Conséquences des résections courtes et longues

du grêle et du côlon

Amélie BARRE

DES hépato-gastro

ANATOMIE

PHYSIOLOGIE : absorption   Duodéno-jéjunale : ◦  eau (44%) ◦  électrolytes (Na 13%, K, Ca, Mg) ◦  glucides, protéines, oligoéléments

  Iléal : ◦  eau (70%) ◦  électrolytes (Na 72%) ◦  glucides, lipides, protéines ◦  vitamines liposolubles, sels biliaires, vitamine B12

  Côlique : ◦  absorption efficace eau (3-6L/j) + Na (600-800mmol/j)

RESECTIONS COLIQUES   Causes : ◦  cancers ◦  maladie de Crohn, RCH ◦  complications diverticules, polypes

  Conséquences : ◦  fonctionnelles : diarrhée, continence ◦  pas de perturbation nutritionnelle car pas de trouble

d’absorption ◦  exception : iléostomie associée (temporaire ou définitive) à pertes hydro-électrolytiques

PRINCIPALES CAUSES RESECTIONS INTESTINALES

  Infarctus mésentérique   Maladies inflammatoire chronique (maladie de

Crohn, entérite radique)   Cancers

DEFINITIONS   Grêle court :

longueur post duodénal résiduelle < 150-200cm   Insuffisance intestinale :

réduction de l’absorption intestinale   Insuffisance intestinale sévère :

longueur de grêle < 1m bilan énergétique et/ou hydro-électrolytique négatif 2 formes : – réversible : sevrage NP avant 24e mois –  irréversible : absence de sevrage avant ce délai

SYNDROME GRELE COURT   3 types :

  Clinique : diarrhée hydro-électrolytique + sd de malabsorption.

CONSEQUENCES : malabsorption iléale > jéjunale

  Dénutrition protéino-énergétique (glucides et lipides, protéines)

  Déshydratation (eau et électrolytes)   Carence en sels minéraux, vitamines et

oligoéléments   Ulcères gastro-duodénaux   Lithiase rénale et/ou biliaire   Trouble acido-basique

CONSEQUENCES : mécanismes

  Réduction de la surface d’absorption   Hypersécrétion gastrique acide   Accélération du transit   Défaut de sels biliaires

Cosnes, Gastroenterol Clin Biol 2000

Particularité de l’iléon Résection > 1m :

- malabsorption lipides et vitamines liposolubles (A, D, E, K) avec stéatorrhée > 20g/j

- carence vitamine B12 - rupture cycle entéro-hépatique : carence en

sels biliaires non compensée, aggrave malabsorption lipides

- excès de sels biliaires et lipides dans côlon à irritation muqueuse colique : diarrhée sécrétoire et réduction capacité de réabsorption eau et Na

- lithiase rénale oxalique

Résection valvule iléo-caecale

  Absence de frein iléale à transit rapide   Reflux de germes coliques à pullulation

microbienne iléale

ADAPTATION   Chez l’animal : hyperplasie épithéliale villositaire

augmente les performances d’absorption (non retrouvé chez l’homme)

  Adaptation colique : augmentation de la production et absorption des AG à chaines courtes, par la flore colique à épargne énergétique

  Hyperphagie compensatrice

Nordgaard et al Am J Clin Nutr1996

FACTEURS PRONOSTIQUES

  Longueur de grêle restant, son intégrité (sain/pathologique), type d’anastomose

  Longueur du côlon   Terrain : > 40ans, vasculaire   [citrulline]plasmatique < 20µmol/L

Facteurs prédictifs de sevrage NP Longueur :

- ≥ 115cm pour type 1 - ≥ 50-70cm pour type 2 - ≥ 30-35cm type 3

Messing B, Gastroenterology, 1999

Citrulline plasmatique •  [CIT] est plus basse dans les grêles courts que chez les témoins •  [CIT] n’est corrélée qu’à la longueur de grêle résiduel •  Taux < 20µmol/L : haut pouvoir discriminant de diagnostic d’insuffisance intestinale permanente (Se 92%, Sp 90%)

Crenn et al, Gastroenterology 2000

PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE

 Période post opératoire  Période adaptative  Au long cours

PERIODE POST OPERATOIRE   Nutrition parentérale exclusive 24h/24h, compenser les

pertes hydro électrolytiques   Apport vitamines et micro nutriments   Traitement médicamenteux:

- IPP : réduire hypersécrétion gastrique - ralentisseurs du transit (lopéramide) - chélateurs sels biliaires (questran)

Surveillance : état hydratation, diurèse, TA, poids/j,

quantification pertes, Iono sang et urinaire.

PERIODE ADAPTATIVE   But : sevrage NP, réduire la NP dès que les ingestats >

50% des besoins   NP cyclique nocturne (20h-8h)   Reprise de l’alimentation orale progressive, même si

cela accroit la diarrhée   Réhydratation orale : gélules de NaCl per os et eau de

Vichy ou solutés OMS   Supplémentation : KCl, Mg, Ca, zinc, vitamines ADEK,

B12

ALTERNATIVES   Hormone de croissance recombinante -

glutamine

  Traitement chirurgical : inversion d’anse   Transplantation intestinale

Grant et al, Ann Surg, 2005

CONCLUSION

Résections intestinales coliques

Nutritionnelle : malabsorption

dénutrition déshydratation

Fonctionnelle : trouble transit

continence

CONCLUSION   Risque : syndrome du grêle court en cas de

résections étendues   Maladie rare mais grave   Critères prédictifs différenciant l’insuffisance

intestinale transitoire et permanente.   Prise en charge initiale : « réanimation hydro-

électrolytique »   Optimiser l’absorption   Prise en charge au long cours par un centre

expert