CONTRACEPTION Dr Claire Marote 13 mars 2010. 2 Quelques chiffres… En Belgique : 1500 IVG pour 1000 naissances chez les adolescentes < 19 ans 1 jeune

CONTRACEPTION

Dr Claire Marote13 mars 2010

2

Quelques chiffres…

En Belgique : 1500 IVG pour 1000 naissances chez

les adolescentes < 19 ans 1 jeune fille /60 est confrontée à une

grossesse non prévue 1/3 choisira l’IVG

3

RAPPEL THEORIQUE:LES MOYENS CONTRACEPTIFS A NOTRE DISPOSITION

Contraception oestro-progestative1. Pilule:

Dérivé testostérone 1ère génération 2ème génération 3ème génération

Dérivé de la progestérone Dérivé de la spironolactone

2. Patch transdermique (Evra)3. Anneau vaginal (Nuvaring)

Contraception à progestatif seul1. Pilule (Cerazette-Microlut)2. Implant (Implanon-Jadelle-Norplan)3. Injection DMPA (Depo-Provera)4. DIU (Mirena)

Dispositif Intra-Utérin au Cuivre

Méthodes barrières

La contraception « naturelle »

4

RAPPEL THEORIQUEContraception oestroprogestative

Mécanisme d’action

Inhibition ovulation Atrophie endométriale Modification glaire cervicale Modification péristaltisme tubaire

5


1. Pilule oestroprogestative

• Prise

1co/jour pendant 21 j (marge d’oubli 12h)- stop pendant 7 jours max (prise cyclique)

1co/jour sans interruption (+/-3 cycles)-stop pendant 7 jours

max (prise continue) céphalées sous pilule syndrome prémenstruel anémie

• Initiation

le 1er jour des règles efficacité contraceptive immédiat

le jour de la prescription efficacité après 7co correctement pris (Quick Start)

6


Avantages Contraceptifs

moyen efficace réversible

Non contraceptifs: régulation du cycle diminution flux mensuel diminution dysménorrhées diminution de l’incidence/sévérité de symptômes

prémenstruels diminution acné/hirsutisme diminution kystes ovariens diminution c+ ovaires/endomètre diminution symptômes périménopause augmentation densité osseuse

7


Bon à savoir…

Irrégularité des saignements/spotting possible durant les 3er mois d’utilisation attendre avant de changer de pilule

Pas d’association avec un gain de poids (max 1-2kg)

Intervalle libre non nécessaire

Pas tératogène

8


2. Patch (Evra®) (ethinyl-estradiol+norelgestromine)

Prise

1 patch/sem (marge d’oubli 48h) - stop 7 jours max (cyclique)

1 patch/sem pendant 3cycles – stop 7 jours max (continu) céphalée sous patch syndrome prémenstruel anémie

9


Avantages

Contraceptifs moyen efficace réversible prise 1x/sem

Non contraceptifs identique à la pilule

Bon à savoir

Effets secondaire similaire à la pilule… Irritation au niveau du site d’application dans 20% des cas

rotation du site d’application Possible décollement principalement au niveau fesse Peut être moins efficace chez femme > 90kg

10


3. Anneau vaginal (Nuvaring®) (Ethinyl-estradiol + etonorgestrel)

Prise

1 anneau pdt 21 jours (marge d’oubli 1semaine) - stop 7 jours max (cyclique)

3 anneaux en continu - stop 7 jours max

11


Avantages

Contraceptifs moyen efficace réversible prise 1x/mois

Non contraceptifs identique à la pilule

12


Bons à savoir Effets secondaires identiques à la pilule Autres effets secondaires

vaginite (5.6%) leucorrhée (4.6%) inconfort vaginal (2.4%) expulsion anneau

Spermicides/antifungiques ne diminuent pas efficacité de l’anneau

Pas d’aggravation des lésions épithéliales de bas grade sous anneau

Améliore la sécheresse vaginale dans certain cas Si inconfort lors du RS possibilité retrait anneau durant

RS

13

RAPPEL THEORIQUEContraception à progestatif seul

1. Pilule (Cerazette®-Microlut®)2. Implant (Implanon®-Jadelle®-

Norplan®)3. Injection DMPA (Depo-Provera®)4. DIU (Mirena®)

14


Mécanisme d’action (pilule-implant-injection):

Modification de la glaire cervicale Modification motilité spermatozoïdes Possible inhibition ovulation (après

plusieurs cycles d’utilisation)

15


1. Pilule à progestatif seul

Prise

1co/jour(marge d’oubli 3h) sans interruption

Initiation

Le 1er jour des règles efficacité contraceptive immédiate

le jour de la prescription efficacité après 7 jours

de pilule correctement prise

16


Avantages

Contraceptifs méthode efficace réversible alternative lorsque CI oestrogènes

Non contraceptifs moins bien connus que pour la contraception

oestroprogestative

Bon à savoir

Attention pilule micro dosée discipline+++ Spotting/ aménorrhée Ok pour allaitement Migraineuse Femme > 35ans, fumeuse Contraception diabétique

17


2. Implant (Implanon®-Jadelle®-Norplan®)

Durée d’action

Implanon®/Jadelle® 3 ans Norplan® 5 ans

18


Avantages

Contaceptifs Méthode efficace Réversible Peu contraignante Contraception à long terme Alternative aux oestrogènes

Bon à savoir

30% aménorrhée 30%diminution du flux 25% menstruations normales 15% spotting ( retrait dans l’année) Reste idem pilule à P seul

19


3. Injection DMPA:

Prise injection IM tous les 3 mois

Initiation Lors des 7 premiers jours du cycle

Avantages contraceptifs méthode efficace peu contraignante alternative aux oestrogènes

Bon à savoir Long temps de latence avant retour de l’ovulation lors de l’arrêt Prise de poids Reste idem pilule à P seul

20


4. P-DIU (Mirena®)

Mécanisme d’action

Réaction inflammatoire de la muqueuse utérin augmentation des PG et infiltration leuco inhibition implantation inhibition du transport des spermatozoïdes

Modification fluidité utérine et tubaire diminution viabilité des gamètes

Epaississement du mucus et atrophie de la muqueuse ( spécifique au P-DIU)

21


• Mise en place lors des menstruations

• Durée d’action : 5ans

• Avantages contraceptifs

méthode efficace réversible non contraignante contraception à long terme

22


Bon à savoir

Risque augmenté PID surtout dans les 20 jours qui suivent la mise en place

Risque augmenté PID lors de comportement sexuel à risque

Risque plus important de GEU OK pour des nullipares

24

RAPPEL THEORIQUEDispositif Intra-Utérin au cuivre

• Mécanisme d’action

Réaction inflammatoire de la muqueuse utérine augmentation des PG et infiltration leuco inhibition implantation inhibition du transport des spermatozoïdes

Modification fluidité utérine et tubaire diminution viabilité des gamètes

25

RAPPEL THEORIQUEDispositif Intra-Utérin au cuivre

• Mise en place et durée d’action idem P-DIU

• Avantages contraceptifs Idem P-DIU Pas d’effets systémiques

• Bon à savoir Augmentation de la durée et intensité des

menstruations Risque augmenté PID surtout dans les 20 jours qui

suivent la mise en place Risque augmenté PID lors de comportement sexuel à

risque Risque plus important de GEU OK pour des nullipares

26

RAPPEL THEORIQUE

• Méthodes barrières

Le préservatif masculin Le préservatif féminin Le diaphragme/ cape cervical (+spermicide) Les spermicides

• La contraception dite « naturelle »

Méthode du calendrier Méthode des températures Méthode de la glaire cervicale

27

Encore quelques chiffres…

• 25 à 50% des adolescents n’ont aucunes contraception lors 1er RS

• >50% ont contraception discontinue lors des 3ers mois d’utilisation

• Utilisation des moyens contraceptifs MAIS pas du nombres de grossesses imprévues….

28

Causes échecs de pilule

05

101520253035404550

oubl

i de

pilu

le

non

com

plia

nce/

diff

icul

tépr

ise

jour

naliè

re

coût

pris

e de

rdv

et

exam

en c

hez

le g

ynéc

olog

ue

effe

ts s

econ

daire

s

fin d

e la

rel

atio

n

mal

adie

(nau

sée/

vom

isse

men

t/

diar

rhée

)

inco

mpr

éhen

sion

inté

ract

ion

méd

icam

ente

use

inco

nsci

ence

igno

ranc

e

pilu

le s

ous-

dosé

e

No

mb

re d

e ré

po

nse

s d

es M

édec

ins

Gén

éral

iste

s

oubli de pilule

non compliance/difficulté prisejournalière

coût

prise de rdv et examen chez legynécologue

effets secondaires

fin de la relation

maladie(nausée/vomissement/diarrhée)

incompréhension

intéraction médicamenteuse

inconscience

ignorance

29

Raisons NON-utilisation ou arrêt préservatif

question 9

05

101520253035404550

dim

inut

ion

du p

lais

ir/di

ffic

ulté

tec

hniq

uem

anqu

e de

com

mun

icat

ion/

peur

duré

e de

lare

latio

n/di

min

utio

ndi

ffér

ence

d'âg

e/re

latio

n de

oubl

i/abs

ence

de

prés

erva

tif s

ur s

oiin

sous

cien

ce/n

onpe

rcep

tion

du d

ange

r

aspe

ct f

inan

cier

man

que

d'in

form

atio

n

test

HIV

/IS

T f

ait

dési

r de

fer

tilité

raisons exprimées par les adolescents de la NON-utilisation ou l'arrêt du préservatif

no

mb

re d

e ré

po

nse

s d

es M

édec

ins

Gén

éral

iste

s

diminution du plaisir/ difficultétechnique

manque de communication/peurd'en parler

durée de la relation/diminutionperception du danger

différence d'âge/relation depouvoir

oubli/absence de préservatif sursoi

insouscience/non perception dudanger

aspect financier

manque d'information

test HIV/IST fait

désir de fertilité

30

Comment pouvons nous réagir en médecine générale?

31

Recommandations pratiques en terme de contraception chez les adolescentes

• Être disponible, empathique et faire preuve d’écoute favoriser le dialogue pour permettre à l’adolescente de verbaliser et d’expliquer ses questions

• Pathologie chronique et traitement associé

• Interrogatoire systématique sur les antécédents personnels et familiaux :

HTA Migraine Diabète Hyperlipidémie Accident thrombo-embolique

32


o En l’absence de symptômes l’examen gynécologique n’est pas nécessaire lors d’une première consultation.

o Explication soigneuse des différentes méthodes.

o Laisser exprimer ses préférences et réticences face aux diverses options choix de la méthode la plus adaptée.

o 1er choix: pilule oestro-progestative + préservatif = « double contraception »

o Pas oublier les pilules gratuites < 21 ans

o Si CI oestrogènes pilule à progestatifs seul

33


o Anneau, patch, injection IM, implant, DIU en cas d’adolescentes « oublieuses » attention au prix élevé

o Méthodes « naturelles » peu adaptées aux jeunes.

o Informer sur la conduite à tenir en cas de décalage/d’oubli (règle des 7 jours), prise concomitante d’AB ou de troubles gastro-intestinaux.

o Informer des méthodes de rattrapages possibles

o Aborder le sujet des IST lors de la consultation.

o Planifier un suivi rapproché pour s’assurer de la bonne compréhension de la méthode.

34

Comment peut on alors adapter une pilule en fonction des plaintes?

o Effets secondaires: Oestrogènes:

gastro-intestinaux céphalée spotting œdème tension mammaire congestion varice

35

Comment peut on alors adapter une pilule en fonction des plaintes?

Progestérone:

tendance dépressive dyspareunie diminution libido acné prise de poids

36

Take home message

o Connaître les causes d’échecs = pouvoir informer au mieux.

o A chaque patiente sa contraception, pas de contraception universelle.

o Favoriser le dialogue / prendre le temps

La meilleure contraception, c’est celle que l’on choisit

Documents

CONTRACEPTION Dr Claire Marote 13 mars 2010. 2 Quelques chiffres… En Belgique : 1500 IVG pour 1000 naissances chez les adolescentes < 19 ans 1 jeune