Consultation type d’une PR débutante

Objectifs pédagogiques

Savoir utiliser en pratique les critères ACR EULAR 2010 pour poser le diagnostic précoce de PR

Identifier les facteurs de comorbidités avant l’instauration d’un traitement

Définir les éléments de la surveillance (« Tight control »)

Mme Deb J., 58 ans

Consulte pour des douleurs à caractère inflammatoire, apparues il y a 2 mois

Douleurs localisées aux poignets, doigts, épaules, avant-pied, calmées partiellement par naproxène

Sensation d’être « rouillée » le matin pendant près de 1 heure

Fatigue

Cadre de vie Mariée, 2 grands enfants

Cadre, responsable de gestion, à 6 mois de la retraite

Tabac : actif, ½ paquet par jour, 20 paquet-années

Sport : 1 à 2h par semaine (gym en salle, jogging)

Antécédents Psoriasis depuis l’âge de 25 ans (une plaque aux coudes, facilement contrôlée par dermocorticoïdes)

Thyroïdite il y a 8 ans (substituée)

Ménopausée depuis 5 ans (sans THS – choix personnel)

Mme Deb J., 58 ans Examen clinique

Strictement normal sauf

Deux petits ganglions cervicaux non suspects

Un gonflement modéré du poignet droit

Une douleur à la palpation de MCP 2,3 et 4 droites, MCP 2 à gauche, IPP 3 à droite, poignets, MTP 4 et 5 bilatéral

Biologie (bilan réalisé par son MG)

Hémogramme normal

VS : 18 mm à la 1ère heure. CRP : 9 mg par litre (N < 6)

Bilan hépatique normal, fonction rénale normale

Mme Deb J., 58 ans

Au terme de votre consultation

Pensez-vous que cette patiente puisse débuter une PR ?

Pensez-vous que cette patiente a une PR ?

Estimez-vous nécessaire la réalisation d’autres examens complémentaires ?

Débutez-vous dès maintenant un traitement par MTX ?

Critères consensuels européano-américains (2002)

Sécheresse oculaire subjective

Sécheresse buccale subjective

Sécheresse oculaire objective

Sécheresse buccale objective

Signes histologiques sialadénite

Focus score 1 sur la BGSA = grade 3 de la classification de Chisholm

Auto-anticorps

Anti-Ro/SSA

Anti-Ro/SSA et anti-La/SSB

SS primaire

4 items sur 6 avec au moins 1 critère immunologique ou histologique (5 et/ou 6) : sensibilité 97,4% spécificité 95,2%

SS secondaire : item 1 ou 2 associé à 2 des items 3, 4, 5. Association à une autre maladie auto-immune systémique non spécifique d’organe

Fox R. Lancet 2005;366:321-31. Vitali C et al. Ann Rheum Dis 2002;61:554-8.

Hochberg MC. Arthritis Rheum 1997;40:1725.

Critères ACR 1997 de classification du lupus

Eruption malaire en aile de papillon

Eruption de lupus discoïde

Photosensibilité

Ulcérations buccales ou nasopharyngées

Polyarthrite non érosive

Pleurésie ou Péricardite

Atteinte rénale : protéinurie > 0,5 g/24 h (ou +++) ou cylindres urinaires

Atteinte neurologique : convulsions ou psychose

Atteinte hématologique : anémie hémolytique avec hyper-réticulocytose ou

leucopénie < 4000/mm3, ou

lymphopénie < 1500/mm3, ou

thrombopénie < 100 000/mm3

Désordre immunologique : présence

a) d’Ac anti-ADN natif

b) d’Ac anti Sm, ou

c) d’Ac antiphospholipides

Présence d’un titre anormal d’AAN

4 critères sont nécessaires et suffisants pour classer

un malade lupique

Polyarthrite rhumatoïde

Arthrose

Erosion caractéristique sur radios standards

Recommandations générales dans la PR précoce

Seul examen validé pour le diagnostic

Radiographies nécessaires lors de l’évaluation initiale d’un patient présentant une polyarthrite récente

Mains, pieds, pieds de ¾ (thorax ?)

Dirigées selon les articulations touchées

Agrandissement 100%

Imagerie de la PR précoce Cohorte ESPOIR

160/715 (22,4%) avec au moins 1 lésion typique

12% (86/715) aux mains/poignets

13% (91/715) sur les pieds de face

11,7% (84/715) sur les pieds de ¾

Devauchelle V et al. Arthritis Rheum 2008;59(12):1729-34.

Peut-on trouver des synovites et des érosions chez le sujet sain ?

Objectifs : Florence MILLOT, cohorte ESPOIR

Comparer les patients d’ESPOIR à 127 sujets sains appariés et déterminer la fréquence des érosions et synovites échographiques

2, 5 MCP et 5 MTP Droites et Gauches érosions 2, 3, 4, 5 MCP and 5 MTP pour les synovites en mode B et doppler

Définition de l’OMERACT

Résultats

Erosions : 14/127 sujets sains avaient des érosions (11%), 78% étaient de faible grade (grade 1 ou 2)

Synovites : des synovites de grade 2-3 ont été détectées chez 9% des sujets sains

Un cut off de 2 synovites ou 2 érosions permet de discriminer le sujet sain de l’arthrite débutante (Sp de 98.4% et Se de 59.8%)

Détection de “fausses érosions”

Pas d’étude de la spécificité dans la littérature

Devant une suspicion de PR

Permet de différencier arthrite d’arthralgies

Si examen clinique difficile

Explorer

Poignets, MCP 2 à 5, MTP et tendons

Ténosynovites, bursites inter MTP, érosions latérales et 5 MTP

Utilité pour classer les patients reste à confirmer en pratique clinique

Pas d’étude de spécificité

Mme Deb J., 58 ans Examen clinique

Strictement normal sauf

Deux petits ganglions cervicaux non suspects

Un gonflement modéré du poignet droit

Une douleur à la palpation de MCP 2,3 et 4 droites, MCP 2 à gauche, IPP 3 à droite, poignets, MTP 4 et 5 bilatéral

Biologie (bilan réalisé par son MG)

Hémogramme normal

VS : 18 mm à la 1ère heure. CRP: 9 mg par litre (N < 6)

Bilan hépatique normal, fonction rénale normale

Facteur rhumatoïde : négatif

Labstix : négatif

Fer sérique, coefficient de saturation : normal

AAN : absents

Facteur rhumatoïde 25 UI/mL (N < 20); Anti-CCP : positifs 320 UI/ml (N < 15)

Bilan de coagulation : normal

Radiographies

Thorax Face

Mains et Poignets Normales

Avant-pieds (face et ¾)

Mme Deb J., 58 ans

Vous portez le diagnostic de PR, FR négatifs, ACPA +, non érosive, évoluant depuis 2 mois

Avant de prescrire un traitement (et pour choisir au mieux ce traitement), vous pensez nécessaire de s’intéresser à l’identification des comorbidités (ou pathologies associées) éventuellement présentes chez cette patiente

Quels éléments d’interrogatoire ou quels examens complémentaires pensez-vous nécessaires à la constitution du dossier de votre patiente ?

Recommandations de la Société Française de Rhumatologie pour dépister ou prévenir les maladies associées aux rhumatismes inflammatoires chroniques. 1ère édition 2010.

Les comorbidités à évaluer de façon systématique

PR et cancer :

Sein, utérus, peau, colon, prostate

PR et infections :

Infections antérieures : sérologie virale hépatites B et C

BPCO, sinusites

Carnet de vaccination (identification des besoins)

IDR ?

PR et poumon :

Tabac

EFR

PR et risque cardiovasculaire :

Identification des facteurs de risque CV

PR et ostéoporose :

Identification des facteurs de risque

Densitométrie osseuse

PR et Cancer

Cancer du sein Antécédent personnel de cancer du sein

Antécédent familial de cancer du sein (femme de moins de 50 ans)

Date de la dernière mammographie

Cancer du col de l’utérus Vaccin contre le papillomavirus ?

Date du dernier frottis vaginal ?

Cancer de la prostate Antécédent personnel

Date du dernier toucher rectal

Date et résultat du dernier dosage du PSA

Cancer de la peau Antécédent personnel (basocellulaire, mélanome)

Grains de beauté nombreux

Date de la dernière consultation dermatologique

Cancer du colon Antécédent personnel ou familial

Recherche de sang dans les selles

Coloscopie

PR et Infections

Pathologies associées exposant à un risque infectieux accru

Dilatation de bronche

BPCO

Diabète

Staphylococcie cutanée

Carnet de vaccination

Diphtérie Tétanos Poliomyélite

Grippe

ROR (recommandé jusqu’à 45 ans – attention : vaccin vivant atténué)

Pneumocoque

Hépatite B

Fièvre jaune (attention : vaccin vivant atténué)

BCG (attention : vaccin vivant atténué)

Soins dentaires

Date de la dernière consultation auprès du dentiste

Date du dernier détartrage

Fischer MC et al. Arthritis Rheum ACR 2008; abstract #1188.

A partir du registre américain CORRONA : 14 847 PR au 10/2007

9709 non

fumeurs

3287 fumeurs repentis

1851 fumeurs

actifs

1405 fumeurs actifs suivis

(au moins 3 visites)

297 arrêts

1108 actifs

Amélioration de l’index d’activité clinique

(CDAI)

13,4 ± 12,5

10,5 ± 10,5

P < 0,0001

Identification des fumeurs

Conseils pour arrêt du tabac

Orientation vers consultation spécialisée

PR et Poumon : l’arrêt du tabac augmente la réponse au traitement de la PR

PR et risque cardiovasculaire

+ Rhumatisme inflammatoire actif !!!

Facteurs de risque

Age

Homme de 50 ans ou plus

Femme de 60 ans ou plus

Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce

Infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin

Infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin

Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans

Hypertension artérielle permanente traitée ou non (se reporter aux recommandations spécifiques)

Diabète de type 2 traité ou non (se reporter aux recommandations spécifiques)

HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe

Facteur protecteur

HDL-cholestérol ≥ 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors « un risque » au score de niveau de risque

Exemple : une femme de 60 ans ayant une concentration de HDL-cholestérol égale à 0,70 g/l (1,8 mmol/l) est considérée comme sans facteur de risque

PR et risque cardiovasculaire Prise en charge d’une dyslipidémie

En fonction du nombre de facteurs de risque associés à la dyslipidémie, ces objectifs sont les suivants (Accord professionnel) :

0 facteur de risque : LDL-cholestérol < 2,20 g/l (5,7 mmol/l)

1 facteur de risque : LDL-cholestérol < 1,90 g/l (4,9 mmol/l)

2 facteurs de risque : LDL-cholestérol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)

> 2 facteurs de risque : LDL-cholestérol < 1,30 g/l (3,4 mmol/l)

En présence d’antécédents de maladie cardiovasculaire avérée : LDL-cholestérol < 1 g/l (2,6 mmol/l) (AFSSAPS 03/05)

PR et risque cardiovasculaire Conseils diététiques

Limitation de l’apport en acides gras saturés au profit des acides gras mono ou poly-insaturés

Augmentation de la consommation en acides gras poly-insaturés oméga 3 (poissons)

Augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement présents dans les fruits, légumes et produits céréaliers

Limitation du cholestérol alimentaire, voire l’utilisation d’aliments enrichis en stérols végétaux

Discuter anti-agrégant plaquettaire

PR et risque cardiovasculaire Quels patients adresser au cardiologue ?

Rhumatisme inflammatoire

+ antécédent vasculaire

Infarctus du myocarde

Angor

Accident vasculaire cérébral

Artériopathie des membres inférieurs

+ diabète

Avec insuffisance rénale (clairance créatinine < 60 ml/mn)

Avec microprotéinurie ( > 300 mg/24h)

Avec 2 facteurs de risque CV ou plus

+ risque cardiovasculaire élevé

PR et Os

Date de la ménopause

Traitement Hormonal Substitutif (date d’arrêt)

Antécédents de fracture

Identification des facteurs de risque d’ostéoporose

Facteurs de risque de fracture

• Antécédent personnel de fracture par fragilité

• Age > 60 ans

• Antécédent de corticothérapie systémique (≥ 7,5 mg/jour d'équivalent prednisone pendant au moins 3 mois)

• Antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez un parent au 1er degré

• Masse corporelle < 19

• Ménopause précoce (avant 40 ans)

• Tabagisme

• Alcoolisme

• Baisse de l’acuité visuelle

• Troubles neuromusculaires et orthopédiques

Densitométrie osseuse

PR et Os

+ bilan si nécessaire

Calcémie, phosphorémie

Phosphatases Alcalines

Protidémie (albumine : Cac = Ca mesuré – 0,025 (A – 40))

Electrophorèse des protides

Créatinine

Calciurie des 24h

PTH

Vitamine D

Mme Deb J., 58 ans

Vous avez porté le diagnostic de PR, FR négatifs, ACPA +, non érosive, évoluant depuis 2 mois

Vous n’avez identifié aucune pathologie associée qui puisse vous amener à des restrictions thérapeutiques particulières. Vous décidez d’initier un traitement par Méthotrexate à la posologie de 10 mg hebdomadaire rapidement augmenté à 15 puis 20 mg par semaine

A l’initiation du traitement, le DAS28 était à 4,2. Trois mois plus tard, la patiente est considérée comme bonne répondeuse avec un DAS28 à 2,9 et au quatrième mois (octobre 2009) après le début du traitement à 2,2

NAD : 2 (IPP 2 et 3 main droite)

NAG : 0

EVA activité de la maladie par le patient : 9 mm

VS : 6 mm à la 1ère heure, CRP < 2 mg/l

Mme Deb J., 58 ans

Au vu de cette évolution, vous adaptez la stratégie thérapeutique et

Vous poursuivez le méthotrexate 15 mg/semaine en monothérapie avec une consultation dans 3 mois

Vous lui dites de revenir lors d’une poussée articulaire

Vous lui donnez une ordonnance pour réaliser un bilan biologique inflammatoire qu’elle fera faire en cas de poussée

Vous réalisez des radiographies standards des mains et des pieds

Vous avez atteint l’objectif rémission depuis plus de 6 mois et vous envisagez une décroissance du MTX

Mme Deb J., 58 ans

Au vu de cette évolution, vous adaptez la stratégie thérapeutique et

Vous poursuivez le méthotrexate 15 mg/semaine en monothérapie avec une consultation dans 3 mois

Vous lui dites de revenir lors d’une poussée articulaire

Vous lui donnez une ordonnance pour réaliser un bilan biologique inflammatoire qu’elle fera faire en cas de poussée

Vous réalisez des radiographies standards des mains et des pieds

Vous avez atteint l’objectif rémission depuis plus de 6 mois et vous envisagez une décroissance du MTX

Septembre 2009 Septembre 2010

Septembre 2009 Septembre 2010

Les enseignements de l’étude SWEFOT sur le contrôle des lésions structurales par le méthotrexate

Essai contrôlé randomisé chez des PR actives (DAS28 > 3,2) sous MTX

487 PR récentes (symptômes < 1 an) : MTX 20 mg/semaine (initié à 10 mg/ semaine avec une adaptation tous les 15 jours par palier de 5 mg) pendant 3 à 4 mois. 229 patients (47%) avec DAS28 ≤ 3,2

À 3-4 mois, randomisation DAS28 > 3,2 : 258 patients (DAS28 moyen : 5,9)

Bras A : MTX + SSZ + HCQ (si échec, recours à la ciclosporine A) ; n = 130

Bras B : MTX + IFX (si échec, recours à l’ETN) ; n = 128

HAS 2007– Recommandations Professionnelles – Polyarthrite rhumatoïde : diagnostic et prise en charge initiale.

Consultation type d’une PR débutante Check list pour le suivi

Consultations : mensuelles au début jusqu’au contrôle de la PR (DAS28 < 3,2) puis espacée à tous les 3 à 6 mois

Activité de la PR : DAS28 sans oublier l’examen des pieds

Evolution structurale : suivi radiographique mains (Face) et pieds (Face +/- ¾) à 6 et 12 mois la première année puis annuel

Tolérance des traitements : clinique, biologique (NFS/plaquettes, VS et CRP, transaminases et créatinine)