Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience€¦ · 2012 - Productions HAS •Recommandation de bonne pratique •Documents d’information destinés aux femmes enceintes

Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience

Table ronde 2Les conditions de mise en œuvre

des recommandations sur

la pertinence des soins et des actes

Modérateur

Marie-Hélène Rodde-Dunet, Chef du

service évaluation et amélioration des

pratiques, HAS

2

Intervenants

Annie Cessateur, Sage-femme, Réseau Périnat 95

Christine Chevalier, Coordinatrice efficience de la dépense, pôle Epod

(efficience des pratiques, organisations et dépense), direction générale adjointe,

ARS Île-de-France

Catherine Grenier, Adjointe du directeur de l’amélioration de la qualité et

de la sécurité des soins, HAS

Michel Marty, Conseiller médical, Direction du service médical de la région

Île-de-France

Dominique Mena-Dupont, Chef de projet, département hospitalisation, CNAMTS

Simon Msika, Chef de service, chirurgie digestive et viscérale, CHU Louis Mourier

Rose Nguyen, Gynécologue accoucheur, médecin coordinateur du Réseau Périnat

Île-de-France sud

3Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience

Césarienne

programmée

4Sécurité du patient, des défis à relever en région

Marie-Hélène Rodde-Dunet

Chef du service évaluation et

amélioration des pratiques, HAS


Enjeux de la césarienne programmée

Diminuer l’hétérogénéité des pratiques

• Taux annuel de césariennes programmées à terme parmi l’ensemble

des accouchements à terme varie entre 2 et 20 %, moyenne 7,5 %

Mettre en œuvre les recommandations

• Réaliser la césarienne programmée après 39 SA

• Prendre la décision du mode d’accouchement en staff (à plusieurs)

• Sécuriser les tentatives d’accouchement par voie basse en cas

de facteur de risque


Programme d’optimisation de la pertinence

2012 - Productions HAS

• Recommandation de bonne pratique

• Documents d’information destinés aux femmes enceintes

• Guide d’analyse et amélioration des pratiques

2013/2014 - Expérimentation par 165 maternités volontaires

• Pilotage par les ARS

• Accompagnement par les réseaux de périnatalité

• Recueil des outils et témoignages

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1726022/fr/cesarienne-programmee-a-terme-optimiser-la-pertinence-du-parcours-

de-la-patiente?xtmc=&xtcr=3


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1726022/fr/cesarienne-programmee-a-terme-optimiser-la-pertinence-du-parcours-de-la-patiente?xtmc=&xtcr=3

Partenariats

Institutionnels : DGOS - ARS - HAS

Fédération française des réseaux de santé en périnatalité

(FFRSP)

Professionnels de santé : gynécologues-obstétriciens

(CNGOF) et sages-femmes (CNSF)

Usagers : Césarine


Facteurs de réussite

Compréhension partagée des objectifs de la démarche

Calendrier, pilotage et animation du projet

Expérience dans la démarche qualité

Conditions de travail avec équipe stable et suffisante

pour assurer la permanence des soins

Coordination entre professionnels libéraux et salariés


Mesure d’impact

Evolution des taux de césariennes programmées à terme

en 2014 (été 2015)

• Dispersion

• Terme de réalisation

Régions : écart entre taux attendus (calcul à partir du PMSI)

et taux observés

Maternités : suivi des critères de réussite


Rose Nguyen

et Annie Cessateur

Gynécologue obstétricien coordinateur,

Réseau Perinat Île-de-France sud

Sage-femme, Réseau Périnat 95


Optimisation

de la pertinence des

césariennes programmées

Réseaux de santé

en périnatalité franciliens



Optimisation de la pertinence des césariennes programmées

La HAS a proposé un programme d’amélioration des

pratiques sur les césariennes programmées pour 2013.

Un appel à été adressé aux différents établissements dès

fin 2012, par le biais de leurs directions respectives.

La conduite de ce programme a ensuite été confiée aux

Réseaux de Santé en Périnatalité.

L’objectif est d’optimiser la pertinence des césariennes

programmées à terme, par rapport aux recommandations

HAS publiées en janvier 2012


Les réseaux engagés


Etude sur la pertinence des césariennes programmées

5 Réseaux participants

21 établissements dont

• 12 Publiques

• 9 Privés

532 dossiers de césariennes programmées

16

Rappels des recommandations

Le terme de la césarienne programmée doit être

≥ 39 semaines d’aménorrhée.

Les indications, les conduites à tenir, les examens

nécessaires ou non, à la décision doivent être conformes

aux recommandations HAS.

L’information de la patiente doit être tracée dans le

dossier

Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience

Pertinence du terme

Terme recommandé : ≥ 39 semaines d’aménorrhée (SA)

Résultats

• 60 % des césariennes programmées ont eu lieu ≥ 39 SA (50-66%)

• Par exemple, sur Périnat IF Sud,

moins de 6% des patientes sont entrées en travail avant la date prévue

Dans 2%, le principe de précaution organisationnel induit la programmation avant 39 SA

(utérus >= tri-cicatriciel, gémellaire)

Première piste d’amélioration : vigilance sur l’âge gestationnel de

la programmation des césariennes : ≥39 SA


Indication la plus fréquente : les utérus cicatriciels

Pourcentage des utérus cicatriciels : 68,3% (62,5-76,5%)

Conformité aux recommandations HAS : 87,2 % ( 82-91,6)

Principales causes de non conformité

• Prescription encore fréquente de pelvimétrie

• Peu de proposition de Voie basse sur les utérus bi cicatriciels

Importance des demandes maternelles associées

à cette indication


Deuxième indication : les sièges

Pourcentage des sièges : 24,3% (23-27)

Conformité aux recommandations HAS : 77,7 % ( 43-100)

Principales causes de non conformité

• Insuffisance de proposition de Version par Manœuvre Externe (VME), en

l’absence de contre indications

• Insuffisance d’examen clinique ou échographies pré opératoires en cas

de sièges

Importance des demandes maternelles associées

à cette indication, en particulier chez les primipares


Demande maternelle

Fréquence croissante des demandes maternelles, pouvant

atteindre plus d’un tiers des indications.

Demandes maternelles associées le plus souvent à :

• Un utérus cicatriciel

• Une présentation du siège, surtout chez les primipares

Les demandes maternelles sans indication médicale

restent inférieures à 3%


Information des patientes

Deux types d’information recommandés avec discussion

bénéfices/risques traçée :

• Déroulement de la césarienne

• Conséquences de la césarienne : post partum, séquelles…

Traçabilité : la traçabilité des deux types d’information

doit être retrouvée dans les dossiers

Traçabilité très faible dans les dossiers étudiés :

33% (20-60%).


Pistes d’amélioration :Actions correctives proposées, non évaluées à ce jour

• Terme : Programmer > 39 SA

• Création d’une check list césarienne, pour optimiser l’aide à la décision

• Création d’un chemin clinique

• Elaborer un protocole de prise en charge des utérus cicatriciels, au sein d’un

réseau

• Elaborer un protocole de prise en charge des sièges, au sein d’un réseau

• Tracer le souhait des patientes et les pères, si exprimé, pour optimiser l’aide

à la décision

• Déployer la dynamique collégiale des staffs pour tout exercice :

Afin de favoriser la discussion autour de la voie d’accouchement pour les utérus uni et bi-cicatriciels

et les sièges

Proposition de VME en l’absence de contre-indications et échographies pré opératoires en cas

de sièges

• Debriefing systématique des premières césariennes (urgences + programmées)

et des déclenchements


Pistes d’amélioration : Traçabilité de l’Information des patientes

Fiches d’information des patientes

• Fiches existantes (HAS, CNGOF)

• Fiches de réseau (Aurore, Périnat IF Sud)

• Fiches graphiques permettant de s’adresser aux patientes non

francophones (Hôpital Delafontaine)

Traçabilité dans le dossier médical patient

• Check list césarienne

• Chemin clinique


Fiche d’information du CH Delafontaine (93)


Fiche d’information du CH Delafontaine (93)


Check List Césariennes Programmées

CHECK-LIST CESARIENNE PROGRAMMES

Nom de la Patiente :

Prénom :

Docteur :

Chemin clinique décisionnel renseigné

Dossier Médical

Information sur la césarienne de l’HAS

Pré-admission

Consultation d’Anesthésie

Carte de groupe Sanguin conforme

Bilan biologique préopératoire valide

Consentement à la stérilisation

Date d’admission :

Date de césarienne :

Nom de la sage-femme :


Chemin clinique

ChemincliniqueCésarienneprogramméeàterme

Nomdelapatiente:

Nomdupraticien:

Termeprévud’accouchement:

Termedudébutducheminclinique:

INFORMATIONDUCHEMIN

CLINIQUE

CONSULTATIONS

OBJECTIFSPROFESSIONNELS

· IdentifierlesATCD.

· Identifierlesrisquesd’accouchementsparVB.

· Déciderdumoded’accouchement.

· Informerlafemmeenceinteetsonentouragesurlabalance

bénéfices/risquesselonlemoded’accouchementoudelacésarienneprogrammée.

· Explorerlesattentesdelafemmeenceinteetdesonentourage.

OBJECTIFSDELAFEMME

ENCEINTE· Etreinforméesurlesdifférentsmodesd’accouchement.

· Participeràladécisiondumoded’accouchement.

RESULTATSATTENDUS

· Décisiondumoded’accouchementavecleconsentementéclairédelafemmeenceinteetdesonentourage.

· Promouvoirlaprogrammationdelacésarienneaprès39SA

· AugmenterlenombredetentativesdeVBsurlesUtCicatainsiquelenombredeVMEsurlessièges.


Merci de votre attention


Christine Chevalier

Coordonnatrice gestion du risque -

DGA, ARS Île-de-France


Pertinence de

la césarienne programmées

Suites de l’expérimentation



Déclinaison régionale de l’expérimentation

Avec les acteurs de l’expérimentation et la cellule périnat

ARS IdF

• Organiser le retour d’information de tous les établissements sur le sujet :

Constituer et diffuser un rapport de capitalisation à partir du bilan avec l’ensemble

des outils utilisés par des différents réseaux.

Elaborer et diffuser des profils d’activités sur la base de l’état des lieux :

indicateurs de suivi de la pratique en matière de césarienne programmée.

Prise en compte du parcours de la patiente tout au long de la prise en charge

et les facteurs organisationnels à l’échelle d’un établissement


Déclinaison régionale de l’expérimentation

Action d’accompagnement d’établissements ciblés

• Cibler des établissements à partir des indicateurs définis :

des actions seront menées auprès des établissements présentant des atypies,

en tenant compte des spécificités du territoire d’implantation des établissements…

…qui s’inscriront dans un cadre formel tel que les procédures MMH / Assurance

maladie ou les CPOM établissement et, le cas échant, des CPOM Réseaux.

Intervenants




ARS Île-de-France




Île-de-France




Île-de-France sud


Chirurgie

bariatrique


Dominique Mena-Dupont

et Michel Marty

Chef de projet, département

hospitalisation, CNAMTS

Conseiller médical, Direction du service

médical de la région Île-de-France


La chirurgie bariatrique, un thème prioritaire

Les indications de la chirurgie bariatrique chez l’adulte de plus de 18 ans

(HAS 2009)

• En première intention, si IMC > 40 kg/m² ou si IMC > 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité

susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment hypertension artérielle, syndrome

d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) et autres troubles respiratoires sévères,

désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires

invalidantes, stéatohépatite non alcoolique)

• En deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et

psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois (perte de poids insuffisante ou en absence de

maintien de la perte de poids)

• En l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids, chez des

patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge

préopératoires pluridisciplinaires, chez des patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi

médical et chirurgical à long terme et à risque opératoire acceptable.

L’AM s’est intéressée, dans le cadre du parcours de soins, à la pertinence des

actes de chirurgie bariatrique à la suite des études qu’elle a réalisée en 2000-

2002 et 2013.


La chirurgie bariatrique : les constats qui en font un thème prioritaire

Une évolution forte de la prévalence de l’obésité avec en France, en 2012,

une augmentation de 2 % par an selon l’OCDE :

• En France, en 2012, 32,3% des français adultes de 18 ans et plus en surpoids

(IMC = 25.0-29,9) et 15% des français présentant une obésité soit 6 922 000 personnes

Une évolution importante du nombre d’interventions ainsi que du type des

interventions depuis 2010 - 2012

• Recul constant de la pose d’anneaux et une augmentation des techniques irréversibles, en

particulier la sleeve gastrectomy, à partir de 2010.



Et des constats qui soulèvent des questions sur la pratique de la chirurgie bariatrique* (Etude CNAMTS données 2011 – DSES – Michel Paita- Anne Fagot-Compagnat)

Une discordance entre les taux d’intervention et le taux de prévalence de

l’obésité

Une hétérogénéité des taux standardisés d’interventions de chirurgie

bariatrique par région, pour 10 000 personnes résidentes :

Prévalence de l’obésité, Obépi 2009 (%)


Des constats qui soulèvent des questions sur la pratique de la chirurgie bariatrique

Une hétérogénéité de la distribution des actes de chirurgie bariatrique

réalisés en France, par type d’actes, selon la région d'implantation de

l'établissement en 2011 (N= 30 684)



Un nombre variable d’interventions par établissement

• 175 établissements font moins de 30 actes dans l’année et 85,6 % des

actes sont réalisés dans les 43 % des établissements qui réalisent plus

de 50 actes dans l’année

• Il n’existe pas de seuil pour la pratique de la chirurgie bariatrique, mais

une liste d’établissements de recours (CSO).

2/3 des interventions pratiquées dans 96

établissements



Un nombre non négligeable d’interventions chez les moins de 18 ans

• Près de 500 cas depuis 2010 (116 en 2011, 117 en 2013…)

• Des interventions réalisées hors cadre CSO pour près de la moitié : 55 sur 117

• Des âges à l’intervention qui ne montrent

pas d’évolution nette entre 2011 et 2013 :

• Des types d’interventions qui évoluent :

• Dans les CSO, sont réalisés 50 % des poses d’anneaux, 25 % des By Pass et 60 % des Sleeve

Gastrectomy dans 60 % des cas

Age/Année 2011 2013

16-17 ans 104 100

11-15 ans 10 14

9 ans 1

Type intervention/Année 2011 2013

Anneaux 78 56

By pass 25 16

Sleeve gastrectomy 12 45

Dérivation BP 1 1


Pourquoi ce thème en Île-de France ?

•Un taux de recours ATIH supérieur à la moyenne nationale en IdF

• Le taux de recours standardisé pour la chirurgie bariatrique est supérieur à la moyennenationale en Ile de France (à la différence des autres actes étudiés) et l’Île-de-Franceattire des patients pour la chirurgie bariatrique.

CHOLECYSTECTOMIE (GHM 07C14) THYROIDECTOMIE (gestes) AMYGDALECTOMIE (GHM 03C10)CHIRURGIE BARIATRIQUE (GHM 10C09 et 10C13)

disponibilité des données sept 2014

Thème

GDR

ARS

Taux de

recours

standardisé

(/1000 hab)

Indice national

(Tx stand

rég/Tx stand

nat)

Nombre de

séjours 2012

Thème

GDR

ARS

Taux de

recours

standardisé

(/1000 hab)

Indice national

(Tx stand

rég/Tx stand

nat)

Nombre de

séjours 2012

Thème

GDR

ARS

Taux de

recours

standardisé

(/1000 hab)

Indice national

(Tx stand

rég/Tx stand

nat)

Nombre de

séjours 2012

Thème

GDR

ARS

Taux de

recours

standardisé

(/1000 hab)

Indice national

(Tx stand

rég/Tx stand

nat)

Nombre de

séjours

1,12 0,93 12 166 0,62 0,85 7 348 0,79 0,79 11 149 0,7 1,06 NC

Distribution des actes de chirurgie

bariatrique en fonction de la région

de résidence de la personne opérée

en 2011 (N= 30 684)


Face à ces constats, propositions d’actions auprès des établissements, en lien avec le groupe GDR ARS « Pertinence des soins »

Trois actions complémentaires pour améliorer

les pratiques

• « Elaboration à partir des bases de données de l’AM d’indicateurs de

comparaison de pratiques » et exploitation des données

Elaboration de la liste et validation des indicateurs en cours de validation

(exemples : Part des patients n’ayant aucun suivi avant l’intervention, n’ayant pas eu

de recherche de diabète, de bilan nutritionnel, d’endoscopie avant l’intervention…)

Calcul de seuils en fonction de la distribution de la valeur des indicateurs observée France

entière, avec niveaux d’alerte selon les centiles

Regroupement des établissements par segment en fonction du nombre de valeurs

au-dessus des seuils (en alerte) en 3 segments

Avis du Conseil scientifique de la CNAMTS, de la HAS et des sociétés savantes sur la méthodologie


Face à ces constats, actions de la CNAMTS en lien avec le groupe GDR ARS « Pertinence des soins »

Mise à disposition des ARS et du réseau AM de ces résultats pour

analyse et actions envers les établissements des différents segments,

selon une stratégie graduée :

• « Accompagnement des établissements et des professionnels ciblés par les

indicateurs, dans le cadre de l’action GDR/ARS, avec profils » ainsi que des

patients (rappel des référentiels HAS, rappel des indications, des critères de

bonnes pratiques, production de profils, …)

• « Contractualisation tripartite ARS-AM » (mesure PLFSS 2015)

• « Mise sous MSAP LFSS 2015 »

La mise sous accord préalable des actes de chirurgie bariatrique existait depuis 2010 et prote sur la

pertinence de l’acte de chirurgie bariatrique et peut toujours être réalisée d’emblée selon l’article L 162-

1-17 CSS.

Mais, il s’agit ici de donner un avis, pendant 6 mois, sur chaque accord préalable présenté par les

établissements ciblés sur le thème pertinence et dont les pratiques n’ont pas été modifiées par la

contractualisation.

NB : les actions doivent être adaptées aux analyses réalisées et évaluées+++


Autres actions

Autres actions (en cours ou à venir)

• Pertinence des interventions chez les jeunes

Obtenir un référentiel de bonne pratique sur les interventions de chirurgie bariatrique chez

la personne de moins de 18 ans (HAS)

Suivi d’une cohorte et élaboration d’une enquête

Expérimentation tarifaire pour le parcours d’une personne de moins de 18 ans en obésité

morbide

• Pertinence de l’environnement (réhabilitation améliorée, examens

préopératoires, prise en charge en chirurgie ambulatoire, en SSR et en

HDJ)


La chirurgie bariatriqueUn thème « Pertinence » prioritaire

La pertinence est un thème prioritaire de la GDR ARS

depuis 2012

• Pilotage national par la DGOS

• Mis en œuvre en région au travers du PR GDR par l’ARS en lien avec

l’AM

Un axe fort pour le bon usage des soins avec des actions

en cours

• Plan ONDAM 2014 à 2017, COG et Charges et Produits 2015

• Thèmes portés par la Cnamts dans le cadre du groupe GDR ARS :

2013/2014 : appendicectomie et canal carpien

2015 : Cholécystectomie, nodules thyroïdiens, chirurgie bariatrique, amygdalectomie chez

l’enfant ?

Simon Msika

Chirurgien Digestif , PU-PH, Chef du service de

Chirurgie Digestive

CHU Louis Mourier- HU PNVS- AP HP

Université Paris Diderot (Paris 7) PRES Paris Sorbonne

Cité

CINFO : Centre intégré de l’obésité Nord Francilien


La chirurgie : les techniques


I Réduction de la capacité

gastrique :

• Les interventions restrictives pures

II Réduction de l’absorption

intestinale :

• Les interventions malabsorptives

pures

III Interventions mixtes :

• restrictives et malabsorptives

Modification de Mac Lean

Indications (I)


Identiques depuis les dernières conférences de

consensus et textes de recommandations (NIH, SIGN,

York, AFERO, ANAES) (niveau de preuves intermédiaire)

La chirurgie est réservée :

• IMC sup. ou égal à 40

• IMC sup. ou égal 35 en cas de comorbidité sévère associée (diabète,

HTA, coronaropathie, SASO, dyslipidémie…)

Indications (II)


La chirurgie ne doit être entreprise :

• qu’après ECHEC du traitement conventionnel (régimes + activité

physique+ interventions comportementales)

• d’une durée d’au moins 1 an (empirique)

• suivi médicalement, en particulier suivi multidisciplinaire

• sur une obésité connue depuis plus de 5 ans (stable ou aggravée)

• chez un patient informé

• par une équipe chirurgicale rodée et dans une ambiance pluri-

disciplinaire (équipe, réseau…)

Après une évaluation pré-opératoire


Préciser l’indication :

• Histoire du poids

• Recherche de comorbidités

• Recherche de contre indications

Apprécier la motivation du patient :

• Objectif pondéral

• Connaissances des techniques proposées

• Entourage

• Capacité à participer de façon durable à un projet

Ceci nécessite un bilan multidisciplinaire


Enquête diététique

Fondamentale pour connaître le mode alimentaire du patient• Nombre de repas, et collations, horaires et contexte

• Hyperphagie ou non

• Restriction chronique

• Structure des repas : % nutriments

• Boissons sucrées

• Poids en solides

• Évaluation calorique

Au besoin CALORIMETRIE+++

Souvent prend du temps pour bien appréhender le profil alimentaire


Enquête médicale

Examen clinique et mesures anthropométriques

Bilan biologique complet :

• Hormonal et métabolique en particulier

Bilan cardio respiratoire (SAS)

Bilan spécialisé en fonction des comorbidités

Bilan gastro-entérologique :

• échographie abdominale

• fibroscopie haute

• pH- manométrie parfois

• TOGD

Au terme, une discussion pluri disciplinaire est assurée, la RCP++


Choix du type d’intervention

Interventions restrictives pures

• Sujets jeunes

• Absence de comorbidité en particulier métaboliques

• Hyperphagie nette

• Peu ou pas de conso liquides sucrées

• Efficacité de la restriction seule (testée au préalable)

• Etat psychique parfaitement stable

• IMC < 50

• Pas de RGO +Hernie hiatale franche


Interventions restrictives : faire quoi à qui ?

Anneau de gastroplastie :

• Facteur principal de choix : AGE+++ (Jeunes)

• Hyperphagie

• IMC entre 35 et 45 (voire 40)

Sleeve gastrectomie :

• Facteur principal de choix : RGO+++

• Hyperphagie

• IMC entre 35 et 45

• A part : les super obèses : 2 temps (ou 1) : IMC sup à 60

GVC : pas d’indication à cette technique pour nous


Choix du type d’intervention

Interventions mixtes type By pass

• Complications surtout métaboliques : diabète

• Sexe masculin ou répartition androïde des graisses

• IMC > 50

• Peu ou pas d’hyperphagie

• Calorimétrie montrant une discordance DEB vs DEA

• Consommation sucrées et /ou liquides importantes

• Sujets « âgés »

• Antécédents dépressifs

• Contrôle du mode alimentaire incertain


Interventions mixtes : faire quoi à qui ?

Bypass Gastrique :

• Facteur principal de choix : IMC++ : dès que > à 40

• Complications métaboliques : Diabète , Hyperlipidémie

• Peu ou pas d’hyperphagie

Diversion Bilio Pancréatique :

• Non réalisée de manière courante dans notre équipe

• Surtout nécessité d’un suivi très rapproché

• Indications d’exception

Mini gastric Bypass ou Bypass en oméga :

• Non réalisée dans notre équipe

• Non validée : références contestables sur le sujet

• Risques théoriques et pratiques (? ; attendre un peu) à cette intervention


Sleeve ou Bypass ?

La Sleeve peut-elle se substituer au Bypass ?

• Oui : les publications récentes sur l’effet sur le poids et les comorbidités

(Diabète)

• Oui : le choix du patient peut influencer (à condition du respect des

contres indications)

• Oui : on va toujours dans le sens des interventions les moins agressives

possibles

• Non : on ne peut pas dire au patient que l’on a le même recul sur la perte

de poids encore aujourd’hui

• Non : on ne doit pas faire cette opération parce que l’on ne maitrise pas

les interventions plus complexes

• Non : on ne peut pas décider entre l’une ou l’autre uniquement sur l’IMC


Contre indications générales

Absolues

• Troubles psychiatriques : dépressions sévères non stabilisées, psychoses graves

et troubles du comportement alimentaire

• Troubles endocriniens (thyroïde, surrénale)

• Addictions (Alcoolisme, Toxicomanie)

• Maladies évolutives : cancer, maladie inflammatoire

• Risque anesthésique trop élevé

• Déficit intellectuel profond

Relatives

• Reflux gastro-œsophagien et troubles moteurs de l’œsophage, en particulier pour

les techniques restrictives

• Montage chirurgical limitant dans les antécédents

• Syndrome dépressif contrôlé et modéré


Le circuit de prise en charge

IMC > 35

nonPrise en charge Médicale

conventionnelleoui

Evaluation multidisciplinaire

Contre-indication

transitoire

oui

Suivi médical puis reévaluation

non

Obésité > 5 ans

IMC > 40 ou

IMC > 35 avec comorbidités

non

oui

Motivation et information non

Chirurgie

gastrique

définitive

oui

SLEEVE

ou AG

CCG

Sujet jeune/ IMC moindre/ Pas de complicationsmétaboliques/

Hyperphagie franche/ Pas de RGO

Sujet + agé/ IMC élevé(>50)/ Complications métaboliques

(diabète+++)/ Grignotage/ RGO sévère

Suivi multidisciplinaire ≥ 1 an


Comment mettre en place les recommandations et les indicateurs ? Le cercle vertueux

La Labellisation des Centres de prise en charge

• Procédure en cours à l’initiative de la SOFFCO se basant sur les critères

de la HAS :

tant sur le niveau pratique : nombres d’interventions, nombre de chirurgiens dans l’équipe,

ancienneté de l’organisation, présence d’une RCP….)

que sur le niveau théorique : niveau de formation des chirurgiens, des médecins… : DIU,

CV détaillé demandé…

La Tenue et la diffusion du Registre de la SOFFCO

• Procédure en cours à l’initiative de la SOFFCO se basant sur les

demandes de la HAS :

recueil des malades opérés se voulant le plus exhaustif possible

fiche comportant un nombre d’items limités


L’utilisation des recommandationset des indicateurs ? La « vraie vie »

La Labellisation des Centres de prise en charge

La Tenue et la diffusion du Registre de la SOFFCO

• impact non encore connu et mesuré

• doublon possible

• difficulté du recueil

• labellisation nécessitant contrôle


L’utilisation des recommandationset des indicateurs ? La « vraie vie »

Le fonctionnement actuel

CIO (5 en France)

CSO (plus nombreux : 37)

Centres Labellisés non CIO, non CSO

Actuellement une quarantaine labellisés

Les Autres

Catherine Grenier

Adjointe du directeur de l’amélioration

de la qualité et de la sécurité des soins,

HAS


Politique nationale d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins


La promotion de la qualité s’appuie sur la généralisation d’Indicateurs

de Qualité et de Sécurité des Soins (IQSS) en ES afin de répondre aux

objectifs partagés entre la HAS et la DGOS :

• Fournir aux ES des outils et méthodes de pilotage et de gestion de la qualité et

de la sécurité des soins ;

• Répondre aux exigences de transparence des usagers ;

• Aider au reporting et au pilotage des politiques d’intervention à l’échelon régional

et national

Ce principe de mesure d’IQSS généralisée à tous les ES s'articule

notamment avec la procédure de certification de la HAS

Chirurgie de l’obésité chez l’adulte : prise en charge préopératoire minimale


Des recommandations aux indicateurs de qualité et de sécurité

des soins

Thème : Phase préopératoire indispensable à la sécurité des patients et à la réussite

à long terme

Méthode :

• Validation statistique en lien avec le Projet Compaq-hpst

• Validation clinique par : la société française et francophone de chirurgie de l’obésité et des Maladies Métaboliques (SOFCO-MM)

le collège français de chirurgie générale viscérale et digestive,

la fédération française de chirurgie viscérale et digestive (FCVD),

Objectif :

• Optimisation la prise en charge et l’information du patient en préopératoire,

• Une étape clé de l’amélioration de la pertinence de la prise en charge



Campagne Nationale IPAQSS

• Recueil annuel et optionnel

• Analyse rétrospective de dossiers de

« patients opérés pour la première fois »

• Mesure de la qualité par établissement

de santé

• Variabilité inter-établissement importante :

Pertinence d’évaluer cette phase de la

pratique

Participation de près de 30% des

établissements

2013- 1ère campagne

- 126 établissements

volontaires

- 6545 dossier analysés

2014- 2e campagne (en cours

de clôture)

- ≈ 152 établissements

volontaires

- ≈7400 dossiers analysés



Résultats IPAQSS


Chirurgie de l’obésité chez l’adulte Prise en charge préopératoire : perspectives

Appropriation des recommandations via les indicateurs

• Rapport et synthèse

Analyses complémentaires

• en cours pour analyser les variables explicatives de la qualité (organisationnelles)

Actualisation des indicateurs

• à partir de l’analyse des résultats des campagnes nationales

• en complétant l’évaluation de la pertinence de l’indication

Discuter la mise en œuvre de cette démarche (art. 58 – LFSS)

• suite à ciblage par l’assurance maladie

• pour soutenir l’amélioration via l’évaluation


Chirurgie de l’obésité chez l’adulte Pour aller plus loin

Le rapport La synthèse

Intervenants




ARS Île-de-France




Île-de-France




Île-de-France sud


Chacun des intervenants a déclaré ses liens d'intérêt avec

les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation

Retrouvez ces déclarations sur le site Internet

de la HAS, espace Rencontres régionales

www.has-sante.fr


La Haute Autorité de Santé vous remercie

d'avoir participé à cette séance

www.has-sante.fr
