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Consommation et pertinence des actes
Groupe de travail ARS - Fédérations
Chirurgie de la bouche et des dents
2
L’analyse des taux de recours
La DGOS a introduit des objectifs de régulation de
l’activité hospitalière basés sur les taux de recours aux
soins de la population résidente.
Cette démarche engage l’ARS à élaborer des objectifs de
progression des volumes de soins par territoire :
indicateurs de pilotage d’activité (IPA)
La région Paca présente des atypies dans sa
consommation de soins / niveau national
Pour fixer des objectifs pertinents, il convient d’analyser
les écarts constatés, qui peuvent refléter :
- Des écarts de morbidité
- Des écarts de pratiques professionnelles
3
Les autres groupes de travail
Chirurgie ophtalmologique (taux Paca / France = 1,10)
Chirurgie de la bouche et des dents (1, 51)
Endoscopies digestives (1,38)
Cardiologie interventionnelle (1,32) : groupe en cours
Soins de suite et réadaptation : groupe à constituer
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Une question d’actualité
Etude nationale de la DGOS sur les inadéquations
hospitalières : avril 2010.
Les propositions de la FHF pour une véritable maîtrise
médicalisée des dépenses de santé : décembre 2010
Programme de travail de la Has sur l’évaluation de la
pertinence des soins
Travaux de la FHP…
Assurance maladie : paiement à la performance
ANAP…
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Les taux de recours de la région (en 2010)
taux standardisé rapport à la moyenne nationale Alpes-de-Haute-Provence 9,3 2,10 Hautes-Alpes 7,1 1,60 Alpes-Maritimes 4,7 1,06 Bouches-du-Rhône 8,0 1,80 Var 6,1 1,38 Vaucluse 6,0 1,35
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Le GHM C18 Ventilation de la production des séjours du groupe de planification C18
Base PMSI 2010
ghmrsa Libellé GHM 04 05 06 13 83 84 Hors Paca*Total
03K02J
Affections de la bouche et des dents avec
certaines extractions, réparations et prothèses 1 044 802 4 491 15 407 4 451 2 584 759 29 538
03K021
Affections de la bouche et des dents avec
certaines extractions, réparations et prothèses 39 116 256 737 259 325 47 1 779
03C17J Interventions sur la bouche, en ambulatoire 9 16 100 379 91 43 21 659
03C171 Interventions sur la bouche, niveau 1 3 10 51 145 52 28 9 298
03K022
Affections de la bouche et des dents avec
certaines extractions, réparations et prothèses 7 20 6 33
03C172 Interventions sur la bouche, niveau 2 5 18 4 2 29
03K023
Affections de la bouche et des dents avec
certaines extractions, réparations et prothèses 3 3 2 8
03C173 Interventions sur la bouche, niveau 3 2 3 5
03C174 Interventions sur la bouche, niveau 4 2 2
Total 1 095 944 4 913 16 713 4 865 2 985 836 32 351
* séjour d'un habitant de PACA réalisé dans un établissement hors PACA
Département de production du séjour
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Actes figurant dans le GHM 03K02J
Base PMSI ATIH 2010
Sélection actes d'odontologie
GHM Actes Libellé Nombre actes
03K02J HBGD038 Avulsion de 4 troisièmes molaires retenues ou à l'état de germe 16 227
03K02J HBGD025 Avulsion de 2 troisièmes molaires retenues ou à l'état de germe 4 302
03K02J HBGD021 Avulsion de 3 troisièmes molaires retenues ou à l'état de germe 2 978
03K02J HBGD043 Avulsion de 2 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie 1 657
03K02J HBGD010 Avulsion de 6 à 10 dents sur arcade, en un temps 1 463
03K02J HBGD036 Avulsion d'une dent permanente sur arcade sans alvéolectomie 1 386
03K02J HBGD004 Avulsion d'une troisième molaire mandibulaire retenue ou à l'état de germe 1 226
03K02J HBGD008 Avulsion de 3 à 5 dents sur arcade, en un temps 1 164
03K02J LBFA023
Exérèse de lésion de l'os maxillaire et/ou du corps de la mandibule de
moins de 2 cm de grand axe, par abord intrabuccal 1 074
03K02J HBGD018 Avulsion d'une troisième molaire maxillaire retenue ou à l'état de germe 650
03K02J HBGD017 Avulsion d'une dent ectopique 572
03K02J HBGD007 Avulsion de 11 à 14 dents sur arcade, en un temps 539
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Code Acte inf à 15 ans de 15 à 24 ans de 25 à 39 ans de 40 à 59 ans de 60 à 74 ans 75 ans et + Total
HBGD025 326 2 391 1 432 400 73 19 4 641
HBGD038 2 620 12 790 1 568 186 20 8 17 192
Total 2 946 15 181 3 000 586 93 27 21 833
classe âge
L ’âge des patients
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Recommandation HAS existante
Une seule recommandation
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE L’ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
POUR LES ACTES COURANTS D’ODONTOLOGIE ET DE
STOMATOLOGIE
Juin 2005
10
Objectifs
A la demande de la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés
(CNAMTS), l’Anaes a réalisé un rapport d’évaluation sur les indications et contre-indications
de l’anesthésie générale pour les actes courants d’odontologie et de stomatologie.
Contexte
L’hétérogénéité des pratiques, en termes d’utilisation de l’anesthésie générale (AG) pour les
actes courants d’odontologie et de stomatologie, avait été constatée.
Aucune recommandation française n’existait dans ce champ particulier. Une évaluation
permettant un choix rationnel se fondant sur l’évaluation du rapport bénéfice-risque de l’AG
pour ces techniques était nécessaire.
Définition
En l’absence de définition officielle de l’acte courant de stomatologie ou d’odontologie, le
groupe de travail a proposé unanimement la suivante :
soins conservateurs, parodontaux et prothétiques en denture temporaire ou permanente,
avulsions dentaires et actes de chirurgie buccale habituellement réalisés sous anesthésie
locale.
11
Méthode
L’Anaes a réalisé une analyse critique de la littérature clinique de langue
française et anglaise de 1990 à 2004.
L’analyse critique a été réalisée selon le guide méthodologique de l’Anaes
de 2000 :
« analyse de la littérature et gradation des recommandations ».
Le résultat de cette analyse critique a été discuté par un groupe de travail
pluridisciplinaire de 11 experts.
Le document complété des avis du groupe de travail a été relu par un
deuxième groupe de 40 experts.
Les propositions d’indications et de contre-indications proposées
unanimement par le groupe de travail ont été soumises à la cotation du
groupe de lecture, afin de dégager un consensus formalisé.
Les sociétés savantes d’anesthésie-réanimation, de stomatologie et
d’odontologie ont été sollicitées pour proposer le nom des professionnels
composant ces deux groupes.
12
Toutes les recommandations ont été fondées sur un accord professionnel
fort (grade D).
Pré-requis
Pour le groupe de travail, il s’agit d’interventions le plus souvent
programmées recouvrant les actes courants d’odontologie et de
stomatologie pré-définis.
Dans la mesure du possible, l’anesthésie locale doit être privilégiée. Le
rapport bénéfice-risque de l’AG doit être évalué avant d’en poser
l’indication.
Une consultation de pré-anesthésie, l’information du patient (ou du
représentant légal) et
l’obtention de son consentement éclairé sont des obligations légales.
Un courrier du praticien précisant l’indication de l’AG est recommandé.
Recommandations
13
Indications de l’AG
— Liées à l’état général du patient :
- conditions comportementales empêchant toute évaluation et/ou traitement buccodentaire à l’état
vigil après échec de tentatives de soins au fauteuil ;
- nécessité de mise en état buccal lourde et pressante avant thérapeutiques médico-chirurgicales
spécifiques urgentes, par exemple : carcinologie, hématologie, cardiologie, greffe d’organe… ;
- limitation de l’ouverture buccale interdisant un examen et/ou un traitement immédiat ;
- réflexes nauséeux prononcés.
— Liées à l’intervention :
- interventions longues, complexes, regroupement de plusieurs actes en une même séance ;
- état infectieux loco-régional nécessitant d’intervenir en urgence (par exemple : geste associé de
drainage et/ou débridement extractions dans le cadre d’une ostéoradionécrose).
— Liées à l’anesthésie locale :
- contre-indications avérées de l’anesthésie locale, c’est-à-dire allergie confirmée par un bilan
d’allergologie et contre-indications spécifiées dans l’Autorisation de Mise sur le Marché (porphyrie,
épilepsie non contrôlée par les médicaments,…)
- impossibilité d’atteindre un niveau d’anesthésie locale suffisant après des tentatives répétées au
cours de plusieurs séances.
14
Un rapport d’évaluation britannique du Department of Health avait montré
une importante diminution du nombre d’AG au profit de la sédation
consciente (mais pas de chiffres cités) après la mise en pratique de
recommandations pour sécuriser l’AG en milieu extrahospitalier.
Cette pratique est autorisée en France cabinet libéral depuis peu , les
praticiens ne sont pas encore tous formés
Des recommandations anglaises avaient sur la base d’un consensus
d’experts, défini des indications de l’AG en 1999. Il s’agissait des
situations cliniques où il est difficile de parvenir à une anesthésie locale
adéquate, des malades immatures, des handicapés moteurs ou mentaux
et des patients présentant une phobie dentaire.
Littérature
15
Une troisième molaire mandibulaire ne doit pas être avulsée systématiquement
pour le seul motif d’inclusion, d’enclavement ou de rétention
L'indication d'avulsion d'une troisième molaire mandibulaire incluse, retenue ou
enclavée est justifiée lorsqu'elle est impliquée dans un processus pathologique.
Une troisième molaire mandibulaire saine doit être conservée si elle n'est pas
impliquée dans un processus pathologique et si le patient contribue, par une
hygiène adaptée, à la santé des tissus environnants
Le groupe de travail ne s'est pas prononcé sur les indications et non-indications
de l'avulsion orthodontique des troisièmes molaires mandibulaires il a
recommandé qu'un travail spécifique soit réalisé sur ce sujet.
Tout patient doit être informé des risques chirurgicaux potentiels incluant les
complications permanentes ou transitoires, avant de formuler son consentement
éclairé.
Recommandation ANAES 1997
Indications et non indications de l'avulsion des
troisièmes molaires mandibulaires
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Des recommandations spécifiques ont été résumées dans cinq tableaux dont
les titres sont :
- Indications et non-indications de l'avulsion des troisièmes molaires
mandibulaires en position normale sur l'arcade dentaire avec un
environnement parodontal satisfaisant
- Indications et non-indications de l'avulsion des troisièmes molaires
mandibulaires incluses
- Indications et non-indications de l'avulsion des troisièmes molaires
mandibulaires retenues
- Indications et non-indications de l'avulsion des troisièmes molaires
mandibulaires enclavées
- Indications et non-indications de l'avulsion des troisièmes molaires
mandibulaires en désinclusion
Recommandation ANAES 1997
Indications et non indications de l'avulsion des
troisièmes molaires mandibulaires
17
18
Avulsion de 4 dents de sagesse incluses ou enclavées en
ambulatoire :
GHM 03K02J 444,79 €
actes DC40+DC20+DC20+DC20 = 209 €
soit 444,79+ 209 = 653,79 €
Avulsion de 4 dents de sagesse incluses ou enclavées en cabinet :
DC40+DC40+DC40+DC40 = 334,40 €
TARIFICATION
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Densité des chirurgiens dentistes
nb de chirurgiens
dentistes
nb de
libéraux
part des
libéraux densité
densité -
rapport à la
moyenne
nationale
Alpes de haute Provence 105 91 87% 66 0%
Hautes Alpes 101 90 89% 75 14%
Alpes Maritimes 1 246 1 139 91% 114 74%
Bouches du Rhone 1 755 1 576 90% 89 35%
Var 797 751 94% 79 20%
Vaucluse 405 363 90% 75 14%
Provence Alpes Côte d'Azur 4 409 4 010 91% 90 37%
France 40 941 36 976 90% 66
Données ADELI effectifs au 1er janvier 2011
20
Densité des stomatologistes
nb de stomatologistesnb de
libéraux
part des
libérauxdensité
densité -
rapport à la
moyenne
nationale
Provence Alpes Côte d'Azur 132 101 77% 2,7 37%
France 1228 1010 82% 2,0
Données ADELI effectifs au 1er janvier 2011
Densité des chirurgiens dentistes libéraux
spécialisés en ODF
nb de chirurgiens
dentistes spécialistes ODF
libéraux
densité
densité -
rapport à la
moyenne
nationale
Alpes de haute Provence 5 3,1 -1%
Hautes Alpes 8 5,8 86%
Alpes Maritimes 64 5,8 85%
Bouches du Rhone 101 5 61%
Var 46 4,5 44%
Vaucluse 21 3,8 22%
Provence Alpes Côte d'Azur 245 4,9 57%
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Compte tenu de l’hétérogénéité des pratiques observées dans les enquêtes,
la Haute Autorité de santé suggère de mener une étude afin d’affiner les
connaissances sur l’origine des disparités.
22
