Consulta)on*d’anesthésie**en*pédiatrie*

I*Constant*

LES$BUTS$•  OBLIGATOIRE*(décret*5/12/94):*

–  Délai$minimum$de$48h,$$–  Sauf$urgence$dûment$jusCfiée.$

•  EVALUER$$et$ANTICIPER$–  Le*terrain,*interrogatoire*–  État*de*santé*actuel,*ex*clinique*–  Ex*complémentaires*limités*–  An)ciper*l’anesthésie*et*le*postGopératoire*

•  INFORMER$et$PREPARER.$

•  OBTENIR$LE$CONSENTEMENT$ECLAIRE$DES$PARENTS,$de$L’ENFANT.$

REQUIERT : LA PRESENCE DE L’ENFANT ET DE SES PARENTS ET LE CARNET DE SANTE L’INDICATION CHIRURGICALE, LA DATE DE PROGRAMMATION ET LA DUREE PREVISIBLE

TERRAIN$

•  PERIODE$NEONATALE$:$$–  Terme*de*naissance*:*Prématurité,*âge*post*concep)onnel*–  Poids*de*naissance*–  Complica)ons*néonatales*(durée*d’intuba)on,*de*ven)la)on,*dysplasie*bronchoG

pulmonaire,*infec)ons,*colonisa)ons,*complica)ons*neurologiques,*cardiaques,*ibuprofène,*diges)ves…).$

•  ATCDs$CHIRURGICAUX$:$–  AG/*ALR*?*Complica)ons,**–  saignement*anormaux,*nombre*d’actes.$

•  ATCD$MEDICAUX$$:$–  Pathologie$cardiaque$–  Bronchiolites$/$Asthme$nourrisson,$InfecCon$VAS$$–  SAOS*?*Ronflement,*asthénie,*hyperac)vité,**cassure*courbe*de*poids.*–  Risque$hémorragique$(QuesConnaire)$–  FdR*NVPO*:*mal*des*transports,*atcd*NVPO.*–  Tabagisme*(Ado).*–  Convulsions*

•  ALLERGIES$•  ATCDs$Familiaux$

–  Accidents*d’anesthésie*

EXAMEN$CLINIQUE$

•  Poids,$taille,$aspect$•  AuscultaCon$cardiaque,$souffle$•  AuscultaCon$pulmonaire,$sibilants$•  Amygdales$•  Risque$d’intubaCon$difficile$

–  Mallampa\,$distance$thyro]mentonière$–  Cou$court$$–  MalformaCons$$–  Grosse$langue$

•  Voies$veineuses$

•  HydrataCon,$Volémie$

•  Cutané$si$ALR$$

EXAMENS$COMPLEMENTAIRES$

•  NFS$:$•  Chirurgie*poten)ellement*hémorragique,**•  Hémoglobinopathie.*

•  Groupe,$RAI,$si$chirurgie$hémorragique$

•  HEMOSTASE$:$•  Non*recommandé*si*marche*acquise*+*Interrogatoire*fiable*+*Chirurgie*non*

hémorragique*•  Interrogatoire$est$primordial$:$

•  ANTCD*FAMILIAUX*•  ANTCD*PERSONNELS*:*

•  Hémorragie*dispropor)onnée*avec*la*chirurgie*•  Saignement*lors*d’une*circoncision,*extrac)on*dentaire*•  Hémarthrose*•  Epistaxis,*ecchymoses,*pétéchies*•  Saignement*au*cordon*ombilical*•  Saignement*prolongé*après*ponc)on*veineuse,*coupure*

•  RADIO$DE$THORAX,$rare$•  ECG,$excepConnel$

CHOIX*DE*LA*TECHNIQUE*ANESTHESIQUE*

•  Induc)on*INHALATION*vs*IV,*entre)en*•  Analgésie*peropératoire*•  Anesthésie*LocoGRégionale*(ALR)*•  Monitorage*invasif**•  Cathéter*veineux*central*•  Pertes*sanguines*??*•  Analgésie*postopératoire*•  Structure*de*surveillance*postopératoire*

ANXIETE$PROPERATOIRE$

• *L’anxiété$pré]opératoire$est$fréquente$chez$l’enfant.$• *entre*50*%*et*70*%*des*enfants*• *croissante*jusqu’à*l’induc)on*• *Facteurs*de*risque,*mais*peu*prédic)fs….*

Davidson*2006*n=*1115*

Kain*2000*n=*60*

L’anxiété préopératoire majore les troubles du comportement postopératoires, et les scores de douleur postopératoire

LUTTE$CONTRE$L’ANXIETE$PREOPERATOIRE$=$PREMEDICATION$

PREMEDICATION$

$PROGRAMMES$«$COMPORTEMENTAUX$»$

$PRESENCE$DES$PARENTS$

MEDICAMENTS$

PREMEDICATION*en*synthèse*

•  Anxioly)que,*amnésiante*avec*une*bonne*tolérance**•  À*par)r*de*6*mois**•  Facilite*l’induc)on*anesthésique*et*améliore*le*vécu*de*l’enfant.*

•  Administrée*30*à*60*min*avant*l’induc)on,*par*voie*orale*ou*rectale*

•  Benzodiazépines*(midazolam*…)*•  Hydroxyzine*•  Alpha*2*agonistes*(clonidine…)*•  Aoen)on*aux*SAOS,*ou*maladies*respiratoires*

REGLES$de$JEUNE$

•  Le$jeune$préopératoire$a$pour$but$de$limiter$les$risques$d’inhalaCon$lors$de$l’inducCon$anesthésique$

•  La$durée$du$jeun$doit$être$limitée.$

* *APPORTS $ ******** *DUREE$MINIMALE$de$JEUN$*

* *Liquides*clairs * * * *2*h** *Lait*de*femme * * * *4*h** *Lait*maternisé * * * *6*h** *Lait*d’autre*origine * * *6*h** *Repas*léger * * * *6*h** **

durée$de$jeûne=intervalle$entre$le$dernier$repas$et$l’$accident$

• ****Iléus*paraly)que*post*trauma)que*:$

ESTOMAC$PLEIN$=$RISQUE$D’INHALATION$$

•  Délai de jeune non respecté = URGENCE

•  Iléus fonctionnel lié au stress

•  Pathologie associée à un syndrome occlusif

•  Reflux gastro-œsophagien important

•  Modalités particulières d’induction anesthésique = séquence rapide sans ventilation avant IOT

RISQUE VITAL MAJORE

VISITE$PRE$ANESTHESIQUE$(Obligatoire)$

CONTRE$INDICATIONS$TEMPORAIRES$A$L’ANESTHESIE$:$

! infec)on*des*voies*aériennes**

! anomalies*biologiques*:*anémie,*tests*de*coagula)on*

anormaux*…*

! chirurgie*non*urgente*chez*un*enfant*non*à*jeun*

! désordres*hydroélectroly)ques*non*corrigés*(sténose*du*

pylore)*

! prépara)on*préopératoire*inadéquate*(asthme*sévère*…)*

VISITE$PRE$ANESTHESIQUE$et$infecCon$des$VAS$

•  QUAND$RECUSER$??$*G>*Bénéfice*/risque.*

•  Fièvre$>$38°C.$•  Ajeinte$des$VAS$$(Avis$des$parents$).$•  Sibilants.$

D’autant*plus*que**4*à*6*semaines*•  Rhume*et*Rhinopharygites*G>*2*semaines*•  Vaccins*???*15*–*21*j*pour*les*vaccins*vivants*aoénués*(BCG,*ROR,*varicelle,*

rotavirus);*3*–*7*j*pour*les*vaccins*tués*ou*anatoxines***

•  PrémédicaCon$par$Salbutamol$?$

APPORTS*HYDROGELECTROLYTIQUES*PERIGOPERATOIRES*CHEZ*L’ENFANT*

Isabelle Constant Service d’ Anesthésie Réanimation Hôpital d’Enfants Armand Trousseau

Répartition des secteurs hydriques en fonction de l'âge

20

40

60

80

100

Nné Adulte Préma Foetus

0

L Intracellulaires

L Extracellulaire

Poids du corps (%)

La*perfusion*périGopératoire*

•  Est*la*prescrip)on*médicale*d’un*soluté*dont*le*volume*et*la*composi)on*doivent*être*adaptés*en*fonc)on*de*l’état*clinique*du*pa)ent,*du*type*de*chirurgie*et*du*contexte*périGopératoire…*

Les*buts*de*ceoe*prescrip)on*

•  Fournir*les*besoins*de*base*

•  Corriger*le*déficit*hydrique*

•  Apporter*le*volume*nécessaire*au*main)en*d’une*perfusion*)ssulaire*adéquate*

Les*besoins*de*base*•  Apports*hydriques*et*électroly)ques*requis*pour*assurer*les*besoins*journaliers*d’un*individu*avec*des*volumes*intracellulaire*et*extracellulaire*normaux**

*•  Es)més*à*par)r*des*besoins*métaboliques*(kcal)*calculés*par*Holliday*et*Segar*en*1957*chez*des*pa)ents*alités*

•  Dans*les*condi)ons*normales,*il*faut*1*ml*d’eau*pour*métaboliser*1*Kcal*

Besoins*hydriques*horaires*la*règle*des*4]2]1*

***4*ml/kg/h * *poids**20*kg**exemple*:*besoins*hydriques*horaires*pour*un*enfant*de*25*kg*

4x10*+*2x10*+*1x5*=*65*ml/h*

Perfusion*de*base*chez*un*enfant*à*jeun*…**

•  Perfusion*de*base*chez*un*enfant*non*déshydraté*– Glucosé*à*5%,*avec*4*g/l*de*NaCl*et*2g/l*de*KCl*de*type*B26,*débit*règle*des*4G2G1*

•  Perfusion*chez*un*enfant*déshydraté*– Ringer*Lactates*(ou*B21),*6*g/l*de*NaCl,*débit*règle*des*4G2G1*majorée*de*10*à*20%*

•  Si*hypovolémie*(tachycardie,*oligurie)*– Remplissage*cristalloïdes*de*20ml/kg*

Composi)on*du*sérum*physiologique*du*ringer*lactate*et*du*B66*(mmol/L)*

* ** Sϕ LR B66 Sodium 154 130 120 Potassium 0 4 4.2 Calcium 0 0.9 2.8 Chlore 154 109 108 Lactate 0 28 20.7 Glucose 0 0 50.5 Osmolarité 308 273 305

Composi)on*des*solutés*PCH*(mmol.lG1)*

* * * *B27 *B*26 * *B63 * *B21 *****B66** * *P4G5 *P1AG5 * * * *RL*

*

Na * *34 $68 * *65 * *130 ****120*K * * *20 $26 * *2 * *4 ****4*Ca* * *2.2 *G * *9.1 * *1.4 ****2.2*Cl* * *54 *95 * *62.5 * *109 ****108*Lactate* *G *G *G *13.8 * *28 ****20*Gluconate *4.6 *G * *G * *G ****G*Glucose* *220 *277 * *138 * *G ****50.5$Osmolarité *334 *468 * *286 * *273 ****305*

Les*dangers*de*l’hyponatrémie*•  L’hyponatrémie$est*fréquente*en*postopératoire*•  Les*hyponatrémies*sévères*peuvent*conduire*à*

une*encéphalopathie*hyponatrémique*voir*au*décès*(mortalité*8.4%*Arieff*1992)*

•  Beaucoup*de*cas*ont*été*rapportés*chez*des*enfants*ASA*1*et*2*lors*de*l’administra)on*de*solutés*hypotoniques*

" Danger*de*l’administra)on********des*solutés*hypotoniques*

Subs)tuts*plasma)ques*•  éviter*les*solutés*hypotoniques*(type*G5)*qui*diffusent*dans*tout*le*secteur*hydrique*de*l'organisme*(rendement*10%)*

•  solutés*isotoniques*cristalloïdes*(type*RL)*diffusent*dans*le*secteur*extracellulaire*(rendement*30%)*

•  solutés*isotoniques*colloïdes*(géla)nes,*albumine*à*5%,*HEA)*ont*un*pouvoir*onco)que*similaire*à*celui*du*plasma*(rendement*~*100%)*

Expansion*volémique:*cristalloïdes*ou*colloïdes*?*

•  sérum*salé*isotonique*(0,9%)*

•  colloïdes*:*géla)nes,*HEA*

•  albumine*à*5%*

Solutés de remplissage

•  En priorité le sérum salé isotonique •  les gélatines •  l’albumine, à faible concentration (au plus 5%) •  les HEA, ce d ’autant que PM faible (200),

taux de substitution bas ( 0.5 - 0.6) en respectant les limites de volume (?) les contre indications (hémostase,sepsis??)

Volume*sanguin*•  95*ml/kg*chez*le*prématuré*•  90G85*ml/kg*chez*le*nouveauGné*•  80*ml/kg*chez*le*nourrisson*•  *70G75*ml/kg*chez*l’enfant*

un flacon de 250 ml =

volume sanguin total d’un nouveau-né

Taux*d’hémoglobine*«*normal*»*

•  NGné*à*terme*:*16G18*g/dl*– 90%*HbF,*grande*affinité*pour*l’oxygène*

•  2G3*mois*:*nadir*9G11*g/dl*– Aoen)on*aux*carences*mar)ales*associées*

•  6*mois*:*12*g/dl*

Seuils*transfusionnels*habituels*

•  A*par)r*de*9*mois*– 7*g/dl*en*perGopératoire*– 8*g/dl*en*postGopératoire*

•  Mais*il*faut*surtout*tenir*compte*de:*– La*tolérance*– La*rapidité*de*la*perte*– La*volémie*– La*chirurgie*(pertes*prévisibles)*

Quan)té*à*transfuser*

3$]$4$ml/kg$$pour$remonter$le$taux$d’Hb$de$1$g/dl$

$Le$débit$est$foncCon$de$l’urgence$

LA*DOULEUR*DE*L’ENFANT*EN*PERIOPERATOIRE*

! EVALUATION$

! TRAITEMENT$

Qui*évalue?*•  L’enfant :

  Auto-évaluation

•  Un observateur (médecin, infirmière…)   Hétéro-évaluation   Douleur aigue

 CHEOPS  OPS  FLACC  DAN; NFCS (neo-né)

  Douleur de fond  EDIN, Comfort Scale

  Urgences  EVENDOL

FLACC*Face*–*Legs*–*Ac)vity*–*Cry*–*Consolability*

u  ( U s - IV V MI Vl "u  9IVL KIX UMV ITu D M L TM I O nu CK M 'u CM T LM I MUMV UIT LlN V 0 )2

! ?M UI KPM XI VM M X KP U KM LlN K U M!  I UMV NIK TM M IX LM

FLACC*Face*–*Legs*–*Ac)vity*–*Cry*–*Consolability**

1- VISAGE 0 Pas d’expression particulière ou sourire 1 Grimace ou froncement occasionnel des sourcils, retrait, désintéressé 2 Froncements fréquents des sourcils, mâchoires serrées, menton tremblant

2- JAMBES 0 Position habituelle ou détendue 1 Gêné, agité, tendu 2 Coups de pieds ou jambes recroquevillées

3- ACTIVITE 0 allongé calmement, en position habituelle, bouge facilement 1 Se tortille, se balance d’avant en arrière, est tendu 2 Arc bouté, figé, ou sursaute

4- CRIS 0 Pas de cris (éveillé ou endormi) 1 Gémissements ou pleurs, plainte occasionnelle 2 Pleurs ou cris constants, hurlements ou sanglots, plaintes fréquentes

5- CONSOLABILITE 0 Content, détendu 1 Rassuré occasionnellement par le toucher, l’étreinte ou la parole. 2 Difficile à consoler ou à réconforter

EDIN**Echelle*de*Douleur*et*d’Inconfort*du*NouveauGné*

u 3 M UM X lUI lu  ti / Uu AT p L TM X T VOlMu C M TTIVKM dbLM JI Mbg

IX k TI XPI M I O nu CK M 'u CM T LM I MUMV 1

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K MK MUMV

!  tl IT I V VtM XI V IV IVVlM 0 Xl LMLt J M I V

EDIN**Echelle*de*Douleur*et*d’Inconfort*du*NouveauGné*

1- Visage 0 Visage détendu 1 Grimaces passagères 2 Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées 3 Crispation permanente , visage figé, violacé

2- Corps 0 Détendu 1 Agitation transitoire 2 Agitation fréquente mais retour au calme possible 3 Agitation permanente, ou raideur

3- Sommeil 0 S’endort facilement, sommeil prolongé, calme 1 S’endort difficilement 2 Se réveille spontanément, souvent, sommeil agité 3 Pas de sommeil

4- Relation 0 Sourire aux anges, réponse, attentif à l’écoute 1 Appréhension passagère au moment du contact 2 Contact difficile, cri à la moindre stimulation 3 Refuse le contact, aucune relation possible.

5- Réconfort 0 N’a pas besoin de réconfort 1 Se calme rapidement (caresses, voix ,succion) 2 Se calme difficilement 3 Inconsolable. Succion désespérée

EVENDOL*Douleur*de*l’enfant*aux*urgences*

u 7VNIV LM U V LM - IVu 6 TM I O n

V V T lM I Vu CK M 'u CM T LM I MUMV 1

!  ? M KM M Tt V J M Mv UmUM Tt V XMV M M TMUX pUM VM V XI L i TI L TM

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!  7 IT M I IV 7D IX k TI X M LtIV ITO M!  E T IJTM I OMVKM X TtIKK M T Lt V MVNIV

L T M

EVENDOL*Douleur*de*l’enfant*aux*urgences*

5PI M MU M V l LM i ) MT V Tt V MV l0

' M JIT I VXTM M K M OlU L t T I UIT

( > U MI TM N V XT l TM K T N VKl TI J KPM K XlM

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3 LMVPIJ MTTM IV ITO M M X kOM M M UU J TM

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Pra)que*de*l'autoGévalua)on*

•  Pas*de*vrai*seuil*d'âge*:*dépend*surtout*du*niveau*de*compréhension*

•  Nécessite*une*certaine*capacité*d'abstrac)on*

•  Le*plus*difficile*est*d'expliquer*les*règles*

•  Trouver*le*bon*ou)l*pour*chaque*enfant*

•  Un*enfant*qui*a*mal*ou*qui*panique*perd*ses*capacités*de*compréhension*

EVA*Echelle*visuelle*analogique*

EVS*Echelle*verbale*simple*

6lK M TI L TM I MK LM U UXTMILIX l I V MI LM K UX lPMV V LM T MVNIV

AM 0 V XM U MV JMI K X MV R OVIV TMOM M i TI XI TM

> MV 0 XI L V XM U MV JMI K Xk N8 IVL 0 XI LM L TM XM M L TM L TM

U MVVM O M L TM L TM TI X M X JTM

1 ) IV

ENS*Echelle*numérique*Simple*

db 6 VVM VM V M i I L TM MV MM ' V I XI L UIT 'K M I L TM TI XT N M X JTMbg

1 . IV

LES*TRAITEMENTS*DE*LA*DOULEUR*A adapter en fonction du niveau de sévérité de la douleur

Administration par VOIE ORALE

!  Paracetamol

!  Paracetamol + AINS

!  Paracetamol + Tramadol

!  Paracetamol + Tramadol + AINS

!  Paracetamol + Morphine

!  Paracetamol + Morphine + AINS

Administration par VOIE IV

!  Paracetamol

!  Paracetamol + nalbuphine

!  Paracetamol + AINS

!  Paracetamol + Morphine

!  Paracetamol + Morphine + AINS

!  Paracetamol + Morphine + ketamine

!  Paracetamol + Morphine + ketamine + AINS

Pas mal

Très très mal

MULTIMODAL$

AI IKl IU T

u A TlO M TI M ITM Excellente J L X V J T l A K XTI UI M MV ) , U V

u A TlO M VM ILU V I V lUI MXI dbi TI LMUIVLMbg

21 0 , 2

•  Pra)que*et*bien*toléré*…*mais*peu*puissant*(palier*1)*•  En*IV*ou*per*os,*la*voie*intra*rectale*est*aléatoire*•  15*mg/kg*toutes*les*6*heures*•  7,5*mg/kg*toutes*les*6*heures*chez*le*nouveauGné*

La*nalbuphine*

•  Palier*2*en*IV,*agoniste*kappa,*antagoniste*mu*•  Pra)que*dans*les*douleurs*modérées*•  Peu*dépresseur*respiratoire*…*…*mais*effet*plafond*(+++),*auGdelà*NVPO*et*séda)on**•  En*bolus*:*0,2*mg/kg*toutes*les*4*à*6h*•  En*IV*con)nu*:*1*mg/kg*sur*24h*•  Inu)le*d’augmenter*les*doses,*si*insuffisant*passer*à*la*morphine*

•  Administra)on*intraGrectale*possible*(0,3G0,4mg/kg)*

Les*AINS*•  IBUPROFENE * *3*mois*•  Ketoprofene * *6*mois*•  Diclofenac * *6*ans*•  Acide*niflumique *6*mois*

•  Pouvoir*antalgique*supérieur*au*paracétamol*et*à*la*codéine*•  Diminu)on*des*NVPO*•  Synergie*avec*la*morphine*(30G50%*épargne)*et*le*néfopam*•  Effet*addi)f*avec*le*paracetamol*

•  Effet*secondaires*(hémorragiques*et*infec)eux)*–  Respect*des*contre*indica)ons,*prescrip)on*limitée*sur*5*jours.*

•  Indica)ons*en*augmenta)ons,*depuis*l’évic)on*de*la*codéine**

l X NkVM 0 MV T l i ' UO SO ) R :3V 5 G( 0 XI Lt3>> XM Ltl LM:J X NkVM 0 3:?C IT LM KP 3>> ) U

X K XTI UI M i , U V M

3:?C ClK l Lt T I V

u  Asthme***pas*de*risque*en*l’absence*de*polypes*nasaux***********

* * * * *Lesko,'Pediatrics,'2002'u  Aoeinte*rénale****déséquilibre*hydroGélectroly)que,*prescrip)on*prolongée*

*

u  Aoeinte*gastroGintes)nale****antécédents,*prescrip)on*prolongée*

*

u  Infec)ons*:***** *G*varicelle** * * *AFSSAPS'2004'' 'G*pleuropneumopathies*** *Byington,'Clin'Infect'Dis,'2002'**

*

SituaCon$clinique $$ SituaCon$du$problème$en$2013$ AlternaCve$à$la$codéine$

Post]opératoire$d’hôpital$de$jour$(circoncision,$orchidopexie,$…)$$

Les* AINS* sont* au*moins* aussi* efficaces* que* la*codéine*dans*ceoe*situa)on*

AINS*+*paracétamol*Prescrip)on* d’un* morphinique* de* secours* si*nécessaire*

Traumatologie$ ambulatoire$ (fracture$ non$déplacée,$entorse,$…)$

Les* AINS* sont* au*moins* aussi* efficaces* que* la*codéine*dans*ceoe*situa)on*

AINS*+*paracétamol*Prescrip)on* d’un* morphinique* de* secours* si*nécessaire*

Brûlure$en$ambulatoire$Les* AINS* peuvent* être* prescrits* pour* une*courte*durée*

Paracétamol*+*AINS*Prescrip)on* d’un* morphinique* de* secours* si*nécessaire*

OCtes$et$pharyngites$hyperalgiques$Les*AINS*peuvent*être*prescrits,*surtout*si*une*an)biothérapie*est*associée*

AINS*+*paracétamol*

Gingivo]stomaCtes$Le*plus*souvent*insuffisance*des*antalgiques*de*niveau* 1* ;* nécessité* d’une* prescrip)on*d’emblée*de*morphinique.*

AINS*+*paracétamol*+*morphinique**

Hémato]oncologie$Indica)ons*fréquentes*de*morphiniques*Pas* d’indica)on* des* AINS* du* fait* du* risque*hémorragique*

Avis*groupe*de*travail*SFCE*:*Morphine*orale*selon*recommanda)ons*EAPC*

Drépanocytose$$Le*plus*souvent*insuffisance*des*antalgiques*de*niveau* 1* ;* nécessité* d’une* prescrip)on*d’emblée*de*morphinique.*

AINS*+*paracétamol*+*morphinique*

Douleurs$chroniques$

Peu,* voire* pas* d’indica)on* de* codéine* ou* de*morphine* dans* les* douleurs* chroniques* en*pédiatrie,* hors* douleurs* liées* à* un* problème*organique**

Apprécia)on*par*chaque*prescripteur**

Céphalées$primaires/migraines$ Pas*d’indica)on*de*morphiniques*AINS*+/G*paracétamol*Triptans*Pas*d’indica)on*de*morphiniques*

Réflexions en cours à la SFETD

Amygdalectomie AINS en première ligne, sauf si risque hémorragique spécifique (tramadol)

How to replace codeine after tonsillectomy in children under 12 years of age? Guidelines of the French Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery Society (SFORL).2014

Le*Tramadol*•  Analgésique*central*:*Deux*mécanismes*d'ac)on*synergiques*:**

–  une*ac)vité*morphinique*faible**–  une*ac)vité*d’inhibiteur*de*la*recapture*de*la*noradrénaline*et*de*la*

sérotonine*–  2*énan)omères*et*un*métabolite*ac)f*M1*(CYP2D6)*

•  Effets*secondaires*#  * Nausées*vomissements*#  * Séda)on*#  * Pas*(peu)*de*dépression*respiratoire*aux*doses*cliniques*#  * Convulsions*possibles*si*overdose*

•  Voie*d’administra)on*mul)ples*:*IV,*PCA,*per*os*•  Anesthésique*local*?*•  Efficacité*du*même*ordre*que*celle*de*la*codéine*

Tramadol,*codéine*mêmes*ques)ons*??**

!  Métabolite*ac)f*M1*(CYP2D6)*!  Varia)ons*d’ac)vités*possibles,*théoriquement*plus*faibles*

qu’avec*la*codéine**!  Dépression*respiratoire*rare*mais*possible*(overdose,*obésité,*

insuffisance*rénale*…)*!  Pas*d’étude*sur*la*pharmacodynamie*chez*les*UM*!  Comme*pour*la*codéine,*dépression*respiratoire*réversée*par*

la*naloxone.*

Hassanian-Moghaddam H.

Am J Emerg Med. 2013 Feb;31(2):410-1

Morphine*

u  Chez*le*moins*de*6*mois*s  Allongement*de*la*demiGvie*d’élimina)on*s  Posologies*ini)alement*moindres*(50%)*s  Surveillance*rapprochée*efficacitéGtolérance*s  Unités*de*soins*con)nus*s  Oxymétrie*transcutanée**

**

Pour*toute*douleur*postopératoire*intense,*en*l’absence*d’ALR*

Morphine*–*voie*d’administra)on*

u  Voie*intraveineuse*s  Titra)on*SSPI*0,1*mg/kg*puis*0,025mg/kg/3*min*s  Puis*PCA*méthode*de*choix*s  Sinon*IV*con)nue*:*0,02*mg/kg/h****possible*en*hospitalisa)on*conven)onnelle*si*protocoles*clairs*et*précis?*

*u  Voie*orale*

s  Voie*à*u)liser*dès*qu’elle*est*disponible*s  Relais*=*dose*IV*X*3*frac)onnée*en*6*prises*s  Pas*de*surveillance*par)culière*

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u  M K IVlMs 6 T M Ms ? V ILIX lM MV XlL I M

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3 KM M L M TI VIT VM I lV M TM MNNMMK VLI M LM TI U XP VM IV V M Nl M I MKV IK V IV ITO M **

Et*la*Morphine*per*os*…*

•  Antalgique*de*référence*…*

•  Educa)on*des*parents…*

•  Risque*d’erreur*** *d’administra)on*

What Else ??

Le*Nefopam*

•  AMM*15*ans*•  Antalgique*central*non*morphinique*(benzoxacines)*

•  Inhibiteur*de*la*recapture*de*la*noradrénaline*de*la*dopamine*et*de*la*sérotonine.*(ac)va)on*des*voies*descendantes*inhibitrices)*

•  DA:15*min,*Emax:*60*min,*½*vie*4*heure.**•  20*mg*x*4G6/24h*ou*100*mg*IVSE/24h*

* * *Epargne *An)Ghyper *Intérêt** * *Morphinique *Algésique *Clinique*

*•  Paracétamol *20% * *non * *0 **•  Clonidine * *20G30% *oui * *+/G*PA*•  Nefopam * *20G50% *oui * *++*•  Ketamine * *synergie *oui * *++*•  Tramadol * * * *non * *0,G*•  Gabapen)ne *oui * *oui * *++*•  AINS * *30G50% *G * *+++*

Les*interac)ons*avec*la*morphine*

A*savoir*également…*

•  Tramadol*+*paracétamol,*addi)f*(?)*peu*d’intérêt*

•  Tramadol*+*AINS,*addi)f*

•  AINS*+*paracetamol,*peu*d’intérêt*•  AINS*+*néfopam,*synergique*+++*

•  Tramadol*+*setrons,*à*éviter*++*•  Paracetamol*+*sétrons,*à*éviter*++*

Anesthésie$générale$en$2014:$

quels$risques$?$Isabelle*Constant*

Service*d’AnesthésieGRéanima)on*Hôpital*Armand*Trousseau,*Paris.*

L’Anesthésie,$$…$un$mal$nécessaire$pour$vivre$la$chirurgie$

•  Analgésie*•  Perte*de*conscience*(sommeil)*

•  Amnésie**•  Immobilité**

•  Morphiniques*•  Hypno)ques***•  Curares*

•  Mécanismes d’action complexes, récepteurs multiples, variables selon les produits:

•  Morphiniques : recepteurs mu centraux et periphériques •  Hypnotiques: GABAa, NMDA, Ach, Gly….. Corticaux et sous

corticaux •  Des cibles cérébrales différentes selon les effets (conscience,

amnésie, douleur, immobilité…) •  Interactions complexes entre les produits (hypnotique-morphinique)

Effets$des$anesthésique$généraux$doses$dépendants$et$produits$dépendants$

•  Inhibi)on*du*SNC*(plutôt*les*hypno)ques):**–  perte*de*conscience,**–  amnésie*

•  Inhibi)on*du*SNA**(plutôt*les*morphiniques)*–  réflexes*de*protec)on*des*VAS,*ven)la)on*spontanée,*régula)on*de*la*pression*artérielle,*régula)on*de*la*température*…*

–  Réponse*aux*s)mula)ons*nocicep)ves*•  Inhibi)on*de*la*réponse*neurohormonale*au*stress*•  Modula)on*de*la*réponse*immunitaire*Variabilité*interindividuelle*(PKPD),*surtout*chez*l’enfant*

•  Arrêts*cardiaques*•  Complica)ons*respiratoires*•  Autres*risques:*anaphylaxie,*hyperthermie*maligne,*hyponatrémies*

Les$risques$de$l’Anesthésie$…$

• *Diminu)on*considérable*depuis*30*ans*…*• *Connaissances,*monitorage,*organisa)on*…**• *Mais*augmenta)on*des*indica)ons*d’anesthésies*et*de*la*lourdeur*des*pa)ents…*

Incidence$des$arrêts$cardiaques$chez$l’enfant$

Auteur * *Année * *nombre* *âge*(ans)****arrêts*cardiaques** * * *** *d’anesthésies * * */10,000*anesth.*

*Olsson * *67G84 * *database*= * *

Incidence$des$arrêts$cardiaques$chez$l’enfant.$

•  1*sur*10*000*chez*l’enfant,**•  1*sur*1*000*chez*le*nourrisson*(

Morbidité$en$2000$dans$520$hôpitaux$universitaires$japonais$(Morita$2002)$

0

1020

3040

50

6070

80

Murat'Paediatr'Anaesth'2004'

Incidents$criCques$en$foncCon$de$l’âge$

25*000*pa)ents*sur*2,5*ans*Les*complica)ons*respiratoires*représentent*53%*des*complica)ons*au*bloc*

0

10

20

30

40

cardiaques

respiratoires

vomissements

divers

nb /1

000

anes

thés

ies

0-1 an (n=3681)1-7 ans (n=12495)8-16 ans (n=6867)

*

**

Les$complicaCons$respiratoires$periopératoires$…$$• *Les*plus*fréquentes**de*1G3%*sans*facteur*de*risque*à*8G10%*avec*facteurs*de*risque*

• *Désatura)on*par*hypoven)la)on*alvéolaire,*avec*un*délai*de*désatura)on*d’autant*plus*court*que*enfant*jeune,*et*infec)on*des*voies*aériennes*supérieures*(VAS)*

• *Laryngospasme,*bronchospasme,*œdème*laryngé,***inhala)on*….*

• *Facteurs*de*risque*:*• *

La$praCque$occasionnelle$et$l’inexpérience….$

•  Risque*augmenté*– Arrêt*cardiaque*(Keenan*1991)*– Bradycardie*(Keenan*1994)*– Complica)ons*(Auroy*1994)*– Laryngospasmes*(Schreiner*1996)**

Autres*risques*en*anesthésie*pédiatrique*

•  Modifica)ons*comportementales*postopératoires*

•  Douleur*et*confort*à*domicile*•  Mémorisa)on*?*•  Apoptose*et*dégâts*cérébraux*chez*le*nouveauGné*?*

L’arCcle$qui$a$dérangé$

JevtovicGTodorovic*V,*et*al.*Early*exposure*to*common*anesthe)c*agents*causes*widespread*neurodegenera)on*in*the*developing*rat*brain*and*persistent*learning*deficits.*

J*Neuroscience*2003;*23:*876G882*

•  Les*neurones*glutamatergiques*et*GABAergiques*jouent*un*role*majeur*dans*le*developpement*neuronal*...*

•  Les*anesthesiques*généraux*ont*des*effets*antagonistes*glutamatergiques*et*agonistes*GABAergiques*…*–  Diminu)on*de*la*synaptogenèse,**–  Augmenta)on*de*l’apoptose*neuronale*–  Altéra)on*de*l’arborisa)on*dendri)que*

•  Ketamine,*N2O,*halogens,*propofol*et*combinaison*…**

TOXICITE$des$produits$anesthésiques:$$…des$données$expérimentales...$

????*????*

Anesth. Analg 2011 Nov;113(5):1143-51. Epub 2011 Mar 17.Early childhood exposure to anesthesia and risk of developmental and behavioral disorders in a sibling birth cohort.DiMaggio Cn, Sun LS, Li G.Department of Anesthesiology, Columbia University, 622 West 168 St., New York, NY 10032, USA. cjd11@columbia.edu

•  ETAT de NEW YORK (1999-2001): •  Hernie inguinale < 3 ans (n=383 vs n=5050) •  troubles du comportement, Retard mental, autisme, troubles du langage.

HR = 2,3 (1,3-4,1)

•  Chirurgie < 3 ans (n=304 vs n=10146) •  troubles du comportement, Retard mental, autisme, troubles du langage.

1 exposition : HR = 1,1 (0,8-1,4) 2 expositions : HR = 2,8 (2,5-3,1) ≥ 3 expositions : HR = 4,0 (3,5-4,5)

•  Perth, AUSTRALIE (1989-1992): •  Chirurgie < 3 ans (n=321 vs n=2287) •  troubles du langage, raisonnement abstrait

1 exposition : RR = 2,36 (1,47-3,79) ≥ 2 expositions : RR = 2,68 (1,07-6,72)

•  DANEMARK (1986-1990): •  Hernie inguinale < 1 an (n=2689 vs n=14575) •  Tests scolaires (15-16 ans)

Scores tests : -0,04 (-0,09-0,01)

•  Etude rétrospective •  Jumeaux monozygotes nés entre 1986 et 1995 •  Anesthésie (et chirurgie) < 3 ans •  test scolaire (langage, mathématique, raisonnement, orientation) à l’âge de 12 ans

Pas de différence de score entre les 2 jumeaux discordants

**

•  Etude rétrospective •  Chirurgie < 3 ans (n=276) •  troubles du comportement, Retard mental, autisme, troubles du langage. •  Comparaison des enfants discordants d’une même fratrie.

HR = 0,9 (0,6-1,4)

**

•  FACTEURS ENVIRONEMENTAUX / GENETIQUES

Conclusions*…*

•  L’anesthésie*est*associée*à*une*certaine*morbidité*•  Court*terme*

–  Cardiovasculaire*et*respiratoire*•  Moyen*et*long*terme*

–  Neurocogni)ve*–  Jeune*enfant*et*anesthésie*répétée*

•  Ra)o*bénéfice*risque*•  Dans$tous$les$cas,$les$enfants$de$moins$d’un$an$sont$les$plus$vulnérables$

Xylocaine$2%,$adrénalinée$1/200$000$XYLOCAINE$20$mg/ml$ADRENALINE$0,005$mg/mL$$Dose$limite$Xylo$chez$l’Enfant$=$2$à$7$mg$(selon$l’administraCon)$Adrénaline$à$1/400$000$$Donc$diluer$de$moiCé$pour$obtenir$=$xylo$1%,$adré$1/400$000$Xylocaine$10$mg/ml$adrénaline$2,5$mcg/ml$$$Donc$enfant$10$kg$:$ $2$à$7$ml,$Xylo$1%$adré$1/400$000$

$ $ $4$à$14$ml,$xylo$0,5%,$adré$1/800$000$*

Utilisation de la xylocaine adrénalinée