Actualités pharmaceutiques

• n° 534 • mars 2014 •12

Mots clés - fi brinolytique ; infarctus du myocarde ; rétéplase ; syndrome coronarien aigu

Keywords - acute coronary syndrome; fi brinolytic agent; myocardial infarction; reteplase

ordonnancecommentaire

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2014.01.002

Conseils suite à une prescription de fibrinolytiquesUne femme âgée de 56 ans ayant bénéficié d’une administration de fibrinolytiques suite à

un syndrome coronarien aigu se présente avec une ordonnance de sortie hospitalière.

La patiente est hypertendue et diabétique.

Advice following a prescription for fibrinolytic agents. A 56 year-old woman having been administered with fibrinolytic agents following acute coronary syndrome arrives at the pharmacy with a prescription after being discharged from hospital. The patient has high blood pressure and diabetes.

L e syndrome coronarien aigu (SCA) fait courir, à court et moyen termes (par fibrillation

cardiaque), ainsi qu’à long terme (par insuffisance cardiaque), un risque fatal élevé, même si la morbi-dité et la mortalité ont été fortement réduites depuis vingt ans. L’infarctus du myocarde constitue une urgence cardiologique dont l’ incidence reste importante, puisqu’environ 120 000 cas par an sont recensés en France. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les cardiopathies isché-miques représentent la première cause de mortalité dans le monde. En France, le pronostic de l’infarc-tus du myocarde reste grave : 10 à 12 % de la mortalité totale annuelle chez l’adulte.

Profi l de la patienteSimone B. est une femme âgée de 56 ans, fumeuse (2 paquets/jour), suivie pour une hypertension arté-rielle évoluant depuis dix ans et un diabète de type 2 depuis sept ans.

Historique médicamenteuxLe traitement médicamenteux habituel de cette patiente associe :

Moduretic®, 1/jour (amiloride + hydro clorothiazide, diurétique) ; Glucophage® 1 000, 1/jour (met-formine, antidiabétique oral de la classe des biguanides) ; Daonil®, 2/ jour (g l ibenclamide, ant i -diabétique oral de la classe des s ulfamides).

Le 9 mars, elle est hospitalisée en urgence suite à la survenue de douleurs thoraciques à type de brû-lure, avec irradiation à l’épaule gauche, associées à des vomisse-ments. La douleur était installée depuis quatre heures lorsqu’elle a appelé le 15.

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Françoise

COUIC-MARINIERa,*Docteur en pharmacie

François PILLONb

Pharmacien

*Auteur correspondant. Adresse e-mail :

marinier.francoise@wanadoo.fr (F. Couic-Marinier).

a201 bis avenue du Général-Leclerc, 54000 Nancy, France

bService de pharmacologie clinique, Faculté de médecine

Laënnec, 8 rue Guillaume-Paradin, 69008 Lyon, France

Figure 1. Ordonnance de sortie hospitalière à la suite d’un syndrome coronarien aigu.

© D

R

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commentaire

ordonnance

À l’arrivée du Samu, un syndrome coronarien aigu est mis en évidence et la patiente bénéficie d’une fibrino-lyse par Rapilysin®.

Recevabilité de l’ordonnanceL’ordonnance émane d’un médecin spécialiste. Elle est datée, signée et sécurisée, et donc recevable (figure 1). Il existe des génériques, qui seront délivrés, pour les médica-ments prescrits, sauf pour Kardegic®.

Questions préalables indispensables« Prenez-vous d’autres traitements (même en automédication) ? »Réponse : « Non, pas en ce moment. »« Votre traitement a-t-il été modifié par le médecin ? »Réponse : « Oui, tout est changé. Vous m’expliquerez bien. »

Questions de la cliente« Lorsque j’ai été admise aux urgences, ils m’ont fait une injection pour “déboucher”. Le problème, c’est qu’après, j’ai saigné du nez, à tel point que j’avais l’impression que j’allais me vider de tout mon sang. Savez-vous pourquoi ? »Réponse : « Il est indiqué, dans votre dossier de sortie d’hôpital, que vous avez reçu une injection d’un produit qui s’appelle Rapilysin® (rétéplase). Ce médicament permet de dis-soudre le caillot et favorise les sai-gnements. »

Analyse du traitement F Ramipril : inhibiteur de l’enzyme

de conversion (IEC), le ramipril bloque l’activité de l’enzyme qui hydrolyse l’angiotensine I en angio-tensine II. L’angiotensine II est un octapeptide vasoconstricteur et hypertenseur via ses récepteurs vasculaires AT1, qui stimule la sécrétion d’aldostérone, hormone minéralocorticoïde s’opposant à l’excrétion du sodium et faisant fuir le potassium grâce à un rétro-contrôle négatif sur l’activité de la

rénine. Le ramiprilate (métabolite actif du médicament) permet donc une diminution :• de la sécrétion d’aldostérone, ce

qui entraîne une augmentation de l’activité de la rénine plasmatique, l’excrétion du sodium, donc de l’eau, et, à l’inverse, la conserva-tion du potassium ;

• des résistances périphériques totales, mais surtout musculaires et rénales, sans tachycardie réflexe, avec dilatation des artères et artérioles, de telle sorte que le myocarde consomme moins d’énergie et diminue ses besoins en oxygène.

Le ramipril évite également la dégra-dation de la bradykinine vasodila-tatrice, d’où la synergie d’action hypotensive, mais aussi protectrice du cœur et de l’endothélium par augmentation de l’apport d’oxy-gène au myocarde. Son intérêt en prévention secondaire est prouvé.

F Acébutolol 200 mg : il s’agit d’un bêtabloquant cardiosélectif qui, en ralentissant le rythme car-diaque, diminue la consommation en oxygène du myocarde. Il pré-sente un intérêt en prévention secondaire. Les effets indésirables les plus fréquents sont une fatigue, des troubles de la libido (impuis-sance) et un bronchospasme. Sa prise en soirée peut provoquer des troubles du sommeil et des cau-chemars.

F Kardegic® : l’acétylsalicylate de lysine est un inhibiteur de l’agréga-tion plaquettaire via le blocage de la synthèse plaquettaire du throm-boxane A2, jouant un rôle dans les complications des lésions athéro-mateuses. De faibles doses d’aspi-rine sont indispensables en cas d’insuffisance cardiaque chronique d’origine ischémique.

F Metformine 1 000 mg : bigua-nide, la metformine ne stimule pas la sécrétion d’insuline, donc n’en-traîne pas seule d’hypoglycémie. Elle inhibe la néoglucogenèse et la glycogénolyse hépatiques. Comme le

glimépiride, elle favorise la captation du glucose au niveau des myocytes et retarde son absorption intesti-nale. Un effet liporéducteur sur le cholestérol total, les lipoprotéines de basse densité (LDL) et les trigly-cérides est également observé avec ce médicament, ce qui est intéres-sant dans le cas de cette patiente qui souffre d’hypertriglycéridémie.

F Glibenclamide 5 mg : sulfamide hypoglycémiant, le glibenclamide est une sulfonylurée de seconde génération à demi-vie courte. Il diminue la glycémie en stimulant la libération d’insuline pancréatique, ce qui n’est possible que si les îlots pancréatiques contiennent encore des cellules bêta actives. Les réponses post-prandiales de sécrétion d’insuline et de peptide C continuent à être majorées au moins après 6 mois de traitement.

F Pravastatine : cet inhibiteur est sélectif et compétitif de l’hydroxy-méthylglutaryl-CoA (HMG-CoA) réductase, enzyme responsable de la synthèse du mévalonate, précurseur des stérols (en particulier du choles-térol) synthétisés au niveau hépa-tique. Cette enzyme accroît le nombre de récepteurs à haute affinité pour les LDL sur la surface des hépatocytes, qui ont, pour leur part, la propriété de capter et cataboliser ces lipopro-téines. Les LDL transportent le cho-lestérol synthétisé dans le foie vers les artères pour le déposer sur les parois, d’où l’appellation simplifiée de “mau-vais cholestérol”. La pravastatine permet donc de réduire :• le taux de cholestérol sanguin et

de triglycérides en inhibant leur synthèse au niveau hépatique ;

• le taux de LDL, en augmentant significativement et à long terme l’activité des récepteurs.

L’intérêt de la pravastatine en pré-vention secondaire est prouvé.

Eff ets indésirablesLors de la lecture d’une telle ordon-nance, il convient de repérer immé-diatement le ou les hypoglycémiant(s)

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susceptible(s) de provoquer des hypoglycémies, ici, le glibenclamide.

F Ramipril : toux irritative fré-quente après quelques mois de traitement. Cet effet indésirable, dont le mécanisme est inconnu, est le plus fréquemment rencontré avec les IEC. En effet, la toux, sèche et isolée, survient dans environ 15 % des cas et cesse à l’arrêt de la thé-rapeutique. L’hyperkaliémie est également un effet indésirable clas-sique, imposant une surveillance du ionogramme. L’hyponatrémie est beaucoup plus rare. L’hypotension artérielle, l iée au mécanisme d’action du médicament, est cou-rante. Enfin, la survenue d’un angio-œdème est classiquement relevée.

F Acébutolol 200 mg : fatigue, ralentissement du rythme car-diaque, douleurs au niveau de l’estomac, nausées et impuissance. La prise du médicament le soir pou-vant provoquer des troubles du sommeil, des cauchemars et une hypotension artérielle, la patiente doit strictement respecter les heures de prise indiquées par son cardiologue.

F Kardegic® : troubles hémor-ragiques et brûlures d’estomac.

F Metformine 1 000 mg : perturba-tion du goût, troubles gastro-intesti-naux (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs, perte d’appétit), baisse d’absorption de la vita-mine B12, fonction hépatique pertur-bée, acidose lactique et allergies cutanées très rares. Seule, la metfor-mine n’entraîne pas d’hypoglycémie.

F Glibenclamide 5 mg : hypo-glycémie, troubles gastro-intesti-naux (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs, perte d’appétit), fonction hépatique perturbée, aller-gies cutanées, perturbation des constantes sanguines, intolérance à l’alcool.

F Pravastatine : troubles de la fonction hépatique, crampes musculaires, allergies cutanées, troubles sexuels et chute de cheveux. Certains effets indésirables

nécessitent l’arrêt du traitement : une cytolyse hépatique (arrêt des sta-tines si l’alanine amino-transférase [ALAT] ou l’aspartate amino-transfé-rase [ASAT] est > 3 N) ; des douleurs musculaires ou ten dineuses impor-tantes, une rhabdo myolyse (arrêt des statines si la créatine phospho-kinase est > 5 N).

Suivi du traitementLe suivi du traitement réside en la surveillance :• régulière de la glycémie ;• de la taille, du poids et de l’indice

de masse corporelle (IMC) tous les 3 mois (diabète) ;

• de la glycémie et de l’hémo-globine glyquée tous les 3 mois (diabète) ;

• du bilan lipidique chaque année (cholestéro lémie totale, lipo-protéines de haute densité [HDL], LDL et triglycérides) ;

• de la protéinurie tous les ans (hypertension, diabète) ;

• des pieds tous les 3-4 mois (diabète) ;

• ophtalmologique tous les ans (diabète) ;

• de la fonction rénale (ramipril, metformine) et musculaire (pra-vastatine) ;

• de la kaliémie et de la natrémie, avec ionogramme, tous les ans (hypertension) ;

• des signes d’acidose lactique (metformine) ;

• des transaminases annuelle (pra-vastatine), avec dosage de la créatine phosphokinase (CPK) en cas de douleurs musculaires.

Médicaments d’automédication à proscrire avec ce traitement

F Les anti-acides H2 tels que la

cimétidine (Stomedine®) et la famoti dine (Pepciduo®, Pepcidac®) peuvent provoquer une hyper-glycémie.

F La prise d’un médicament

contenant du sucre ou de l’alcool,

sous quelque forme que ce soit, peut déclencher un effet antabuse sous glibenclamide.

F Tout traitement à base de mille-

pertuis (même homéopathique au-delà de 4 CH), inducteur enzymatique qui réduit au bout d’une dizaine de jours l’efficacité de l’ensemble des médicaments, doit être évité.

F Le jus de pamplemousse, inhi-biteur de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450, est fortement déconseillé lors de la prise de pra-vastatine.

F Les laxatifs stimulants (même sous forme de tisane) peuvent entraîner une diminution de la kalié-mie (ramipril).

F Les sels de lithium et de potas-

sium, tels celui utilisé par les hyper-tendus comme sel de table, sont à proscrire avec le ramipril.

F Les formes effervescentes des

médicaments, qui peuvent contenir jusqu’à 500 mg de sodium par comprimé, doivent être évitées.

F Les bonbons ou les bâtons à

base de réglisse, qui renferme une quantité importante d’acide glycyrrhi-zique considéré comme un hyper-tenseur puissant, sont déconseillés.

Chronobiologie du traitement (sauf indication médicale contraire)Le médecin ne précisant pas les moments de prise sur l’ordonnance, le pharmacien doit les indiquer à la cliente.

F Ramipril : 1 prise le matin au cours du repas, avec des aliments un peu “gras”.

F Acébutolol 200 mg : 1 comprimé de 100 mg le matin avec des ali-ments gras (prise idéale vers 7 ou 8 heures, même en cas de décalage horaire, pour une action diurne), et le soir , de préférence avant 18 heures, une prise tardive pouvant provoquer des troubles du sommeil et des cauchemars.

F Kardegic® 75 mg : 1 prise à midi car la réplication plaquettaire a lieu

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Déclaration d’intérêts 

Les auteurs déclarent ne pas

avoir de confl its d’intérêts

en relation avec cet article.

commentaire

ordonnance

à 11 heures du matin (heure solaire), ce qui correspond au moment où le sang est le moins fluide.

F Met formine 1   000   mg  : 1 comprimé 3 fois par jour (matin, midi et soir) au cours ou à la fin des repas (afin d’améliorer la tolérance diges-tive), avec un grand verre d’eau. En cas d’oubli du comprimé, il faut attendre et prendre la dose suivante.

F G l i b e n c l a m i d e 5   m g   :

2 comprimés par jour en une prise avant le petit-déjeuner, qui doit être riche en sucres lents afin d’éviter une hypoglycémie. Les comprimés doi-vent être avalés entiers, avec un verre d’eau. En cas d’oubli, il faut attendre et prendre la dose suivante.

F Pravastatine : le soir, avant, pendant ou après le repas, ce qui per-met d’inhiber l’activité de l’enzyme (HMG-CoA réductase) qui a un pic d’activité à 4 heures du matin (heure solaire).

Signes d’alerteLa patiente doit être orientée chez son médecin traitant dès lors qu’elle évoque des symptômes nouveaux comme :• une hypotension orthostatique

(ramipril, acébutolol) avec des ver-tiges, ressentis notamment en se levant le matin ou en se relevant après s’être baissée, une faiblesse, des étourdissements, des palpita-tions, voire un véritable malaise suivi d’un évanouissement ;

• des signes d’hypoglycémie liée à la prise de glibenclamide (encadré 1).

Ce qu’il ne faut surtout pas oublier de dire

F Des signes d’hypoglycémie pouvant être masqués par la prise d’acébutolol, il faut renforcer l’auto-mesure glycémique.

F Le traitement ne doit jamais

être arrêté sans avis médical.

De plus, l’observance étant indis-pensable, il est capital de prendre tous les médicaments, même en l’absence de symptômes.

F Les analyses biologiques doivent

être réalisées très régulièrement. Le jour d’un prélèvement sanguin avec un bilan lipidique, il faut prévoir un jeûne d’au moins 12 heures (dernière prise alimentaire à 20 heures pour une prise de sang prévue à 8 heures) et éviter toute activité sportive importante durant les 48 heures précédentes.

F En cas de vertiges ou d’étourdis-

sements, la conduite est déconseillée.

Conseils associés F La patiente diabétique doit :

• faire au moins 3 à 4 repas par jour ;• pratiquer un sport doux, réguliè-

rement et en journée ;• boire de l’eau plate (1,5 L/jour)

hors des repas ;• savoir repérer, sur les étiquettes des

produits alimentaires, la présence de “sucres rapides cachés” (dex-trose utilisé pour rosir les jambons

blancs, sirop de glucose ou de blé dans les plats cuisinés…) ;

• intégrer la notion d’indice glycé-mique (encadré 2), qui correspond à la capacité d’un aliment à accroître rapidement la glycémie (de 0 à 100 = glucose). F En raison de son hyper tension,

la patiente doit éviter :

• l’alcool ;• le sel (5 g/jour) ;• les eaux gazeuses (sauf Salvetat®

ou Perrier®, pauvres en sodium) ;• les formes effervescentes des

médicaments (forte teneur en sodium) ;

• les graisses saturées d’origine animale (graisses des viandes, charcuteries, lait, fromage, beurre et préparations industrielles). F Tous les facteurs de risque

cardiovasculaire, comme le dia-bète, le cholestérol, le tabac et la surcharge pondérale doivent être pris en charge. Il est recommandé de pratiquer chaque jour au mini-mum 30 minutes d’exercice phy-sique d’intensité modérée (marche rapide) et de privilégier un régime alimentaire riche en légumes et en fruits. Enfin, un contrôle régulier de la tension artérielle lors d’une consul-tation chez le médecin traitant, à l’officine ou à domicile avec un appa-reil d’automesure permet d’adapter le traitement en cas de besoin. w

Encadré 1. Le malaise hypoglycémique

Encadré 2. L’index glycémique

F Aliments à indice glycémique élevé : pommes de terre, carottes cuites, miel, fèves, pop-corn, pain blanc, riz blanc, corn-flakes, pastèque, potiron, citrouille, sodas, croissants…

F Aliments à indice glycémique bas : légumes verts, haricots, tomates, aubergines, ail, oignons, pâtes cuites, cacahuètes, abricots, pêches, pain complet, fructose et carottes crues…

F Signes de surdosage ou d’hypo-glycémie : troubles du comportement, de la parole, pâleur, tremblements, sueurs, ivresse, faim, vertiges, fatigue, somno-lence, picotements des lèvres et troubles visuels. Une perte de conscience ou des convulsions rendent nécessaire une hospitalisation.

F Sous glibenclamide, des signes de “contre-régulation” adrénergiques peu-vent être observés : hypersudation, anxiété,

palpitations, tachycardie, hypertension, angine de poitrine et arythmie cardiaque.

F Le malaise sévère hypoglycémique peut ressembler à un accident vasculaire cérébral.

F Conduite à tenir en cas d’hypo-glycémie : faire avaler 1 morceau de sucre ou 1 cuillère à café de confiture pour 20 kg de poids corporel, puis administrer des sucres complexes (pain complet, biscottes).