Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire

Consensus SFE 2010

Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire

Pourquoi ce consensus ?

Consensus SFE 20102

3Consensus SFE 2010

Consensus SFE 2010 : liste des experts

Anne Bachelot (Paris)

Sophie Catteau-Jonard (Lille)

Nathalie Chabbert-Buffet (Paris)

Sophie Christin-Maître (Paris)

Jacqueline Conard (Paris)

Alexandre Fredenrich (Nice)

Anne Gompel (Paris)

Françoise Lorenzini (Toulouse)

Caroline Moreau (Villejuif)

Geneviève Plu-Bureau (Paris)

Anne Vambergue ( Lille)

Bruno Vergès (Dijon)

Coordinateurs

Véronique Kerlan (Brest) et Pierre Gourdy (Toulouse)

4Consensus SFE 2010

Conflits d’intérêt en rapport avec le consensus

N. Chabbert-Buffet : Investigateur dans des études menées par les laboratoires Théramex (Merck Serono), Organon (Schering Plough) et HRA Pharma entre 1996 et 2005.

S. Christin-Maître : Activité d’expert pour le laboratoire Théramex.

C. Moreau : Activité de consultante pour le laboratoire HRA Pharma.

G. Plu-Bureau : Activité d’expert pour le laboratoire Théramex

Aucun conflit d’intérêt en rapport avec le thème du consensus pour les autres membres du groupe d’expert.

5Consensus SFE 2010

Plan de la présentation (1)

Introduction et justification du consensus :

Méthodes contraceptives hormonales disponibles en France en 2010

S. Christin-Maître Situation de la contraception hormonale en France

C. Moreau

Risques vasculaires et métaboliques associés à la contraception hormonale :

Influence de la contraception OP sur le risque veineux

J. Conard Influence de la contraception OP sur le risque artériel

B. Vergès Influence de la contraception OP sur le profil métabolique

B. Vergès Risques métaboliques et vasculaires associés aux contraceptions progestatives

G. Plu-Bureau

6Consensus SFE 2010

Plan de la présentation (2)

Du profil de risque au choix de la contraception :

Risque vasculaire : thrombo-embolique veineux ou artériel

A. Gompel

Dyslipidémies A. Fredenrich

Hypertension artérielle N. Chabbert-Buffet

Diabète de type 1, de type 2 ou gestationnel A. Vambergue

Obésité A. Bachelot

Situation particulière de la chirurgie bariatrique F. Lorenzini

Tabac S. Catteau-Jonard

Discussion / Conclusion

Consensus SFE 2010


Méthodes contraceptives hormonales

disponibles en France en 2010

S. Christin-Maître

8Consensus SFE 2010

Méthodes contraceptives hormonalesdisponibles en France en 2010

Par voie orale :

- Pilule œstroprogestative (COP)

- Progestatifs purs

- SPRMs (Selective progesterone receptor modulators)

Par voie extradigestive :

- Méthodes œstroprogestatives = anneau, patch

- Méthodes progestatives = Implant, Dispositif intra-utérin (DIU) et voie intramusculaire

9Consensus SFE 2010

Les contraceptions œstroprogestatives disponibles en France en 2010

10Consensus SFE 2010

1) Dose et type d’œstrogènes

• Ethinyl œstradiol +++ 50, 40, 30, 20 ou 15 microgrammes par comprimé

• Valérate d’œstradioldepuis 2009 : 1, 2 ou 3 mg par comprimé dans une même plaquette

Les Contraceptions œstroprogestatives disponibles en France en 2010


2) Génération du progestatif :

• 1ère génération : noréthistérone, lynestrénol

• 2ème génération : lévonorgestrel, norgestrel

• 3ème génération : gestodène, norgestimate, desogestrel

• Autres progestatifs : acétate de cyprotéroneacétate de chlormadinonedrospirénonediénogest



3) Séquence des comprimés :

Monophasique = 1 dose fixe dans la plaquette

Biphasique = 2 doses dans la plaquette

Triphasique = 3 doses dans la plaquette

Discontinu ouContinu = 4 ou 7 comprimés de placebo



4) Voie d’administration:

Depuis 2004 Depuis 2004

1 anneau pdt 3 semaines 1 patch par semaine pdt

3 semaines

54 mm

4 mm



Les contraceptions progestatives disponibles en France en 2010


• Par voie orale

Microprogestatifs en prise quotidienne :

- Lévonorgestrel 0,075 mg

- Désogestrel 0,03 mg

Macroprogestatifs :

prégnanes ou norprégnanes

pas d’AMM en contraception

Les Contraceptions progestatives disponibles en France en 2010

Consensus SFE 2010Consensus SFE 2010

Classe Molécule Doses disponibles Dose anti-gonadotropes

Pregnanes (dérivés de la progestérone)

Acétate de chlromadinone 2, 5, 10 mg 10 mg 21j/28

Medrogestérone 5 mg 10 mg 21j/28

Acétate de cyprotérone 50 mg 50 mg 21J/28

Norpregnanes

Acétate de nomégestrol 3,75 -5 mg 5 mg 21J/28

Promegestone 0,25-0,5 mg 0,5 mg 21j/28

Classification des progestatifs


Par voie parentérale

Implant = Etonogestrel 68 mgpour 3 ans

Dispositif intra-utérin = Lévonorgestrel 52 mgpour 5 ans

DMPA = acétate de médroxyprogestérone 150 mg pour 3 mois

Les Contraceptions progestatives disponibles en France en 2010


La contraception d’urgence

Elle doit rester une contraception

de secours

Les Contraceptions disponibles en France en 2010




Disponible depuis Juin 1999

1,5 mg de lévonorgestrel

1 seul comprimé, le plus tôt possible

dans les 72 heures après le rapport à risque


Depuis 2010,

Famille des Selective Progesterone Receptor Modulators (SPRMs)

1 cp à 30 mg d’acétate d’ulipristal

Jusqu’à 5 jours après le rapport à risque




Au total, il existe plus de quarante contraceptions hormonales,

pour quelles femmes ?

Consensus SFE 2010


Situation de la contraception en France : données épidémiologiques

C. Moreau

23Consensus SFE 2010Consensus SFE 2010

Situation contraceptive en France: Données épidémiologiques

Evolution de la pratique contraceptive

Les échecs de contraception

Choix contraceptif Préférence des femmes Efficacité Acceptabilité Bénéfices/Risques pour la santé


Evolution de la contraception en France

Source: Leridon et al, Pop & Soc 2002; Bajos et al., Human Reprod 2003

Une contraception très fortement médicalisée…

(82% des femmes sous contraception utilisent une méthode médicale)


Utilisation de la pilule selon l’âge : 1968-2000

Utilisatrices de la pilule se lon l'âge (1968-2000)

0

10

20

30

40

50

60

70

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

P. 100 femmes

20-24 ans

25-29 ans

30-34 ans

35-39 ans

40-44 ans

45-49 ans

15-19 ans

Source: Leridon et al, Pop & Soc 2002

Enquêtes Ined 1978, 1988, 1994 et Cocon-2000


Couverture contraceptive en France en 2005

3 Femmes sur 4 utilisent une contraception…

………… parmi lesquelles 82% utilisent une méthode médicale

< 3% de femmes sans contraception bien que concernées par la contraception (sexuellement actives, non enceintes, non stériles et ne souhaitant pas d’enfant)

Moreau, et al. Baromètre Santé 2005; 2008

Nombre de femmes

(en millions)

Femmes de 15-49 ans 14.35

Utilisatrices de contraception (15-49 ans) 10.35

Femmes de 15-49 ans exposées au risque d'une grossesse non prévue n'utilisant pas de contraception 0.21


Pratique contraceptive en France en 2005

Distribution des méthodes utilisées par les femmes âgées de 15 à 49 ans en France, Baromètre Santé 2005

Méthode Nb. d’utilisatrices % d’utilisatrices

Pilule 6.1 millions 59.2

DIU (levonorgestrel) 0.98 million 9.5

Implant 134 550 1.3

DIU (cuivre) 1.48 millions 14.3

Préservatif 1.17 millions 11.3

Retrait 113 850 1.1

Abstinence Périodique 41,400 0.4

spermicides 72,450 0.7

stérilisation 183,195 1.77

7 millions d’utilisatrices de méthodes hormonales

7 millions d’utilisatrices de méthodes hormonales

Moreau, et al. Baromètre Santé 2005; 2008


Norme contraceptive: la pratique selon le cycle de vie

normes de prescription

Début de vie sexuelle préservatif

Relation stable pilule

Fin de vie reproductive stérilet/DIU

Moreau et al. Baromètre Santé 2005, INPES

Leridon et al .Population & Société 2002


IVG 21 %IVG 21 %

Naissance prévue67 %

Naissance prévue67 %

Naissance non prévue13 %

Naissance non prévue13 %

…mais des échecs qui demeurent fréquents :

40% des femmes auront recours à l’IVG au cours de leur vie reproductive

1/3 des grossesses sont non prévues en France (Cocon,2000)1/3 des grossesses sont non prévues en France (Cocon,2000)

Un Paradoxe contraceptif

350 000 Grossesses non prévues annuelles dont >200000 IVG

350 000 Grossesses non prévues annuelles dont >200000 IVG

Bajos et al., Population & Societé 2004

2/3 des grossesses non prévues sont des échecs de contraception 2/3 des grossesses non prévues sont des échecs de contraception

Bajos et al., Human Reprod 2003


Un équilibre qui tient compte de :

Préférences des femmes / couples

Efficacité (en pratique courante)

Acceptabilité / Facilité d’utilisation

Avantages / Risques pour la santé

Choix contraceptifs


Efficacité pratique des méthodes de contraception

Source; Kost et al. Contraception 2008. Source; Kost et al. Contraception 2008.

Probabilité de grossesse au cours de la première année d’utilisation / 100 utilisatrices

Utilisation parfaite

Utilisation courante


Acceptabilité: Probabilités cumulées d'arrêts de la pilule selon sa composition pour des raisons liées à la méthode

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Durée d’utilisation (mois)

COP > 20µgCOP ≤ 20µgPillules progestatives

Source: Moreau et al., Human reprod 2009Source: Moreau et al., Human reprod 2009


Des arrêts contraceptifs fréquents, qui correspondent le plus souvent à des changements plutôt qu’à des arrêts de méthodes

Pilule : des arrêts qui augmentent avec la diminution de la teneur en œstrogènes

Les transitions contraceptives = périodes à risque d’échecs plus fréquents

Facilité d’utilisation : conclusion


Equilibre : Risques et bénéfices pour la santé

1Aucune

restriction

2Bénéfices>

Risques

3 Risques > Bénéfices

4 Risque

inacceptable

Contraception =

morbidité et mortalité parmi les femmes présentant des FDR, comportements (tabac) ou pathologies (cardio-vasculaires)

Critères d’éligibilité médicale pour l’utilisation de la contraception

de l’OMS = Revue systématique de la littérature actualisée

Adaptation des recommandations OMS au contexte national => consensus national

Grossesses non prévues =

morbidité et mortalité maternelle parmi les femmes présentant des FDR ou pathologies particulières (cardio-vasculaires)


Consensus SFE 2010


Risques vasculaires et métaboliques associés à la contraception hormonale

Consensus SFE 2010


Influence de la contraception œstroprogestative (COP) sur le risque veineux

J. Conard

37

• La contraception orale œstro-progestative

est associée à des anomalies de l’hémostase

le risque de thrombose veineuse est globalement voisin de 4 (incidence annuelle faible < 0.5 pour 1000)

• Le risque varie avec :

– la dose d’éthinyl-œstradiol (EO)

• risque plus élevé avec dose > 30µg

– le type de progestatif (PG) associé à l’EO

• risque plus élevé avec les PG 3e génération, l’acétate de cyprotérone,

la drospirénone versus PG 2e génération)

• Le risque est plus élevé la 1ère année

Consensus SFE 2010

Contraception hormonale et risque veineux

38

• La thrombose veineuse est multifactorielle

• Le risque de la COP par voie orale augmente dans les cas suivants :

- Age après 40 ans

Incidence annuelle Risque relatif Incidence annuelle

chez les non - utilisatrices (95% IC) chez les utilisatrices

pour 10 000 femmes pour 10 000 femmes

< 30 ans 1.2 3.1 (2.2 – 4.6) 3.7

30 – 40 ans 2.0 5.0 (3.8 – 6.5) 10.0

40-50 ans 2.3 5.8 (4.6 – 7.3) 13.3

- Antécédent personnel de thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire

- Thrombophilie biologique (risque x 5 à 16)

Consensus SFE 2010


39

La contraception œstroprogestative à base d’éthinyl-œstradiol

par voie NON-ORALE

entraîne aussi des modifications de l’hémostase

augmente aussi le risque de maladie thrombo-embolique veineuse.

Voie orale Voie NON-oralePatch, anneau

Anomalies hémostase AT , PS, AT, PS, RPCa acquise RPCa acquise SHBG + 50 à 300% + 150 à 200%

Risque veineux x 3 à 6 x 3 à 4

AT : antithrombine, PC : protéine C, PS : protéine S, RPCa : résistance à la PC activée, SHBG : Sex Hormone Binding Globulin

Consensus SFE 2010


40

• Les COP augmentent le risque veineux :

- quelle que soit la voie d’administration (comprimé, patch, anneau vaginal)

- quelle que soit la dose d’œstrogène

risque plus élevé avec les doses d’éthinyl-œstradiol > 30µg,

insuffisamment évalué avec 15-20 µg.

le risque existe probablement aussi avec l’œstradiol per os

- quel que soit le progestatif : 2ème, 3ème génération ou autre

• Le risque est majoré :

- après 40 ans,

- en cas d’antécédent personnel de thrombose veineuse

- en cas de thrombophilie : héréditaire ou acquise (SAPL)

- lorsqu’il existe d’autres facteurs de risque : obésité, post-partum, chirurgie, immobilisation, long voyage

Consensus SFE 2010

Contraception hormonale et risque veineuxConclusion

41

Pas à titre systématique

Recherche de thrombophilie :

- en cas d’antécédent familial avant 60 ans

- TQ, TCA

- Dosages d’AT, PC, PS

- Facteur V Leiden, Prothrombine (FII) 20210A

- en cas d’antécédent personnel : ajouter

- NF Plaquettes

- Anticoagulant circulant et anticorps anti-cardiolipine et anti-β2 GP1

Consensus SFE 2010

Faut-il rechercher une thrombophilie avant contraception ?


Consensus SFE 2010


Influence de la contraception œstroprogestative (COP) sur le risque d’accidents ischémiques

(infarctus du myocarde, AVC)

B. Vergès


Données épidémiologiques:

Pas d'augmentation significative du risque d'accidents CV chez les femmes ayant utilisé des contraceptifs oraux (Nurses' Health Study, étude WHI)

Augmentation du risque CV, chez les femmes en cours de contraception (Nurses' Health Study; OR 2.5 [1.3-4.9], 70% des accidents chez des fumeuses)

Contraception orale et risque d'accidents ischémiques (IDM, AVC)


Etudes Cas-témoins :

Risque d'accidents ischémiques augmenté si présence de Facteurs de Risque CV

Etude OMSLancet 1997,349: 1202- 09

OR (IDM)

Tabac + , HTA + 71.4 (16.5 – 309)

Tabac + , HTA - 26.6 (7.00 – 101)

Tabac - , HTA + 16.4 (3.10 – 87.7)

Tabac - , HTA - 1.10 (0.12 – 9.69)


…confirmé dans les études prospectives.

Fertil Steril 2007, 88: 310-6

Consensus SFE 2010


Influence de la contraception œstroprogestative (COP) sur le profil métabolique (lipidique et glucidique)

B. Vergès


LDL HDL2 TG

Ethinyl-œstradiol

Progestatifs

Norstéroïdes

Autres

= = =

• Peu d’impact chez les patientes normolipidémiques

• Peuvent révéler ou aggraver une hyperlipidémie, en particulier une hypertriglycéridémie

• Le résultat lipidique dépend de la combinaison œstro-progestative (molécules et doses)

Effets des COP sur les lipides plasmatiques


Les modifications du métabolisme glucidique sont très limitées chez les femmes normales :

Glycémie à jeun : non modifiée

Glycémie post-charge en glucose : normale ou très modérément augmentée

Insulinémie à jeun : normale ou augmentée, selon les études

Diminution discrète de la sensibilité à l'insuline

Contraception orale œstro-progestative et métabolisme glucidique


Risque de diabète sous contraception œstro-progestative :

Aucune augmentation significative du risque de diabète après ajustement sur l'âge, l'IMC, les ATCD familiaux de diabète et l'activité physique :

- dans la Nurses' Health Study (98 590 femmes)

- dans la Shangai Women's Health Study (57 180 femmes)



Chez les femmes présentant un ATCD de diabète gestationnel :

le risque de développer un diabète n’est pas augmenté sous contraception œstro-progestative

Pas de modification significative de l’équilibre glycémique chez la femme diabétique


Consensus SFE 2010


Risques vasculaires et métaboliques associés aux contraceptions progestatives

G. Plu-Bureau


Chakhtoura Z, et al Stroke 2009

Globalement OR: 0,96 [ 0,70-1,31] 6 études

Voie orale OR: 1,00 [ 0,68-1,49]

DMPA : OR: 0,89 [ 0,53-1,49]

Implant désogestrel : Pas de données DIU Lévonorgestrel : Pas de donnéesMacroprogestatifs : Pas de données

Progestatifs et risqued’accident vasculaire cérébral


Chakhtoura Z et al (en cours)

Thorogood, 1991 0.50 [0.14-1.83]

Petitti, 1998 3.50 [0.20-56.50]

WHO, 1998 0.78 [0.20-3.13]

Heinemann, 1999 0.94 [0.31-2.91]

Durn, 1999 1.48 [0.60-3.65]

Rosenberg, 2001 4.58 [0.29-73.42]

Pooled OR 1.07 [0.62-1.84]

Test for homogeneity: c²=3.83 (p=0.57), I²=0 %

Study or authors, years

OR (95% CI)

Globalement OR: 1,07 [0,62-1,84] 6 études

Voie orale OR: 1,05 [ 0,60-1,85]

DMPA : OR: 0,66 [ 0,07-6,00]

Implant désogestrel : Pas de données DIU Lévonorgestrel : Pas de donnéesMacroprogestatifs : Pas de données

Progestatifs et risqued’infarctus du myocarde


Lidegaard et al BMJ 2009

Globalement OR: 1,45 [0,92-2,26] 4 études Bergendal et al 2009

DMPA : OR: 2,19 [0,66-7,26]

Implant désogestrel : Pas de donnéesChlormadinone 10 mg et risque de récidive : RR 0,8 [0,2 – 3,9]

Progestatifs Risque relatif (95% IC)

Lévonorgestrel 30 μg ou Norethisterone 350 μg 0.59 (0.33 to 1.04)

Desogestrel 75μg 1.10 (0.35 to 3.41)

DIU au Levonorgestrel 0.89 (0.64 to 1.26)

Progestatifs et risque de maladie veineuse thrombo-embolique


Lipides Hémostase Glycémie

Microprogestatifs Aucun effet Pas d’effet délétère

Aucun effet

Macroprogestatifs ≠ molécules Pas d’effet ≠ molécules

≠ molécules MPA délétère

DIU au Levonorgestrel

Pas de modification // DIU

cuivre *

Pas d’effet Pas d’effet

Implant désogestrel Pas d’effet délétère**

Pas d’effet délétère

Pas d’effet

*: transitoire du Cholestérol total** Moins d’un écart-type et dans les valeurs normales

Progestatifs : Impact Métabolique - Synthèse


Consensus SFE 2010


Du profil de risque au choix de la contraception

Consensus SFE 2010

Du profil de risque métabolique et/ou vasculaire

au choix de la contraception hormonale

Risque thrombo-embolique et artériel

A. Gompel


Antécédent personnel à la phase aiguë Arrêt COP et contre-indication définitive Contraception mécanique + contraception d’urgence

Antécédent personnel à distance de l’évènement (avec ou sans thrombophilie biologique) Contre-indication définitive COP Contraception progestative micro ou macro-dosée

Thrombophilie biologique sans évènement clinique Contre-indication COP Contraception progestative micro ou macro-dosée

Risque thrombo-embolique veineux


Antécédent familial au 1er degré de maladie thrombo-embolique (avant 60 ans)

Contre-indication relative COP Contraception progestative micro ou macro-dosée en 1ère intention

Antécédent personnel de thrombose veineuse superficielle

Pas de contre-indication des contraceptions hormonales

Risque thrombo-embolique veineux


Antécédents personnels d’accidents artériels

(IDM ou AVC) Arrêt de la COP : contre-indication absolue définitive Choix de 1ère intention : DIU cuivre ou tout autre contraception

non hormonale, discuter stérilisation définitive en fonction de l’âge (ligature de trompes ou dispositif intra-tubaire)

Si intolérance : discussion pluridisciplinaire, contraception progestative micro ou macro-dosée (pregnane)

Même stratégie contraceptive si : Antécédents familiaux d’accidents artériels précoces

(<50 ans) Migraines avec aura

Risque artériel

Consensus SFE 2010



Dyslipidémies

A. Fredenrich


Contre-indication « relative » de COP

Prescription individualisée et résultant d’une concertation :

LDL < 2.20 g/l sans FDR (tabac ++) Pas de contre-indication à COP

LDL > 2.20 g/l COP contre-indiquée Préférence pour progestatifs Discussion TRT normolipémiant

TG > 2.00 g/l Diététique ++ COP contre-indiquée Progestatifs

Contraception hormonale chez la femme dyslipidémique


Hypercholestérolémie Contrôlée sans autre FDR associé

COP faiblement dosée en EE ( ≤ 35 µg)

Sinon : autre contraception (progestatifs)

Hypertriglycéridémie Attention car équilibre souvent instable

sous traitement (facteurs alimentaires) Préférer les progestatifs

Contraception hormonale chez la femme sous normolipémiant


ANAES 2004 : Pas de bilan lipidique systématique avant contraception « chez une femme sans ATCD, le premier bilan peut être réalisé dans les 3 à 6 mois après le début »

Dyslipidémie connue ou pas :

Cholestérol : CT fréquente doser HDL ( qui ) arrêt de COP

si LDL > 2.20 g/l si LDL > 1.90 g/l (1.60 ??) si autre FDR

Triglycérides : arrêt si > 2.00 g/l

Dans tous les cas, bilan lipidique 3 mois après le début de la COP

Dyslipidémies révélées par la COP

Consensus SFE 2010



Hypertension artérielle

N. Chabbert-Buffet


• L’HTA atteint 4% des femmes de 18 à 34 ans et 8% des femmes de 35 à 44 ansENNS et Etude Mona Lisa BEH 2008

• L’HTA majore le risque d’accident vasculaire, notamment d’AVC (RR 4,7 [2,4 ; 8,8]) dont la morbi-mortalité est majeure même si ces événements restent rares.

• La mesure de la Pression Artérielle est un élément clinique majeur à recueillir avant prescription de la contraception

Glasier Human Reprod 2008

• Consensus SFE 2010

Contraception hormonale et Hypertension artérielle (HTA)


Œstroprogestatifs (OP)

• Chez les femmes hypertendues sous OP le risque de complications est majoré ( RR d’AVC 10,7 [2,04 ; 56,6] )

• Par ailleurs les OP peuvent augmenter les chiffres tensionnels.

• Les OP (quelle que soit la voie d’administration) ne sont pas la contraception de première intention chez les femmes hypertendues.

La CI est relative chez les femmes de moins de 35 ans, traitées et équilibrées, sans complication ni autre FDR.

La CI est absolue dans tous les autres cas.

• Les OP ne sont pas CI chez les femmes ayant un antécédent d’HTA gravidique sans aucune séquelle.

Consensus SFE 2010



Progestatifs

Progestatifs microdosés :

sont utilisables chez la femme hypertendue

Progestatifs macrodosés :

parmi les progestatifs utilisés en France, seul le DMPA a été évalué : peut être utilisé chez la femme hypertendue

les autres progestatifs pregnanes et norpregnanes n’ont pas été évalués mais sont utilisables (avis d’experts).

Consensus SFE 2010


Consensus SFE 2010



Diabète de type 1 et de type 2Diabète gestationnel

A. Vambergue


Nullipare ou multipare

Facteurs de risque Complications Dyslipidémie Néphropathie HTA Rétinopathie proliférante ou Tabac œdémateuse ou ischémiqueDurée de diabète (>20 ans) Pathologie cardiovasculaire

Neuropathie

Œstroprogestatifs

Aucun

ProgestatifsDIU

Au moins un

Contraception hormonale en cas de diabète de type 1


Nullipare ou multipare

ProgestatifsDIU

Si IMC< 30 etSans FCV etSans complication

En première intention

Œstroprogestatifs

Contraception hormonale en cas de diabète de type 2

71

Post partum Vérifier la normalité des glycémies Pas de COP pendant 6 semaines (idem population générale)

Seule contraception hormonale possible : microprogestatifs

Après 6 semainesPrendre en compte les facteurs de risque cardio-vasculaire

associés ( HTA, tabac, lipides) Si FDR associé : privilégier les contraceptions sans impact CV Si pas de FDR : pas de CI à la COP

Évaluation de la tolérance glucidique entre 3 et 6 mois, puis régulièrement chez ces femmes à très haut risque de diabète

Contraception hormonale en cas de diabète gestationnel

Consensus SFE 2010

Consensus SFE 2010



Obésité

A. Bachelot

Consensus SFE 2010


Femme obèse (Bajos et al, BMJ, 2010) Risque x 4 de grossesse non désirée ou d’avortement par

rapport aux femmes de poids normal du même âge 8 fois moins souvent sous des méthodes contraceptives

efficaces

2 questions chez la femme obèse Majoration du risque CV lors de l’association à une

contraception hormonale? Facteur de risque d’échec d’une contraception hormonale ?

Problèmes soulevés dans l’interprétation des études Expression hétérogène des résultats en poids, IMC, … Facteurs d’exclusion des études Manque de données pour

les IMC > 35 kg/m²

Contraception et obésité


Contraception et obésité

Aucune méthode hormonale n’est contre-indiquée en cas d’obésité isolée chez une femme de moins de 35 ans


La balance efficacité/risque thromboembolique veineux reste en faveur de ce type de contraception, quelle que soit la dose d’EE

Peu de données sur l’efficacité en fonction de l’importance de l’obésité, en particulier pour les obésités morbides

Pas de prise de poids

Obésité et contraception œstroprogestative (orale, patch, anneau)


microprogestatifs, implants, DIU au lévonorgestrel, DMPA,

contraception d’urgence

Expérience clinique limitée sur la 3ème année de l’implant à l’etonogestrel envisager le remplacement tous les 2 ans

Pas de données sur l’efficacité des microprogestatifs oraux et des macroprogestatifs oraux

Données sur la contraception d’urgence?

Obésité et contraception progestative

Consensus SFE 2010



Situation particulière de la chirurgie bariatrique

F. Lorenzini

Consensus SFE 2010


Rationnel

Délai d’un an avant une grossesse nécessaire pour une perte de poids optimale après une chirurgie de l’obésité

Restauration d’une fertilité parfois rapide lorsque l’obésité était en cause dans les troubles de cette fertilité

Prévoir une contraception efficace, utilisable en péri-opératoire, est une nécessité, pour laquelle les endocrinologues consultés avant la chirurgie ont leur rôle à jouer

Contraception et chirurgie bariatrique


Problèmes posés selon le type de chirurgie

Efficacité de la contraception hormonale selon les techniques chirurgicales Études anciennes, avec dérivation biliopancréatique, montrant une

diminution de l’efficacité Pas d’étude avec by-pass, ni avec anneau ajustable

Complications thrombo-emboliques de la chirurgie En post-opératoire immédiat

Tolérance gynécologique et métabolique Conditionnant l’observance



Anneau ajustable, réduction gastrique (sleeve) Pas de restriction avec les œstroprogestatifs, quelle que soit la voie d’administration Pas de restriction avec les progestatifs, quels qu’ils soient

Chirurgie avec malabsorption (by-pass, Roux en Y, dérivations)

CI relative pour toutes les contraceptions orales (inefficacité)

Pas de réserve sur les patchs, les anneaux, et les implants, quelle que soit la molécule

CI des œstroprogestatifs en péri-opératoire(risque thrombo-embolique)


Consensus SFE 2010



Tabagisme

S. Catteau-Jonard

Consensus SFE 2010


Le risque lié au tabac est principalement artériel

Risque d’IDM et d’AVC : le tabagisme exerce un effet synergique avec :

- les œstroprogestatifs

- l’existence de migraines

- l’âge

Risque important après 35 ans, surtout au-delà de 15 cig/j (Vessey M., Lancet 2003)

Contraception hormonale et tabac


Contraception et tabac

Avant 35 ans Après 35 ans

COP (en l’absence d’autres FDR)

Progestatifs

DIU

<15cig/j >15cig/j

ProgestatifsDIU

ProgestatifsDIU

COP COP

Consensus SFE 2010


Discussion

85

Adresser vos commentaires et suggestions à :

[email protected]

[email protected]

Finalisation du texte du consensus en décembre 2010

Publication dans les Annales d’Endocrinologie courant 2011 après relecture par des experts extérieurs au groupe de travail

Consensus SFE 2010

Consensus SFE 2010


mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Back-up slides

Consensus SFE 201086


Etudes prospectives: Etude suédoise chez 48 321 femmes suivies pendant

11 années (Fertil Steril 2007, 88: 310-6):

Après ajustement sur autres facteurs de risque CV, âge, niveau d'étude, activité physique

Risque d'infarctus du myocarde chez les femmes sous COP OR= 0.7 (0.4-1.4)

Risque d'infarctus du myocarde chez les anciennes utilisatrices de COP OR= 1.0 (0.7-1.4)



LED quiescent /peu sévère/ en l’absence d’anticorps antiphospholipides/anticoagulant circulant, d’atteinte rénale, du CNS, antécédent de thrombose, atteinte artérielle

En première intention : contraception microprogestative/ implant/ DIU levonorgestrel ou progestatif pregnane

Si intolérance et CI à tous les autres modes contraceptifs ou dans des cas discutés avec l’expert du LED : pilule œstroprogestative

Dans tous les autres cas: contraception progestative

Microdosée ou pregnane en l’absence d’AVK

Préférer un pregnane antigonadotrope si AVK car risque de kystes fonctionnels/lutéaux

Situation particulière du lupus

Documents

Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire