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Gynecologie Obstetrique & Fertilite 41 (2013) 518–520
Dix-huitiemes Journees nationales de la Federation francaise d’etude de la reproduction(Rouen, 25–27 septembre 2013)
Conservation ovocytaire, quelle problematique ?
Social egg freezing: Which problems?
J. Belaisch-Allart *, M. Brzakowski, A. Chouraqui, I. Grefenstette, J.-M. Mayenga, E. Muller,Y. Belaid, O. Kulski
Service de gynecologie obstetrique et medecine de la reproduction, centre hospitalier des 4-Villes, site de Sevres, 141, Grande-Rue, 92318 Sevres cedex, France
I N F O A R T I C L E
Historique de l’article :
Recu le 2 juin 2013
Accepte le 1er juillet 2013
Disponible sur Internet le 21 aout 2013
Mots cles :
Vitrification ovocytaire
Autoconservation ovocytaire
Cryoconservation
Maternite retardee
Keywords:
Oocyte vitrification
Social egg freezing
Cryopreservation
Delayed Childbearing
R E S U M E
Le desir d’enfant est de plus en plus tardif et les techniques classiques d’Assistance medicale a la
procreation ne compensent pas la chute de la fertilite liee a l’age. Seul le don d’ovocyte peut la compenser
mais l’on connaıt ses difficultes et ses risques. Les progres de la congelation ovocytaire, l’autorisation de
la vitrification ovocytaire lors de la revision des lois de bioethique en 2011 et la possibilite offerte aux
donneuses sans enfants de conserver une partie de leurs ovocytes pour elles-memes ont ouvert la voie a
l’autoconservation ovocytaire dite de convenance. Cette pratique societale, deja possible avant
traitement potentiellement sterilisant, est legale dans certains pays, et offre des avantages evidents pour
les femmes. Toutefois ses consequences possibles meritent un debat de societe.
� 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
A B S T R A C T
In today’s society, many women push pregnancy further away from the ‘‘right’’ childbearing age.
Assisted reproduction, except egg donation, is unable to fully overcome the effect of age on fertility loss.
The effectiveness of oocyte vitrification is demonstrated, and oocyte vitrification is allowed in the French
Bioethics law of 2011. In the French law, oocyte’ s cryopreservation is proposed to oocyte donors without
child. Social egg freezing for non-medical reason is already legal in some countries, but leads to new
debates and discussions.
� 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Le desir tardif d’enfant est devenu un phenomene de societe,notamment pour les femmes les plus diplomees. Tout se conjugueactuellement pour que les couples souhaitent attendre un certainequilibre avant de realiser un projet d’enfant, pendant ce temps lafertilite feminine decroıt or les techniques classiques d’Assistancemedicale a la procreation (AMP), hors don d’ovocyte, necompensent pas la chute de la fertilite liee a l’age. De nombreusescampagnes (Agence de la biomedecine [ABM], College nationaldes gynecologues et obstetriciens francais [CNGOF]) ont tented’informer les femmes de la chute de la fertilite liee a l’age, mais ace jour le message n’est pas passe aupres des femmes. La loi debioethique de 2011 autorisant la vitrification ovocytaire etproposant aux donneuses sans enfant de conserver une partiede leurs gametes, ouvre la voie a l’autoconservation des ovocytes.L’autoconservation ovocytaire grace a la vitrification est legale en
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (J. Belaisch-Allart).
1297-9589/$ – see front matter � 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.07.002
France, avant traitement potentiellement sterilisant et dans lecadre du don d’ovocyte permettant la creation de banqued’ovocytes. Se pose actuellement la question de l’autoconserva-tion dite societale, pour que les femmes puissent conserver leursovocytes, sans raison medicale autre que prevenir la chute de lafertilite liee a l’age. Les avantages offerts aux femmes par cestechniques sont evidents ; toutefois les consequences possiblesmeritent debat [1].
1. Aspects benefiques de l’autoconservation des ovocytes
La chute de la fertilite avec l’age est demontree et les techniquesclassiques d’AMP ne compensent pas cette chute [2], seul le dond’ovocyte est efficace mais on connaıt ses limites et les risques deces grossesses lies a des problemes d’immuno-intolerance a cefœtus totalement etranger [3]. L’autoconservation des ovocytes parune femme qui n’aurait pas eu l’opportunite de realiser son desird’enfant plus tot (au moment ou sa fertilite etait encore optimale)lui permettrait d’utiliser ses ovocytes congeles au moment
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adequat, avec un taux de succes proche de celui observe a son agelors de la conservation.
Depuis la premiere naissance apres congelation d’ovocytepubliee par Chen en 1986 [4], la congelation classique (lente) del’ovocyte s’etait depuis peu developpee en raison de son faible tauxde succes. La congelation rapide des ovocytes, ou vitrification,permet d’obtenir des taux de grossesses identiques a ceux obtenusavec des ovocytes « frais » [5]. Une etude sur pres de 1000 naissancesapres congelation ovocytaire n’a pas mis en evidence d’augmenta-tion de l’incidence d’anomalies congenitales [6]. La vitrificationovocytaire est desormais reconnue comme une technique efficace,et n’est plus consideree comme une technique experimentale [7].
Les femmes ne disposent que d’une courte periode pour sereproduire, periode qui coıncide avec le moment ou, si elles veulentreussir professionnellement, elles doivent s’engager a fond dansleur carriere, comme le souligne la Commission ethique et lois del’European Society of Human Reproduction and Embryology,contrairement aux hommes, pour qui combiner paternite et plande vie professionnel ne pose pas de probleme [8].
L’autoconservation reduirait les demandes de don d’ovocytedes femmes de la quarantaine et permettrait aux femmes quipresentent une veritable indication a ce don d’en beneficier plusfacilement. Le nombre d’ovocytes disponibles pour le don seraitaugmente du fait des dons des femmes qui, ayant autoconserveleurs ovocytes, n’en auraient plus l’usage (grossesse spontanee oulimite d’age atteinte). Les problemes d’immuno-intolerance desgrossesses apres don d’ovocyte n’existeraient pas en cas d’auto-conservation. Enfin, l’autoconservation ne pose pas de probleme defiliation et ne souleve pas le probleme du droit aux origines,contrairement au don d’ovocyte.
La lutte contre les consequences du vieillissement tantcerebrales que physiques est devenue une activite medicalecomme les autres : pourquoi en irait-il autrement dans le domainede la reproduction ? L’autoconservation dite societale est unereponse possible a l’une des consequences du vieillissement.
2. Arguments incitant a la reflexion
Les consequences medicales des grossesses tardives et leursconsequences societales possibles, les aspects ethiques et financiersde l’autoconservation obligent a la reflexion. Les risques lies a lastimulation de l’ovulation et a la ponction sont tres faibles (de l’ordrede 1 %) pour des femmes jeunes et en bonne sante comme l’ademontre l’etude de Bodri sur plus de 4000 cycles de don d’ovocytes[9]. Globalement, les grossesses de la quarantaine se passent bienmalgre un taux legerement plus eleve de complications tant pour lamere (hypertension, diabete, mortalite maternelle) que pourl’enfant (prematurite, morts in utero) [10]. Apres 45 ans, cescomplications augmentent encore. Les grossesses apres 50 ans sontessentiellement obtenues par don d’ovocyte. Dans les etudes (rareset americaines) les auteurs concluent que les grossesses apres 50 anssont a haut risque pour les meres et pour les enfants et que lesfemmes devraient en etre averties avant le recours au don d’ovocyte.Quant aux enfants nes de mere agee, il n’y a pas d’etude publiee surleur devenir, on peut seulement se referer aux etudes sur les enfantsnes de peres ages, qui soulevent quelques questions, certainspsychiatres ayant une vision plutot pejorative des adolescents nes depere vieillissant (peres vulnerables a proteger et contre lequell’adolescent ne s’autorise pas a se revolter) [11,12].
Les femmes qui auront des ovocytes congeles ne retarderont-elles pas encore plus leur desir d’enfant, volontairement ou sous lapression de leur employeur ? Malgre les ovocytes congeles, lagrossesse ne peut etre garantie. Il est estime qu’il faut 20 a25 ovocytes en moyenne pour obtenir une naissance [8], ce quivoudrait dire 2 a 3 tentatives de FIV (nombre moyen d’ovocytes parponction : 8, donnees ABM). Rienzi a calcule en 2012 que, si
8 ovocytes (ou plus) sont disponibles et si le transfert a lieu austade blastocystes, le taux de naissance pourrait atteindre 62 %[13]. Une equipe espagnole vient de publier, en 2013, des resultatsatteignant 70,9 % en prenant en compte les grossesses obtenuesapres transferts d’embryons frais et celles obtenus apres transfertsd’embryons congeles [14].
Les resultats de l’autoconservation sont fonction de l’age auquella conservation aura ete realisee. Plus l’autoconservation aura etefaite tot plus elle sera efficace mais moins elle sera justifiee. Il faudradonc informer le plus completement et le plus objectivementpossible les eventuelles candidates de l’ensemble de ces donnees.
Le probleme majeur reste la limite d’age pour reprendre sesovocytes. Voulons-nous une societe ou les femmes seraient meresa l’age d’etre grands-meres ou instaurons-nous un garde-fou c’est-a-dire un age limite. Sur quels arguments definir cette limite ? Au-dela de quelle limite une femme ne pourrait plus utiliser sesovocytes pour elle-meme : 43 ans (age limite de la prise en chargede l’AMP par l’Assurance maladie, cette limite correspondait a lachute d’efficacite de l’AMP classique, ce qui ne sera plus le cas),45 ans (majoration des risques pour la femme et l’enfant), 50 ans,ou encore 43 ans pour tous et discussion au cas par cas au-dela parun comite pluridisciplinaire, ou faudrait-il seulement retenir laformule de la loi qui reserve l’AMP aux couples « en age deprocreer » ? Lorsque l’age limite serait atteint, les femmesdevraient choisir entre donner leurs ovocytes a une autre femmeou a la recherche ou demander leur destruction.
Le cout de l’autoconservation est souvent mis en avant maisactuellement l’AMP est prise en charge en France a 100 % jusqu’aupremier jour du 43e anniversaire, malgre un taux moyend’accouchement de l’ordre de 5 a 6 % par tentative a 42 ans. Deuxetudes economiques [15,16] ont conclu qu’il serait plus efficace entermes de grossesse d’utiliser des ovocytes cryoconserves qued’essayer d’etre enceinte a 40 ans spontanement ou par AMP.L’etude fondee sur des couts americains (prix moyen de la FIV :9547 $/cycle contre 3500 euros en France) conclu que l’autocon-servation bien qu’efficace n’est pas rentable, tandis que l’etudehollandaise, basee sur des tarifs europeens conclut que l’auto-conservation ovocytaire a 35 ans serait efficace et rentable.
Ethiquement parlant, il serait juste et equitable que toutes lesfemmes soient informees de la possibilite de l’autoconservation,quel que soit leur statut professionnel, social, financier ougeographique. Une telle eventualite n’entraınerait probablementpas, et de loin, que toutes les femmes y aient recours, les donneesINSEE 2011 revelent que 78,5 % des naissances en Franceprovenaient de meres de moins de 35 ans en 2009. L’ESHRE Taskforce on Ethics and Laws propose que dans les pays ou l’AMP estprise en charge par la solidarite sociale la realisation secondaire del’acte de micro-injection sur les ovocytes autoconserves soit priseen charge par la collectivite et que seule se discute la contributionfinanciere personnelle pour couvrir les frais de la stimulation del’ovulation, de la ponction ovocytaire, de la vitrification et de laconservation [8]. Cette proposition pourrait etre retenue enFrance ; on pourrait aussi imaginer que si la femme n’utilise passes ovocytes et en fait don, une partie de ces frais lui soitremboursee au moment du don.
De nombreux pays acceptent la conservation d’ovocytes dans lecadre de la convenance. Aux Etats-Unis, 64 % des conservationsd’ovocytes ont lieu dans ce cadre [17]. Le Comite d’ethiqueisraelien recommande l’autoconservation pour prevenir la chutede la fertilite liee a l’age [18]. La Task Force on Ethics and Law del’ESHRE apres un premier avis negatif, en 2004, vient de rendre, en2012, un avis favorable, affirmant que les arguments s’opposant acette technique ne sont plus convaincants [8]. Le rapportrecommande d’informer les femmes interessees des limites dela technique pour eviter de creer des faux espoirs et de continuer adiffuser le message que les meilleures chances pour une femme
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d’avoir un enfant c’est de le concevoir spontanement a un agerelativement jeune.
En France, le College national des gynecologues et obstetriciensfrancais a emis en 2012 un avis favorable a l’autorisation del’autoconservation societale tout en rappelant qu’il est indispen-sable que les femmes soient dument informees de la chute de lafertilite avec l’age, des risques des grossesses tardives pour elles-memes et leurs enfants a naıtre, ainsi que des chances incertainesde reussite de l’autoconservation. La federation des Cecos, tout enreconnaissant les aspects benefiques possibles a conclu quel’autoconservation pour toutes semblait prematuree et nonpertinentes a ce jour.
Le Comite national consultatif d’ethique et l’Academie demedecine n’ont pas rendu leur avis a l’heure ou ces lignes sontecrites.
Le desir d’enfant a 40 ans semble un phenomene irreversible, lasociete doit en tenir compte mais continuer a informer les femmessur les risques des grossesses tardives et sur l’inefficacite de l’AMPavec ses propres ovocytes apres 40 ans. La Societe francaise se doitde reflechir a l’autoconservation ovocytaire, prevention partiellede la chute de la fertilite avec l’age. L’autoriser tout en l’encadrantsemble la meilleure des solutions.
Declaration d’interets
Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.
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