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• n° 535 • avril 2014 •44

Mots clés - antiviral ; névralgie post-zostérienne ; varicelle ; vésicule ; virus varicelle-zona ; zona ;

zona intercostal ; zona ophtalmique

Keywords - antiviral; chicken pox; intercostal herpes zoster; herpes zoster ophthalmicus; postherpetic neuralgia;

shingles; varicella-zosta virus; vesicle

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http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2014.02.010

Conseil à une patiente souffrant d’un zonaLe zona est une dermatose due au réveil du virus impliqué dans la varicelle. Il se manifeste

par des éruptions cutanées qui apparaissent généralement sur le thorax, mais qu’il est

possible de retrouver sur le visage et le corps. Cette maladie bénigne peut être extrêmement

douloureuse. Si le pharmacien est à même de conseiller et de soulager le patient, seul le

médecin peut proposer une prise en charge adaptée.

Advice for a patient suffering from shingles. Shingles is a skin disease caused by the re-activation of the virus responsible for chicken pox. It is manifested by a rash which usually appears on the chest but can also be found on the face and elsewhere on the body. This benign disease can be extremely painful. While the pharmacist can offer advice and relief for the patient, only the doctor can suggest suitable care management.

L e zona doit être pris en charge avec la plus grande attention. En effet, cette maladie bénigne

dans la plupart des cas, peut toute-fois devenir très invalidante en raison de la survenue possible de douleurs très intenses qui accompagnent les lésions ou y succèdent, et qui restent parfois bien difficiles à maîtriser, alté-rant la qualité de vie du patient.

Expliquer brièvement la pathologieLe virus varicelle-zona (VZV, pour Varicella Zoster Virus) est un virus à ADN de la famille des Herpes-viridae, responsable de la varicelle. Si celle-ci correspond à la primo-infection virale, le zona traduit la résurgence du virus suite à la réac-tivation de l’infection latente dans les ganglions sensitifs annexés à la moelle épinière.

L’évolution F Le zona débute par différents

signes annonciateurs appelés prodromes : picotements, déman-geaisons, brûlures, malaise général,

fièvre à 38-38,5 °C, frissons, cépha-lées et douleurs dans la région concernée.

F Le stade éruptif, qui survient généralement 2 à 5 jours après, est caractérisé par une éruption cuta-née érythémateuse, puis vésicu-leuse, unilatérale, siégeant sur le trajet d’une racine nerveuse. Environ 2 à 4 jours après l’apparition des

éruptions cutanées, les lésions se remplissent de liquide pour former des vésicules ou cloques (figure 1). Ces dernières sèchent et forment des croûtes environ 7 à 10 jours après leur apparition. La localisation unilatérale et l’aspect vésiculeux sont caractéristiques, avec un grou-pement en bouquet, puis en bulles confluentes. L’éruption peut être

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Stéphane BERTHÉLÉMYPharmacien

Adresse e-mail : sberthelemy17@wanadoo.fr

(S. Berthélémy).

Pharmacie de Cordouan, 24 avenue de la République, 17420 Saint-Palais-sur-Mer,

France

Figure 1. Zona intercostal au stade éruptif : les lésions se remplissent de liquide pour former des vésicules ou cloques.

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accompagnée d’une adénopathie dans le même territoire.

F Les croûtes finissent par tom-ber et l’évolution est favorable en moyenne en 2 à 4 semaines. Cepen-dant, des séquelles cutanées (cica-trices ou dépigmentations) sont fréquentes.

F Le patient est contagieux dès l’apparition des premières vési-cules, le virus se transmettant par contact direct avec le liquide qui est retrouvé dans ces dernières. Ce contact peut entraîner la surve-nue d’une varicelle chez un individu non immunisé qui ne l’aurait jamais contractée (en revanche, une vari-celle ne déclenche jamais de zona chez un sujet en contact). Il est donc préférable qu’un patient atteint de zona soit relativement isolé et ne rentre pas en contact avec des sujets souffrant d’un déficit immuni-taire ou avec une femme enceinte.

Les diff érentes topographies

F Zona des nerfs rachidiens : la réactivation du virus VZV a lieu le plus souvent dans les ganglions nerveux rachidiens. Le zona intercos-tal ou dorsolombaire, avec une érup-tion en demi-ceinture, reste la forme typique de la maladie, la plus répan-due, représentant 50 % des cas. D’autres localisations sont possibles, notamment cervicale, lombo-abdo-minale, sacrée ou lombosciatique.

F Zona des nerfs crâniens : le zona ophtalmique, assez fréquent puisqu’il représente 10 à 25 % des cas, est dû à l’atteinte du nerf tri-jumeau. Il se manifeste par une éruption unilatérale autour de l’œil et du front. Un examen ophtalmo-logique approfondi est alors indis-pensable et urgent car, en l’absence de traitement antiviral, le zona ophtalmique s’accompagne de complications oculaires dans 50 à 70 % des cas. Ces complications, en particulier une atteinte de la cor-née, une kératite, une uvéite ou encore une névrite optique, sont beaucoup plus fréquentes après l’âge de 50 ans et peuvent conduire à une cécité.

F Zona otitique : secondaire à une atteinte du nerf facial, il se manifeste par des douleurs dans la région de l’oreille, et peut entraîner des ver-tiges, des acouphènes, une diminu-tion de l’audition et/ou une paralysie faciale.

Les douleurs névralgiquesContrairement à la varicelle, qui est caractérisée par des démangeai-sons, le zona génère des douleurs parfois invalidantes.

F Les douleurs précèdent très fréquemment l’éruption et sont éga-lement présentes pendant la phase éruptive. Les symptômes ressentis par le patient sont des brûlures, des décharges électriques et des sen-sations de “coups de poignard”.

F Les névralgies post-zosté-

riennes sont les principales compli-cations du zona. Elles sont d’autant plus fréquentes que le sujet est âgé et que la douleur a été intense pen-dant la phase d’éruption. Fourmille-ments, picotements, douleur au moindre frôlement, au toucher, au froid, et sensations à type de décharges électriques sont autant de symptômes décrits. Ces douleurs peuvent être permanentes ou surgir violemment, et perdurer pendant plusieurs semaines ou mois, voire

années après la guérison cutanée. Elles résistent parfois aux antal-giques périphériques et centraux, notamment aux morphiniques.

Décrire les facteurs de risquePlusieurs facteurs de risque prédis-posent un individu à développer un zona.

F L’immunodépression est le principal facteur de risque de réac-tivation du virus VZV. Les patients infectés par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH), porteur d’une leucémie ou d’un cancer, ou encore ayant reçu une greffe, sont susceptibles de développer un zona.

F La fréquence de l’infection

augmente avec l’âge, en lien avec

Le zona, les questions à poser

au comptoir

F Avez-vous déjà contracté la varicelle ?

F Côtoyez-vous des personnes immunodéprimées ou une femme enceinte ?

F Ressentez-vous des douleurs et, si oui, avec quelle intensité et à quelle fréquence ?

F Quand avez-vous ressenti les pre-miers symptômes ?

Le zona ophtalmique représente 10 à 25 % des cas de zona et nécessite un examen ophtalmologique approfondi.

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le vieillissement du système immu-nitaire. Environ deux tiers des cas concernent les personnes âgées de plus de 50 ans et la moitié les plus de 60 ans. La maladie atteint sa fré-quence maximale après l’âge de 75 ans.

F Le sexe est déterminant, la fré-quence du zona étant plus élevée chez les femmes que chez les hommes.

F Le stress émotionnel semble constituer un facteur déclenchant courant.

F Cer ta ins méd icaments ,

notamment les chimiothérapies anticancéreuses, les immuno-suppresseurs et les corticoïdes, peuvent entraîner une réactivation du virus VZV et provoquer un zona.

Rappeler certaines règles d’hygiène

F Afin d’éviter une surinfection

des vésicules et d’améliorer le

confort, une bonne hygiène est indispensable :• prendre des douches ou des

bains de façon quotidienne ou biquotidienne, de courtes durées, avec un pain, un savon ou un liquide dermatologique (ne pas utiliser d’eau chaude au niveau de

l’éruption cutanée car la chaleur peut accroître les démangeai-sons) ;

• bien sécher les lésions ;• appliquer, à raison d’une ou deux

fois par jour, un antiseptique (une  so lu t ion aqueuse de chlorhexidine par exemple), afin de prévenir les surinfections cuta-nées ;

• ne pas utiliser de talc, de crème, de pommade et de gel qui pour-raient favoriser une surinfection ;

• appliquer de la glace, des panse-ments humides, des compresses stériles froides ou un linge froid (2 fois par jour pendant 15 à 30 minutes), pour soulager transi-toirement les symptômes ;

• bien se laver les mains à l’eau savonneuse ou à l’aide de gels hydroalcooliques après avoir effectué les soins ;

• protéger éventuellement les lésions du frottement des vête-ments par des pansements ou des compresses ;

• éviter de gratter les lésions et de percer les vésicules (des ongles courts et propres limitent les lésions de grattage et les risques de surinfection) ;

• prévenir le stress en pratiquant, par exemple, la sophrologie, l’hypnose et le yoga ;

• privilégier le repos, une alimenta-tion saine et équilibrée, un exer-cice physique régulier et gérer son stress en prévention de la mala-die. F À noter que l’éviction des col-

lectivités n’est pas nécessaire.

Expliquer les traitements prescritsLe traitement du zona vise principa-lement à soulager les symptômes inconfortables, voire douloureux, ainsi qu’à réduire la durée de la maladie. Il doit être mis en place au plus tard 72 heures après la phase éruptive. Il est primordial de savoir dépister à l’officine les premiers signes et

symptômes du zona, et d’amener le patient à consulter un médecin le plus rapidement possible pour, notamment, prévenir le dévelop-pement d’une névralgie post-zosté-rienne.

Le traitement symptomatique antalgiquePendant la phase aiguë et chez le sujet sain, le traitement du zona est essentiellement symptomatique, basé sur l’utilisation des anti-septiques et des antalgiques. Les antalgiques de palier II sont prescrits pour les douleurs modé-rées (paracétamol + codéine, para-cétamol + tramadol…). Dans les algies post-zostériennes, le recours aux antalgiques opiacés ou à la morphine est envisageable, en fonction de la durée et de l’inten-sité de la douleur.

Le traitement antiviralPlus le traitement antiviral est ins-tauré tôt, plus il est efficace. Les antiviraux par voie orale (aciclo-vir, Zovirax® ; valaciclovir, Zelitrex® ; famciclovir, Oravir®) réduisent la réplication virale, favorisent la gué-rison, atténuent la douleur et frei-nent la survenue des névralgies post-zona. Ils sont indiqués chez les patients immunocompétents :• âgés de plus de 50 ans, dans les

72 heures suivant le début de l’apparition des premières lésions puisque ces patients présentent un risque accru de douleur asso-ciée au zona à long terme ;

• de tout âge présentant une atteinte ophtalmique, même si le t ra i tement débute plus de 72 heures après l’apparition des premières lésions ; une pommade ophtalmique à base d’aciclovir peut être prescrite en complé-ment ;

• âgés de moins de 50 ans présen-tant une douleur aiguë ou un syn-drome prodromique sévère dans

La vaccination contre le zona

est-elle envisagée ?

Zostavax® est un vaccin vivant atténué administré par voie sous-cutanée et indiqué en prévention du zona et des douleurs post-zostériennes chez les sujets âgés de plus de 60 ans. Toute fois, le Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF)1 n’a pas recommandé, en l’état actuel des connaissances, la vaccination large par ce vaccin.

1CSHPF. Avis du Conseil supérieur d’hygiène

publique de France, section maladies transmis-

sibles, relatif au vaccin contre le zona. Séances

du 22 septembre et du 5 décembre 2006.

www.hcsp.fr/explore.cgi/a_mt_220906_zona.

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Pour en savoir plus• Bourcier T, Labetoulle M. Œil et herpès : zona ophtalmique. Réalités ophtalmologiques. 2013;200:1-4.

• Collège national des enseignants de dermatologie. Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents : varicelle et zona. Campus de dermatologie de l’Université médicale virtuelle francophone. Nantes; 2010. http://umvf.univ-nantes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_7/site/html/1.html

• Institut national de prévention et d’éducation pour la santé. Vaccination contre le zona. In: Guide des vaccinations. Saint-Denis: Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes); 2012.

• Karila L, Khosrotehrani K. Dermatologie. Bruxelles: De Boeck/Estem; 2001.

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pratique

les 72 heures suivant le début des premiers symptômes.

La durée du traitement est de 7 jours. Les effets indésirables des antiviraux par voie orale sont rares, limités à des troubles gastro-intes-tinaux (nausées, vomissements…). Leur prise doit donc se faire préfé-rentiellement au moment des repas. Le valaciclovir peut être prescrit en prévention des algies post-zosté-riennes. Le traitement systémique par voie parentérale est, pour sa part, indiqué chez le patient immuno déprimé.En théorie, chez les patients âgés de moins de 50 ans, non immunodépri-més, atteints d’un zona sans gravité particulière et sans atteinte ophtal-mique, le risque de complications reste minime et les douleurs sont généralement peu intenses. Un trai-tement antiviral n’est alors pas jus-tifié, la prise en charge se limitant aux soins locaux et aux antalgiques.

Les antihistaminiquesLa desloratadine (Aerius®), la lorata-dine (Clarityne®), la cétirizine (Virlix®), la lévocétirizine (Xyzaal®) ou encore l’hydroxyzine (Atarax®) peuvent soulager les démangeaisons surve-nant lors des épisodes aigus du zona.

Les corticoïdesL’utilisation des corticoïdes, admi-nistrés de façon exceptionnelle, reste controversée. Ils peuvent quel-quefois être associés aux antiviraux afin de réduire la durée et l’intensité des symptômes. Néanmoins, ils sont inutiles dans la prévention des dou-leurs post-zostériennes.

Les antidépresseurs tricycliquesLes antidépresseurs tricycliques comme l’amitriptyline (Laroxyl®) peuvent être prescrits afin de limiter les douleurs névralgiques, ainsi que des antiépileptiques comme la carbamazépine (Tegretol®) ou la gabapentine (Neurontin®).

Conseiller des traitementsLe traitement du zona est unique-ment du ressort du médecin. Toute-fois, le pharmacien d’officine peut intervenir dans le cas d’un zona d’éruption récente, localisé et non compliqué chez un patient immuno-compétent, en lui apportant notam-ment les premiers conseils afin d’éviter une surinfection et soulager le plus rapidement la douleur.

Les soins locauxDans un premier temps l’application d’un antiseptique incolore (pour ne pas masquer l’évolution des lésions) de type chlorhexidine est recom-mandée.

La douleurLes antalgiques de palier I comme le paracétamol ou les antalgiques de palier II à base de codéine (Codoliprane®, Prontalgine®…) peuvent apporter un premier soula-gement dans l’attente de la consul-tation médicale. Il est préférable d’éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et l’aspirine, dont les effets indésirables, en cas de varicelle, sont bien connus (risque de syndrome de Reye).

Le pruritIl est possible de calmer les déman-geaisons en conseillant des anti-histaminiques H1 par voie orale comme la cétirizine (Zyrtecset®, Humex allergie®) ou la loratadine (Doli allergie®).

Les traitements alternatifs

F Les traitements homéo-

pathiques peuvent être efficaces dans les zonas récents, peu éten-dus, d’autant plus qu’ils sont pris tôt, dès le début de l’éruption. Ils peuvent être conseillés chez les patients dont l’état général n’est pas altéré :• une dose de Vaccinotoxinum

9 CH au tout début de l’éruption,

suivie, le lendemain, d’une dose de Staphylococcinum 9 CH ;

• Arsenicum album 9 CH en cas de zona avec vésicules confluant avec brûlures ;

• Rhus toxicodendron 9 CH en cas de présence de vésicules avec brûlures et démangeaisons intenses, non améliorées par le grattage ; le liquide est clair citrin sur une base érythémateuse rouge ;

• Ranunculus bulbosus 9 CH en cas de vésicules bleuâtres, loca-lisées principalement au niveau du thorax et autour des yeux, en cas de démangeaisons intenses aggravées par le toucher et le contact du vêtement ;

• Mezereum 9 CH en cas de vési-cules avec liquide blanc, jaunâtre, épais, démangeaisons, puis apparition de croûtes ; une aggra-vation des symptômes par la cha-leur et une amélioration par des applications d’eau froide sont observées ;

• Cantharis 9 CH en cas de vési-cules larges, cuisantes, brûlantes, aggravées par l’eau et améliorées par le froid ;

• Hypericum perforatum 15 CH pour calmer les douleurs névral-giques intenses aggravées par le contact et les secousses.

Ces différentes souches homéo-pathiques peuvent être prises à raison de 5 granules 3 à 4 fois par jour.

F L’échinacée peut, en complé-ment, combattre l’infection et ren-forcer les défenses immunitaires.

F L’acupuncture ou la neuro-

stimulation transcutanée sont susceptibles d’apporter, chez cer-tains patients, un réel soulagement.

F Des thérapies non médica-

menteuses peuvent aider à réduire la douleur et à mieux l’endurer comme la relaxation, la méditation, la thérapie cognitivo-comporte-mentale ou le yoga. w Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de

confl it d’intérêts en relation avec

cet article.