Congrès international francophone de gériatrie et gérontologie, Québec, 1-4 Octobre 2006

L’ESPACE DE DEVOILEMENT :

Garantir un temps de travail en réseau pour aborder la maltraitance aux aînés

Symposium RIFVEL Dr Ph Guillaumot

Département de géronto-psychiatrie

Pau (France)

D’OU PARLONS/TONS NOUS ? PSYCHIATRIE ET VIOLENCE

- Le recours à l’excès à l’hospitalisation comme observatoire (1985)

- Violence des malades

- Violence des contextes

- Ambivalence de la psychiatrie

- Souffrance des soignants

DE LA PSYCHIATRIE DE SECTEUR AUX RESEAUX

- Anticiper crises et ruptures en travaillant dans la communauté (1988-1991)

- « Le client est roi »

- Une psychiatrie de liaison avant tout

- Un réseau informel-vivant

- Bientraitance-maltraitance

- Un espace virtuel-réel

L’ESPACE-TEMPS DE DEVOILEMENT

NOTION DE REACTION SEMANTIQUE

« La carte n’est pas le territoire » A. Korzybski- Donner un sens à ce que l’on perçoit

- Acte fondamental par lequel je constitue ma réalité, en lui donnant un sens, mon sens

* appropriation : « je la fais mienne »

* libération : « tout en me libérant d’elle »

* « je réagis dans mes émotions »

* « je la comprends par ma logique »

* « je l’appréhende pour opérer sur elle » : anticiper l’action

* « je la symbolise par la parole »

- Acte désaliénant où je choisis quel sens la réalité aura pour moi

L. Isebaert et MC. Cabié, 1997

L’ESPACE-TEMPS DE DEVOILEMENT

- Décalage important et transitoirement irréductible, chez les professionnels et les soignants qui suspectent une maltraitance avec leur propre subjectivité, qui impose de vérifier leurs intuitions et perceptions, pour valider la réalité de cette violence

- Et leur mandat qui impose de la faire cesser, en vivant une impuissance momentanée à garantir, déclencher, promouvoir ce changement pourtant nécessaire de notre point de vue et de celui de la société.

COMPLEXITE ET DIFFICULTES SUR LE TERRAIN

1° Etre confronté à un niveau de danger et d’urgence

- évaluer les risques : les solutions médicales

- les séparer ? Comment ? Avec quels risques ?

2° Conditions de sécurité pour prendre du temps ?

- ressources familiales ou amicales et leur degré d’implication

- sentinelles professionnelles

- cellule de crise

3° Est-ce bien une maltraitance ?

- éléments rapportés

- absence de signes objectifs

- diverses interprétations possibles : malade violent ?

4° Niveau d’engagement de la victime

- conscience discutée, idées délirantes

- emprise et ancienneté des rapports violents, lien affectif ?

- message paradoxal

- désir ?

5° Menace de la personne émettant un comportement violent

- malade refusant les soins

- violence symétrique

6° Divers regards : les interactions du réseau

contradiction des témoignages

7° Qui est le mieux placé pour intervenir ?

- intervenant disqualifié ou non ?

- façonner une autre entrée

8° Dénonciation ? Enonciation ?

Ni l’un , ni l’autre : être responsable et présent.

9° A qui signaler ? Procureur, Autorité sanitaire, Conseil général ?

- quel accompagnement et suivi ?

- quelle coordination ?

10° Déconstruire avec l’intervenant les étapes qui l’amène à une impasse ?

- changer notre regard

- trouver une modélisation de cette crise, utile pour lui

- rechercher un mandat d’aide avec de petits objectifs

- comment travailler aux changements ?

LES SAVOIRS QUI PRECEDENT L’ACTION

1° Formes et définitions des maltraitances

2° Facteurs de risque et prédictivité

3° Enjeux et niveaux d’implication dans les familles

4° Panorama des 11 théories de la violence

5° Les situations critiques

6° Utiliser un paradigme systémique

7° Les 3 paramètres du changement

ENJEUX ET NIVEAUX D’IMPLICATION DANS LES FAMILLES

1° VISIBLES (Lavoie)

a) Niveau pratique : les contraintes de la réalité

- familles très engagées : notion de fardeau

* des besoins fonctionnels et économiques considérables

§ sécurité et protection

§ suppléance fonctionnelle proprement dite

* des besoins psychologiques et d’information

-maintien et redéfinition des rapports à l’identité

b) Niveau des règles de communication

- une modification des rôles

* dominant/dominé

* modification des frontières de l’espace privé

* confusion entre les générations (parentification)

- une mise à l’épreuve des fonctionnements

* quelle logique d’engagement à prendre des responsabilités ?

* quelles limites ? définies par qui ? (dépendance, placement …)

2° INVISIBLESa) Niveau affectif et de l’attachement

- multiplicité des deuils

- travail de séparation

- attaque identitaire (du lien d’appartenance, dé-liaison)

- attaque « humanitaire »

b) Niveau de l’histoire familiale

- ressources et compétences de cette famille

- valeurs familiales mises à l’épreuve et rediscutées

- gel du développement

- préoccupation héréditaire pour l’avenir familial

c) Niveau de l’éthique relationnelle (1)

- Lieu du « dialogue intergénérationnel » du donner et du recevoir

- Le ciment du lien familial est fait de toutes sortes d’échanges possibles :

* équité : proportionnalité entre ce qui est donné et reçu

* réciprocité : chaque fois que l’on donne, on reçoit

* justice : respects des besoins différenciés des individus au regard du groupe

lui donnant sa fiabilité et un sentiment de sécurité

c) Niveau de l’éthique relationnelle (2)

- La maladie comme sollicitation massive des ressources réparatrices des proches

« le malade devenant un donataire exclusif, ne pouvant plus tenir compte des limites du

donateur »

- Avoir le temps de « solder les comptes avant la fin » (prévention du deuil pathologique)

* lui rendre partie ou tout ce qu’il m’a donné

* « je veux le traiter mieux qu’il ne m’a traité » (Y. Dolan, Th. F)

UN PANEL DE THEORIES DE LA VIOLENCE

« PRÊT A PORTER » (1)

1° Théories localisant la violence à l’intérieur de la personne

* problème de santé mentale

* théorie de l’impulsivité : manque de contrôle de soi

2°Théories qui localisent la violence dans le développement

* théories développementales et de l’apprentissage

* blocage d’origine psycho-sexuel

3°Théories qui localisent la violence au sein des relations humaines

* théorie du contenant

*modèle de la frustration-agression

UN PANEL DE THEORIES DE LA VIOLENCE

« PRÊT A PORTER » (2)

4° Théories qui localisent l’abus dans des blocages des communications

5° La violence comme l’effet d’un état chimique différent comme l’utilisation d’alcool, drogues…

6° Théories circulaires de la violence (localisée et générées au sein d’interactions)

7° Théories socioculturelles

* féminisme, agisme

* théorie fonctionnelle de Walker

EVALUATION DE LA THEORIE DE LA VIOLENCE (1)

1° Vrai ou faux ? Non, opérationnelle (plus utile que d’autres, dans telle situation)

* quel effet produit-elle sur nos clients ?

* aide-t-elle nos clients à agir de façon non-violente ?

* aide-t-elle la personne agissant violemment à trouver une alternative à la violence ? Offre-t-elle des alternatives pour agir différemment ?

* prend-elle en compte les différents contextes dans lesquels la violence a lieu ?

*permet-elle, favorise-t-elle ou induit-elle un mouvement ?

*permet-elle d’accompagner nos clients vers l’autonomie et la prise de responsabilité ?

EVALUATION DE LA THEORIE DE LA VIOLENCE (2)

2° Utile :

- L’auteur de la violence

* agit ou réagit différemment

* reconnaît la responsabilité de ce qu’il a fait

- La personne subissant la violence

* sort d’une telle relation

* y met des limites claires et efficaces

LES TROIS PARAMETRES DU CHANGEMENT

- L’interaction :

* être là : condition sine qua non

* parler fait baisser la violence

- La perturbation :

* « ils n’ont pas su faire mieux que cela »

* « que pourraient-ils faire à la place ? « 

* Piaget (assimilation / accommodation)

* existe-t-il une crise ? Créer une crise ?

- L’échange d’informations admissibles, pertinentes, convaincantes, concrétisables

* perception et eusémie

* action et choix

LES MANDATS DE L’INTERVENANT ET LES ŒUFS SUR LE PLAT

- Légal

- Institutionnel

* officiel

* officieux

- Obtenu du client, du système client

- Que l’on se donne : déni, repli, désignation, réciprocité, dos à dos

MANDAT LEGAL

- Obligation de dénoncer (agents publics et témoins)

- Dérogation légale au secret professionnel (pour maltraitances juridiquement qualifiées)

- Pas de cadre légal spécifique : une logique de qualification des faits

* pas de valeur juridique du terme maltraitance

* atteintes aux personnes et aux biens

* notion de vulnérabilité et circonstances aggravantes

* immunité familiale et délit d’abus de vulnérabilité

- Rareté des situations

LES SAVOIRS QUE L’ON NE PEUT QUE DECOUVRIR DANS L’ACTION

DU PRIVE AU PUBLIC

- Une affaire à trois

* on ne peut pas ne pas communiquer

* valider cette apparition officielle

* responsabilité de l’observateur-acteur par sa présence

- A la recherche d’une définition ou d’un sens à cette ouverture

* hasard ? Volonté ou désir inconscient de nous montrer ? Une demande implicite ? explicite?

* soulever le voile et voir ce qui se passe

* nos questions sont des actions et des partages de nos visions

EVALUATION GLOBALE1° Quelle ambiance familiale ? (R. Neuburger- M. Silvestre)

- complicité, solidarité, menaces, désinformation,

- fermeture

* au monde extérieur

* dans le mode de communication intra-familial ?

* dans la représentation sociale, stéréotypée ou réductrice des rôles

* dans la capacité de changement

2° Existence de ressources rationnelles ? Familiales, amicales, professionnelles ? Et leur degré d’implication

3° Qui d’autre valide (ou non) l’existence d’une maltraitance ?

4° En la qualifiant :

- confrontation avec d’autres faits, d’autres observateurs

- directement observable (et en démontrer l’origine)

- subjectifs (en les objectivant, en contextualisant discours et comportement, en compréhension)

5° Niveau de conscience, de lucidité de la personne âgée

6° Niveau de danger et d’urgence

7° Quel lien affectif entre la personne âgée et celle qui l’agresse ?

8° Rechercher un mandat d’aide, avec des objectifs ? multidirectionnel ?

- exceptions au problème

- objectifs (rechercher des petites différences)

AMBIVALENCE ET CHANGEMENT

- Maltraitance non identifiée, par eux, comme telle, donc non exprimable clairement

- Ils sont persuadés qu’aucune solution n’existe à leur problème

- Ils n’imaginent pas demander ou obtenir un soutien

- Méfiance, peurs

- Ils s’en veulent ou en veulent aux autres

- Ils ne voient que leur problème, ils sont sans espoir

- Ils sont tellement retranchés derrière le déni des faits, qu’il est difficile de revenir en arrière

LES SOLUTIONS- Être là fait diminuer la violence

- Prendre en compte le facteur temps : instant et processus

- L ’organisation du réseau sentinelle, coordonné, ressources multidisciplinaires

* fonction d’affiliation

* fonction d’autorité

- Evaluer la capacité à protéger la victime

* ne pas discréditer les valeurs et choix de la personne âgée

* co-construire des repères si victimes très dépendantes

- Il faut que cela change ? Quoi ? Réviser nos objectifs, les négocier

A LA RECHERCHE D’UN MANDAT (1)

1° L’insuffisante utilisation préventive des contrats d’intervention

- APA, auxiliaire de vie, aide-ménagère, SSIAD, infirmière libérale…

- solidarités sociales insuffisamment négociées, comment va-t-on collaborer ? Droits et devoirs ?

Quel suivi annoncé ?

- solutions à un changement-problème

- quels sont les objectifs de la famille ? Du couple ?

- avoir à l’esprit une aide à l’anticipation, comment savez-vous que vous avez atteint vos limites ?

- Il est toujours possible de re-préciser le contrat

2° Sans mandat, pas de collaboration possible

A LA RECHERCHE D’UN MANDAT (2)

3°Affiliation, créer un climat de confiance, premier pas du processus de changement, permet de mesurer son devoir d’ingérence

4°Vérifier l’articulation, problème et/ou limitation ?

- une limitation : on fait avec (freins à l’adaptation, processus de deuil)

- traiter un problème pour collaborer à un changement avec le risque paradoxal d’accentuer la

désignation

5° Nommer la violence ou non ? le prétexte de l’évaluation

6°Avoir à l’esprit l’enjeu de la séparation et la proximité de la mort

DEMANDES D’AIDE DE LA VICTIME- Dans le champ social

* accompagnement et soutien pour porter plainte

* soutien, désir d’autonomie (support)

- Dans le champ relationnel

* « je ne veux pas le quitter, aidez-moi à le changer »

* « je vous le dit mais ne le dites pas et ne faites rien »

* « il n’y a rien à faire, aucune solution ne me convient »

* « aidez-moi à mesurer le danger »

* vérifier si la victime est dépressive ou sous emprise

* quelle participation au maintien du problème ?

Soutien des aidants dans ces situations paradoxales

DEMANDE D’AIDE DE CELUI QUI A EU UN COMPORTEMENT VIOLENT (1)

1° Souvent désignatif, traduction à faire

- « je ne supporte plus mon père dans cet état… »

- « il est de plus en plus dépendant et malade… il me fait ceci ou cela… »

- « c’est à croire qu’il le fait exprès… d’ailleurs il ne le fait pas toujours .. »

- « les services de soins sont impuissants ou insuffisamment aidant ou pas comme il faut ..; »

- « je deviens violent, je perds patience.. Et je m’en veux…que faire ?

- « je n’y comprends plus rien… »

DEMANDE D’AIDE DE CELUI QUI A EU UN COMPORTEMENT VIOLENT (2)

2° Valider : vous touchez vos limites

3° Travailler :

- sur ce qu’il se passe après

- sur des séquences d’interactions concrètes

- chercher des comportements alternatifs

- ne pas ignorer la violence des vieillards, dans certains contextes

- soutien multidirectionnel

DECIDER UN SIGNALEMENT- Description physique diffusée d’une personne, d’une

situation que l’on veut faire connaître

- Connaître les critères et procédures avec lesquels fonctionne la justice

* démontrer l’origine si témoins

* déclaration orale ou écrite de la victime

* confrontation à d’autres observateurs, ITT

- Son accompagnement, qu’est-ce qui est le plus utile ?

- Ne pas abandonner le terrain : la responsabilité à la base de l’engagement de l’intervenant

* responsabilité et don

* responsabilité et devoir d’ingérence

- Améliorer la loi ? l’obligation d’évaluation

CONSEQUENCES POSSIBLES DE LA LOI (1)

- Sur la victime

* protéger, reconnaître le dommage, évaluer le préjudice

* alliance à la victime, rôles de chacun dans l’interaction

- Sur l’agresseur

* notion de responsabilité comme condition pour changer un comportement

* évaluer la prise de conscience, la capacité à assumer son rôle, elle peut permettre une demande d’aide et signifier qu’il y a une issue

CONSEQUENCES POSSIBLES DE LA LOI (2)

- Sur la famille

* tendre vers un fonctionnement ouvert (modification de la stucture communicationnelle)

* officialise, à tous l’existence des violences

* effet structurant du dire au juge

Passer du privé au public et trianguler la relation agresseur-victime-thérapeute, en la contextualisant

LES STRATEGIES DE CHANGEMENT(1)

- « Le langage des problèmes n’est pas celui des solutions »

(S. de Shazer)

- La relation avec notre/nos clients, principal outil thérapeutique et/ou d’aide

- La prise d’information sur la situation à traiter est une intervention

LES STRATEGIES DE CHANGEMENT(2)

- Hors urgence, toute situation présente des avantages et des inconvénients

* améliorer, c’est choisir un nouvel équilibre entre gains/pertes, bénéfices / désagréments

* inconvénients et avantages des autres solutions ? évaluer ,

* garantissant autre chose que la violence (vérifier sa diminution)

- Soutenir les intervenants

OBSTACLES AU CHANGEMENT(1)

- Venant de la victime

* patient lucide,avec demande paradoxale et refus de séparation

* trop grande vulnérabilité pour aller plus loin dans une résolution de problème

* autonomie de décision amputée : patient dément

- Venant de la famille

* dynamiques complexes et très anciennes

* familles multi-carencées et assistées

OBSTACLES AU CHANGEMENT(2)

- Venant de la personne qui maltraite

problème de santé mentale sévère

- Désaccords dans le réseau

(compétences-spécialisation /déspécialisation)

* panne du groupe de réflexion

* l’intervenant est-il encore fonctionnel ?

* manque de support, supervision, formation

La violence est-elle un accident ?

Faut-il parler de risque psychologique majeur ?

Approche cyndinique dans la prévention des

risques ?

Nous sommes co-responsables de leur émergence ?