irréductible, stade nécrotique = rupture tendon fléchisseur TJS CHIRURGICAL +++, PRÉLÈVEMENTS BACTERIO + ATB (AMOX + AC. CLAV)

ATTENTION AUX DOSSIERS D’ENDOCARDITES INFECTIEUSES

Item 237Fractures de l’enfant

CNCI : «Expliquer les particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des fractures de l’enfant, en insistant sur celles qui sont

liées à la croissance.»


La croissance a lieu majoritairement loin des coudes et près des genoux +++ au niveau des cartilages de croissanceCertaines fractures ne se rencontrent que chez l’enfant : bois-vert, motte de beurre, déformation plastiqueCapacités de remodelage +++ : ne tolère pas les troubles de rotationsTTT orthopédique +++• Fractures épiphysaires : classification de Salter et Harris (PMZ) thérapeutique et pronostique : Salter 1 et 2 TTT ortho le plus souvent, Salter 3 et 4 TTT chirurgicalla principale complication est l’épiphysiodèse post-traumatique (information parents et suivi long terme) PMZ• Fractures métaphysaires : motte de beurre = image linéaire condensée en regard

d’une soufflure de la corticale, TTT ORTHO 3 SEMAINES, bon pronostic• Fractures diaphysaires : déformation plastique, bois-vert PIÈGES : pas de kiné chez l’enfant, pas d’HBPM sauf si puberté, autorisation parentale de soins; dépistage systématique épiphysiodèse si fracture épiphysaire et attention à la maltraitance


Fractures de la palette humérale

Fractures supra-condyliennes :Trauma indirect +++ / chute sur la paume de la main = déplacement postérieur, classification de Lagrange et Rigault en 4 stades :- Stade 1 : non déplacée = BABP- Stade 2 : rupture des 2 corticales mais périoste intact donc déplacement minime = Blount ou

BABP- Stade 3 : déplacement post +++ mais contact os-os = ostéosynthèse- Stade 4 : déplacement post +++ perte de contact os-os = ostéosynthèseTrauma direct / chute sur le coude = déplacement antérieur, classification de Lagrange et Rigault en 3 stades (Stade 1, 3 et 4 = 1, 2 et 3) = ostéosynthèse +++Lésions associées (PMZ) : neuro et vasculaire +++Si méthode de Blount : éducation parentale + revoir à 48hSyndrome de Volkmann : syndrome des loges de l’avant-bras conduisant à une rétraction ischémique des muscles fléchisseurs et griffes irréductibles

Fractures condyliennes médiales ou latéralesFracture épicondyle ou épitrochlée

Item 238 FEIR chez l’adulte

CNCI : «Diagnostiquer une FEIR chez l’adulte »

Item 238FEIR chez l’adulte

Anatomie normale : - Plan frontal : inclinaison frontale du radius de 20-25°, ligne bistyloïdienne oblique

vers le haut et le dedans, index radio ulnaire négatif à 2 mm - Plan sagittal : inclinaison sagittale du radius de 10-15°, antéversion de la glène

radialeMécanisme lésionnel : indirect ++++- Compression + hyper extension +++ : déplacement POSTERIEUR Pouteau Colles +/- Gérard Marchand si styloïde ulnaire- Compression + hyper flexion : déplacement ANTERIEUR Goyrand Smith- Compression + inclinaison radiale forcée : Fracture « cunéenne externe » Le fragment distal donne le déplacement !!!Terrain : Vieux ou jeune? Ostéoporose +++ Cinétique : faible ou élevée?Peau : fermée ou ouverte?Vasculaires et nerveux?


A NE PAS OUBLIER +++Côté dominantProfessionA jeun?Examen bilatéral et comparatifExamen (Schéma) daté et signéNeurologique : déficit sensitif médian? Ulnaire?Vasculaire : pouls radial et ulnaire, tps de recoloration cutanée pulpaireCutané : ouverture?Décrire la radio +++: Poignet F + P, D/G?- Trait de fracture articulaire / non articulaire- Tassement externe de l’épiphyse radiale- Index radio ulnaire nul ou positif- Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne- Bascule / déplacement antérieur / postérieur- Atteinte de la styloïde ulnaire?


Aspects importants de la PEC (cf item 201)- Antalgie- Réduction en urgence si pb neuro / vasc et effet d’antalgie + immobilisation- A jeun- Surélévation du membre- Allo ortho +/- anesth- Bilan pré op? ECG … - Traitement :Ortho : Réduction + immobilisation et radio de contrôle + suivi rapprochéChir : Réduction + ostéosynthèseDeux urgences : fractures ouvertes et compression du nerf médian CHIRURGIE

Les trucs relou à pas oublier car vous n’êtes pas orthopédistes mais supers médecins G et urgentistes le jour de l’ECN : autonomie, bilan de chute et FDR, autres lésions associées chez la mamie (TC, PC, ECG), ostéoporose, si ouverture cutanée (vaccination), enlever les bagues, prévenir la famille (« un vieux dément se gère comme un enfant »)

Item 239 FESF de l’adulte

CNCI : «Diagnostiquer une FESF chez l’adulte »

Item 239 FESF chez l’adulte

Pb de santé publique (150 000 / an en France) 2 cadres :- Cervicales vraies (40%) Attention nécrose tête fémorale- Massif trochantérien (60%)4 types de fractures: - Insuffisance osseuse : chute de sa hauteur, âgé, ostéoporose Prévention du syndrome post chute Autonomie PEC des FDR de chute PEC de l’ostéoporose- Traumatique : AVP, polytraumatisme, sport, jeune Bilan traumatique large (cf item 201) Recherche de lésions associées- Pathologique : traumatisme bénin, néoplasie primitive ou secondaire, myélome, ATCD de

radiothérapie Recherche de la néoplasie primitive (PQRST) Prélèvement osseux per opératoire (Anapath)- Fatigue : on s’en fiche pour l’ECN!


CERVICALES VRAIES - Classification : Garden (1 2 3 4) et Pauwels (1 2 3)- TTT: Ostéosynthèse / Arthroplastie intermédiaire ou totale / Fonctionnel2 risques majeurs si ostéosynthèse : pseudarthrose et ostéonécrose2 risques majeurs si arthroplastie : luxations +++, fractures péri ou sous prothétiques (tous les jours dans notre pratique…) +/- descellement septique/aseptique, usure

MASSIF TROCHANTERIEN- Basicervicale- Pertrochantérienne- Sous trochantérienne- Trochantéro diaphysaire- Diaphysaire proximale


Apprécier le type de patient : âgé et ostéoporotique +++ / jeune et polytraumatiséClinique : bilatéral et comparatif- Impotence fonctionnelle totale- Douleur spontanée inguinale et/ou face latérale de la hanche- Clinostatisme- Raccourcissement + ADD+ RE- Lésions associées : cutanées, vasculaires, nerveuses, osseuses, hydratationRadiographie : Bassin de F et Hanche D/G de F + PA ne pas oublier : A jeun? Anticoagulant?Mode de vie : autonomie antérieur, aides à domicile, score de Parker?Bilan pré opératoire (réfléchir si vous ne voulez pas apprendre par cœur…) : ortho + anesthBio des complications : Rhabdomyolyse (CPK), IRA (NTA), déshydratation (iono, créat, urée)


PEC GLOBALEAspects socio économiques - PEC sociale- PEC éducative- PEC institutionnelleMise en jeu des pronostics- Fonctionnel +++ (perte autonomie)- Vital secondairement +++

Item 257 Lésions ligamentaires

CNCI Diagnostiquer une lésion péri-articulaire et/ou ligamentaire de l’épaule. Diagnostiquer

une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou. Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville.

Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Item 257 Epaule

Coiffe des rotateurs : - Supra épineux (abduction avec le deltoïde)- Infra épineux : RE- Petit rond : RE- Sous scapulaire : RI - +/- Tendon du long biceps

Item 257 Epaule

Interrogatoire +++- Age, profession, activités physiques et sportives- Douleur : siège, irradiation, horaire, type intensité,

mode de début, facteur aggravant/déclenchant, évolutivité, signes associés

Ex clinique bilatéral et comparatif- amyotrophie?- Mobilité active et passive2 questions : Coiffe? Conflit sous acromial?Imagerie : Radio épaule de Face 3 rotations (neutre, RI, RE) + Profil (Lamy) puis à voir : arthro TDM, IRM, arthroIRM

Item 257 Epaule

Conflit sous acromial : 3 tests

Item 257 Epaule

Testing de la coiffe : Supra épineux : ABD du bras dans le plan de la scapula Test de Jobe (90° ADB, 30 élévation ant, RI)Sous scapulaire : RI Lift off test de Gerber ou Press Belly testInfra épineux et petit rond : RE Signe de Patte (RE contrariée en RE2), Clairon,

retour automatique/portillon Biceps: flexion épaule et coude Palm up test

Item 257 Epaule

1) Pathologie dégénérative de la coiffe = tendiniteDouleur mécanique, limitation des mobilités actives, tests pouvant être positifsTTT médical, ambulatoire, antalgiques, AINS, kinéSi échec : infiltration de corticoïdesSi échec : chirurgie (acromioplastie, TLB, coiffe?)2) Epaule aigue hyperalgique = bursite sous acromialeBursite sous acromiale à cristaux d’hydroxyapatiteDouleur inflammatoire, insomniante, fébricule possibleMobilisation passive et testing impossible car douleur +++Syndrome inflammatoire biologique possibleTTT médical (cf ci dessus) Ponction évacuation de la bourse sous acromiale + infiltration3) Epaule pseudoparalytique = rupture coiffeRarement traumatique (<40 ans), souvent sur dégénérescence tendineuseMobilisation passive ok, active pathologique, mais attention deltoïde peut masquer une coiffe pathologiqueArthro TDM (passage du liquide articulaire dans la bourse sous acromiale) ou IRM (hyperS T2, involution graisseuse) : diag positifTTT: médical puis chirurgical si échec4) Epaule gelée = capsulite rétractileDouleur d’horaire mixte Limitation active et passiveTTT médical +++++++++TTT chirurgical : JAMAIS!

Item 257 Genou ligaments et ménisques

Examen bilatéral et comparatifPivot central = entorse graveBlocage aigu anse de seauSi luxation prise des pouls (noter dans le dossier!) + imagerie vasculaire systématique (angio TDM ou angio IRM si dispo)TTT en aigu de l’entorse du genou : - Ambulatoire- Antalgiques, AINS (attention IPP?)- Vessie de glace- Immobilisation (attelle amovible)- Appui autorisé- Pas d’HBPM sauf si appui impossible- Dispense sport / AT selon le travail- Rééducation précoce- RDV de consultation avec VM à J10-J15 +/- IRM selon la clinique initiale

Item 257 Genou ligaments et ménisques

LCM LCL LCA LCP Ménisque

Mécanisme Valgus forcé en semi flexion

Varus forcé en semi flexion

Pivot contact VALFE, VARFI

Choc antéro postérieur

Rotation en semifl, fl prolongée puis hyperext

Signes fonctionnels

Douleur Craquement

Sensation de déboitement Impotence fonctionnelle

DouleurBlocages aigusInstabilitéHydarthrose

Inspection Non spécifique Avalement TTA Non spécifique

Palpation Point douloureux sur le trajet ligamentaire

Non spécifique Douleur interligne

Testing Laxité médiale Laxité latérale LachmanRessaut rotatoireTiroir ant 90°

Tiroir post 90° Mac Murray, Grinding Test

Paraclinique Radiographies normales ou signes indirectes, IRM +++ IRM +++

Traitement OrthopédiqueChir si triade ou pentade

Chirurgical Chirurgical Chirurgical si laxité chronique ou lésions associées

Chirurgical

Item 257 Cheville

Urgence traumato la plus fréquenteEntorse externe de la cheville LLE (LTFA +++) par varus équin forcéExamen bilatéral et comparatifCritères d’Ottawa ? Jamais fait en pratique, à retenir pour l’ ECN…Radio de cheville F + P +/- pied de F et ¾ (lésions associées)Clichés dynamiques à distance souvent : laxité = entorse grave- Baillement tibio astragalien en varus équin forcé > 10° - Tiroir antérieur > 8 mmSignes de gravité : - craquement, impotence fonctionnelle totale- Ecchymose et hématome en œuf de pigeon- Laxité clinique et radiologique : tiroir antérieur et baillement tibio

astragalien latéral

Item 257 Cheville

TTT: très controversé !!!Antalgiques, AINSFonctionnel : le fameux protocole « RICE », appui autorisé, attelle thermo formée, rééducation précoceOrthopédique (entorse grave) : Botte platrée et anticoagulationNe pas oublier : repos, AT/dispense de sport, kiné (proprioception, renforcement des fibulaires, éducation, chaussage, conseils

Item 283Surveillance d’un malade sous plâtre

CNCI : «Diagnostiquer une complication chez un blessé sous plâtre. Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.»

Item 283Surveillance d’un malade sous plâtre

Déplacement secondaire = radios contrôle +/_ gypsotomieOedeme = fendre le plâtre, surélever le membreUlcère cutané Loges (PMZ)Embolie = TAC préventif si MIneUro (compression)RaideurSigner la feuille de consignes sous plâtre

Item 299Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant

CNCI : «Devant une boiterie ou un trouble de la démarche chez l’enfant, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les

examens complémentaires pertinents. .»


Etiologie des boiteries douloureuses :

Nourrisson : Infections +++ (ostéoarthrites, arthrites et ostéomyélites)3 à 10 ans : ostéochondrite primitive de hanche et rhume de hanche Adolescent : Epiphysiolyse fémorale supérieure aiguë et chroniqueTout âge : hémopathie maligne et cancer solides, fractures +++, infections ostéo-articulaires +++Fièvre et âge Biologie si doute sur infectionRadio : bassin de face et profil de LauensteinEchographie de hanche +++IRM / scinti

Attention aux douleurs projetées au genou


Ostéochondrite primitive de hanche

Nécrose ischémique du noyau épiphysaireGarçon 3 à 10 ansRaideur douloureuse en FABRI (Flexion Abduction Rot Interne)Radio en 5 stades :- Stade 0 = normal- Stade 1 = diminution noyau épiphysaire + image en coup d’ongle (décollement

sous chondral)- Stade 2 = densification puis fragmentation du noyaux épiphysaire- Stade 3 = réossification- Stade 4 = déformation en coxa planaScinti : hypovascularisation donc hypofixationIRM


Synovite aigüe transitoire

Arthrite réactionnelle viraleGarçon 3 à 10 ans avec début brutaleLimitation FABRIBio normaleRadio bassin normaleÉcho hanche +++ = épanchement articulaireScinti = hyperfixation

Plus d’indication à écho ou radio de contrôle


Epiphysiolyse

Glissement aigüe ou progressif du noyau épiphysaire en bas, en dedans et en arrière.Garçon, obésité ou surpoids, 20% de formes bilatéralesRaccourcissement, Adduction, Rotation ExterneDg Radiologique bassin de face et profil de Lauenstein :- Face : déplacement épiphyse fémorale et ligne de Klein passant au dessus du

sommet de la tête fémorale- Profil : glissement en bas et en arrièreUrgence chirurgicale dans la forme aigüeSurveillance +++

Documents

Conférence Flash « dernier tour » Chirurgie orthopédique et traumatologie Vincent Morin, Mehdi Boudissa Clinique Universitaire de Chirurgie Orthopédique