Conseils aux patients migraineux

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suivi officinal

Actualités pharmaceutiques n° 512 Janvier 2012

La migraine ne doit pas être

prise à la légère car elle

peut être très invalidante

et avoir des répercussions

psychologiques notables.

Son retentissement socio-

économique reste important

puisqu’elle engendre chaque

année des milliers de journées

d’absence au travail.

Le pharmacien a un rôle

majeur à jouer en encadrant

au mieux l’automédication et en

prodiguant des conseils adaptés

pour une meilleure observance

des traitements.

La migraine reste une maladie extrê-mement fréquente puisque sa préva len ce est estimée à 12 % de

la population générale, ce qui représente, en France, 6 à 7 millions de personnes. Les femmes sont plus touchées (70 %) que les hommes par cette affection qui débute généralement entre 10 et 30 ans. Il n’est pas rare d’observer une rémission après l’âge de 50 ans.

Expliquer brièvement la maladieLa migraine est le plus fréquent des treize types de maux de tête (céphalées) répertoriés par l’International headache society (IHS), qui a également classé les différents types de migraines (migraine sans aura, migraine avec aura, formes rares de migraines et migraine sans aura probable).Mais attention, toutes les céphalées ne sont pas des migraines. Le terme de migraine désigne un tableau douloureux associé, en premier lieu, à de violents maux de tête et à des nausées, qui survient par accès de fréquence irrégulière et d’une durée de plusieurs heures.

La première phase de la migraine est constituée de prodromes, des signes annonciateurs précédant la crise de quel-ques heures.

Migraine sans aura

La migraine sans aura, ou migraine commune (la plus fréquente), apparaît de façon progressive, sans caractère explo-sif, et peut réveiller le patient en deuxième partie de nuit. Elle dure de 4 à 72 heures, 12 à 24 heures en moyenne.

La douleur est caractéristique. Se situant le plus souvent au niveau temporal ou sous-orbitaire, elle est unilatérale, avec alternance du côté atteint selon les crises . La céphalée est pulsatile et tend à s’accentuer en cas d’effort physique ou de concentration.

D’autres signes peuvent accompagner ce type de migraine : nausées, vomis-sements, modifications de la couleur du visage, photo pho bie et intolérance au bruit.Le patient recherche alors l’isolement dans un endroit calme et sombre.

Migraine avec aura

Dans 20 % des cas, la crise migraineuse est précédée de symptômes neuro-logiques annonciateurs et transitoires regroupés sous le nom d’aura.L’apparition est progressive (> 5 minutes, ce qui est encore appelé marche migrai-neuse), avec une régression en moins d’une heure. L’aura ophtalmique, la plus fréquente,

est caractérisée par la présence de scoto mes (points lumineux dans une partie du champ visuel), d’une perte ou d’une diminution de la vue dans une moitié de champ visuel, et de troubles de la perception visuelle. Les auras visuelles peuvent être isolées : on parle classique-ment de migraine ophtalmique. L’aura sensitive se manifeste par des

paresthésies non douloureuses à type de fourmillements, d’engourdissements, touchant un bras, une main, les premiers doigts de la main ou le pourtour des lèvres. Ces troubles sensitifs peuvent parfois également toucher la langue ou le visage. L’aura sensitive est d’apparition progressive. Les auras aphasiques, plus rares,

se caractérisent par des troubles du langage et des difficultés d’élocution.

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Critères diagnostiques de la migraine sans aura, selon la classification de l’International headache society de 2004A. Au moins cinq crises répondant aux critères

B ou D.

B. Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures

(sans traitement).

C. Céphalées ayant au moins deux

des caractéristiques suivantes :

1. unilatérale ;

2. pulsatile ;

3. modérée ou sévère ;

4. aggravée par les activités physiques

de routine, telles que montée ou descente

des escaliers.

D. Associé aux céphalées, au moins l’un

des symptômes suivants :

1. nausées et/ou vomissements ;

2. photophobie et phonophobie.

E. Pas d’autres étiologies possibles.

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Le patient cherche ses mots et peut parfois rencontrer des troubles de la compréhension. Les auras motrices se manifestent par

une parésie (faiblesse) unilatérale et/ou une incoordination.Un même patient peut avoir tantôt des crises avec aura, tantôt des crises sans aura, ou seulement des crises avec aura.La migraine doit être différenciée de la céphalée de tension, plus diffuse, non pulsatile, non aggravée par l’effort, moins intense, sans signes digestifs, mais pouvant néanmoins être accompagnée de photophobie.

Informer sur les causes et les facteurs déclenchantsL’origine exacte de la migraine est encore mal connue. À côté d’une prédisposition des individus, certains facteurs peuvent déclencher une crise. Des facteurs psychologiques : forte

tension psychique, contrariété, stress, surmenage…

Des modifications du rythme de vie : situation de détente brutale (“migraine du week-end”), grasses matinées, départ en vacances, voyages…

Des facteurs alimentaires : friture, alcool, notamment le vin blanc, certains aliments riches en tyramine comme la banane, le chocolat ou certains fromages, le jeûne et l’hypoglycémie.

Des facteurs hormonaux : puberté, règles (migraine cataméniale) et contra-ception orale.

Des facteurs climatiques : vent violent, forte chaleur et froid intense.

Des facteurs sensoriels : lumière vive, cinéma, odeurs entêtantes, bruit... Une forte tension artérielle peut également être incriminée.

Conseiller sur l’hygiène de vie et la diététiqueL’éviction des facteurs déclenchants est un élément fondamental du traitement anti migraineux. Combattre le stress ou la fatigue

permet de limiter la survenue de crises migraineuses.Des pauses et, en cas de stress impor-tant, des séances de relaxation sont conseillées. Il faut également adopter un bon rythme de sommeil. Proscrire certains aliments et adopter

une alimentation équilibrée est impor-tant :– supprimer l’alcool, les repas riches en glucides et/ou lipides ;– éviter tous les excitants (café, thé, cola) ;– réduire le lait et le fromage (riche en tyramine) ;– éviter le glutamate de sodium (présent dans l’alimentation chinoise).Il est aussi important de conseiller une prise de repas à heure régulière (ne pas “sauter” de repas).

Un exercice physique régulier aide à réduire la fréquence, l’intensité et la durée des crises. En cas de crise, favoriser un repos

au calme, dans le noir, est nécessaire avec, pourquoi pas, des applications de compres ses froides.

Traitements à conseillerLe traitement pharmacologique poursuit deux objectifs : interrompre la crise et préve nir les risques futurs. Le pharmacien peut essentiellement intervenir dans le premier cas, car la prise de médicaments doit se faire le plus tôt possible, dès la survenue de la douleur, afin d’éviter notamment un surdosage médicamenteux ou toute accoutumance accompagnée de cépha-lées chroniques. Un certain nombre de classes thérapeutiques peuvent être recommandées en cas de crise migrai-neuse légère à modérée.

Antalgiques de palier I

Les antalgiques de palier I, comme l’aspi ri ne et le paracétamol, peuvent être conseillés, à raison de 1 g par prise, jusqu’à 3-4 fois par jour. L’absorption de l’aspirine semble amé-liorée par la prise simultanée d’un antiémé-tique. Il est alors possible de conseiller des anti-émétiques comme le dimenhydrinate (Nausicalm®) ou le méto pimazine (Vogalib®). Le paracétamol, quant à lui, peut suffire à traiter une crise mineure ou débutante, mais il faut prendre garde au risque de surdosage et à sa toxicité pour le foie.

Antalgiques de palier II

Les antalgiques de palier II, comme la codéine (Prontalgine®, Codoliprane®, Migralgine®, Novacetol®…), doivent plutôt être évités afin de prévenir tout abus médi-camenteux, voire un comportement addic-tif. Ils n’ont pas démontré une efficacité supérieure au paracétamol seul dans le traitement de la migraine. Ils aggravent même parfois les nausées du patient, mais peuvent cependant être efficaces chez certains.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l’ibuprofène (Nurofen®,

Critères diagnostiques de la migraine avec aura, selon la classification de l’International headache society de 2004A. Au moins deux crises répondant aux critères B.

B. Aura ayant l’une des caractéristiques

suivantes sans signe moteur :

– symptômes visuels totalement

réversibles, soit positifs (scotomes

lumineux, scintillements...), soit négatifs

(amaurose transitoire partielle ou totale) ;

– symptômes sensoriels totalement réversibles,

soit en plus (fourmillements, brûlures), soit

en moins (paresthésies, engourdissements) ;

– aphasie ou autres troubles du langage

transitoires et totalement réversibles.

C. Au moins deux des caractéristiques

suivantes :

1. signes visuels homonymes ;

2. le symptôme de l’aura se développe

progressivement sur plus de 5 minutes

et en cas de deux ou plusieurs symptômes,

ils surviennent successivement ;

3. la durée de chacun des symptômes

de l’aura n’excède pas 60 minutes. S’il y a

plusieurs symptômes, la durée acceptée est

augmentée en conséquence.

D. La céphalée qui présente les caractéristiques

de la migraine sans aura fait suite à l’aura après

un intervalle libre de moins de 60 minutes, mais

peut parfois commencer avant l’aura ou lui être

contemporaine.

E. Il n’y a pas d’autre étiologie pouvant expliquer

ce phénomène.

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Advil®, Upfen®, Spedifen®…) ou le kéto-profène (Toprec®) permettent, par leurs effets sur l’inflammation, une atténuation de la crise migraineuse. Il est important de rappeler les contre-indications, notam-ment : ulcères gastroduodénaux, inter-actions avec les anticoagulants oraux et réduction de l’efficacité du stérilet.

Homéopathie

L’homéopathie peut également apporter un soulagement :– Nux vomica dans les migraines avec excès de table ou de boissons et vomis-sements ;– Lac caninum dans les migraines avec alternance de la douleur, passant d’un côté à l’autre ;– Robinia pseudo-accacia dans les migrai-nes avec hyperacidité gastrique ;– Sanguinaria canadensis dans les migrai-nes périodiques de fin de semaine ;– Iris versicolor dans les migraines avec aura et vomissements abondants, pério-diques, survenant surtout le week-end ou les jours de repos ;– Lycopodium dans les migraines sus-orbitaires droites avec diminution de la vue ;– Kalium bichromicum dans les migraines sus-orbitaires, surtout à droite, précédées de troubles visuels ;– Sanguinaria, actea racemosa, cyclamen dans les migraines survenant régulière-ment pendant les règles.

Phytothérapie

La phytothérapie peut être complémen-taire, notamment :– la menthe poivrée (sous forme d’infusion ou d’huile essentielle sur les tempes) ;– la grande camomille, encore appelée partenelle ;– Chrysanthemum parthenium (Elusanes®, Arkogélules®), dont les sommités fleuries contiennent du parthénolide qui possède des effets antispasmodiques sur les vais-seaux sanguins ;– la camomille romaine ;– la lavande officinale ou lavande vraie.

Autres thérapeutiques

L’acupuncture, la relaxation, les thérapies cognitives et comportementales de gestion

du stress, la sophrologie, le yoga, le bio-feedback qui permet d’appren dre à mieux contrôler les états de tension muscu lai re et à se relaxer, la kinésithérapie ou encore les cures thermales (à Vittel ou Vichy) peuvent apporter un soulagement et réduire la fréquen ce des crises.

Expliquer les traitements prescritsDans le cadre de la prise en charge d’une migraine, il faut distinguer les traitements de la crise et de fond.

Traitements de la crise

Les traitements de la crise visent à dimi-nuer la durée et l’intensité de la crise. Ils peuvent être non spécifiques, c’est-à-dire qu’ils soignent d’autres types de douleurs comme les douleurs articulaires ou dentaires, ou spécifiques, réservés aux crises migraineuses.

Traitements non spécifiquesLes traitements non spécifiques sont essentiellement composés d’aspirine ou de paracétamol.En raison de l’inhibition de la vidange gastrique liée à la crise de migraine, l’absorption des médicaments peut être ralentie. Ainsi, le métoclopramide, qui stimule la vidange gastrique, augmen te l’absorption des substances analgési-

ques et favorise donc l’action des antal-giques. Certaines spécialités associent aspirine et métoclopramide, comme Migpriv®. D’autres antiémétiques peuvent être associés, comme la dompéridone (Motilium®, Peridys®), ou le métopimazine (Vogalène®). Les AINS tels que l’ibupro-fène, le naproxène, l’indométacine ou le diclofénac sont également très couram-ment prescrits.

Traitements spécifiquesSi les antalgiques s’avèrent ne pas être suffisamment efficaces, des traitements spécifiques peuvent être utilisés. Les dérivés de l’ergot de seigle, l’ergo-

tamine (l’association avec la caféine permet une meilleure biodisponibilité, Gynergène-Caféine®) et la dihydro-ergotamine (DHE) sous forme injectable ou spray nasal (Diergo-Spray®), permet-tent, dans 75 % des cas, de faire dispa-raître la douleur en moins de 2 heures ou d’empêcher le déclenchement d’une crise qui s’annonce.L’ergotamine est un vasoconstricteur artériel, antagoniste des récepteurs séro-toninergiques 5-HT2. En tant qu’agoniste dopaminergique, elle active les récepteurs de l’area postrema, qui sont responsables de la stimulation du centre du vomis-sement ; elle peut donc ainsi renforcer les nausées ou les prolonger.

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Au cours d’une administration chronique, peuvent apparaître des effets secondaires comme :– des accidents liés à la vasoconstriction, encore appelés ergotisme, caractérisé par des paresthésies des extrémités (pertes de sensibilité des pieds et des mains pouvant aller jusqu’à la gangrène) ;– des phénomènes douloureux ;– une vasoconstriction des extrémités ou des crampes.Ce phénomène peut également s’obser-ver lors d’associations médicamenteuses, en particulier avec les antibiotiques de la famille des macrolides (contre-indica-tion), la bromocriptine ou le sumatriptan. Une dépendance est aussi possible en cas d’utilisation durant plus de 2 jours par semaine et/ou au-delà des doses maxi-males autorisées. Les triptans (comprimés, lyocs, injecta-

bles ou sprays nasaux, notamment en cas de vomissements) ont une efficacité avé-rée, même en cas d’administration tardive dans la crise. Ils doivent être utilisés en cas d’échec des antalgiques ou des AINS, mais sont devenus les médicaments de première intention pour la majorité des patients souffrant de crises de migraine sévères. Ils provoquent la dispa ri tion complète de la migraine dans les 2 heures chez 75 % des personnes, bien qu’une réapparition de la douleur après quelques heures soit constatée dans 30 à 40 % des cas.Les triptans (zolmitriptan, Zomig®, Zomigoro ® ; naratriptan, Naramig® ; suma-triptan, Imigrane® ; élétriptan, Relpax ® ; almotriptan, Almogran®, Tigrea®), vaso-constricteurs des artérioles cérébra-les, sont des agonistes des récepteurs 5-HT1B et D de la sérotonine, agissant donc à la fois sur les mécanismes vascu-laires et neuronaux de la migraine. Ils se différencient les uns des autres par leur bio disponibilité et leur pharmacocinéti-que. Ils doivent être pris dès le début de la crise ou après la phase de l’aura.En cas d’échec, une deuxième adminis-tration est inefficace : elle ne doit être effectuée qu’en cas de réapparition d’une céphalée migraineuse préalablement calmée, en respectant tout de même un intervalle d’au moins 2 heures entre

deux administrations (4 heures avec le naratriptan).Les triptans ne peuvent pas être utilisés chez les patients âgés de moins de 18 ans ou de 15 ans pour la forme spray nasal. Leur prise s’accompagne parfois d’effets secondaires, généralement peu marqués : asthénie, vertiges, nausées, sensation d’oppression thoracique et rares troubles de la fréquence cardiaque.Les contre-indications sont : l’insuf fisance cardiaque, l’infarctus du myocarde, l’angor, les troubles du rythme cardiaque et la grossesse.Pendant une même crise, ils ne doivent pas être associés à un dérivé de l’ergot de seigle, un délai de 24 heures devant être respecté entre les prises de ces deux médicaments.

Traitements de fond

L’instauration d’un traitement de fond devient nécessaire dès que les crises se répètent trop fréquemment et/ou sont d’intensité trop élevée. Elle est également fonction du retentissement social, fami-lial ou professionnel que peuvent avoir des crises répétées. Dès que le patient consomme depuis 3 mois six à huit médi-caments de crise par mois, un traitement prophylactique doit être instauré. Son effi-cacité ne peut être évaluée qu’après un délai de 3 mois.Il est également important de rappeler au patient que le traitement de fond de la migraine ne supprime pas systématique-ment toutes les crises, mais diminue leur fréquence et leur intensité. Le traitement

est considéré comme efficace s’il réduit la fréquence des crises d’au moins 50 %, d’où l’intérêt pour le patient de tenir un agenda des crises.

En première intention Les ßbloquants (métoprolol, propra-

nolol) agissent comme vasoconstricteur et sont particulièrement indiqués en cas de migraine associée à une hyper tension artérielle ou à un stress important. Il est bon de rappeler leurs effets secondaires : asthénie, mauvaise tolérance à l’effort, baisse du rythme cardiaque et de la pres-sion artérielle.Les ßbloquants sont contre-indiqués en cas d’asthme ou de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Ils interagissent également avec les mécanismes de régulation de la glycémie. L’oxétorone (Nocertone®), αbloquant,

antihistaminique H1, antagoniste séroto-ninergique, peut provoquer une somno-lence relativement fréquente, une prise de poids ou une diarrhée nécessitant l’arrêt du traitement. Les comprimés doivent être pris le soir, en une ou deux prises (repas du soir et/ou au coucher). L’amitriptyline (Laroxyl®) est un anti-

dépresseur tricyclique dont les effets secondaires anticholinergiques les plus fréquents sont : une sécheresse bucca le, une somnolence, une hypotension orthostatique et une prise de poids.Elle est contre-indiquée en cas de trou-bles prostatiques ou de glaucome.

En seconde intention La DHE (Seglor®, Ikaran®, Tamik®), déjà

utilisée dans le traitement de la crise (sous forme injectable ou nasale), peut égale-ment être préconisée dans le traitement de fond de la migraine (par voie orale essentiellement), mais ne l’est plus en première intention. Elle ne doit pas être associée aux triptans.

Le pizotifène (Sanmigran®), anti-dépresseur tricyclique, doit être initialisé par palier progressif. Les effets secondai-res les plus gênants sont la somnolence et la prise de poids. Le glaucome et les troubles prostatiques contre-indiquent son utilisation.

Carnet de suivi des crises migraineusesIl est nécessaire de conseiller au patient de tenir

un carnet de suivi des crises migraineuses afin

d’y noter :

– la fréquence ;

– la durée ;

– les caractéristiques (avec ou sans aura

par exemple) ;

– les facteurs déclenchants ;

– les médicaments pris pour soulager la crise

(afin de surveiller notamment un abus

médicamenteux).

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La flunarizine (Sibelium®), inhibiteur calcique, ne doit pas être utilisée plus de 6 mois consécutifs. Une somnolence et une prise de poids peuvent survenir. L’indoramine (Vidora®) est un αbloquant,

antihistaminique H1, antidopaminergique, inhibiteur de la recapture de la sérotonine. Elle peut être à l’origine de somnolence, de congestion nasale ou de troubles de l’éjaculation. Le méthylsergide (Desernil®) est un

alcaloïde de l’ergot de seigle, antago-niste des récepteurs sérotoninergiques 5-HT2. Le traitement doit être instauré de façon progressive afin, notamment, de diminuer le risque de survenue de fibrose péri tonéale. Les cures ne doi-vent pas dépasser 5 à 6 mois, en ins-taurant des fenêtres thérapeutiques de 3 à 4 semaines.

En pratiqueEn cas d’échec du traitement de fond initialement mis en place, il peut être recommandé :– d’augmenter la posologie en fonction des effets secondaires ressentis par le patient ;– de changer de classe médica men teuse ;– d’associer deux traitements de fond à des posologies plus faibles.

Un traitement de fond est souvent établi sur 6 mois à 1 an, et peut être diminué progressivement, voire même arrêté.

Orienter vers le médecinLe pharmacien doit orienter le patient vers le médecin :– si les douleurs sont brutales et sévè-res alors qu’il n’y a aucun antécédent de migraine chez le patient ;– si la fréquence et/ou l’intensité des crises augmen tent ;– si les maux de tête deviennent perma-nents. �

Stéphane Berthélémy

Pharmacien, Royan (17)

[email protected]

Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

À retenirLa migraine cataméniale touche les patientes

dont les crises apparaissent exclusivement

pendant les règles, malgré un cycle régulier.

Une prescription d’estradiol en percutané

pendant 8 jours, à débuter la veille des règles,

est alors conseillée.

Migraine, les questions à poser au comptoir Pouvez-vous chiffrer le nombre de crises de migraine que vous avez eu dans votre vie ?

– siègent-elles exclusivement d’un côté ?

– sont-elles pulsatiles ?

– sont-elles intenses au point d’entraver votre vie quotidienne ?

– sont-elles aggravées par l’effort physique ?

et/ou au bruit ?

de migraine ?

BibliographieAgence nationale d’accréditation et d’évaluation

en santé (Anaes). Prise en charge diagnostique

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