Contribution à l'étude de la maladie de Gaucher

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    24-Sep-2016

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  • Kj. Otto af Klercker, Lund.

    Contribution h l'etude de la maladie de Gaucher.

    Je v o w demande la pcrmiission de vous entretenir d'un cas dc mnlndie de GAVCHER que jc viens d'observer. I1 s'agissaiit d'une fillctte qui, h plusieurs reprises, avait Btk traitbe a la Clinique des maladies infant,illes de Lund. La premlibre fois, en avril 1924, ello wai t trois ans; le diagnostic de maladie de GAUCHER probable fut alors port& Le 30 octobre 1924, le Prof. GUSTAV PJ!TR~N exkcuta une splknectomie (l'observation fut presentee par lui a la SOC. Danoiise de Chiirurgie, le 8 novembrc 1924, Hospitalstidende 1925). TJn examen mi- croscopiique de la rate extirpee - qui pesait 1.150 gin. - a 1'Institut pathologique de Lund (Dr A. LINDAU) confirma le diagnostic. Le 15 dkcenibre, la fillette sortit en bonne santk, mais elle reviht a la fin de janviw en raison des difficult& qu'elle kprouvait 2 se tenir sur sa jambe gauche. Un examen radiographique systematique du squelette des extrbmites (Docent, EDLING) montra que les 0s Btaient parsemks, d'une faFon plus ou nioihs dense, par des pertes de substance arrondies ou allongees, de dimensions variables, et qui rappelaient manifestement les alteratilons caractkristiques de la maladie de GAUCHER. Les projections skioptlques que je vous presente reproduisent les radiographies. Les recherches anatomiques anterieures pnt etabli que les alterations sp6cilfiques de la maladie de G.UCHER peuvent se ddvelopper aussi dans le squelette, notam- ment dans la rnoelle osseuse; par contre, autant que j e sache, elles n'ont jamai's encore BtB l'objet d'un examen radioscopique. T,e diagnostic clinique &ant generalement difficile a poser, l'impor- tance de la radiographie, qui a permis de reconnaitre ces alter a t' ions m&me pendant la vie, est Bvi'dente. Dans quelle mesure en sera-t-i.1 ainsi dans l'avenir? On ne pourrrt le savoir, naturellement., que p:~r l'examen ultkrieur des cas nouveaux. Une chose certaine, pour l'instant, c'est que dans tous les cas o h l'on soupqonnera une maladie de GAUCHER, l'examen clinique ne pourra plus desormais &re c:oiisiddr6 comme complet, si l'on n'n pas proced6 ii 1111 examen radioscopi.que systbmatilque du systhme osseux.

  • Quant 8 leffet thhtpeutique de la splenectomie, on peut tout dabord signaler que les sympt6mes generaux subirent une amelio- ration fort nette, di?s que notre petite patiente se fut bien remise de la forte secousse quoccasionna lopbration durant les premiers jours. La temperature, anterieurement subfbbrile, redescendit ti la normale, les sueurs disparurent, Iappbtit redevint bon, le poi& augmenta, 16tat general sambliora, se fit ml6me florissant. Dautre part, on ne put constater de diminution du volume du foile, nil daugmentation non plus. Laction de la splenectomie sur le sang ressort du tableau ci-joint; on y voit que la leucopdnie dispartit aussitBt et que lan6miie retroceda egalement peu a peu. Par contre, la signification de la leucocytose qui se developpa ult&ieurement, ainsi que celle de la lymphocytose relative, est difficile a prkciser, etant donne quau debut de fevrier la patiente contracta la coque- luche.

    GLOBGLES

    x s --- 3.628.000 2 650

    b.228 COO 3.975

    3 390.0UO 3.300

    L 1OO.OOO 11.000

    3.800.000 14 500

    3.940.0(0 13.900

    8.680.000 11 200

    5.416 COO 20 OOO

    4.000 or0 29.000

    4.004.000 96.050

    3 500.000 25.000

    6.280.000 15.250

    22 Avril1924

    6 Mai 1924.

    13 Octob. 24.

    10 Nov. 1924

    17 - ,

    24 - . 8 DBc. I924

    I1 FBvr. 19%

    18 - 24 -

    7 Mars 192:

    31 -

    $ g

    49%

    38

    38

    61

    57

    - 23

    44

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    31

    7

    48

    I - e m - 44

    56

    35

    50

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    46

    60

    67

    70

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    70

    76 - I

    = a

    -1

    n

    2 - 48 %

    54

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    43

    - 48

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    59

    80

    35

    = i r.3

    d s 8 %

    8

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    8

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    7

    5

    10

    9 ~ -

    Au sujet de la nature de la substance abondamment deposee dans les cellules dites de GAUCHER, des opinions trks differentes se sont fait jour. La communication, faite lan dernier par EPSTEIN et L I ~ (fliochcnr. Zeitschr., i54, et Zeitschr. f. phgsiol. Chemie, 140), a caus6 unc graiitle iniprcssioii; clans un cas de mqladig ge QAUCHEH.

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    ces auteurs disaient avoir rkussi, en preparant un extrait, faist avw de lalcool & /too, de la substance splenique, a i!soler une cer6hrosiclc, cest-&-dire, uii corps appartenmt h un groupe de substances quon rencontre surtout dans Ie cerveau et qui, par Ihydrolyse, se d6coin- posent en acides gras, on galactose, ainsi quen doux entiit& chimi- ques bien dkfinies, la kbrasine et l a phrbnosine, plus une base azotee, la sphingosine. Lanalyse chiinique approfondie de LIB i l Btablii que, dans le fait en cause, il sagissait de k6rasine. Les premiBres etudes chimiques que jai faites jusquicil B propos c k Inon observation seinbleiit ilridiquer la mBme direction. Duiie manihre gbnerale, jai suivi la technique ~EPSTEIN. Apres une rigoureuse extraction etheree de la substance splenique dessechbe a lair et pulverisee, je preparai un extrait avec lalcool h 40. De mhme que tlans le cas ~EPSTEIK, cet extrait, en se refroidissant,, deposa un abondant prkcipilc tout h la fois g6latiheux et granuleux, ais6Irient soluble dans Ialcool chaud. En prbcipitant cette solution alcoolique chaudc nvec tlu HgCl, on la d6coniposant avec du HS, puis en la purifiant avec du charlion de sang et la faisant recristal- liiser, jobtins une substance blanclie graimsseuse dont le point de fusion correspondait celui de la kkrasine. La quantite obtenue reprbsentailt les 58,53 % de lextrait alcoolique et les 6,25 % de la substance splenique. Les chiffres correspondants ~EPSTEIN 6taiment 33,47 9% et 8,53 76. AprOs hydrolysc avec de lalcool methylique contenant du HSO ill se dkposa, froid, un pritcipit6 dune blamheur dc iieigc quil, dissous dans 16ther, lave B lacide sulfurique et s6ch6, donna Ie m h i e point dc fusion ,que lbther. mbthylique dr lacide lignosbrique, lacide gras de la Wrasine. Avec la phbnylhy- drazine je pus Bgalement obtenilr des cristaux typiques dosazone, ce qui permet de considkrer coiiinie certaine la presence de sucre. ToutefoiB, en raison des petites quantites disponibles, la recristal- lisation Bchoua et de la sorle on ne put obtenir la d6terinihatiou du point de fusion et uiie identification plus precise de la nature du sucre. En vue danalyses e t didentifications plus pr&i;ses, je me suis occup6 depuils It preparer une quantit6 plus abondante de la substance en cause. Les rgsultats d6jB obtenus me semblent rendre fort probable que, dans notre cas kalement, il sagissait de kbrasine.

    Un compte rendu plus detail116 des observations fai;tes paraitra ult6rieurement dans des travaux sp6ciaux publies par les diff &rents experimentateurs; une fois achevees, les etudes chimiques y seront de m6me exposdes.

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    Discussion

    E'OLKE HENSCHEN. - L'etude du Prof. AF KLERCKER est unc contribution yarticuliErenicnt prkcieuse B nos connaissances su'r la maladie de GAUCHER. On doit tout spCcialeinent accucillir avec sat,isfaction l'etude chimlque qui semble jetor cluclyue lunii8r.c sur la chimie du corps dit de GAUCHER. dusqu'ici on cn 6tait rdduit aux rcchcrches morphologiqu'es ou tinctoriales el, cle bicn des cGtda, un ii voulii ranger la subslan'ce de GAUCHER parmi lcs corps albumineux.

    A propos dc la coinniunication du Prof. AF KLERCKER je desire attirer l'attention sup un autre trouble du mktabolisme dans l'appareil r6tioulo- endothelial; en mars 1921, j'en avais present6 un cas.

    r6ticulose D - qu'on' pourrait appeler la maladie de NIEMANN - car cet auteur en a decrit le premier Gas-- se distingue B plusicurs importants Bgards du grou'pe de GAUCIIER. Les substances qu'on peut dkmontrer ici n'a.ppartiennent pas, coinme dans le groupe de GAUCHER, aux lipoldcs complexes; il existe au contraire u:ne inflltratiori rnanifeste de graisse neutre et d'dthers de cholesterine. En outre, les alterations semblent &re plus Btendues quc dans In maladie de GAUCIIER, oh elles se limitent k la rate, aux ganglions lymphatiqu'es, ti la moelle osseuse et au foie. Erifln, les lesions histologiques et 10s caractEres cytologiques sont diffbrents.

    De ae trouble rare du metabolisine il n'exists, A ma oonnaissance, que I, Gas qui sont, par ordre chronologique, un de NIEMANN, 2 americains (comernant des smurs) le mien et un de SIEGMUND. Dans tous ces ms les patients sont morts prdcocement, B 18, 15, 11 et 9 mois. Dans mon obser- vation l'existence ne se prolongea que pendant sept semaines. A l'autopsie, on constatait u'ne pedatrophie trhs accusee, de l'anemie et une forte hemo- philie, La peau avait une teinte singulikre, tout la fois jaunllt.re et grisatre (et non brunitre, comme c'est souvent le cas dans la maladie de GAUCHER) ; le tissu graisseux sous-cutand et retroperitoneal offrait cette m8me phleur speciale et n'etait pas transparent. La rate, hyperlrophiBe, pesait 73 gm. et offrait une couleur grise particulihre. Les capsules surrenales Btaien't BnormBmcnt, hypertrophiees - 20 mi.; le foie, pale et gras, un peu hypertrophik, pesait 230 gm. Les ganglions mesenteriques montraient l'iniage d'un tabes mksara'ique; gros comme des doisettes ils Btaient d'un hlado jaun&tre singulier et opaque, de meme que la paroi du duodenum.

    Au microscope on trouvait une hypertrophie lipoi'de considerable des ccllulcs de l'appareil rkticu'lo-endothelid et macrophage non seulement dans la rate, le foie et les ganglions lymphatiques, mais, en somme, dans toutes les parties du corps qui furent examinees (oueur, aorte, poumon's. thymus, capsules surrenales, reins, etc.). I1 me semble tout b, fait digne .d'etre note que le sang, cxernpt, & l'aubpsie, d'althations frappantes, montra au microscope une inflltration graisseuse des blements nuclbes et d e nombreuses gouttes sudariophiles, extn3mement petites ; tout ceai me paralt &re l'indice d'une hyperlipemie.

    D'affections correspondantes aux maladies de GAUCHER et de NIEMANN ou s'en rapprochant il n'en est guhre de connues ohez l'homme. L'hyperplasie des cellules lipoldes dans le diabkte est essentiellemen't & consideref comme symptgmes secondaires, une consequence de l 'hyperliphie. Par contre, dans cet ordre d'idkes, .I 'attirernis volon'tiers l'attention sur quelquev

    Ce second groupe de

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    troubles du metabolisme chez les ruminants, specialement, Ics b e t a bovines. ot qui interessent l'appareil rdticulo-endothelial: je vise en ce moment l'inflltration de $uanine ddcrite par JOHNES et FOLGER, l'infiltration de j6oorine et de ldcllhine ddcnite par K I ~ , BONGERT, DOBERS et WINZER et I'intlltration de xanthine mcabion'nee par JOEST. Ces troubles singuliers et rams du metabolisme choz les ruminants in& seniblent #!YPrir une interes. sante analogie avec la maladie de GALJCIIER et la maladie de NIEMANN ohez l'homme.