Conseils aux voyageurs

37 pratique

éducation thérapeutique du patient

Actualités pharmaceutiques n° 497 Juin 2010

Les risques sanitaires

encourus par le voyageur varient

en fonction de la situation

sanitaire du pays visité,

des conditions,

de la saison et de la

durée du séjour, ainsi que

des caractéristiques propres

au voyageur, c’est-à-dire

son âge, ses antécédents

médicaux ou son statut vaccinal.

Parmi les risques sanitaires encourus par les voyageurs, la diarrhée reste toujours le plus fréquent, suivie par

les affections des voies aériennes supé-rieures, les dermatoses et la fièvre. Il faut rassurer les patients quant aux maladies tropicales qui représentent, certes, un risque certain, mais néanmoins peu fréquent , alors que les trauma tismes (accidents de la route, loisirs), les noya-des ou les accidents cardiaques sont les causes de rapatriement les plus courantes. Les risques sanitaires étant bien établis dans certains pays, ils peuvent être préve-nus par :– une vaccination appropriée ;– la mise en place d’une chimio prophylaxie adéquate, notamment pour le paludisme ;– le respect de règles strictes d’hygiène ;– la constitution d’une trousse à pharma-cie la plus complète possible.Le mal des transports et le mal d’altitude doivent également être prévenus.

Conseils préventifs des risques sanitairesLa vaccination

La première étape est la mise à jour des vaccinations obligatoires ou recomman-dées en France pour tout voyageur quelle que soit sa destination. Pour ce faire, il faut se reporter au calendrier vaccinal français. Il est ensuite indispensable de

se renseigner sur les vaccinations obliga-toires au niveau international :– fièvre jaune pour les régions intertropica-les d’Afrique et d’Amérique du sud ;– méningocoque pour le pèlerinage à la Mecque.Enfin, en fonction de la situation épidémio-logique de la zone visitée, de la saison, des conditions et de la durée du séjour, certaines vaccinations ne sont que recom-mandées. Il est néanmoins nécessaire d’être vigilant car certains vaccins peuvent ne pas être exigés par les autorités du pays d’accueil, mais être jugés indispensables par les autorités sanitaires françaises en raison des risques encourus :– hépatite A en fonction des conditions et de la durée du séjour ;– fièvre typhoïde ;– rage ;– hépatite B.Un carnet de vaccination peut être établi et accompagner le voyageur (obligatoire notamment pour la fièvre jaune).

La fièvre jaune : cette maladie, que l’on trouve surtout en Afrique tropicale et en Amérique du sud, est transmise à l’homme par des moustiques. La vacci-nation est possible dès l’âge de 6 mois. Elle est exigible dès l’âge de 1 an et l’immu ni té est acquise pour dix ans, dès le dixième jour en cas de primovaccination. Elle n’est effectuée que dans les centres de vaccination.

L’encéphalite japonaise : la vaccina-tion doit être pratiquée dans les centres habilités en cas de séjour en zone rurale pendant plusieurs semaines ou durant la saison des pluies dans une zone allant du Pakistan à l’Ouest, aux Philippines à l’Est, de la Chine au Nord à l’Indonésie au Sud. Trois injections à J0, J7, puis entre J14 et J30 sont nécessaires. La dernière injection doit être effectuée au moins 3 semaines avant le départ. Un rappel, 1 an plus tard, puis tous les 3 ans, est nécessaire.

L’hépatite A : la vaccination est néces-saire en cas de voyage dans les pays où l’hygiène est précaire et particulièrement pour les personnes souffrant d’une maladie chronique du foie. Les vaccins Avaxim®, Havrix®, Twinrix® (associé à l’hépatite B) et Tyavax® (associé à la typhoïde) sont utilisés chez l’adulte et l’enfant de plus de 1 an, à raison d’une dose, et un rappel est prévu 6 à 12 mois plus tard (ou au plus tard 5 ans après la première injection).

L’hépatite B : la vaccination (Gen hevac®, Engerix®) est recommandée surtout chez le jeune voyageur, les célibataires et les professionnels de santé. La dose est de deux injections à 1 mois d’intervalle, puis un rappel 6 mois plus tard.

La méningite à méningocoques : la vaccination (vaccin méningococcique A+C polyosidique®) est recommandée dans les zones d’endémie, notamment l’Afrique subsaharienne au moment de la

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saison sèche, ou en cas de pèlerinage à la Mecque. Chez les adultes et les enfants de plus de 2 ans, une seule injection, réali-sée au moins 10 jours avant le départ, est nécessaire. L’encéphalite à tiques : la vaccination

est recommandée pour les voyageurs séjournant de façon prolongée en zone forestière d’Europe centrale. Le vaccin, Ticovac®, est administré à raison de trois injections entre M1 et M3, puis entre M5 et M12, et un premier rappel dans les 5 ans suivants la troisième dose. La fièvre typhoïde : la vaccination est

recommandée dans les pays où l’hygiè ne est précaire. Les vaccins, Typhim®, Typherix ® et Tyavax® (associé à l’hépa-ti te A), s’administrent à raison d’une injection 15 jours avant le départ, le vaccin protégeant pendant 3 ans. La rage : la vaccination est indiquée

chez les voyageurs aventureux, en situa-tion d’isolement dans les pays à risque, et notamment chez les jeunes enfants, dès l’âge de la marche, qui restent plus exposés aux morsures. La vaccination (Rabipur ®, Vaccin Rabique Pasteur®) consiste en trois injections à J0, J7, J21 ou J28, et un rappel 1 an plus tard, la durée de protection étant de 5 ans.Cette vaccination ne dispense pas d’une vaccination post-exposition après toute morsure suspecte.

Prévention antipaludéenne

Il est primordial de rappeler aux voya-geurs qu’aucun moyen de prévention n’assure à lui seul une protection totale. Il doit donc associer systématiquement une bonne protection contre les piqûres de moustiques et une chimio prophylaxie antipaludéenne adaptée avec une bonne observance.Le type de chimioprophylaxie dépend essentiellement du pays visité, de la saison , de la durée du voyage et de son type (séjour à l’hôtel, circuit, trekking…).Le paludisme, ou malaria, est une maladie infectieuse due à un parasite Plasmodium , transmis par un moustique femelle du genre anophèle. Le Plasmo-dium falciparum est le plus dangereux parmi les quatre espèces de Plasmodium connus. Les anophèles sont surtout actifs

entre le coucher et le lever du soleil, et ne prolifèrent pas au-dessus de 2 000 m d’altitude.Les symptômes apparaissent géné-ralement 10 à 28 jours après la piqûre. La fièvre est le premier d’entre eux. Les accès simples (sans complication) associent fièvre en plateau et douleurs abdominales, alors que les accès pério-diques plus typiques se caractérisent par trois phases successives avec frissons, fièvre > 39 °C et sueurs qui peuvent se répéter tous les 3 jours. D’autres signes accompagnent cette fièvre :– maux de tête ;– vomissements ;– courbatures ;– sueurs ;– douleurs abdominales ;– diarrhée ;– convulsions, notamment chez l’enfant.Tout épisode fébrile survenant dans un délai de 10 jours à quelques semaines, voire quelques mois, après un séjour dans une zone d’endémie doit évoquer un palu-disme, même en cas de chimioprophylaxie correcte.Les régions impaludées dans le monde sont classées en trois groupes, définis selon le niveau de chloroquinorésistance. Pays du groupe I (pas de chloroquino-

résistance) : le traitement préventif fait appel à la chloroquine 100 mg, Nivaquine ® cp ou sirop. Quotidien, il débute la veille du départ, puis est poursuivi 4 semaines après le retour. Il est possible de prescrire la chloroquine chez l’enfant et la femme enceinte. Pays du groupe II : la prophylaxie

repose sur l’association chloroquine 100 mg, Nivaquine® et proguanil 200 mg, Paludrine® (= Savarine®), à raison d’un comprimé par jour, à débuter la veille du départ et à poursuivre 4 semaines après avoir quitté la zone impaludée. L’associa-tion d’ato vaquone 250 mg et proguanil 100 mg, Malarone® et Malarone® cp pédia-trique, peut également être conseillée à raison d’un comprimé par jour au cours d’un repas la veille du départ, à poursui-vre 7 jours après le retour. Cette spécialité peut également être utilisée chez la femme enceinte et les enfants de plus de 11 kg.

: la méfloquine, Lariam®, est indiquée à raison d’un traite-ment hebdomadaire initié 10 jours avant le départ (pour établir la tolérance) et prolon gé 3 semaines après le retour. Il peut être pres-crit chez la femme enceinte et l’enfant de plus de 15 kg. L’association atovaquone + proguanil (Malarone®) à la même poso-logie que précédemment (groupe II), et le monohydrate de doxycycline (Doxypalu®) à une posologie d’un comprimé par jour à débuter le jour de l’arri vée et à poursuivre 4 semaines après le retour, peut également être indiquée.

Prévention antimoustique

Une bonne protection permet de préve-nir des maladies comme le paludisme, la fièvre jaune, le chikungunya ou encore la dengue, toutes transmises par des mous-tiques. Il est alors indispensable, pour lutter contre les moustiques, de :– protéger les ouvertures des pièces avec des moustiquaires ;– mettre une moustiquaire autour du lit ou bien une moustiquaire imprégnée (validité 6 mois) de deltaméthrine ou de perméthrine ;– porter des vêtements cla i rs à manches longues, des pantalons longs et des vêtements assez épais (surtout le soir), qui peuvent être imprégnés d’insecticide ;– enduire les parties du corps de produit répulsif toutes les 4 à 6 heures (sauf les enfants de moins de 30 mois) : lotions ou crèmes Parazeet®, Mousticologne®, Cinq sur cinq®, Moustidose®, Moustifluid®, Insect Écran ®, etc. Les applications doi-vent être renouvelées plus fréquemment en cas de transpiration abondante, de bains ou de douches.

Prévention de la diarrhée

du voyageur, ou turista

Les germes les plus fréquemment impli-qués dans la diarrhée du voyageur sont Escherichia coli, les shigelles, les salmo-nelles ou le Campylobacter.

La femme qui allaite ne protège pas

son nourrisson sous chimioprophylaxie.

Remarque

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La diarrhée survient souvent dès les 10 premiers jours. Elle est constituée par des selles liquides plus ou moins nombreuses, non sanglantes, accom-pagnées de douleurs abdominales, de nausées, de vomissements et parfois de fièvre. Il s’agit le plus souvent de diarrhée d’ori-gine infectieuse : 80 % de bactéries, 10-20 % de virus et 5 % de parasites. Il existe cependant des causes non infec-tieuses comme le stress du voyage ou, tout simplement, le changement des habitudes alimentaires. L’Amérique latine, l’Afrique et l’Asie du Sud-Est sont des zones à haut risque. Le traitement préventif repose essen-

tiellement sur les mesures d’hygiène (infections orofécales ou manuportées) et de surveillance de l’alimentation : peler les fruits, éviter les crudités, cuire les aliments à plus de 65 °C et ne boire que des boissons encapsulées (voir les précau tions concernant l’alimentation et les boissons).Certains compléments alimentaires à base de probiotiques peuvent être conseillés afin de renforcer le confort intestinal des voyageurs, à débuter généralement 2 à 3 jours avant le départ (Bion Voyage® par exemple). Le traitement repose tout d’abord sur

la réhydratation, surtout en cas de diar-rhée abondante et durable, plus ou moins associée à des vomissements. Le traitement infectieux repose sur

les antiseptiques intestinaux comme le nifuro xazide et, si les troubles persistent, sur des antidiarrhéiques ralentisseurs du transit, type lopéramide, ou inhibiteurs de l’enképhalinase (Tiorfan®). Les adsorbants comme Smecta®, Actapulgite®, Bedelix® ont également leur intérêt, et présentent moins d’effets secondaires.En cas de fièvre, de diarrhée sanglante, ou même de diarrhée durant plus de 48 heures, une consultation médicale est obligatoire.

Autres conseils

L’avion

En cabine ne sont autorisés que les flacons et les tubes ne dépassant pas 100 mL maximum, enveloppés dans

un sac plastique transparent fermé. Les médicaments liquides (insuline, sirops…) sont toutefois tolérés à condi-tion de présenter, lors du contrôle d’em-barquement, une attestation ou une ordonnance au nom du patient. Il n’y a aucune restric-tion concernant les médicaments sous forme de compri-més ou gélules (mais il est préférable de faire suivre une ordonnance), ni concer-nant les aliments pour bébé.Quelques conseils peuvent être donnés pour supporter le voyage en avion :– porter des obturateurs d’oreilles “spécial avion” (Quies Avion®) qui permet tent de réguler les modifications de pres-sion au moment du décollage ou de l’atterrissage ;– boire beaucoup pendant le trajet ;– marcher quelques minutes toutes les 2 heures dans les couloirs ;– porter des chaussettes de contention pendant le trajet ;– prévoir des substituts nicotiniques pour les fumeurs et des larmes artificielles pour les porteurs de lentilles ;– ne pas effectuer de sortie en plongée sous-marine 24 heures avant un voyage en avion car il existe un risque d’accident de décompression ;– prévenir le mal de l’air en conseillant les antihistaminiques H1 Mercalm®, Nautamine ®, Nausicalm®, ou encore l’homéo pa thie Cocculine®. Le soleil

Sous les tropiques, il est primordial d’effec tuer une exposition de courte durée (15 minutes) le premier jour et d’éviter toute exposition solaire aux heures les plus chaudes de la journée. Il faut également faire attention aux trai-tements photo sensibilisants : amioda-rone, quinolones, sulfamides, tétracycli-nes, traitements locaux antiacnéiques, parfum … Il est conseillé de porter régu-lièrement des lunettes de soleil confor-mes à la nomenclature CE et d’avoir une bonne protection vestimentaire : casquet te, chapeau, bob, notamment pour les enfants.

Le pharmacien doit rappeler comment utiliser une protection solaire : choisir un indice adapté, répéter les applications toutes les 2 heures, recommencer après la

baignade ou l’exer-cice physique.

Les infections

sexuel lement trans-

missibles

Plus le niveau sani-taire du pays est faible, plus le risque

d’infections sexuellement transmissibles (IST) est élevé.Le préservatif masculin ou féminin consti-tue le moyen de prévention élémentaire.La vaccination contre l’hépatite B reste la protection la plus efficace contre cette maladie.

Conseils d’hygiène et de diététiqueHygiène alimentaire

Se laver les mains très régulière-ment (savon de Marseille ou solutés hydroalcooliques). Choisir les aliments minutieusement :

éviter les légumes crus, les produits laitiers (et en particulier le lait non bouilli), les poissons crus ou peu cuits, la viande crue ou peu cuite, les salades, les fruits déjà pelés (les peler soi-même), et être prudent par rapport à la consommation des coquillages et des fruits de mer. Ne pas boire de l’eau du robinet, des

glaçons et des glaces. Il ne faut boire que de l’eau en bouteille décapsulée sous les yeux. Les boissons chau-des doivent être à base d’eau bouillie. Le mieux est de filtrer tout d’abord l’eau (filtres Katadyn ®) avant de la faire bouillir 15 minutes, avant de désin-fecter avec Micropur ®, Aquatabs ® ou Hydroclonazone®. En cas de diarrhée, il ne faut pas utiliser

d’antibiotiques en prévention.

Prévention des infections cutanées

et parasitaires

Ne jamais se baigner dans les eaux douces stagnantes. Il faut préférer les pisci nes (chlorées). Ne pas marcher pieds nus (même

dans le sable), en raison de la présence

Certains compléments alimentaires à base de probiotiques peuvent être conseillés afin de renforcer

le confort intestinal des voyageurs

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d’insectes, de parasites et de reptiles, et éviter de s’allon ger à même le sable (utiliser une serviet te). Les parasites traversent la plante des pieds. Vaporiser un spray antimicrobien sur

les objets (toilettes, téléphones publics…) est utile. Ne pas caresser les chiens ou les

chats (rage) et veiller sur les enfants. S’hydrater régulièrement pour éviter

une insolation. Penser à conclure une bonne assu-

rance voyage avant le départ et emporter, pour un séjour dans l’Union européenne, la Carte européenne de santé (à demander auprès du centre de Sécurité sociale).

Conseils pour constituer une trousse à pharmacie Si le patient suit un traitement habi-

tuel, il doit penser à partir avec une réserve suffisante de médicaments car ils ne sont pas toujours disponibles dans le pays visité. Il doit également faire suivre ses ordonnances. En fonction du pays visité, des condi-

tions de voyage et de la durée, la trousse à pharmacie doit comporter :– un traitement antipaludéen ;– des répulsifs à moustiques, voire des moustiquaires ;– des désinfectants de l’eau de boisson. Certains “incontournables” doivent

être prévus :

– une protection solaire d’un indice élevé, un stick à lèvres, des lunettes de soleil ;– un traitement antidiarrhéique (Imodium®, Smecta®…) et des solutés de réhydrata-tion orale (Adiaril®, Ges 45®, Viatol®…) ;– un antiseptique intestinal comme le nifuro xazide (Ercéfuryl®, Diarétyl®…) ;– un traitement antiémétique et contre le mal des transports en cas d’excursion ou de circuit ;– un traitement antispasmodique (Spasmo calm®, Spasfon®) ;– un traitement antihistaminique comme la cétirizine (Zyrtecset®, Humex allergie®…) ;– une pommade antiprurigineuse en cas de démangeaisons et de piqûres d’insec-tes (Eurax®, Apaisyl®, Onctose®, Aphilan®, Sédermyl®…) ;– une crème ou un gel anti-inflammatoire (Voltarénactigo®, Cliptol®, Tiburon®…), une pommade contre les hématomes à l’arni ca par exemple ou Hémoclar® ;– des antalgiques (paracétamol notam-ment), des antipyrétiques et un thermo-mètre médical ;– un traitement antibiotique à large spec-tre, délivré uniquement sur prescription médicale ;– un nécessaire pour piqûres et morsures venimeuses (Aspivenin®…) ;– le nécessaire de premiers soins (ruban adhésif, compresses, bandes, panse-ments, pansements ampoules, petits

ciseaux, pince à écharde, antiseptiques, crème cicatrisante, crème pour les brû-lures, savon de Marseille, solutés hydro-alcooliques et sprays désinfectants pour les objets) ;– un produit de rinçage pour les yeux, des collyres unidoses, des lentilles jeta-bles, une solution de décontamination pour lentilles si nécessaire, une paire de lunettes de vue ;– des comprimés facilitant le sommeil (Euphytose®, Donormyl®…) ;– des contraceptifs, des préservatifs ;– des seringues, aiguilles stériles ou un set de suture en cas de voyage dans des zones isolées (désert, brousse, montagne…).

Orienter vers le médecin Toute fièvre supérieure à 38,5 °C

pendant plus de 24 heures ou survenant au retour d’un voyage en zone tropicale, malgré une chimioprophylaxie adaptée, peut évoquer un accès de paludisme et une consultation en urgence s’impose. Toute diarrhée chez l’adulte, pendant

plus de 3 jours, ainsi que la présence de sang, de glaire ou de parasites dans les selles, nécessitent une consultation médicale. Enfin, une diarrhée chez l’enfant ou

chez le nourrisson doit rapidement être prise en charge en raison du risque accru de déshydratation. �

Stéphane Berthélémy

Pharmacien,

Royan (17)

[email protected]

Les questions à poser au comptoir

La trousse à pharmacie de voyage doit comporter tous les petits “incontournables” en fonction du pays visité.

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