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CHAILLOUX Serge
Sous la direction de
Monsieur GERARDI Jean-Luc, Directeur de l’I.F.C.S - Rééducation, Montpellier
Sous la responsabilité administrative de
Monsieur GATTO Franck, Professeur associé, HDR
Docteur en Sciences de l’Education
U.F.R. de Psychologie et des Sciences del'Éducation
Département des Sciences de l’Éducation
Université de ProvenceAix - Marseille 1
En partenariat avec
L’Institut de Formation des Cadresde Santé
Section Rééducation
Montpellier
Diplôme de Cadre de Santéet
MASTER Professionnel Éducation et Formation1ère Année
Année Universitaire 2005-2006
CONTRIBUTION DE L’EDUCATIONA LA SANTE
DANS LA PREVENTION DES MALADIESCARDIAQUES
Remerciements
A Monsieur Jean Luc Gérardi, pour ses précieux conseils tout au long de l’élaboration
de cette étude, pour sa patience et ses encouragements dans une ambiance conviviale de
travail, ainsi que pour la réussite du projet de partenariat avec l’université d’Aix Marseille 1
qui renforce l’intérêt de ce cursus de formation.
A Monsieur Franck Gatto, qui nous a fait connaître les sciences de l’éducation et leur
adaptation au monde de la santé.
A Madame A.L. Favier pour le contenu de ses interventions qui a servi de catalyseur
au sein de ces sciences humaines.
A l’ARH du Centre et la Direction du CHR d’Orléans pour leur participation
financière et leur confiance dans mon projet professionnel.
A ma femme, mes enfants, qui ont accepté mon absence pendant la durée de la
formation.
MOTS CLES :Maladie cardio vasculaireFacteur de risquePréventionModèleEducation à la santé
SIGLES, ABREVIATIONS
AFSSA : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments
AVC : Accident vasculaire cérébral
CNAM : Caisse nationale d’assurance maladie
CREDOC : Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie
DGS : Direction générale de la santé
DREES : Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques
FDR : Facteur de risque
FFC : Fédération française de cardiologie
HAS : Haute autorité de santé
HTA : Hypertension artérielle
INED : Institut national d’études démographiques
INPES : Institut national de prévention en santé
INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale
LEGOS : Laboratoire d’économie et de gestion des organisations de santé (Paris Dauphine)
MC : Médecin cardiologue
MCV : Maladies cardio- vasculaires
MK : Masseur kinésithérapeute
MT : Médecin du travail
OMS : Organisation mondiale de la santé
PTDI : Paradigme de traitement dogmatique de l’information
PTNDI : Paradigme de traitement non dogmatique de l’information
SOMMAIRE
INTRODUCTION ....................................................................................................................3
I. LE CONTEXTE....................................................................................................................4
1.1. Définition, question d’actualité ...........................................................................................4
1.1.1. Un combat mondial...........................................................................................................41.1.2. Inégaux face à la maladie .................................................................................................4
1.2. Priorité de santé publique ....................................................................................................5
1.3. Epidémiologie :....................................................................................................................5
1.4. Physiopathologie..................................................................................................................7
1.5. La prévention auprès des patients cardiaques......................................................................9
1.5.1. Pour des raisons éthiques................................................................................................111.5.2. Pour des raisons socio-économiques ..............................................................................111.5.3. Pour des raisons scientifiques .........................................................................................11
1.6. Facteurs de risque ..............................................................................................................11
1.7. Complications ....................................................................................................................12
II. PROBLEMATIQUE PRATIQUE...................................................................................13
2.1. Dans le champ biomédical.................................................................................................13
2.1.1. Premier plan national de lutte contre les maladies cardiovasculaires.............................132.1.2. La mortalité cardiovasculaire ne baisse plus: les raisons évoquées ...............................152.1.3. Le syndrome métabolique : ne plus se limiter à la partie émergée de l'iceberg .............162.1.4. Le tableau de bord de la prévention cardiovasculaire ....................................................172.1.5. La recherche....................................................................................................................212.1.6. Organismes dévolus à la prévention cardiaque ..............................................................222.1.7. Place du cadre de santé ...................................................................................................23
2.2. Dans le champ réglementaire.............................................................................................24
2.2.1. Loi du 4 mars 2002 dite loi B. Kouchner .......................................................................242.2.2. Recommandations de la Fédération Française de cardiologie (FFC).............................242.2.3. Les chartes internationales (Annexes 2) .........................................................................25
2.3. Dans le champ de l’éducation à la santé............................................................................26
2.3.1. Définitions et littérature sur l’éducation à la santé .........................................................262.3.2. Les approches en éducation à la santé ............................................................................27
III. ENQUETES EXPLORATOIRES ..................................................................................31
3.1. Objectifs.............................................................................................................................31
3.2. Outil : 3 questionnaires (annexes 4) ..................................................................................32
3.3. Population..........................................................................................................................32
3.4. Protocole............................................................................................................................32
2
3.5. Traitement des données .....................................................................................................32
3.2. Interprétation des résultats.................................................................................................38
IV. PROBLEMATIQUE THEORIQUE ..............................................................................42
4.1. Les trois modèles de santé (F. Gatto, 1999)......................................................................43
4.2. L’éducation à la santé ........................................................................................................44
4.2.1. Education ........................................................................................................................444.2.2. La promotion à la santé...................................................................................................48
4.3. L’apprentissage..................................................................................................................49
4.3.1. Un apprentissage de transfert..........................................................................................494.3.2. La didactique ..................................................................................................................504.3.3. L’apprentissage pour le patient cardiaque ......................................................................544.3.4. Apprendre et connaître à travers les différentes théories de l’apprentissage..................55
4.4. Modèles de la communication ...........................................................................................59
4.5. Le projet.............................................................................................................................63
V. METHODOLOGIE DE RECHERCHE..........................................................................64
5.1. Hypothèse théorique..........................................................................................................64
5.2. Objet de recherche .............................................................................................................64
5.3. Choix de la méthode ..........................................................................................................65
5.4. Matrice...............................................................................................................................68
5.5. Dispositif de recherche ......................................................................................................73
5.6. Questionnaire : (Annexe 5)................................................................................................75
5.6.1. Population.......................................................................................................................755.6.2. Critères d’inclusion.........................................................................................................755.6.3. Critères d’exclusion ........................................................................................................755.6.4. Chiffrage de l’échantillon ...............................................................................................755.6.5. Outil d’enquête ...............................................................................................................755.6.6. Critique du questionnaire................................................................................................76
5.7. Protocole statistique...........................................................................................................76
5.7.1. Analyse par critères ........................................................................................................765.7.2. Analyse, signification, interprétation des données .........................................................795.7.3. Résultats de la recherche de corrélations et interprétation : l’ensemble des tableaux et
calculs figurent à l’annexe n° 8 ....................................................................................805.7.4. Critique méthodologique ................................................................................................87
VI. DISCUSSION ET PERSPECTIVES..............................................................................88
VII. CONCLUSION...............................................................................................................89
BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................91
IX. ANNEXES.........................................................................................................................94
3
INTRODUCTION
Historique parcours professionnel
Au cours de ma carrière professionnelle, je me suis assez rapidement orienté vers la
réadaptation des patients atteints de maladies cardiaques, intéressé par le versant somatique en
rapport avec les activités physiques qui participent à leur remise en forme. Les nombreuses
études menées sur les étiologies de ces pathologies aboutissent à un résultat commun : les
activités physiques appliquées au corps humain participent largement à juguler les effets
pernicieux des facteurs de risques de ces populations.
Au cours du déroulement de la filière de soin, on peut noter une quasi absence de
promotion de la santé ; ainsi, ce Master professionnel permet d’approfondir notre réflexion
en rapport avec l’éducation en santé qui peut prétendre tenir une place à part entière en
prévention initiale et secondaire. Ce côté éducatif renforce mon intention à passer du statut
d’agent à celui d’acteur tant dans la conduite d’un projet professionnel qu’au niveau de
l’enseignement en formation initiale des masseurs kinésithérapeutes.
Par ailleurs, ces patients cardiaques ont souvent posé la question de savoir s’il existait
une possibilité de réduire la survenue de certaines pathologies cardiaques. Cette interrogation
de leur part, a poussé ma réflexion vers un questionnement itératif : si une prévention est
réalisée, pourquoi les atteintes cardiaques ne régressent-elles pas dans notre pays ?
Prestataire de soin, il s’agit de redonner le maximum de confort à des patients atteints après
l’accident cardiaque, sans se préoccuper de la prévention initiale.
Cet aspect purement curatif de la maladie mobilise des moyens humains, structurels,
matériels et financiers considérables au détriment de l’orientation de certains de ces fonds
vers le dépistage et l’éducation en santé. (G. Johanet)
Les interrogations
La prévention s’avère être un des moyens permettant d’agir à l’extrémité initiale de la
chaîne de soins sans attendre que des dégâts irréversibles se soient installés, les prodromes
s’étant ou non révélés ; peut-on logiquement espérer obtenir un impact sur la survenue de ces
pathologies en évitant ou contrôlant les facteurs de risques par un discours et des méthodes
appropriés ?
4
L’athérosclérose est de loin la première cause de mortalité au niveau mondial, et à
l’origine de la plupart des maladies cardio-vasculaires. Certains auteurs (Belmin) prévoient
d’ailleurs qu’elle pourrait conserver ce palmarès pendant au moins vingt ans. Pathologie dont
la définition est anatomopathologique, elle ne se manifeste qu’au bout de plusieurs années
d’évolution infra clinique. Sa prévention, plus encore que le traitement, reste donc capitale.
Le système de santé est considéré comme un ensemble complexe qui doit prendre en
compte les facteurs démographiques, sanitaires, économiques, comportementaux, et
environnementaux tout en s’appuyant sur un socle économique et social plus ou moins
favorable à son développement (richesse nationale, niveau d’instruction, niveau de protection
sociale de la population).
I. LE CONTEXTE
1.1. Définition, question d’actualité
Il s’agit d’une lésion ou d’une maladie qui affecte le cœur ainsi que ses vaisseaux quelle
qu’en soit l’origine. (Dictionnaire Larousse)
1.1.1. Un combat mondial
En 1999, les maladies cardiovasculaires étaient mondialement responsables d’un tiers
des décès recensés. Parmi eux, 78 % ont eu lieu dans les pays en voie de développement, chez
qui les moyens de prévention sont quasi-inexistants (OMS).
Affectant des individus au moment de leur vie où ils sont les plus indispensables, à la fois
pour leur famille et pour la société, c’est un véritable fléau.
1.1.2. Inégaux face à la maladie
L’évolution dans le monde des affections cardiovasculaires varie selon le niveau de
développement des pays. Dans de nombreux pays industrialisés, la mortalité secondaire aux
maladies cardiaques ischémiques a beaucoup reculé depuis le début des années 1970 où elle
avait atteint un pic. Ainsi, elle a par exemple décru de plus de 50 % depuis le début des
5
années 1960 aux États-Unis, en Australie, en Nouvelle-Zélande, indique l’Organisation
Mondiale de la Santé (OMS). Même s’ils ont des limites, hygiène de vie et traitements
médicamenteux ont prouvé leur intérêt dans les pays développés pour limiter l’impact des
maladies cardiovasculaires (Rapports de l’OMS 1999).
1.2. Priorité de santé publique
Le système de santé est lié à la réparation des dommages des maladies et accidents ; il
trouve ses ressources dans l’économie générale. Dans notre pays, on pourrait le résumer
ainsi : ajouter des années à la vie (quantitatif) ajouter de la vie aux années (qualitatif) ajouter
de la santé à la vie (qualitatif) et ajouter de la dignité face à la souffrance et à la mort.
(Bonnicci)
Une priorité de santé publique se définit par l’ensemble des actions et décisions (politiques)
visant à améliorer (soin) ou protéger (prévention) la santé de la population. Le raisonnement
est ciblé sur une population.
Il s’agit de connaître les facteurs qui vont influencer l’état de santé de la population : les
connaître, les quantifier, les améliorer, les supprimer, à quel coût ? On distingue 3 types de
facteurs :
- les uns liés à l’individu (endogènes) : âge, sexe, ethnie, hérédité, immunitaire
- les autres non liés à l’individu (exogènes) : pollution, niveau de revenu, niveau
culturel, facteurs psychosociaux (stress…)…
- enfin, des facteurs comportementaux : fumer, faire du sport, mode alimentaire…
Les maladies cardio vasculaires (MCV) semblent faire interagir ces 3 types de facteurs.
Les actions entreprises sont d’ordre sanitaire (soin et/ou prévention) et extra sanitaire
(en définissant les conditions préalables à un bon état de santé), en sachant que la santé n’est
pas un droit, même si elle donne des droits.
1.3. Epidémiologie :
Les artères coronaires sont les vaisseaux nourriciers du myocarde qui est la tunique
musculaire indispensable à la fonction cardiaque.
6
Si la mortalité coronarienne est à la première place des causes de décès au niveau
mondial, elle peut varier d'un pays à l'autre. Ces variations sont même parfois très
importantes. Par exemple, pour 100 000 habitants, on note un nombre de décès lié aux
maladies cardiaques qui est de : (chiffres OMS, 2001)
51 au Japon ;
95 en France ;
255 aux Etats-Unis ;
363 en Écosse.
L'étude Monica (Monitoring of trends and determinants in Cardiovascular diseases) a
même affiné ces données en étudiant la mortalité coronaire dans trois villes françaises : Lille,
Strasbourg et Toulouse, dans lesquelles cette mortalité est respectivement de 92, 82 et 58 pour
100 000 habitants.
Ces études ont montré que la mortalité coronaire était beaucoup plus faible en France
que dans le nord de l'Europe et aux USA, et que cette même disparité existait en France, au
profit des régions du Sud-Ouest.
Quoiqu’il en soit, avec près de 165 000 décès par an, les maladies cardiovasculaires sont
la 1ère cause de mortalité en France. Vieillissement de la population, mauvaise hygiène de vie,
la France est victime d'une augmentation des maladies cardiovasculaires. On détecte 250 000
nouveaux cas d’angine de poitrine, 95 000 infarctus du myocarde et 50 000 décès par
cardiopathies ischémiques, par an. (INED)
En ce qui concerne un des facteurs de risque (FDR) de cette maladie, l’hypertension
artérielle (HTA), on note une prévalence : 8 millions de français consultent chaque année.
L’épidémiologie se construit sur 3 degrés de recherche : descriptive (quoi, qui, quand,
où), explicative ou étiologique (pourquoi), pragmatique : comment lutter contre ces
maladies ? Divers organismes d’Etat recensent les données épidémiologiques : DGS, DREES,
AFSSA, Observatoire national des prescriptions et consommations des médicaments.
7
1.4. Physiopathologie
L'athérosclérose est - de loin - la première cause de mortalité au niveau mondial, et à
l'origine de la plupart des maladies cardio-vasculaires. Certains auteurs prévoient d'ailleurs
qu'elle pourrait conserver ce palmarès pendant au moins vingt ans. (Belmin)
Pathologie dont la définition est anatomopathologique, elle ne se manifeste qu'au bout
de plusieurs années d'évolution infra clinique. Sa prévention - plus encore que le traitement -
apparaît donc capitale.
Définitions
Athérosclérose : << L'athérosclérose est une association variable de remaniements de
l'intima des artères de gros et moyen calibre consistant en une accumulation locale de
lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de
dépôt calcaires ; le tout s'accompagnant de modifications de la media >> (OMS,
1954). L'athérosclérose est un type d'artériosclérose.
Artériosclérose Terme générique désignant l'épaississement de l'intima artérielle avec
amincissement fibreux de la media, alors que l'athérosclérose ne touche que la media.
De plus, l'artériosclérose touche aussi les artères de petit calibre et les artérioles.
Athérome Portion lipidique des plaques athéroscléreuses.
Découverte et historique
En 1740, un médecin allemand (KRELL) décrit pour la première fois des concrétions
calciques au niveau de la paroi artérielle, qu'il appelle << plaques osseuses >>. C'est près de
cent ans plus tard, en 1933, qu'apparaîtra le terme d'athérosclérose, nom donné à ce
durcissement de la paroi artérielle par un médecin strasbourgeois (LOBSTEIN).
La maladie cardiovasculaire se caractérise par la constitution de plaques d’athérome sur
la paroi interne des artères dans la très grande majorité des cas, obstruant à terme le passage
du sang. Sa particularité réside dans le fait de rester asymptomatique pendant des années.
Une maladie aux répercussions multiples
Les conséquences de la formation de plaques d'athérome se manifestent à différents
niveaux. Elles sont responsables d'affections aiguës :
8
de cardiopathies ischémiques dues à l'athérosclérose des artères coronaires ;
d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) dus à l'athérosclérose des artères à visée
encéphalique ;
d'artérites dues - dans 90 % des cas - à l'athérosclérose des artères des membres inférieurs
ou d'ischémies aiguës des membres ou de certains organes.
Aussi, l'athérosclérose peut toucher toutes les artères, et entraîner des manifestations
ischémiques chroniques (par exemple, l'artérite mésentérique, l’angine de poitrine) ou aiguës
(infarctus mésentérique, du myocarde).
L'athérosclérose ne se manifeste pas de façon exclusive au niveau d'un seul territoire
(carotidien, coronaire ou artériel des membres inférieurs) ; la découverte d'une atteinte d'un
territoire est souvent accompagnée d'une atteinte asymptomatique d'un autre territoire.
Figure 1 : Préval ence d'une atteinte athéroscléreuse asymptomatique (<--) en présence d'une localisation
symptomatique (-->).
De tout le système cardiovasculaire, le compartiment artériel est celui qui supporte les
modifications les plus importantes au cours du vieillissement. (Cambou, JP)
Il est important de noter la différence entre ce vieillissement physiologique et les
différentes maladies de l'arbre artériel liées à l'âge, en particulier l'athérosclérose. Alors que le
vieillissement - même si son importance varie selon la localisation sur l'arbre artériel - est un
phénomène diffus, l'athérosclérose est une affection localisée. Par contre, l'artériosclérose, qui
9
est, elle aussi, un phénomène diffus, peut être assimilée à une forme extrême de vieillissement
artériel.
Ce phénomène de vieillissement apparaît précocement au niveau des artères coronaires
(vers 5 ans) et plus tardivement au niveau de l'aorte (vers 18 ans) ; il est plus marqué à
certains endroits de l'arbre vasculaire de géométrie variable : bifurcations, courbures et
embranchements.
Les maladies cardiovasculaires, en particulier l'atteinte des artères coronaires à l'origine
de l'angine de poitrine et de l'infarctus du myocarde, sont favorisées par un certain nombre de
facteurs de risque.
Ces pathologies s’accompagnent souvent d’un remodelage morphologique (structural) et
fonctionnel du tissu cardiaque qui, à travers des processus le plus souvent adaptatifs, peut
conduire à une dégradation de sa fonction. Ce remodelage résulte de la plasticité génomique
des principaux types cellulaires constituant le tissu cardiaque, cardiomyocytes et fibroblastes,
qui se traduit par la capacité de ces cellules à modifier l’expression de leurs gènes en fonction
de modifications de leur environnement.
Ce remodelage phénotypique des cardiomyocytes est accompagné par un remodelage
des composants interstitiels, en particulier des fibroblastes. Ils peuvent moduler leur processus
prolifératif et de différenciation et augmenter leur capacité de synthèse des principales
protéines de la matrice extracellulaire.
L’étude des mécanismes cellulaires et moléculaires à l’origine de ce remodelage
myocardique suscite aujourd’hui un intérêt particulier tant d’un point de vue fondamental que
pour identifier les facteurs de risque et définir des cibles potentielles pour de nouvelles pistes
thérapeutiques. (CNRS UMR 6187 Poitiers)
1.5. La prévention auprès des patients cardiaques
La prévention est l’action de devancer ; il s’agit d’un ensemble de moyens médicaux et
médico-sociaux mis en œuvre pour empêcher l’apparition, l’aggravation ou l’extension des
maladies, ou leurs conséquences à long terme. (Dictionnaire Larousse)
10
On distingue la prévention primaire, la maladie n’est pas encore apparue malgré l’existence
d’un terrain ou de facteur de risque ; la prévention secondaire, la maladie s’est déjà
manifestée, il faut l’empêcher de s’aggraver, la faire régresser, éviter une rechute.
Dans le domaine de la prévention, la plainte n’est que rarement formulée par les
personnes puisque, par définition, le problème ne se pose pas encore. Il s'agit de contrecarrer
son risque de survenue, sa survenue ou une possible aggravation. Seuls les professionnels ont
une vision prospective en terme de risques alors que les populations ont du mal à adhérer à
des conseils leur demandant de changer aujourd'hui, pour améliorer demain ; de plus, sur le
plan matériel, la nation ne consacre que 3% de ses dépenses de santé à la prévention.
(CNAM)
La prévention est l'ensemble des mesures non médicamenteuses prises dans le cadre
d'un suivi médical et incluses dans le traitement médical global :
• soit pour tenter de prévenir le risque de survenue d'une future maladie cardiovasculaire chez
un sujet jeune,
• soit pour minimiser ce risque chez un sujet ayant déjà des facteurs de risque
cardiovasculaire, quantitativement et qualitativement dangereux,
• soit pour réduire le risque de récidive chez un sujet ayant déjà eu une maladie
cardiovasculaire.
Les facteurs de risque sont des éléments ou des comportements de la vie courante
reconnus comme déclenchant, entretenant ou aggravant le risque cardiovasculaire d'un sujet
ou la maladie. Les quatre principaux sont l'excès de graisses dans le sang
(hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie), l'excès de sucre du sang (hyperglycémie,
diabète), la consommation régulière de tabac (tabagisme), une tension artérielle trop élevée
(hypertension artérielle). L'excès de poids (par rapport à la taille) et l'absence de toute activité
physique (sédentarité) y sont associés. (FFC)
Il est nécessaire de faire l’investigation sur chacun des facteurs. Quel est le niveau de
pression artérielle ? Quel est le niveau de cholestérolémie ? Existe-t-il un diabète ? Le sujet
fume-t-il ? Ce sujet a-t-il des antécédents familiaux d’accidents cardiovasculaires précoces ?
Ce sujet est-il obèse ? Quel âge a ce sujet ? Et à partir de là, d’après les données
11
épidémiologiques dont nous disposons, nous allons pouvoir calculer le risque de cet
individu… .
• La nutrition est un élément important de la santé cardiovasculaire dans la mesure où certains
excès alimentaires (graisses, sucres, alcool) mais également des anomalies génétiques de
l'assimilation de ces nutriments peuvent aggraver le risque cardiovasculaire des individus. On
doit y ajouter aujourd'hui la prédisposition génétique ("terrain" cardiovasculaire familial).
Pourquoi réaliser une prévention de ces pathologies ?
1.5.1. Pour des raisons éthiques
L’accompagnement du milieu médicalisé ne rend pas les patients autonomes vis-à-vis de
leur maladie et de leur santé. Cette autonomie passe par l’apprentissage, c’est l’objectif de la
prévention secondaire dévolue au secteur médicalisé. La prévention primaire chez le sujet
sans maladie apparente, relève de milieux éducatifs, familiaux et aux professionnels de
l’éducation à la santé.
1.5.2. Pour des raisons socio-économiques
En 2001, le coût global des cardiopathies ischémiques avoisinait 10% des dépenses de
santé, en sachant qu’un quart de cette somme représente le coût direct (dépenses médicales) et
3/4 l’impact indirect( arrêt de travail…). (Source : LEGOS)
1.5.3. Pour des raisons scientifiques
Les études épidémiologiques et l’analyse des statistiques montrent l’efficacité de la
prévention. La prévention est axée sur les facteurs de risque, un facteur est un élément associé
au risque de contracter la maladie.
1.6. Facteurs de risque
o Ceux sur lesquels nous pouvons avoir une influence :
Hypertension artérielle, tabagisme, hypercholestérolémie , mauvaises habitudes alimentaires,
excès de poids non corrigé, obésité, manque d’exercice physique, diabète, stress et facteurs
psychologiques.
12
o Ceux sur lesquels on ne peut rien :
Age, hérédité, sexe (un homme est plus défavorisé qu’une femme tant que celle-ci est
protégée par ses hormones sexuelles), pollution. Les mécanismes du vieillissement artériel
sont encore mal connus. Et, même si des cas d'athérosclérose ont été observés chez des sujets
jeunes, la prévalence de cette pathologie reste fortement corrélée à l'âge, et fait du
vieillissement le premier facteur de risque cardiovasculaire.
La prévention a pour objectif d’éviter la présence néfaste des facteurs de risque
(primaire), et de diminuer la morbidité et la mortalité (secondaire). Elle vise à corriger de
façon définitive les principaux facteurs associés à cette maladie. Cette correction nécessite le
plus souvent de la part du sujet ou du patient un changement d’habitudes alimentaires, l’arrêt
du tabac, la pratique régulière d’une activité physique, un nouvel art de vivre, avec le
minimum de stress en étant plus à l’écoute de son corps ; et s’il est prescrit, le suivi d’un
traitement médicamenteux symptomatique.
Le dépistage est un ensemble de techniques et gestes médicaux permettant de découvrir
une maladie ou un terrain à risque. Plus le dépistage est précoce, plus on a de chance
d’empêcher l’apparition ou l’aggravation de la maladie, et surtout de la guérir en fonction des
traitements existants. Les facteurs de risque ne s’additionnent pas, ils se potentialisent, c’est-
à-dire qu’ils s’aggravent l’un l’autre. Cette synergie est non seulement fonction du nombre
des facteurs mais également de leur niveau.
1.7. Complications
Ces pathologies peuvent s’avérer lourdes de complications, avec des retentissements :
humain, économique, social, familial, professionnel. En effet, grâce aux progrès de la
médecine, ces patients cardiaques vivent de plus en plus longtemps mais avec un confort de
vie déclinant irrémédiablement.
Les cardiopathies ischémiques et les AVC sont placés respectivement aux 5è et 6è place
des pathologies invalidantes.
Avec ou sans traitement d’origine médicale ou chirurgicale, ces patients présentent
souvent des incapacités qui se compliquent en handicaps sévères vers la fin de vie les
obligeant à subir des hospitalisations répétées de longues durées.
Le passage fréquent à la chronicité de ces maladies renforce l’intérêt et l’application
d’une prévention secondaire et tertiaire.
13
II. PROBLEMATIQUE PRATIQUE
2.1. Dans le champ biomédical
La façon idéale de contrôler une maladie est de la prévenir. (INPES) Des équipes
s'occupent de prévention primaire en évaluant l'importance des différents facteurs de risque et
l'efficacité d'interventions précoces auprès des populations à risque.
Quant aux activités en prévention secondaire, elles portent sur la diminution des risques
de récidive et de complications après l'atteinte de la maladie cardiaque ou coronarienne et
l'accélération du processus de retour à une vie active la plus normale possible. Des études
vérifient l'importance des facteurs psychologiques et sociaux dans la prédiction de ces
récidives et la possibilité d'intervenir afin de les prévenir. Des groupes multidisciplinaires
veulent faciliter la prise en charge de comportements favorables à la santé.
2.1.1. Premier plan national de lutte contre les maladies cardiovasculaires
La France se dote d’un programme national de réduction des risques cardiovasculaires.
Premier en date, ce plan triennal est d’une envergure inégalée. Avec un budget de 30 millions
d’euro, le Ministère de la Santé se propose de réduire de 20 % les maladies cardiovasculaires
sur les dix prochaines années. Un plan triennal s’est terminé en 2005 ; associer la prévention,
l’éducation thérapeutique, l’organisation des soins, la promotion des bonnes pratiques et le
suivi épidémiologique, tels étaient les maîtres mots de ce plan. C’est une priorité de santé
publique.
Pas moins de 120 000 personnes sont soignées chaque année pour infarctus du
myocarde et 130 000 pour un accident vasculaire cérébral. Le chiffre impressionnant : de
20 millions de personnes sont concernées par des démarches de prévention de ces maladies.
(INPES)
A l’origine de cette hécatombe, les facteurs de risque sont identifiés : le tabac, la
sédentarité et l’obésité, l’hypertension artérielle, le diabète sucré, de trop forts taux de lipides
dans le sang. Le nouveau programme national se propose de considérer la prévention dans sa
globalité.
14
Le programme s’articule autour de six objectifs :
Affiner le suivi épidémiologique des facteurs de risques et des pathologies
cardiovasculaires :
Face au manque de données épidémiologiques de référence en France, l’Institut de Veille
Sanitaire et l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments (Afssa), en partenariat avec
l’Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale (INSERM), est chargé de mettre
en place un programme de surveillance.
Promouvoir la prévention cardiovasculaire en agissant spécifiquement sur chacun des
facteurs de risque ;
Les objectifs sont multiples : diminuer de 15 % les ventes de tabac en 10 ans, promouvoir un
bon équilibre nutritionnel pour intervenir en amont de l’obésité, réduire la consommation
excessive de sel, etc.
Encourager les patients à être acteurs de leur santé ;
Plus de deux millions d’euros sont destinés aux hôpitaux qui souhaitaient développer une
éducation thérapeutique collective en consultation ou en hospitalisation de jour. Les médecins
de ville participent également à cet effort d’éducation du patient à travers les réseaux qui
reçurent 1,5 millions d’euros. De plus, le gouvernement a insisté sur la qualité de la
surveillance tensionnelle. Plus de 350 000 auto tensiomètres sont vendus chaque année. Mais
50 % des appareils commercialisés ne correspondent pas aux critères de qualité définis par les
experts. Des tests de contrôle sont effectués par l’Agence française de sécurité sanitaire des
produits de santé (AFSSAPS) qui a établi une liste de produits agréés.
Nul n’est totalement à l’abri d’un accident cardiaque mais une bonne prévention est encore le
moyen le plus efficace de lutter contre les maladies cardiovasculaires, l’infarctus en
particulier. C’est à dire :
Dès l’enfance, prendre des bonnes habitudes de vie ;
A l’âge adulte, éliminer les mauvaises au profit de plus saines
Connaître en tout cas les principaux facteurs de risques énumérés ci-dessus
15
Un nouvel ennemi diabolique : le syndrome métabolique
Ces vingt dernières années ont permis un net recul des décès par maladies
cardiovasculaires. Mais aujourd'hui, la mortalité ne baisse plus… Selon certains experts, cette
tendance aurait une origine : le syndrome métabolique, nouvel ennemi silencieux. Alors que
les stratégies actuelles semblent marquer le pas, la découverte d'un nouvel ennemi pourrait
relancer la lutte contre ce fléau.
2.1.2. La mortalité cardiovasculaire ne baisse plus, les raisons évoquées
o Les gestes qui sauvent font partie d’un apprentissage pour l’heure réservé à
quelques initiés et à certains professionnels de santé. (Annexe 1 p 95)
o Depuis les années 1960, la prise en compte des paramètres, tels que les facteurs de
risques, ont permis d'importants progrès face aux maladies cardiovasculaires.
L'arrivée de médicaments de plus en plus efficaces et de stratégies thérapeutiques
de mieux en mieux codifiées a permis de réduire la mortalité cardiovasculaire de
plus de 50 % dans nombre de pays développés. Mais depuis les années 1990, les
efforts de prévention et les innovations thérapeutiques semblent marquer le pas et
les chiffres stagnent.
o Une étude réalisée sur 400 patients concernant les résultats obtenus à l’issue de
leur séjour de 4 semaines de rééducation a montré que ceux-ci sont pérennisés
dans seulement 15% des cas à 6 mois de distance de l’évènement ; le syndrome de
déconditionnement s’installant deux fois plus rapidement en rapport de la durée
nécessaire à une remise à niveau des capacités antérieures chez ces patients.
Améliorer cet état de fait paraît difficile dans la mesure où la symptomatologie
s’amende totalement dans la très grande majorité des cas.
o L’accident cardiaque et son traitement semblent s’être banalisés, du fait des succès
enregistrés par la recherche, et, par voie de conséquence, par la prise en charge.
Cette banalisation constituerait un obstacle aux recommandations de prévention. Il
existe une perception faussée, un peu trop merveilleuse de cette maladie : une
artère est bouchée, il est posé un stent.1 On oublie que pour cela, il faut avoir eu le
temps d’arriver à l’hôpital. L’infarctus, c’est 5% de mortalité pour les patients qui
arrivent à l’hôpital, 1/3 d’entre eux meurent avant d’arriver. L’infarctus tue dans
35% des cas. Le développement de la prévention doit contraindre ces maladies à
1 Stent : endoprothèse coronaire
16
limiter leurs effets. Les maladies cardiaques ne sont pas des pathologies banales, et
encore moins des maladies ‘’propres’’.
2.1.3. Le syndrome métabolique, ne plus se limiter à la partie émergée de
l'iceberg
Selon le Pr. Desprès de l'Institut de cardiologie du Québec, la racine du mal a un nom :
le syndrome métabolique. Au-delà des facteurs aggravants bien connus, ce concept clinique
apparaît comme une révolution dans la définition des patients à risque et peut-être dans la
prise en charge des maladies cardiovasculaires. La définition clinique du syndrome
métabolique repose sur cinq paramètres, mais la présence de trois suffit à porter le diagnostic :
Cholestérol HDL (high density lipoprotein) < 40 mg/dl chez les hommes et < 50 mg/dl
chez les femmes ; la baisse du taux est athérogène
Triglycérides > 150 mg/dl ;
Glycémie > 110 mg/dl ;
Tension artérielle > 130-85 mm Hg ;
Cholestérol LDL (low density lipoprotein) supérieur à 1.4g/l, l’élévation du taux est
athérogène.
Surcharge pondérale caractérisée soit par le tour de taille soit par l'indice de masse corporelle.
Le problème réside dans le fait que ce syndrome ne correspond pas à un des éléments
actuellement recherchés. C'est plus la somme de ces perturbations non pathologiques qui va
constituer LE facteur de risque. Ainsi, au lieu de diagnostiquer et de prendre en charge les
facteurs isolément - obésité, diabète, hypertension, dyslipidémies - l'approche idéale se veut
transversale et multidisciplinaire.
Un triplement du risque cardiovasculaire
De récentes études ont, en effet, démontré que, chez ces patients atteints du Syndrome
Métabolique, la probabilité de survenue d'un accident cardiovasculaire est multipliée par 3,
par rapport à une population qui en est exempte (Desprès).
Une trop grande sédentarité et un régime alimentaire inadapté sont les principaux
coupables de l'évolution de l'épidémie d'obésité et de diabète des sociétés occidentales.
17
Suivant la même tendance, notre mode de vie devrait engendrer un véritable boom de ce
syndrome métabolique, qui toucherait déjà 20 à 25 % de la population nord-américaine selon
le Pr. Desprès. Chez les plus de 50 ans, la proportion serait plus importante encore concernant
40 % des seniors américains et près de 30 % des européens. Notons au passage, qu’en France,
10% des jeunes de moins de 16 ans arborent une surcharge pondérale (INSERM).
Dépister et mieux soigner ces patients "border-line"
Si l'on s'en tient à la définition clinique du syndrome métabolique, on comprend que le
dépistage via des analyses médicales apparaît trop coûteux et trop difficile à réaliser. Mais
selon l'expert québécois, la détection des patients peut être simple : il suffit de mesurer le tour
de taille (supérieur à 90 cm) et le taux de triglycérides (supérieur à 1,7 g/l), y compris chez les
enfants. Cette méthode aurait permis de détecter 80 % des personnes atteintes du syndrome
métabolique dans des études canadiennes. D'autres études recommandent de mesurer le tour
du cou.
Si l'on connaît les risques induits par ce syndrome et le moyen de le dépister rapidement,
les questions relatives au traitement sont encore nombreuses. La prise en charge repose tout
d'abord sur une modification du mode de vie. En effet, des règles hygiéno-diététiques restent
les principales recommandations : plus d'exercice physique et une alimentation plus
équilibrée. Mais de tels changements prennent beaucoup de temps, ainsi le versant
pharmacologique doit être exploré : les hypocholestérolémiants, les hypoglycémiants, les
antihypertenseurs sont-ils adaptés au traitement du syndrome métabolique ? Quels sont les
médicaments les plus efficaces ? Comment les utiliser ?…
Conscient de cet enjeu, l'Institut du Syndrome Métabolique a été créé avec l'appui des
laboratoires Fournier-Pharma. Les experts du monde entier qui y adhèrent sont des
spécialistes de lipidologie, diabétologie, cardiologie ou génétique. Ils devront développer les
connaissances, les diffuser auprès des professionnels et du grand public et enfin contribuer à
la recherche sur cette maladie.
2.1.4. Le tableau de bord de la prévention cardiovasculaire
L'objectif devant guider la stratégie de prévention n'est plus la simple correction à court
terme d'un chiffre de cholestérolémie ou de pression artérielle, mais l'abaissement du véritable
niveau de risque de chaque individu déterminé par le cumul de nombreux facteurs.
18
Toute personne devrait connaître les chiffres-clés de la prévention et surveiller régulièrement
ses propres paramètres pour un meilleur fonctionnement de sa "machine" cardiovasculaire.
o Taux de LDL-cholestérol (mauvais cholestérol) :
On a trop insisté vis-à-vis du cholestérol sur la personne adulte, le dépistage devant
s’effectuer autour de la cinquantaine alors qu’il peut se faire beaucoup plus tôt, dés l’âge de
20/25 ans ; le dépistage de manière tout à fait scientifique peut être réalisé. Une prise de sang
systématique chez un enfant, cholestérol total et triglycérides, pourrait enclencher la
thérapeutique basée sur des règles hygiéno-diététiques simples et sur l’exercice physique, sur
la limitation de l’obésité ; la prévention ne débute pas à 50 ans, c’est déjà beaucoup trop tard
et on aurait pu limiter la progression de l’hypercholestérolémie, qui s’aggrave avec l’âge.
En fonction de cette valeur et de la présence de facteurs de risque connus (tabagisme,
hypertension, surpoids, diabète, antécédents…).
En l’absence de facteur de risque, les concentrations de LDL-cholestérol doivent être
inférieures à 2,20 g/l (5,7 mmol/l) ;
En présence d’un facteur de risque, les concentrations de LDL-cholestérol doivent être
inférieures à 1,90 g/l (4,9 mmol/l) ;
En présence de deux facteurs de risque, les concentrations de LDL-cholestérol doivent
être inférieures à 1,60 g/l (4,1 mmol/l) ;
En présence de plus de deux facteurs de risque, les concentrations de LDL-cholestérol
doivent être inférieures à 1,30 g/l (3,4 mmol/l) ;
En prévention secondaire ou à risque équivalent, les concentrations de LDL-
cholestérol doivent être inférieures à 1 g/l (2,6 mmol/l). (Pr Desprès)
Les sujets touchés par cette hypercholestérolémie pure sont généralement plus âgés et
accumulent souvent plus d’un facteur de risque : surpoids modéré, pression artérielle plus
élevée…
o Tension artérielle
En France, on considère actuellement qu’il y a 7 millions d’hypertendus et que
simplement, un peu plus de 30 % d’entre eux connaissent réellement leur hypertension
artérielle c’est-à-dire que c’est une découverte à l’occasion d’examens systématiques, ou lors
19
d’un bilan préopératoire où le patient est hospitalisé pour un autre motif, on se rend compte
des chiffres élevés de pression.
La tension normale chez un adulte ne devrait pas dépasser 14/9, ou encore 140/90 mm Hg2, au
repos lorsqu'elle est mesurée en consultation. La tension est généralement un peu plus basse
lorsqu'elle est mesurée par la personne elle-même, en-dehors du cabinet médical, à l'aide d'un
appareil d'auto mesure. Les valeurs normales de tension sont alors de 135/85 mm Hg.
o Poids
L’obésité s’avère un facteur de risque pour l’hypertension artérielle, pour le diabète,
pour les maladies cardiovasculaires et aussi pour les maladies respiratoires. On constate de
plus en plus d’obésités précoces et d’obésités graves. Chez les sujets à risque, on connaît
certaines circonstances de survenue de l’obésité : par exemple l’arrêt du tabac, l’arrêt du
sport, certains événements hormonaux chez la femme… .
D’autre part, l’obésité qui est passée de 6 % à 10 % fait craindre un nouvel accroissement des
maladies vasculaires dans l’avenir.
Calculer son poids idéal grâce à l’application du calcul de l’Indice de Masse Corporelle
(IMC).
L'indice de masse corporelle est le rapport du poids (exprimé en Kilogrammes) sur le carré de
la taille (exprimée en mètre). Il se calcule donc avec une formule mathématique simple :
IMC = poids/taille
Vous mesurez (taille en cm) :
Vous pesez (poids en kg) :
total
L'indice de masse corporelle est un moyen simple et fiable pour dépister l'obésité chez
l'adulte. A l'aide du tableau ci-dessous, nous pouvons interpréter les chiffres concernant le
résultat de son IMC.
2 mm Hg : millimètre de mercure
20
Valeurs de l'indice de masse corporelle
Femme Homme
Poids inférieur à la normale < à 19 < à 20
Poids normal 19 à 24 19 à 25
Surcharge pondérale > à 24 > à 25
Adiposité > à 30 > à 30
Obésité > à 40 > à 40
o Consommation de tabac : 0 !
Le tabac est souvent vécu dans la population comme essentiellement un facteur de
risque de cancer. En fait, il faut savoir que parmi les 60 000 décès liés au tabac en France par
an, il y en a 15 000 par maladies cardiovasculaires. C’est un problème d’autant plus important
que c’est le facteur de risque qui frappe le premier. En l’occurrence, pour les infarctus avant
50 ans, il y a pratiquement toujours le facteur de risque tabac. (F.F.C.)3
o Hyperglycémie, diabète
90 % des diabétiques sont des diabétiques de type 2 avec une maladie en expansion, une
véritable épidémie pour reprendre le terme consacré. La gravité de la maladie tient à ses
complications, en particulier cardiovasculaires (OMS).
Une activité physique suffisante, une alimentation plus équilibrée, diminuent de 50 % le taux
d’apparition du diabète. C’est ce qui a été démontré par deux études récentes, une finlandaise
et une américaine, avec 30 minutes par jour d’une activité physique d’intensité modérée
comme une marche à pied rapide, 5 jours par semaine. (F.F.C.)
3 FFC : Fédération Française de Cardiologie
21
o Activité physique quotidienne
A l’âge de 12 ans, 70 % des enfants disent qu’ils pratiquent un sport vigoureux. Quand
ils arrivent à l’âge de 21 ans, il n’y en a déjà plus que 42 % chez les hommes, et 30 %
seulement chez les femmes… .
Chaque fois que c’est possible :
Préférer la marche ou la bicyclette à la voiture ;
Monter les escaliers au lieu de prendre l’ascenseur ou l’escalator ;
Pratiquer le jardinage et le bricolage, si vous les aimez.
o Faire du sport sans risque
En prévention de nombreuses maladies, l’activité physique apparaît incontournable,
universelle et bon marché. (Inserm janvier 2006)
Si aujourd’hui l’espérance de vie augmente dans nos pays, en partie du fait de la baisse de la
mortalité par accidents cardio-vasculaires, de plus en plus de personnes âgées vivent avec une
pathologie cardiaque.
Chez les individus âgés de 70 à 90 ans, observer un régime de type méditerranéen et un style
de vie sain entraîne une diminution de plus de 50% du taux de mortalité toutes causes
confondues.
2.1.5. La recherche
La prévention constitue-t-elle un domaine de recherche en soi ? Des études cliniques
explorent les stratégies préventives, en particulier avec la mise en œuvre de techniques de
réadaptation. Ces études reposent essentiellement sur la mise à jour, au cours des 20 dernières
années, des mécanismes physiopathologiques. Ce qui signifie que la prévention trouve l’un de
ces fondements les plus importants dans la recherche fondamentale.
La prévention réalisée selon des méthodes traditionnelles biomédicales semble marquer le
pas.
22
2.1.6. Organismes dévolus à la prévention cardiaque
Un certain nombre de ministères jouent un rôle en matière de prévention, citons parmi
ceux-ci outre celui de la santé, celui du travail (médecine du travail), celui de l’éducation
nationale (santé scolaire et universitaire).
Le gouvernement enrichit sa connaissance par le recours à la conférence nationale de santé, au
HCS4, aux conseils régionaux de santé, à l’INSERM, INSEE5, l’INED6, CREDOC.
Parmi ceux qui existent actuellement, citons :
o l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) qui remplace le
CFES7, cette institution de santé publique développe des programmes d’éducation
pour la santé d’envergure nationale. Il travaille en lien étroit avec un réseau de 113
comités départementaux et régionaux d’éducation pour la santé. L’INPES et le réseau
proposent aux professionnels de terrain en particulier de santé, un soutien
méthodologique et des ressources documentaires et pédagogiques pour la mise en
œuvre de projets d’éducation pour la santé s’inscrivant dans une logique de promotion
de la santé. L’INPES assure également la coordination du réseau d’hôpitaux
promoteurs de santé en France. Ce réseau français permet de pouvoir échanger et
discuter des pratiques avec d’autres professionnels exerçant en milieu hospitalier.
o L’ensemble des établissements pratiquant la rééducation réadaptation cardiaque
(environ 150) réalisent une prévention secondaire dont l’objectif est d’éviter, éloigner,
réduire les rechutes (reprise de l’évolution de la maladie). Les hommes et les moyens
permettant de s’informer dans le cadre de cette prévention : médecins, paramédicaux,
club cœur et santé, l’entourage, les anciens patients, les médias, internet, les livres, les
associations…
o Les réseaux
Objet : favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou
l’interdisciplinarité des prises en charges sanitaires.
4 HCS : Haut comité de santé5 INSEE : Institut national d’études statistiques et économiques6 INED : Institut national d’études démographiques7 CFES : Comité français d’éducation pour la santé
23
Public visé : prise en charge spécifique à certaines populations, pathologies, ou
activités sanitaires.
Caractère de la prise en charge : adaptée aux besoins de la personne.
Secteurs : éducation à la santé, prévention, diagnostic, soins.
Participation : à des actions de santé publique.
Evaluation : garantie de la qualité des services et prestations par auto
évaluation.
Constitution : professionnels de santé libéraux, médecins du travail,
établissements et centres de santé, institutions ou organisations sociales ou
médico- sociales, représentants des usagers.
Financement : conditions : satisfaire à des critères de qualité, organisationnels,
d’évaluation ; fixés par décret.
Subventions : Etat, collectivités territoriales, assurance maladie, régimes
obligatoires de base d’A.M. pris en compte dans l’ ONDAM.
Régime : les réseaux coopératifs sont des sociétés de prise en charge
pluridisciplinaire.
En terme de réseau, celui de cardio prévention d’Obernai propose des actions
pluridisciplinaires et une organisation qui mérite d’être étudiée.
o La Fédération Française de Cardiologie et les clubs cœur et santé : ils ont 2
missions, l’une organise la phase 3 (à l’issue de la période de rééducation),
l’autre la prévention sous la forme d’une éducation thérapeutique
nutritionnelle (travaux pratiques de cuisine) et d’activités physiques
individuelles ou collectives. La F.F.C. vient de lancer une campagne
relative à l’obésité chez l’enfant avec le slogan suivant : « lettre ouverte aux
parents qui refusent que leurs enfants deviennent les cardiaques de
demain ».
2.1.7. Place du cadre de santé
Compte tenu de la disparité des facteurs de risques, différents intervenants médicaux et
paramédicaux animent la filière de soins. L’interdisciplinarité permet la cohérence de l’action,
le cadre de santé a un rôle majeur à jouer en tant que fédérateur et formateur de l’équipe,
notamment sur les principes de l’éducation en santé. Ce domaine de compétence, il doit le
24
partager au bénéfice des personnes, des patients et des étudiants en formation initiale de
masso kinésithérapie.
Il est nécessaire qu’une relation se crée entre le‘’préventeur’’ et la personne (patient)
pour que le message passe, la communication en sera le vecteur.
2.2. Dans le champ réglementaire
2.2.1. Loi du 4 mars 2002 dite loi B. Kouchner ( annexe 3 p110)
Les données épidémiologiques et la stagnation des résultats en matière de prévention ont
contribué au vote de la loi du 4/3/02. Il devient nécessaire de mettre en œuvre des actions
thérapeutico- éducatives et de les évaluer dans le cadre des maladies chroniques (coronarienne).
« La préparation de plus en plus rapide du patient au retour à domicile nécessite de modifier les
pratiques en augmentant la participation de celui-ci aux soins ». (Ch. Aymar, F. Gatto)
Cette loi modifie la réglementation de l’exercice des professions de santé, en particulier
l’article L.1111-2 qui stipule : « toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé ;
cette information porte (…) sur les actions de prévention qui sont proposées, leur utilité, leur
urgence éventuelle, (…) leurs conséquences en cas de refus. Cette information, délivrée au cours
d’un entretien individuel, incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses
compétences. » « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des
informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé ». (…) La
loi conduit à l’obligation de l’éducation à la santé au cours des actes de soins.
Le rapport du Doyen Berlan (nov. 2003) insiste pour créer des structures dédiées à
l’éducation thérapeutique dans les établissements de santé et « d’intégrer l’objectif d’éducation
sanitaire de la population et des malades dans l’organisation des soins ».
2.2.2. Recommandations de la Fédération Française de cardiologie (FFC)
Elles concernent l’urgence cardiaque, la pratique des épreuves d’effort et la réadaptation
cardio vasculaire (Archives maladies du cœur).
Il est à noter que la Haute Autorité de Santé a calqué sa position sur celle de la F.F.C.
25
2.2.3. Les chartes internationales (Annexes 2 p 96)
L’implication au niveau mondial en faveur « des soins de santé primaires » est apparue
lors de la conférence internationale, réunie à Alma - Ata (Kazakhstan) (annexe 2/1 p 96) le 12
septembre 1978 soulignant la nécessité d'une action urgente de tous les gouvernements, de
tous les personnels de secteurs de santé et du développement, ainsi que de la communauté
mondiale pour protéger et promouvoir la santé de tous les peuples du monde. Cette
conférence réaffirme avec force que la santé, est un état de complet bien-être physique,
mental et social et ne consiste pas seulement en l'absence de maladie ou d'infirmité et est un
droit fondamental de l'être humain.
A partir 1986, apparaît la notion de « promotion de la santé »avec la Première
Conférence internationale sur la promotion de la santé, qui s'est tenue à Ottawa, au Canada.
La charte d’OTTAWA (annexe 2/2 p 100) stipule que "la promotion de la santé a pour but de
donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de
l'améliorer".Elle a donné lieu à une nouvelle approche visant à améliorer et à promouvoir la
santé publique qui privilégie la mise en place de réseaux et de projets.
Lors de La Conférence internationale d'Adélaïde (Australie) (annexe 2/3 p 105) en 1988,
les participants ont réaffirmé leur engagement en faveur d'une alliance forte en matière de
santé publique, comme l'avait préconisée la Charte d'Ottawa.
La Conférence de Sundsvall, en Suède, (annexe 2/4 p 106) en 1991 a mis en lumière le
lien essentiel entre la santé et l'environnement.
Depuis les trois précédentes conférences internationales sur la promotion de la santé, La
Conférence de Jakarta en 1997, (annexe 2/5 p 108) s'est tenue dans un contexte de
bouleversements économiques et politiques mondiaux, avec trois objectifs:
examiner et évaluer l'impact des activités de promotion de la santé
définir des stratégies novatrices visant à obtenir de bons résultats en matière de
promotion de la santé;
faciliter l'établissement de partenariats pour la promotion de la santé afin de relever les
défis mondiaux en matière de santé.
26
Cette conférence a non seulement entériné les résultats des précédentes conférences
internationales sur la promotion de la santé, mais également confirmé l'importance, tant pour
les pays en développement que pour les pays développés, de placer la promotion de la santé
au coeur du développement sanitaire.
La Déclaration de Jakarta, (annexe 2/5 p108) approuvée à l'unanimité par les
participants, énonce les priorités de l'action de promotion de la santé de l'OMS au XXIe siècle.
2.3. Dans le champ de l’éducation à la santé
2.3.1. Définitions et littérature sur l’éducation à la santé
Depuis l’antiquité, la santé était l’absence de maladie, la mort le résultat de la maladie ;
c’est la définition dite négative de la santé qui marque encore de nos jours la pensée
occidentale, une conception linéaire sur un axe où se succèdent santé- maladie- mort.
En 1946, l’OMS édicte une autre définition : « la santé est un état de complet bien-être
physique, mental et social et pas seulement l’absence de maladie ou d’infirmité ».
C’est la définition dite positive de la santé, séduisante, mais souvent désignée comme une
utopie. J.A Bury, médecin belge, relativise cette définition : « la notion de santé varie suivant
les individus, les civilisations, les époques et de citer avec d’autres auteurs le rapport de
l’individu à son environnement (technique, social, politique, économique, naturel) où il
entrevoit là certaines bases des mouvements de promotion et d’éducation pour la santé :
développement des capacités vitales et des mécanismes adaptatifs et défensifs naturels de
l’individu. ».
L’éducation à la santé fait partie du concept de promotion de la santé qui a pour but de
donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de
l’améliorer (Charte d’Ottawa, OMS 1986, annexe 100).
L’éducation à la santé véhicule des façons de voir, des valeurs, des normes issues des
différentes sciences dont elles s’inspirent.
La vision hiérarchisée ethnocentrique de la connaissance, et la dévalorisation des
savoirs autres que scientifiques qui l’accompagne, est largement répandue dans le milieu des
développeurs. Sur le plan de l’éducation à la santé, cette vision a pour conséquence de
considérer l’échec de l’action éducative comme le résultat d’un problème de technique de
communication ou d’un défaut de compréhension des interlocuteurs.
27
L’éducation à la santé a cherché à améliorer son impact en travaillant sur la méthode :
après l’information est venue la persuasion et maintenant l’éducation qui vise l’autonomie du
sujet.
D’autres pistes de réflexion concernant l’échec peuvent être envisagées car certains
messages éducatifs ne peuvent être adoptés par les personnes parce qu’ils remettent en cause
ou sont en désaccord avec leurs représentations.
Le sociologue Dominique Desjeux (1991) écrivait à ce propos : « l’échec doit se lire,
dans une perspective culturelle, comme l’impossibilité d’emprunter des éléments constitutifs
d’un système pour les transférer mécaniquement dans un nouveau mode de production (…).
Le refus n’est pas lié au départ à un problème de mentalité attardée ni de résistance au
changement ; il est lié à sa compatibilité ou non avec les formes de l’organisation sociale en
vigueur ».
« Les stratégies des acteurs, individus ou groupes sont construites à partir des intérêts
et des visions du monde de chacun ». (Desjeux, 1987)
Il est difficile de trouver dans la littérature des définitions pour l’éducation à la santé.
J.A Bury est médecin de formation et appartient à l’Université catholique de Louvain. Il
analyse cette difficulté en estimant que la problématique de la définition de l’éducation pour
la santé réside dans le fait que toute définition dépend de la conception que l’on a de
l’éducation pour la santé.
Il propose quelques exemples selon quatre approches par catégories de méthode.
2.3.2. Les approches en éducation à la santé
Les approches persuasives, volontaristes visant la modification systématique et planifiée
des comportements de l’individu et du groupe et il cite Cotton (1982) : « l’éducation pour
la santé est aussi un processus d’action qui fait apparaître dans le groupe social de
nouvelles normes nécessaires à l’adaptation permanente du groupe et des individus qui le
compose à des conditions de vie sans cesse changeantes, de façon telle que la conformité
des conduites à ces normes sauvegarde et améliore le bien être physique mental et social
28
de la communauté et contribue ainsi à la promotion de la santé et du complet bien être
des individus. »
Les approches centrées sur l'optimisation des conditions de décision de l'individu,
l'information, pour favoriser une décision responsable et les conditions d'adoption de
comportement par la prise de conscience de ce qui est bon pour soi et il cite Berthet
(1983) : « L'éducation pour la santé est une discipline particulière, une attitude d'esprit,
une orientation de pensée et d'action qui fait appel aux données des sciences médicales,
psychologiques et sociales. […] Elle doit développer le sens des responsabilités
individuelles et collectives car les maladies et accidents sont souvent causés par
ignorance, négligence etc. »
Les descriptions plus neutres, expérientielles, centrées sur l'individu et il cite Gibert :
« L'ensemble des expériences et des situations qui dans la vie d'un individu, d'un groupe
ou d'une collectivité, peuvent modifier ses croyances, son attitude et son comportement à
l'égard du problème de santé. »
Le courant éducatif visant la motivation et la participation pour entraîner un changement
de comportement et il cite le Président d'un Comité d'éducation pour la santé :
« L'éducation pour la santé est un processus qui comble le fossé entre l'information sur la
santé et les pratiques de santé. Elle motive les personnes à obtenir l'information et à en
faire quelque chose, à se maintenir en bonne santé en évitant les actions nocives et en se
créant des habitudes favorables. »
Pour Bury, le type d'approche que l'on utilisera en éducation pour la santé, déterminera
le degré de liberté laissé aux personnes concernées. Il propose la définition qui lui semble la
plus complète (à l'exception de l'aptitude à utiliser les services de santé), celle de Ewles L. and
Simett I. (1985). Ces deux auteurs distinguent :
« La santé, et par conséquent, l'éducation pour la santé, a pour objet la personne
toute entière et comprend tous les aspects physiques, mentaux, sociaux, émotionnels,
spirituels et sociétaux.
L'éducation pour la santé est un processus qui s'étend durant toute la vie, de la
naissance à la mort, et qui aide les gens à changer et à s'adapter à tous les niveaux.
29
L’éducation pour la santé a pour objet les personnes à tous les niveaux de maladies
et de santé, du mieux portant au malade chronique et au handicapé, pour maximiser le
potentiel de chaque personne à vivre en bonne santé.
L'éducation pour la santé est dirigée vers les individus, les familles, les groupes et les
communautés entières.
L'éducation pour la santé comprend l'enseignement et l'apprentissage formels et
informels, et se sert d'un éventail de méthodes.
L'éducation pour la santé a une gamme de buts, y compris la transmission des
informations et les changements d'attitudes, de comportement et de vie sociale. ».
L'éducation pour la santé, dans sa vision globale, pourrait s'entendre comme un
apprentissage à vivre. L'éducation pour la santé privilégiera la démarche participative, la seule
qui garantisse l'adéquation des programmes aux besoins et aux demandes des personnes
concernées. En effet, la tâche préventive est sans cesse à reprendre lorsque le sujet est absent
de la question qui le concerne. L'enjeu de l'éducation pour la santé sera donc de permettre aux
individus d'être les auteurs des discours et des démarches réalisées et non le simple réceptacle
de tous les projets généreux de spécialistes qui leur veulent du bien. Cela sous-entend une
transformation des rapports entre les professionnels et la population.
L'éducation pour la santé est aujourd'hui encore un champ théorique en
construction. Elle fait appel à des disciplines de base variées telles que : l'épidémiologie, la
démographie, la géographie de la santé, l'histoire, l'anthropologie, l'ethnologie, la sociologie,
la psychologie, l'économie, la statistique et les sciences de l'éducation… . Il n'existe pas une
méthode d'éducation pour la santé. On y emprunte à toutes les disciplines citées plus haut.
La démarche est celle de toute démarche de projet ; évaluation préalable des
besoins et des demandes, choix des priorités, conception, réalisation du projet et réajustement
si besoin, évaluation des résultats et transversalement à chaque étape, évaluation des
processus. Nous rencontrons selon les étapes du projet et la formation initiale des
intervenants, des enquêtes quantitatives et qualitatives, de la pédagogie active, de la
pédagogie participative, des méthodes de communication, des groupes thérapeutiques, des
groupes de parole.
30
Dans la revue trimestrielle du Haut Comité de Santé Publique intitulé « L'éducation pour
la santé du discours à la pratique », on peut lire que « L'éducation pour la santé apparaît
comme une dimension des sciences de la communication et de l’éducation.»
Aujourd'hui, les projets d'éducation pour la santé se construisent par approche
thématique (déterminants de santé) : Alcool, tabac, nutrition et activité physique, santé et
travail, santé et environnement, iatrogénie, résistance aux antibiotiques, douleur, précarité et
inégalités,déficience et handicaps, maladies infectieuses,santé maternelle et périnatale,
tumeurs malignes, pathologies endocriniennes, affections neuropsychiatriques, maladies des
organes des sens, maladies cardiovasculaires, affections des voies respiratoires, maladies
inflammatoires chroniques de l’intestin, pathologies gynécologiques, insuffisance chronique,
troubles musculo-squelettiques, affections d’origine anténatale, maladies rares, affections
buccodentaires, problèmes de santé spécifiques à des groupes de population, reproduction,
contraception, IVG, santé des personnes âgées.
Représentation et concept de la santé publique :
La charte d’OTTAWA précise le concept de santé en 1986. La santé devient une
ressource du système économique et social. C’est un concept global soumis à de multiples
déterminants : politiques, culturels, environnementaux et sociaux économiques. Cette
approche holistique de l’individu nous amène à une conception préventive, curative et ré
adaptative définissant le champ de la santé publique. Le domaine curatif est sans doute le plus
reconnu mais la prévention et la promotion de la santé occupent un champ tout aussi essentiel.
Comme le décrit WINSLOW, la santé publique est « la science et l’art de prévenir les
maladies, de prolonger la vie, d’améliorer la santé la vitalité mentale et physique des
individus…….l’objet final étant de permettre à chaque individu de jouir de son droit à la
santé et à la longévité »
Loi B. Kouchner du 04/03/2002 (Annexe 3 p 110)
La loi Kouchner souligne sa volonté de ne plus opposer le domaine curatif au domaine
préventif et de prendre en compte l’ensemble des déterminants de santé.
31
Ce programme insiste sur la démarche éducative et organise le débat entre usagers et
professionnels de santé. Il institue le niveau régional comme l’organisation d’intervention en
Santé Publique.
Organismes d’Etat
Au sein de l’Etat c’est la Direction Générale de la Santé qui est chargée de la mise en
œuvre de la politique de l’Etat en matière d’éducation pour la santé, plus particulièrement
l’Institut National de la Prévention et de l’Education pour la Santé (INPES) instauré par la loi
n° 2002-303 du 4 mars 2002. Au-delà de cette direction, de nombreuses administrations et
services déconcentrés ont vocation à intervenir dans le domaine de la santé du fait même du
polymorphisme des déterminants. Le système de santé est global et très peu orienté vers la
prévention qui ne présente pas de caractère contraignant à l’instar d’autres pays.
III. ENQUETES EXPLORATOIRES
3.1. Objectifs
Chercher auprès des professionnels de santé quels sont les modèles qu’ils utilisent que
ce soit dans la prévention ou le soin.
Nous avons cherché à savoir par nos enquêtes exploratoires, auprès de 3 catégories de
professionnels de santé, si des masseurs kinés ithérapeutes (MK), des médecins du travail
(MT) et des médecins cardiologues (MC) connaissaient l’obligation légale d’intégrer
l’éducation en santé (ES)8 dans leurs soins, si ces professionnels étaient formés en éducation à
la santé et s’ils l’incluaient dans leurs pratiques professionnelles, s’ils y ressentaient un intérêt
et sous quelle forme elle était dispensée. De plus, nous avons souhaité savoir si les usagers
possédaient des notions fiables et attendues de prévention au travers des propos des MK, MT
et MC.
8 Education à la santé
32
3.2. Outil : 3 questionnaires (annexes 4 p 113)
Si le questionnaire est le même sur le fond, il est légèrement adapté à chaque catégorie
professionnelle en fonction de leur spécificité. Il nous a semblé pertinent d’utiliser cet outil
car c’est le moyen de toucher une large population ciblée sur un temps déterminé et limité.
3.3. Population
Les questionnaires s’adressent :
o à une population de 100 masseurs kinésithérapeutes (MK) exerçant indifféremment en
cabinet libéral, en établissement de soins et en Institut de Formation de masso
kinésithérapie, dans 3 régions différentes de métropole (Centre, Languedoc
Roussillon, Franche comté) et à la Réunion.(réponses : 100)
o à 89 médecins du travail (MT) exerçant en institutions privées, en région parisienne,
avec 37% de réponses.
o à 21 médecins cardiologues (MC) praticiens hospitaliers, exerçant en région Centre,
16 réponses. (76% de retour)
3.4. Protocole
La réponse aux questions s’est effectuée librement en notre absence, afin de laisser un
temps de réflexion. Le respect de l’anonymat a été observé.
3.5. Traitement des données
MK D’après la question 1 → réponses aux questions 4, 6 et 7 (Annexe 4/1 p 113)
Connaissance de laLoi Kouchner / MK
Libéraux41
Salariés49
Mixte10
Connaissance de laloi
Oui7
Non34
Oui5
Non44
Oui1
Non9
Connaissance de laloi pendant les études
initiales4 37 3 46 0 10
Connaissance de laloi en formation
continue6 35 10 39 2 8
33
Q4 = OUI : 13% / NON : 87% ; Q6 = OUI : 7% / NON : 93% ; Q7 = OUI : 18% / NON :82%
Question 2 : 100 MK Parcours professionnel
Année diplôme / MK/ IFCS Libéraux 41 Salariés 49 Mixte 10
DE MK avant 1996 17 32 6
DE MK après 1996 16 17 4
DE IFCS avant 1995 2 12 2
DE IFCS après 1995 4 5 0
Question 3 Conception de l’éducation à la santé
MK Libéraux41
Salariés49
Mixte10
ENSEIGNER UNSAVOIR 19 9 6
W SUR CHGTCOMPORTEMENT 22 40 4
Connaissances enmatière d’éducation
en santé / MK
Libéraux41
Salariés49
Mixte10
Aucune 4 11 2
partielle 30 27 6
Question 10
Application pratiquede l’éducation en
santé / MK
Libéraux41
Salariés49
Mixte10
De manièreconsciente 14 21 3
De manière intuitive 25 21 3
Pas d’application 2 7 4
34
Questions 11, 12, 13 et 14
Connaissance en matièred’éducation sur des
pathologies précises/ MK
Libéraux41
Salariés49
Mixte10
Insuff. urinaire (réponsesattendues *) 9 6 3
Diabète(Réponse attendue : 3%) 9 9 4
CardioVasculaire 26 31 7
Lombalgie (réponseattendue : autonomie en 1) 6 16 4
* âge, nombre de grossesse, parité, diabète, troubles neurologiques, pathos respiratoires,obésité, chirurgie pelvienne, sport intensif…
Question 15 Plus value apportée par l’éducation à la santé : NON : 30% / OUI : 33% maisplace secondaire derrière les soins.NRP : 13% / OUI : omniprésent : 24%
MK :
Formation et information : de ce questionnaire, il ressort qu’indépendamment de leur
année d’obtention du diplôme, 93% des MK n’ont pas été formés en éducation pour la
santé pendant leurs études initiales et seulement 18% ont été formés au cours de leur
carrière professionnelle.
De plus, seulement 13% sont informés de l’obligation légale à appliquer l’éducation à
la santé en vertu de la loi du 4 mars 2002.
Relation patient : ils sont 20% à savoir à qui s’adresse l’éducation pour la santé et par
qui elle doit être dispensée. 50% transmettraient leurs savoirs de manière frontale et
50% pensent qu’un changement de comportement va s’opérer à la suite de leurs
conseils.
64% des sondés savent que les pathologies cardiaques représentent la première cause
de mortalité dans l’hexagone.
Rapport avec l’éducation à la santé : 57% prétendent que l’éducation à la santé apporte
une plus value dans leurs pratiques dont 33% lui attribuent une place secondaire et
seulement 24% une place prépondérante.
35
Q 3 p 113Conception ESMode de transmission
Passage d’1savoir 50
ChangementComportement 50suite à conseils
Q 4 p 113
Connaissance de la loi Kouchner
oui noncdll 13 87
Q 6/7 p 113/114
Education à la santé
oui nonformationinitiale 7 93formationcontinue 18 82
36
Q 8/9 p 114
%Réponses : correcte 20
Partielle 63Aucune 17
Q 10 p 114
Façon de réaliser l 'éducation en santé%
Consciente 38Intuitive 49nonréalisée 13
p 114Q11/12/13/14 Critères d’alerte, gravité
4 pathologies%
Incont urina IU 18Diabète DIAB 22Card vasc MCV 64Lombalgie LBGIE 26
37
Q 15 p 114ES :Plus value?
NON 30OUI 57 24 33Place attribuée princip secondR
Pas de réponse 13
MT : (Annexe 4/2 p 115)
Formation : 75% n’ont pas eu d’enseignement en ES
25% se sont formés par l’intermédiaire des médias, presse médicale,
formation continue, réunions professionnelles ; cette formation n’a pas de caractère
obligatoire, elle est facultative ou intentionnelle dans 100% des cas.
Relation patient : 63% des médecins interrogent les patients sur leurs connaissances
des MCV, 91% donnent des réponses non satisfaisantes ou erronées sur les FDR.
Sur les 9% de réponses précises, aucun patient n’adopte une solution adaptée à son
cas, en pratique.
Comment l’ES est dispensée : 100% des médecins proposent des actions de prévention
sous la forme de conseils, brochures, prise de conscience individuelle sur les plans
alimentaires, des activités physiques et pour 63% sur les comportements. Pour lutter
contre les FDR, 82% préconisent les conseils d’hygiène de vie.
Impact et place de l’ES : elle a un impact manifeste pour 48% d’entre eux et relatif
pour 54%. La place attribuée à l’ES en pratique quotidienne est majeure pour 37% et
relative pour 63%. Ils considèrent que l’ES doit être dispensée par l’école pour 37%,
par les professions de santé : 37%, le reste par les médias et la famille. Plus value
apportée par l’ES : réelle 73% ; 18% modeste.
38
Concernant les questions relatives aux modèles, 55% de ces médecins se situent dans
le modèle global de santé.
MC (Annexe 4/3 p 118)
Formation : 12% sont formés en ES en formation initiale, 25% en formation continue
de leur propre initiative.
Relation patient : 88% cherchent à savoir si leurs patients ont des connaissances sur la
prévention des MCV. Dans 50% des cas, elles sont jugées tout juste satisfaisantes et
peu satisfaisantes pour la moitié restante. Dans 100% des cas ces connaissances sont
appliquées de manière aléatoire.
Comment l’ES est dispensée : 100% des MC proposent des actions de prévention. Au
cours de visites, consultations : dans 60% des cas ; dans 10% des cas suite à examen
de dépistage. Sous forme de conseils individuels dans 92% des cas.
Impact et place de l’ES : les MC préconisent médicaments, consultation et hygiène de
vie dans 70% des cas (pour lutter contre les FDR) et l’ES pour 30% des cas. 75% des
MC pensent que l’ES a un impact sur les patients. 40% des MC attribuent une place
majeure à l’ES et 36% une place relative en pratique quotidienne.
L’ES doit être dispensée par l’école pour 44% d’entre eux, par les professionnels de
santé pour 56%. Les MC pensent que l’ES apporte une plue value aux patients
importante pour 50%, réelle pour 30%, et modeste pour 20% d’entre eux.
Modèles : les MC interrogés se situent à 64% dans le modèle biomédical de santé.
3.2. Interprétation des résultats
MK :
Nous avons mis en évidence que la plupart des kinésithérapeutes ont pris conscience de
l’importance de l’éducation en santé malgré la non connaissance de l’obligation légale de
l’intégrer à leurs soins. Bien qu’ils ne soient pas formés en la matière, ils pensent intégrer
l’éducation à la santé de manière consciente ou intuitive dans leurs pratiques. Les campagnes
médiatiques sensibilisent les professionnels ; pour autant ont-elles une influence sur leurs
pratiques ?
La moitié des MK transmet leur savoir de manière frontale, l’autre moitié pense
entraîner un changement de comportement de leurs patients. Cette dernière moitié possède
bien la bonne conception de l’éducation à la santé mais n’étant pas formée, elle n’a pas les
39
moyens et les méthodes pour éduquer leurs patients. En effet, la démarche d’éducation à la
santé nécessite une formation de base pluridisciplinaire non enseignée dans les IFMK.
Les MK considèrent que l’ES leur apporte une plue value ainsi qu’aux patients, mais ne
donnent pas une place prépondérante à l’ES en pratique quotidienne.
MT :
Même si la très grande majorité des MT n’a pas bénéficié de formation en ES, une partie
d’entre eux a des notions acquises sur le volontariat. On note également que 9 patients sur 10
ont des connaissances non satisfaisantes sur les FDR. La faible proportion qui dispose de
bonnes connaissances ne les applique pas. En pratique, le message ne passe pas. Les MT
possèdent-ils les bons outils ? A priori non, dans la mesure où la lutte contre les FDR se
manifeste sous la forme de conseils d’hygiène de vie, distribution de brochures et de prise de
conscience individuelle médecin/patient, faisant appel au transmissif béhavioriste. (Modèle
d’apprentissage)
Les MT admettent réserver une place relative à l’ES et pensent que celle-ci a peu d’impact sur
les travailleurs, mais considèrent qu’elle apporte néanmoins une plus value dans leur pratique
quotidienne. Paradoxalement, les réponses données aux questions relatives aux objectifs de
l’ES sont majoritairement maîtrisées.
MC
Le pourcentage de cardiologues formés est faible (1 sur 4 l’est suite à une formation
volontaire). En interrogeant les patients sur leurs connaissances en prévention, celles-ci sont
soit tout juste satisfaisantes soit insuffisantes quant à leur application sur le terrain. Elles sont
aléatoires dans tous les cas.
Les actions de prévention sont dispensées sous forme de conseils individuels d’hygiène
de vie. S’ils considèrent que l’ES a un impact sur les patients, ils ne lui attribuent pas une
place majeure en pratique quotidienne.
Pour les MC, l’ES doit être dispensée à part égale entre l’école et les professionnels de
santé.
Majoritairement, ils se situent dans le modèle biomédical.
Au total, on note une similitude des résultats des enquêtes auprès des MK, MT et MC avec :
o des professionnels pas ou peu formés, le plus souvent en dehors d’un cursus
universitaire, basé sur le volontariat
40
o les conseils sur les FDR sur le mode transmissif béhavioriste avec des résultats
aléatoires.
o MK, MT et MC n’ont pas encore pris conscience de l’intérêt que peut représenter l’ES
pour renforcer l’efficacité thérapeutique ou préventive.
o Une quasi absence d’application des consignes sur le terrain par les patients.
Pour pallier à ces limites nous proposons, en nous appuyant sur les théories de Chantal
Eymard et de Franck Gatto, les solutions suivantes :
D’après C. Eymard et al, (10) « (…) l’éducation efficace et efficiente n’est pas uniquement
une information, un conseil, une prescription … tout comme l’évaluation n’est pas seulement
une mesure, un bilan, un taux de glycémie … L’éducation se réalise dans une relation en
fonction des valeurs, des connaissances, des savoirs faire, de l’expérience, de chaque
protagoniste de cette relation. Les professionnels de santé possèdent-ils des connaissances et
des savoirs faire pour mettre en place au cours de leurs activités des actions éducatives ?
Possèdent-ils des connaissances et des savoirs faire pour évaluer à court, à moyen et à long
terme l’efficacité de leur action éducative ? »
L’éducation nécessite « des compétences de réflexivité, de questionnement, de
problématisation de la part des co-auteurs qui quittent leur posture d’agent. Il est demandé
aux soignants de développer une compétence d’expertise créatrice (…). »
Pour cela le thérapeute doit passer d’un modèle d’évaluation contrôle à un modèle
d’évaluation complexe du patient où il doit questionner le sens de l’activité, réorienter le
projet, les objectifs et le programme si nécessaire.
Cette évaluation complexe nécessite que le thérapeute quitte la logique procédurale pour
entrer dans une logique processuelle. Et par conséquent le thérapeute ne peut pas éduquer le
patient en transmettant des connaissances tel que le ferait l’enseignant. Il doit accéder au
statut de formateur qui, lui, est capable d’entrer dans la logique processuelle avec comme but
de changer le comportement du patient.
Ce changement de statut d’agent à celui d’auteur nécessite une formation intégrant des
disciplines de bases variées telles que les sciences de l’éducation.
Les Cadres de Santé ainsi formés peuvent jouer un rôle auprès des thérapeutes et du patient
pour accéder à cette logique.
Le cadre rééducateur ne peut dissocier son rôle d’enseignant de son rôle de formateur.
41
Selon F. Gatto « la transmission des savoirs est un objectif enseigné dans les IFMK. Quant à
l’objectif de l’éducation pour la santé, il est novateur et fait appel aux sciences de
l’éducation, il cherche à favoriser l’autonomie du patient pour optimiser les résultats
thérapeutiques et placer le thérapeute comme un formateur. Ceci est une nouvelle conception
de la profession comme le dit Bachelard « La science doit rompre avec l’opinion », car c’est
la rupture qui permet à la science de se fonder. »
La formation initiale des cadres de santé doit apporter aux étudiants des moyens et des
méthodes issues des sciences de l’éducation, afin que ces futurs thérapeutes puissent passer de
la posture d’agent à auteur.
D’un point de vue législatif, il parait indispensable que le cadre de santé ait
connaissance de la loi du 4 mars 2002 et en informe ses collaborateurs.
En France, les lois et la réglementation de l’exercice des professions de santé évoluent.
Les MK, MT et MC, doivent pouvoir articuler leurs compétences biomédicales avec des
compétences éducatives. L’éducation constitue un facteur déterminant sur les résultats
thérapeutiques. Il semble utile de se former en éducation à la santé et à la relation éducative
pour pouvoir répondre à la demande politique de santé publique.
En effet le modèle de santé biomédical dans lequel nous avons tous été formés ne répond plus
aux attentes de la nouvelle politique de santé publique. Le modèle actuel de santé développe
une approche globale de la santé et de l’individu malade. La santé représente un équilibre
dynamique et évolutif de l’individu en relation à son environnement. (F.Gatto,) Ce modèle
englobe le modèle biomédical et le modèle social en permettant leur articulation et leur
coordination. Cette vision appelée « promotion de la santé », a pour but de donner aux
individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer
(OMS, charte d’Ottawa).
Nos propositions appuient les premières études (réalisées à partir des années 1970 par
Bringer J, Lorcy Y, 1983) démontrant l’efficacité de l’éducation dans la diminution du coût
de prise en charge du patient diabétique La reconnaissance de l’acte éducatif comme un acte
thérapeutique est pour le système de santé un investissement obligatoire pour diminuer à
moyens terme les coûts. Cependant, cet appel à la participation des patients sous-entend que
leur place et leur statut ont changé, les amenant à un statut de co-auteur.
Comment améliorer ce constat au profit de la santé des individus ?
42
Il apparaît utile de faire appel à 3 concepts principaux : les modèles de santé, l’éducation
à la santé, les modèles d’apprentissage pour atteindre l’objectif d’une amélioration de cette
situation.
IV. PROBLEMATIQUE THEORIQUE
Question centrale
Quels sont les modèles qui vont favoriser l’apprentissage de comportements adaptés de la part
des patients cardiaques ?
La définition de la santé a évolué depuis 1946 ; en 1986, l’OMS l’a défini comme une
ressource de la vie quotidienne et non comme un but de la vie. Elle permet à un individu ou à
un groupe de réaliser ses ambitions et ses besoins et d’évoluer avec le milieu ou de s’adapter à
celui-ci. La santé est un moyen parmi d’autres de se réaliser.
Parmi les deux secteurs de la santé, le curatif est réservé au monde médical ; l’éducatif
entre dans le champ d’action des soignants et en particulier des cadres de santé.
Il semblerait que la formation initiale des médecins et des kinésithérapeutes, comme la
formation continue proposée par la suite aux professionnels, sont construites dans le modèle
béhavioriste, et les évaluations sont effectuées à travers le contrôle. Certains savoirs ne
trouvent pas leur place dans ces formations. Ces deux constats font supposer que les
professionnels, pour faire face aux situations rencontrées dans leur pratique quotidienne, vont
chercher d’autres sources d’informations pour acquérir ces savoirs. C’est ainsi que certaines
représentations, certains dogmes, peuvent infiltrer l’espace des savoirs savants et cohabiter
avec, ou remplacer ceux-ci.
Ces savoirs expérientiels, s’ils ne sont certainement pas à critiquer en première
intention, peuvent cependant se constituer en obstacles, soit à l’acquisition de nouveaux
savoirs, soit à la remise en cause d’autres.
Afin de mieux comprendre ce qui fait obstacle aux modifications de comportements des
patients, nous allons aborder la problématisation d’un point de vue théorique, en faisant appel
aux apports éclairants des sciences de l’éducation.
Tout d’abord, connaître les modèles de santé, puis tenter de maîtriser l’éducation à la
santé, enfin savoir manier les théories de l’apprentissage.
43
4.1. Les trois modèles de santé (F. Gatto, 1999)
o Modèle biomédical : son objectif est de guérir la maladie par un traitement curatif.
C’est un sous ensemble du modèle global de santé. Ce modèle est fixé sur l’organe
malade.
o Modèle social : il s’agit de traiter socialement la maladie et le handicap. Le patient ne
doit pas se sentir mis à l’écart de la société pour pouvoir combattre sa maladie ou/et
accepter son handicap.
Création de la COTOREP, (Commission Technique d’Orientation et de Reclassement
Professionnel) de Handisport, sécurité sociale…
o Modèle global, holiste de santé : modèle axé sur l’équilibre entre l’individu et
l’environnement, approche humaniste centrée sur le malade. En effet, l’individu doit
pouvoir se sentir en équilibre avec le monde qui l’entoure. Plus globalement, on
considère l’individu de façon pluridimensionnelle. Finalement, le but est d’atteindre
l’harmonie entre l’individu et son environnement.
Actuellement, la simplification tend vers les 2 modèles, biomédical et global ; cette
dichotomisation n’a qu’une valeur didactique, les individus peuvent passer d’une attitude à
une autre au cours de leur vie ou afficher des combinaisons subtiles des deux attitudes.
Les discours normatifs et dogmatiques de la santé publique, apportant « la bonne
parole » de la « bonne conduite » comme seule voie du bien-être, nous paraissent nier la
complexité des êtres humains, nier leur ambivalence. Il y a un risque dans l'homogénéisation à
la norme.
L’objet n’est pas de traiter la maladie seule mais de mettre en place des dispositifs
thérapeutiques et pédagogiques adaptés à l’individu malade. Il ne s’agit donc pas de remédier
à l’incapacité mais de voir le potentiel et le volume de compétences de chacun. Des dispositifs
pédagogiques spécifiques peuvent favoriser la sortie de la situation handicapante.
44
4.2. L’éducation à la santé
4.2.1. Education
Pour Green (1984), « l’éducation à la santé comme toute combinaison d’apprentissage est
destinée à faciliter l’adoption volontaire de comportements conduisant à la santé ».
Pour Tondeur (1996), « l’éducation à la santé est un ensemble d’interventions qui visent à
informer, motiver et aider la population à adapter volontairement des comportements
favorables à la santé. »
L’éducation à la santé ne se réduit donc pas à la délivrance d’une bonne information, mais elle
vise à infléchir des comportements individuels et collectifs, ceci en garantissant le respect de
la personne humaine. « Il s’agit de transmettre une information et de favoriser son
appropriation par le sujet en mettant en place des dispositifs pédagogiques » (Gatto, 1999).
Les MCV demandent des comportements adaptés de la part de chaque sujet et
nécessitent souvent la modification des comportements. « Le champ de l’éducation dispose de
concepts, de méthodes et de techniques qui peuvent aider le sujet malade à réaliser un
apprentissage ». L’éducation pour la santé mobilise selon Hagard (1994) plusieurs techniques
:
- Les campagnes de masse, qui ont pour objectif de sensibiliser la population et de
modifier l’image générale de certains comportements à risques (comme c’est le cas
pour le tabagisme).
L’information y est par nature schématique et frappante.
- Les actions collectives de proximité, qui incitent à engager un dialogue : rencontres,
débats, conférences permettant de détailler l’information, de la compléter et de faire
poser des questions au public.
- Les actions individualisées qui peuvent se dérouler dans les environnements
spécifiquement sanitaires : la consultation médicale par exemple, pour laquelle un
certain nombre d’outils ont été conçus afin d’aider à l’instauration d’un dialogue
constructif et personnalisé.
Un des objectifs de la communication en éducation pour la santé est de modifier les
représentations individuelles et/ou collectives d’un comportement. Pour y parvenir, diverses
méthodes sont à la disposition des acteurs de santé :
45
- Information classique : l’objet est d’apporter des informations sanitaires et biologiques.
Il est de la responsabilité de chacun de les intégrer dans sa vie et dans ses
comportements quotidiens, en faisant repousser ses limites dans le registre de la crainte
pour accéder au domaine du raisonnable, du « calcul de risque » plus ou moins
rationnel.
- Travail sur les représentations : le sens que chacun donne à sa vie, à son corps, à sa
maladie, à ses relations aux autres, détermine souvent les comportements de santé.
Un travail d’évaluation régulation du sens semble nécessaire pour adopter de nouveaux
comportements (Gatto, 1999).
Assal et Lacroix (1998) affirment que « mieux un malade connaît sa maladie, moins il la
craint et plus il est capable de la gérer ».
La place de l’éducation pour la santé en prévention :
L’éducation pour la santé, processus d’accompagnement des personnes.
L’éducation pour la santé permet d’aider les personnes à se construire une image positive de
leur santé afin d’éviter les comportements à risque. Elle est une composante des actions de
promotion de la santé. C’est un processus d’encouragement et de valorisation des
connaissances et des compétences des individus. Elle vise donc à enseigner des
comportements favorables et à accompagner les individus. L’essentiel d’une démarche
éducative repose sur le principe de respect d’autrui n’imposant ni culpabilité ni jugement de
valeur. L’éducation pour la santé ne se limite pas à réaliser une prescription. Elle implique le
développement de compétences individuelles et collectives visant à prendre en compte le
patient dans sa globalité.
La démarche éducative réunit certaines caractéristiques :
Reconnaître l’autonomie de l’autre – c’est aider l’autre à vivre comme différent de
soi, c’est l’aider dans sa démarche d’autonomie.
Etablir une relation d’équivalence et de proximité.
Avoir du sens pour le patient – l’éducation est un succès lorsque le patient y
trouve un intérêt une satisfaction dans sa vie personnelle.
46
Accepter l’imprévisible – l’éducation n’est pas la capacité de fabriquer autrui
selon un modèle prédéterminé. L’éducation est création et non façonnage.
L’éducation repose sur le dialogue, sur la construction d’un projet commun et sur
l’évaluation des capacités du patient et des résultats attendus. Il s’agit d’une démarche basée
sur l’écoute, la négociation avec le patient, le transfert de compétences et le partage des
responsabilités.
La mise en place de cette démarche nécessite une solide formation de base dont les
éléments constitutifs sont au moins : la pédagogie, la psychologie, la sociologie,
l’anthropologie, ajoutée à des connaissances de base des sciences médicales. Jusqu’alors bon
nombre de ces disciplines ne sont pas enseignées en formation initiale ; celles-ci ne
commencent à être enseignées qu’en formation de cadre de santé.
L’éducation thérapeutique :
L’éducation thérapeutique du patient se situe au niveau des préventions secondaire et
tertiaire. Des facteurs de risque sont présents ou bien la maladie est installée. Cette dernière ne
peut pas être guérie mais les risques de mort peuvent être éloignés, les complications
inéluctables distancées par la participation du patient à son traitement et son auto -
surveillance.
L’éducation thérapeutique, le changement des représentations de la maladie :
L’éducation thérapeutique constitue un champ plus spécifique du processus d’éducation
du patient. Dans le rapport technique OMS région Europe (1998), il est donné de l’éducation
thérapeutique la définition suivante : « L’éducation thérapeutique du patient devrait
permettre aux patients d’acquérir les capacités et les compétences qui les aident à vivre de
manière optimale leur vie avec leur maladie. Il s’agit, par conséquent, d’un processus
permanent, intégré dans les soins et centré sur le patient. ».
47
Les facteurs à l’origine de l’éducation thérapeutique :
Les progrès de la médecine qui permettent de vivre plus longtemps avec la maladie, en
contrepartie de soins à réaliser par les patients eux-mêmes
L’accroissement du nombre de patients porteurs d’une affection qui rend impossible
une prise en charge individuelle de tous les instants. Une délégation des compétences
est devenue nécessaire (insuffisants cardiaques)
La notion selon laquelle tout être est capable d’autonomie et d’autodétermination.
Cette position philosophique du sujet rend à chacun sa possibilité d’être dans sa
singularité. Elle lui octroie des droits en tant que malade, lui confère des capacités de
décision
enfin, la notion même de santé envisagée comme un bien, de nature complexe qui
conduit de plus en plus les patients à se positionner comme des « producteurs de
santé » opérant des choix thérapeutiques qu’ils estiment dorénavant leur revenir ».
De l’éducation thérapeutique à la participation active
L’éducation thérapeutique est avant tout une démarche participative et interactive entre
patient et soignant tendant à responsabiliser l’individu à sa santé et l’autonomiser dans ses
prises de décision. La relation patient/soigné est en pleine mutation, car les patients discutent
de leur traitement, recherchent des informations auprès de sources variées, se posent en
partenaires des soignants et veulent être associés aux décisions qui les concernent.
La participation de la personne nécessite son adhésion à quelques objectifs généraux :
Utiliser de façon optimale les services de santé.
Prendre un rôle actif dans le dialogue instauré avec les soignants.
Accepter le caractère éventuellement chronique de la maladie et du handicap
(insuffisants coronariens, insuffisants cardiaques).
Assumer les contraintes d’une surveillance régulière et de certains dépistages.
Prendre en charge les traitements en concertation avec les professionnels.
Réussir à changer certaines habitudes de vie.
48
Se faire entendre auprès des institutions, des services et des professionnels qui peuvent
contribuer à améliorer la santé et la qualité de vie.
Les freins à l’éducation thérapeutique :
Pour intégrer l’éducation en santé dans son traitement, le professionnel de santé doit :
lever les obstacles provenant du patient (idées préconçues, erreurs).
connaître la loi du 4 mars 2002 instituant l’éducation en santé comme obligation dans
le traitement thérapeutique
être formé à l’éducation en santé.
bénéficier de temps et de moyens (financiers, …).
4.2.2. La promotion à la santé
La promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire : elle dépasse les
modes de vie sains pour viser le bien-être. Elle vise l’égalité en matière de santé. Elle
demande l’action concertée de tous les intervenants : les gouvernants, le secteur de la santé et
les domaines sociaux et économiques connexes, les organismes bénévoles, les autorités
régionales et locales, l’industrie et les médias. « La promotion de la santé puise dans les
ressources humaines et physiques de la communauté pour stimuler l’indépendance de
l’individu et le soutien social, et pour instaurer des systèmes souples susceptibles de renforcer
la participation et le contrôle du public dans les questions sanitaires » (Collin, 1994).
Il semble nécessaire de réorienter les services de santé et leurs ressources au profit de la
promotion de la santé.
Lors de la conférence internationale d’Ottawa, le texte publié concerne trois dimensions
de l’éducation pour la santé :
Promotion de la santé : participation de l’individu à la construction de sa santé.
Protection de la santé : évitement de comportements à risques, pratique de prévention
(ex : la vaccination).
Restauration de la santé : accès aux soins, connaissance des droits en matière de
couverture sociale, capacité de prendre en charge sa thérapeutique.
49
La pédagogie va permettre, après avoir évalué le désavantage, le handicap, de proposer
des dispositifs pédagogiques visant à égaliser les chances à l’arrivée. Ces dispositifs ont pour
objectif l’aménagement d’un environnement adapté à chaque personne qui sera évolutif, en
fonction de la progression du sujet.
La prise en charge thérapeutique devrait être globale, individualisée et différenciée.
L’objectif n’est pas de remédier à l’incapacité, mais de voir le potentiel et le volume de
compétences de chacun. L’action portera donc sur les capacités et non sur les incapacités.
Ceci est d’autant plus vrai chez les insuffisants cardiaques.
4.3. L’apprentissage
4.3.1. Un apprentissage de transfert
L’objectif de l’éducation du patient est un transfert de compétences des soignants au
patient, dont la finalité est l’autonomie de celui-ci. Ainsi dans l’éducation du patient,
l’apprentissage concerne à la fois, l’apprentissage des soignants à ce transfert de compétences
vers le patient (relation d’aide), l’apprentissage des soignants à travailler et porter ensemble le
projet d’éducation, (accompagner le patient en complémentarité, en réseau), et enfin
l’apprentissage des patients à la gestion de leur maladie.
Pour D’Ivernois, Gagnayre (1995), « l’éducation du patient consiste en un véritable
transfert de compétences du soignant vers le patient pour qu’il puisse réaliser des auto soins
délégués et rationnels relevant du domaine de la prévention, du curatif ou du palliatif, tels
l’auto surveillance, l’auto diagnostic, l’auto traitement qui, dans d’autres contextes seraient
assurés par les soignants. Ce transfert nécessite de la part du patient une recherche sans
cesse renouvelée de l’acceptation de sa maladie et une participation active l’amenant, outre
ses autosoins, à prendre des décisions relevant de ses choix de vie et qui concernent sa santé.
»
Il ne s’agit pas ici d’un enseignement de savoirs puisque la participation active du
patient est requise.
Les finalités sont l’autonomie du patient vis à vis de ses soins, et une auto détermination
du sujet, de ses choix de vie à faire.
Ainsi pour les soignants, l’apprentissage est de plusieurs ordres.
Le travail des soignants éducateurs est un travail de transposition de savoirs.
50
4.3.2. La didactique
Les recherches en didactique (Johsua et Dupin, 1993 ; Sensevy, 1998 ; Gatto, 1999 ;
Ravenstein, 1999) ont montré que c’est bien à partir des savoirs pré-existants des sujets que
ses connaissances se construisent et s’articulent entre son propre projet visée et le projet
programmatique des instances éducatives.
Les chercheurs en didactique montrent d’ailleurs que travailler sur les processus revient
à poser la question du sens des activités éducatives pour le sujet, sans lequel un changement
de comportement et un processus d’autonomisation ne sont pas possibles. Ainsi, « les
processus d’apprentissage pour vivre, ne peuvent se passer du langage, sous forme de
dialogue, permettant une co-construction de sens. selon le mécanisme complexe de don de
sens – prise de sens – utilisation » (Gatto, Ravenstein, 2003).
Fondé sur le modèle socioconstructiviste, ils vont plus loin en considérant les variables
émotionnelles, les interactions langagières, les contraintes issues de la nature particulière des
savoirs, postulant que c’est « le processus même d’explicitation par le sujet lui-même qui
constitue une phase d’apprentissage » (op.cit, 1993). L’erreur est enfin exploitée et prend un
statut d’apprentissage, les cognitions et émotions sont considérées.
Vigotski (1985) puis à sa suite Luria (1961), Galpérine (1966), Wertsch (1979), Larivée
(1994) ont montré que le langage a, entre autre, deux fonctions essentielles :
- une fonction sociale pour communiquer avec les autres,
- une fonction régulatrice impliquée dans le contrôle par le sujet de ses comportements.
Gatto (1999) avance l’hypothèse qu’en « aidant les élèves et les enseignants à faire évoluer le
langage, il semblerait possible de les aider à modifier certaines de leurs pensées, certains de
leurs savoirs et certains de leurs comportements ».
Larivée (1987) a démontré que la pauvreté de langage chez les enfants de 3 ans environ,
favorise le développement de la violence, des comportements agressifs (tirer les cheveux,
cracher…), puis la délinquance vers l’âge de 10-12 ans. C’est la manière qu’ont ces enfants de
s’exprimer par rapport à leur environnement. Le développement du langage a donc
essentiellement pour fonction de les aider à mieux comprendre et communiquer avec leur
environnement et à contrôler leur comportement. Le langage permet à l’individu d’avoir prise
sur son environnement.
51
D’autre part, le modèle biomédical recherche l’adhésion du sujet à la prescription. Le
mode opératoire se fait sur le mode transmission/communication de connaissances sous leur
forme savante et dogmatique qui sont souvent en rupture par rapport aux savoirs
expérientiels des futurs soignants ou des patients : ces savoirs se constituent en savoirs
obstacles. Galpérine (1966) insiste sur l’importance de faire exprimer le sujet apprenant sur ce
qu’il sait et comment il le sait : c’est le processus même d’explicitation du sujet qui consiste
selon lui à une phase d’apprentissage et qui construit sa « base d’orientation de l’action ».
Cela permet de mettre à jour les savoirs pré-existants et constitue un dialogue entre le formé
et le formateur.
F. Gatto (2003) notifie que « certains savoirs souvent acquis par immersion, mimétisme
et autodidactie se sont automatisés de manière plutôt dogmatique chez les élèves et se
constituent en obstacles à l’étude et à l’appropriation du savoir scientifique. Si les
conceptions de l’élève se révèlent incompatibles, voire contradictoires, avec le savoir
enseigné, elles résisteront alors à l’apprentissage ».
Des neurobiologistes (Vincent, 1986 ; Favre, 1992 ; Damasio, 1995) sont d’accord sur le
fait que « le traitement cognitif et le traitement émotionnel sont anatomo-fonctionnellement
interdépendants », c'est-à-dire que le raisonnement par la raison et par l’émotion est en
interaction permanente.
Gatto et Favre (1997), Gatto et Bui-Xuan (1996), montrent que l’effet d’une forte
émotion peut contribuer à inhiber l’apprentissage et la dessaisie d’un savoir pré-existant. Ces
données pourraient amener les enseignants à ne plus dissocier les aspects cognitifs et les
aspects émotionnels des élèves et, bien plus « que l’enseignement qui place en relation la
dimension cognitive et affective pourrait mieux aider l’élève à traverser les périodes de
déstabilisation complète » (Gatto, 1999).
Les trois auteurs cités précédemment ont repéré les savoirs entre deux extrêmes
théoriques du différentiel dans le cas de la lombalgie (100 % dogmatique, 100 % non
dogmatique) que nous transfèrerons dans le cadre du patient cardiaque. « Le différentiel est un
outil d’auto-évaluation de la pensée utilisable par la conscience pour repérer les fruits de son
activité » (op.cit. 1997).
Il est à réaliser ce travail de transposition didactique d’un savoir « savant » en un savoir
communicable et accessible, adapté à un public. Pour cela, les soignants doivent développer
leurs compétences pédagogiques et construire des dispositifs didactiques d’apprentissage,
52
c’est à dire « l’organisation des apprentissages d’autrui, la diffusion et la transposition de
connaissances. » (Brousseau, 1998).
La transposition didactique selon Chevallard (1989) est « le travail, qui, d’un objet de
savoir en fait un objet à enseigner, puis un objet d’enseignement ». Les soignants ont acquis
lors de leur formation initiale et continue ce savoir scientifique. La transmission de ce savoir
sera fortement dépendante des facteurs psycho-sociaux spécifiques à chaque patient et des
compétences éducatives de l’équipe soignante.
De leur côté, Johsua et Dupin (1993) définissent une situation didactique ainsi : « Il y a
situation didactique chaque fois qu’il y a intention d’enseignement d’un savoir par un
professeur à un élève et que des mécanismes socialement définis sont institués pour le
faire…Le travail de la didactique consiste à construire des situations artificielles dans le
cadre de contraintes didactiques définies, qui permettent à l’élève de s’emparer d’un
problème, lui-même calibré en vue de provoquer par l’élève la nécessité de connaissances
nouvelles ». L’objectif est ici d’aider à l’émergence, pour chacun des patients et sa famille, de
comportements de prévention bénéfiques à sa santé. Les compétences des soignants à
effectuer ce transfert de savoirs dépendent en partie de la réussite du programme d’éducation
et l’appropriation de nouveaux savoirs concernant la maladie.
Pour les soignants, l’apprentissage est à la fois un apprentissage individuel à la relation
éducative et en même temps un apprentissage collectif en équipe.
Les MCV, comme les autres maladies chroniques, renvoient régulièrement les équipes
soignantes face à leur non maîtrise et leurs échecs concernant l’apprentissage des patients,
malgré le travail effectué. Cette expérience dans les équipes de soins suscite des discussions et
des réflexions. Par ces échanges fondés sur le dialogue autour des difficultés rencontrées et
des échecs vécus, les membres de l’équipe peuvent apprendre les uns des autres.
« L’apprentissage en équipe constitue le premier niveau d’apprentissage collectif… l’équipe
constitue alors une sorte d’instrument de perception et d’exploration dont la capacité est
supérieure à la somme des capacités individuelles…. Les échanges de savoirs et de savoir-
faire entre individus facilitent la construction d’un champ d’expérience commun qui facilite à
son tour les échanges et contribue à la valorisation des compétences » (Chague, 2003).
Les difficultés et les erreurs sont des sources d’apprentissage. Elles sont une force de
mobilisation des soignants pour se former en équipe à la démarche éducative et tenter de
comprendre la complexité de l’acte éducatif autant pour eux que pour le patient.
53
Les chercheurs en sciences de l’éducation insistent sur l’importance pour les soignants
de chercher à repérer et connaître les obstacles qui s’opposent à l’apprentissage pour les
patients. Dans le cas des MCV, certains ont été repérés.
le caractère asymptomatique de la maladie en dehors des accidents algiques ou aigus
et ses complications graves,
les capacités de compréhension du sujet, les difficultés linguistiques, un matériel
d’éducation utilisant essentiellement l’écrit,
les représentations individuelles de la maladie, le vécu de la chronicité pour les
patients,
les conceptions du sujet : certaines peuvent être en opposition avec le nouveau savoir,
les barrières d’ordre culturel et religieux concernant les habitudes alimentaires et
diététiques, le niveau socio-économique et professionnel des patients cardiaques
immigrés.
Brousseau (1998) insiste sur l’importance de « considérer les obstacles ensemble du
point de vue de leur relation et de considérer plus les caractéristiques sociales et culturelles
des obstacles que leur aspect simplement psychologique et cognitif ». Il décrit l’obstacle
comme une connaissance fausse et incomplète, valide et efficace dans un domaine particulier
; l’obstacle résiste et réapparaît, il est constitutif du savoir, « il peut résulter de circonstances
culturelles sociales économiques… qui l’actualisent en conceptions ».
La connaissance des références culturelles du sujet est indispensable dans la relation
éducative.
Brousseau (1988) résume bien cette situation « La didactique ne peut rien si le
professeur ne connaît pas les références culturelles des élèves (…). L’emploi des
connaissances et leur compréhension dépendent d’un contexte. Son ignorance par le
professeur peut bloquer la situation d’apprentissage…. La didactique doit interagir avec la
culture ».
Ainsi, la connaissance des obstacles à l’apprentissage des patients permet aux soignants
d’en tenir compte et de construire ainsi des dispositifs qui soient une aide pour les patients
pour dépasser ces obstacles.
54
4.3.3. L’apprentissage pour le patient cardiaque
Que signifie ‘’apprendre’’ pour le patient qui découvre sa pathologie ou qui a du mal à
prendre son traitement et respecter les règles diététiques ? Les théories de l’apprentissage
définissent différemment l’acte d’apprendre et différencient savoir et connaître.
Qu’est-ce qui permet de dire qu’une personne a appris ? Est-ce le fait d’avoir appris la théorie
concernant sa maladie, les modes de prévention des complications ? Les respectera-t-elle ?
Est-ce le fait d’être capable de faire un choix adapté à sa situation et son histoire personnelle ?
Est-ce acquérir peu à peu un autre regard sur soi-même, son corps, pouvoir en prendre soin ?
Est-ce pouvoir adapter son traitement à son mode de vie ? Négocier sa maladie avec sa vie
comme sujet à part entière ? Qu’est-ce qui permet à la personne d’apprendre ?
Donnadieu, Genthon et Vial (1998) définissent l’action d’apprendre comme « un
processus dans lequel le sujet transforme des savoirs en connaissance ... C’est le fait de
prendre avec soi, cela suppose l’appropriation de savoirs ». Ils différencient savoirs et
connaissances, ainsi « la connaissance est l’expression d’un savoir approprié, c’est à dire
transformé par le sujet ». Etre en apprentissage pour le sujet le situe dans une dynamique de
changement.
« L’apprentissage n’est donc pas un stockage de savoirs transmis… le processus
d’apprentissage commence quand ces savoirs sont incarnés. C’est la transformation du
savoir et de la personne qui sait… seul le sujet apprend ». C’est un processus actif qui
renvoie aux termes « construire, acquérir, intégrer, s’approprier, transformer ». L’apprenant
va vivre un grand changement. Pour Donnadieu, Genthon et Vial, (1998) on peut dire qu’il y a
eu apprentissage si « le comportement du sujet qui a appris n’est plus dépendant de la
situation d’utilisation de ses savoirs, et que les savoirs appris sont disponibles en permanence
pour agir sur le monde ». On est bien dans ce processus d’autonomie recherché par
l’éducation pour le malade, qui est « de se libérer de la dépendance vis à vis des
professionnels de santé et des comportements nuisibles pour la santé » (F.Gatto, J.Ravenstein,
2003).
Apprendre non pas pour savoir, mais apprendre pour pouvoir gagner en indépendance.
Kolb (1984) insiste sur la notion d’ici et maintenant de l’expérience. Il évoque le fait
que « lorsque l’humain prend part à une expérience, il le fait complètement, concrètement et
abstraitement ».
55
Cette notion est d’autant plus intéressante, qu’elle replace le sujet en auteur, décideur de
sa santé, détenteur de savoirs, autres que le savoir savant à prendre en considération. Ce cycle
montre l’importance pour Kolb (1984) de la relation entre trois facteurs importants en jeu
dans ce processus : « l’expérience telle qu’elle est vécue subjectivement par la personne dans
des situations singulières, la compréhension de cette situation et la construction de savoirs à
partir de ce contexte ». Il met ainsi en évidence que « la connaissance résulte de la
combinaison de la saisie de l’expérience et de sa transformation ». (op.cit)
Ainsi, cette expérience vécue par le patient va nourrir son processus d’apprentissage,
mais va dans le même temps pouvoir lui faire obstacle à un moment de son parcours avec la
maladie.
Ainsi, l’éducateur de la santé devra prendre en considération ces savoirs expérientiels,
les travailler, afin qu’ils ne se constituent pas en savoirs obstacles « obstacles enracinés sur le
plan cognitif, social, expérientiel et cognitif » (Gatto, 1999).
Selon le même auteur, « certains savoirs souvent acquis par immersion et mimétisme ou
autodidactie se sont automatisés de manière dogmatique et se constituent en obstacles à
l’étude et à l’appropriation du savoir scientifique » (op.cit)…. Si les conceptions du patient se
révèlent incompatibles voire contradictoires avec le savoir enseigné, elles résisteront alors à
l’apprentissage.
A cet effet, F. Gatto (1999) évoque des différentiels (outils d’auto-évaluation)
correspondant à deux attitudes cognitives opposées : le paradigme de traitement dogmatique
des informations (PTDI) qui correspond plutôt à la stigmatisation du savoir, alors que le
paradigme de traitement non dogmatique des informations (PTNDI) correspond plutôt à une
évolution possible du savoir.
4.3.4. Apprendre et connaître à travers les différentes théories de
l’apprentissage
Apprentissage et connaissance sont compris différemment selon les approches. Nous
nous référerons essentiellement à l’approche de la psychologie constructiviste et de la
psychologie cognitiviste sociale, la plus adaptée nous semble- t- il à l’éducation pour la santé
du patient.
o L’approche béhavioriste ou comportementale
56
Ici, le sujet est considéré comme « vide de connaissances sur son problème en tant que
patient… alors que le patient, majoritairement, veut savoir, veut comprendre ce qui lui arrive
» (F. Gatto, Ravenstein, 2003) ; il est bien sûr porteur de connaissances ! Or, cette approche
ne prend pas en compte la globalité du sujet, telle qu’elle est vécue dans les situations
d’apprentissage au cours des séances d’éducation individuelles ou collectives avec les
patients. Elle n’éclaire pas le phénomène visé d’appropriation de connaissances. Ici, «
apprendre, c’est produire un comportement adapté à l’environnement selon une logique
adaptative par sélection d’une conduite dans un répertoire de conduites » (Donnadieu,
Genthon, Vial, 1998). A un stimulus choisi, est attendue une réponse adéquate.
« L’apprentissage est envisagé du point de vue de l’étude des comportements humains, sans
tenir compte du fonctionnement psychique de la réflexion et de l’abstraction du sujet,
(existence de la boîte noire) » (Donnadieu, Genthon, Vial, 1998).
Dans l’apprentissage par conditionnement de type opérant (Skinner), l’apprentissage
s’effectue à condition du maintien de la motivation du sujet par la répétition d’un
renforcement positif ou négatif (récompense, encouragement, évitement). « Les savoirs
nouveaux se juxtaposent et se superposent sans s’enchevêtrer... l’apprentissage est un
processus linéaire hiérarchisé et cumulatif » (Johsua, 1993), et « la connaissance est un
savoir assimilé, présent à l’extérieur…, les savoirs disponibles peuvent être transmis et
restitués par l’apprenant sans altération comme un capital de connaissances ». (Donnadieu,
Genthon, Vial, 1998).
o Dans l’approche de la psychologie cognitive constructiviste
Par contre ici, l’apprentissage est centré sur le sujet et le moteur du changement est basé
sur la contradiction cognitive ou sociale. Cette approche s’appuie sur les travaux de Piaget,
pour qui l’apprentissage de nouveaux savoirs et savoirs faire est un processus dynamique
circulaire par assimilation du nouveau et par accommodation de l’ancien avec l’apparition
d’un déséquilibre suivi d’un rééquilibrage. Le déséquilibre provoque chez le sujet une crise
d’apprentissage qui, une fois surmontée, produit la réorganisation des connaissances et leur
intégration aux connaissances anciennes.
« L’apprentissage résulte de constructions mentales de l’apprenant. Celles-ci répondent aux
informations et stimuli de l’environnement mais n’en sont pas des miroirs copiés » (Resnick,
1980).
57
Pour Piaget, « le développement cognitif est une structuration progressive, commandée
par des mécanismes d’équilibration. L’évolution de l’enfant se caractérise par l’acquisition
progressive de schèmes mentaux qui permettent d’assimiler les objets et qui s’accommodent,
se transforment, se combinent quand ils sont inopérants, pour comprendre, c’est à dire
assimiler de nouveaux types d’objets ou problèmes nouveaux ».
La connaissance est donc « une construction qui procède du développement du sujet, de
ses structures mentales et de son activité dans l’environnement » (Donnadieu, Genthon, Vial,
1998). « Apprendre, c’est ici modifier les schèmes : en éliminer, en différencier, en regrouper
pour augmenter leur puissance » (Johsua, 1993). Cela permet le transfert de savoirs, décrit
par Johsua comme la généralisation de savoirs et aptitudes acquises à un autre domaine
différent.
Le savoir ne s’empile pas mais « résulte d’une élaboration d’une structure toujours plus
complexe à travers des phénomènes d’accomodation assimilation, à partir des savoirs pré-
existants » (Gatto, Ravenstein, 2003).
Concernant l’apprentissage de comportements de santé, « apprendre résulte de la mise
en relation de connaissances acquises antérieurement et des connaissances nouvelles »
(op.cit).
o Dans l’approche de la psychologie cognitive sociale
C’est « l’apprentissage, qui dans son aspect social, est pris en compte. Les données
sociales sont conçues comme constitutives de l’apprentissage, non seulement pour la
socialisation mais dans la prise en compte des aspects affectifs » (Johsua, 1993).
Vygovtski (1985) s’oppose à Piaget en affirmant : « toutes les fonctions supérieures débutent
comme des relations effectives entre êtres humains. Un processus interpersonnel se
transforme en un processus intra-personnel ».
Les conflits socio cognitifs dans les situations d’interactions sociales sont présentés
comme producteurs d’apprentissage, « ils conduisent à des progrès cognitifs par obligation
de coordination de points de vue et d’actions » (Johsua, 1993). Ceci fait dire à Donnadieu,
Genthon, Vial (1998). « La connaissance est dans les interactions du sujet avec le monde ».
Dans la théorie de l’apprentissage social, une place essentielle est accordée aux
manifestations de la personnalité face aux situations d’apprentissage…C’est l’ensemble de la
vie affective et de la volonté qui est prise en compte. Aussi, l’apprentissage va-t-il être
58
examiné dans ses rapports avec l’attention, la motivation, les attitudes, les opinions, les
projets.
« L’apprentissage s’inscrit dans une dynamique où le temps est fondamental. La
connaissance est la transformation des savoirs dans un processus d’appropriation en action
pour en faire la référence propre de la personne…L’objet construit le sujet qui le construit »
(Donnadieu, Genthon, Vial, 1998).
L’approche constructiviste ne tient pas compte des facteurs émotionnels ; elle met par
contre l’accent sur le phénomène d’équilibration qui rétablit l’équilibre rompu lors de la crise
d’apprentissage, au cours de laquelle le sujet prend conscience de son non savoir et remet en
question ses représentations.
Les recherches actuelles en sciences de l’éducation montrent qu’il faut éviter un choc
affectif et cognitif trop important qui bloquerait l’apprentissage du sujet : une forte émotion
peut inhiber l’apprentissage... Il s’agit pour faciliter l’apprentissage de tenir compte du vécu
du sujet, de ses motivations, difficultés et facilités pour lui permettre d’accepter la remise en
question, d’investir et construire de nouveaux savoirs.
En ce sens, les groupes de paroles de patients et les consultations des professionnels de
santé d’éducation sont à la fois des lieux de contradiction, de remise en question personnelle
dans le sens du conflit sociocognitif, mais aussi des lieux de protection par le climat créé
d’échanges, d’expériences de vie et de savoirs concernant la maladie, de respect et de
réciprocité.
Ainsi, les groupes de paroles en éducation pour la santé pour l’apprentissage des savoirs
sont importants et la prévention des complications chez le sujet cardiaque représente un réel
intérêt : le vécu de la cardiopathie implique une remise en cause des connaissances acquises et
des modes de vie antérieure. Le contact avec les autres est une aide pour les patients
cardiaques pour apprendre peu à peu à intégrer leur maladie dans leur vie.
o L’approche de la psychologie cognitive
Chaque apprenant apprend différemment. Pour Donnadieu, Genthon et Vial, (1988),
l’architecture cognitive se définit comme « un système de représentation et de traitement de
l’information (avec entrées sensorielles et réponses comportementales) ». La motivation,
source d’énergie qui alimente l’apprentissage, déclenche et soutient l’attention ; les éléments
d’apprentissage sélectionnés par l’attention seront enregistrés et transmis dans la mémoire à
long terme.
59
En éducation du patient, il s’agit de prendre en compte la faible capacité d’attention des
sujets. Une mémorisation efficace implique pour l’éducateur de « savoir restreindre la masse
des connaissances à transmettre à quelques concepts essentiels… de bien connaître
l’architecture des connaissances initiales afin d’y ajuster de nouveaux acquis, d’aménager
des rythmes et styles d’apprentissage » (D’Ivernois et Gagnayre, 1995). Elle implique aussi
de rationaliser la présentation des connaissances et d’utiliser les facteurs émotionnels pour
favoriser l’encodage dans l’apprentissage. « L’utilisation de méthodes actives permet au
patient d’éprouver une connaissance pour l’acquérir…Chaque essai et chaque erreur
renforcent l’encodage, solidifient l’ancrage de la connaissance, pourvu que le patient reçoive
une rétro-information (feedback) de la part de l’éducateur (Ibid, 1995).
4.4. Modèles de la communication
o Le modèle de HAROLD D.LASSWELL
Il fut l'un des premiers à s'intéresser à la communication de masse. Selon lui, on peut
décrire "convenablement une action de communication en répondant aux questions suivantes :
" Qui, dit quoi, par quel canal, a qui et avec quel effet ? "
- QUI : correspond à l'étude sociologique des milieux et organismes émetteurs (motivation de
communiquer).
- DIT QUOI : se rapporte au message, à l'analyse de son contenu.
- PAR QUEL CANAL : désigne l'ensemble des techniques qui à un moment donné et pour
une société déterminée, diffusent à la fois l'information et la culture.
- A QUI : vise l'audience, les publics avec des analyses selon des variables (âges, sexe...)
- AVEC QUEL EFFET : suppose une analyse des problèmes d'influence du message sur
l'auditoire.
Le modèle de Lasswell conçoit la communication comme un processus d'influence et de
persuasion.
AVANTAGES : l'intérêt essentiel de ce modèle est de dépasser la simple problématique de la
transmission d'un message et d'envisager la communication comme un processus dynamique
60
avec une suite d'étapes ayant chacune leur importance, leur spécificité et leur problématique.
Il met aussi l'accent sur la finalité et les effets de la communication.
LES LIMITES : il s'agit d'un modèle assez simpliste. Le processus de communication est
limité à la dimension persuasive. La communication est perçue comme une relation
autoritaire. Il y a absence de toute forme de rétroaction, et le contexte sociologique et
psychologique n'est pas pris en compte.
Avec ce modèle, la communication est vue comme un processus linéaire centré sur le
transfert d'informations. De plus, il présente des situations de communication dégagées de
tout contexte. Ces modèles sont tirés des héritiers d'une tradition psychologique
(Béhavioristes). Les rôles de l'émetteur et du récepteur sont totalement différenciés. Le
récepteur est considéré comme passif, ce qui est tronqué car il existe une inter influence entre
l'émetteur et le récepteur.
De nouveaux concepts
En introduisant la notion de contexte et de Feedback, certains chercheurs ont tenté de
corriger les défauts de ce premier modèle.
o Modèle de RILEY& RILEY
Dans ce modèle, les auteurs nous rappellent que nous sommes des individus qui
appartiennent à des groupes. Le communicateur et le récepteur sont donc restitués dans des
groupes primaires (familles, communauté, petits groupes...). Ces groupes primaires sont des
groupes d'appartenance qui influent la façon de voir et de juger. Ces groupes évoluent eux-
mêmes dans un contexte social dont ils dépendent.
L'avantage de ce modèle est l'apparition d'une boucle de rétroaction entre l'émetteur et le
récepteur qui montre l'existence d'un phénomène de réciprocité, d'une inter influence entre les
individus en présence.
o Le feed- back (les travaux de Wiener sur la cybernétique)9
9 Cybernétique : étude des processus de commande et de communication chez les êtres vivants, machines etsystèmes sociologiques et économiques.
61
Le feed-back désigne la réaction du récepteur au message émis et son retour vers
l'émetteur. Cette notion de feed-back a permis aux chercheurs en sciences sociales de franchir
un pas en passant d'une vision linéaire de la communication à la conception d'un processus
circulaire. On distingue 2 formes de feed-back : le feed-back positif et le feed-back négatif. Le
feed-back positif est celui qui conduit à accentuer un phénomène avec un effet boule de neige
(énervement entre 2 personnes). Le feed-back négatif peut être considéré comme un
phénomène de régulation qui tend à maintenir la relation dans un état de stabilité et
d'équilibre.
o L'échange langagier
L'intérêt essentiel des linguistes est d'avoir rompu avec la perception mécaniciste. Ils ont
montré que la communication implique de nombreux facteurs remplissant des fonctions
diversifiées qui concourent tous à la signification du message.
o L'apport de JAKOBSON
Le modèle de Jakobson développe une réflexion sur le message dans la communication
verbale. Ce modèle est composé de 6 facteurs : le destinateur, le message, le destinataire, le
contexte, le code, le contact.
Le message suppose un codage et un décodage, d'où l'introduction du facteur code.
Le contact est la liaison physique et psychologique entre l'émetteur et le récepteur.
Le contexte est l'ensemble des conditions sociales.
62
La principale originalité de ce modèle, est représentée par 6 facteurs en relation avec 6
fonctions:
La fonction expressive : consiste à informer l'émetteur sur la personnalité de celui qui
transmet le message : volonté d'exprimer les pensées, les critiques à leur égard
(communication de crise).
La fonction conative : cette fonction va efforcer le destinateur à agir sur le destinataire
(inciter à écouter, à agir, à émouvoir). Cette fonction apparaît clairement dans les
situations ou la finalité de la communication est de faire agir le destinataire, dans le
sens souhaité par le destinateur. (Avec Carrefour, je positive)
La fonction phatique : cette fonction est relative au contact. Elle permet de provoquer
et de maintenir le contact. (Utilisée dans la publicité, elle est souvent visuelle, couleurs
flash. Il peut s'agir aussi des figures de rhétoriques.)
La fonction métalinguistique : cette fonction s'exerce lorsque l'échange porte sur le
code lui-même et que les partenaires vérifient qu'ils utilisent bien le même code. Cette
fonction consiste donc à utiliser un langage pour expliquer un autre langage. Fonction
de traduction. (est- ce que vous me suivez ?) (Dans une publicité, un slogan écrit en
anglais dans une pub française rappelle l'origine de la marque.)
La fonction référentielle: cette fonction est orientée vers le contexte dans la mesure ou
c'est de lui que va dépendre le message.
La fonction poétique : ne se limite pas à la seule poésie, car tout message est expressif.
Cette fonction se rapporte à la forme du message dans la mesure ou elle a une valeur
expressive propre. (Puis-je me permettre d'emprunter votre crayon? - File moi ton
crayon - peux tu me passer ton crayon?)
En analysant ces 6 fonctions du langage, dont Jakobson dit qu'elles "ne s'excluent pas
les unes les autres, mais que souvent elles se superposent" on peut remarquer que :
- 3 d'entre elles (expressive - conative - phatique) sont du domaine du langage analogique,
c'est à dire de la relation.
- les 3 autres (référentielle - métalinguistique - poétique) sont du domaine du langage digital,
c'est à dire du contenu.
63
4.5. Le projet
Tenir compte des savoirs expérientiels des patients semble indissociable de la notion de
projet.
Selon Boutinet, (2001), étymologiquement, le mot projet vient du latin « projicere » :
jeter en avant.
La diversité des projets qui ponctuent notre vie nous introduit dans un univers souvent
flou, celui des intentions chargées d’infléchir une réalité complexe. Il nous paraît important de
comprendre comment fonctionne le projet, tant au niveau des acteurs individuels que des
groupes.
D’un point de vue philosophique, pour Heidegger (cité par J. Boutinet, 2001), le projet
sera ce qui permettra de dévoiler l’Etre de l’homme. L’homme se dévoile dans le projet qui se
veut lui même compréhension de l’existence. « Tout projet de l’Etre-là vers ses
responsabilités anticipe déjà une compréhension de l’Etre ». En ce sens, « le projet va avec
une conception de l’humain comme vie d’emblée inscrite dans le changement. Etre homme,
c’est être en éternel devenir » (Vial 1995).
La définition du projet proposé par le petit Robert renvoie à des notions aussi différentes
que l’intention ou le programme. Il peut donc être appréhendé soit comme une intention de
réaliser quelque chose, soit comme la programmation précise de cette intention. Il s’agit
souvent d’un choix délibéré, déterminé par des valeurs fondamentales pour l’individu. Nous
retrouvons-là le double sens du projet mis en lumière par Ardoino (1984), « le projet est tout
d’abord une intention philosophique ou politique, une visée, affirmant, de façon quelque peu
indéterminée, indéfinie, si ce n’est infinie, des valeurs en quête de réalisation ». Il privilégie
l’anticipation. Il nous donne envie de faire avant et pendant.
Pour résumer la pensée de l’auteur, le projet s’articule autour de deux dimensions :
- Celle de projet visée, représentant tout ce qui est de l’ordre de l’indéterminé, le désir,
l’opacité, l’imprévu, l’imaginaire, le rapport aux valeurs, le « pourquoi » du projet.
- Et celle du projet programmatique traduisant une anticipation stratégique, une
planification, le contrôle, le « comment » du projet. Si elles semblent contradictoires, toutes
deux sont indissociables et contribuent par leur conjugaison au bon déroulement du projet.
Ainsi, le projet s’inscrit dans la temporalité, il est réajusté en fonction des circonstances. Il
engage un processus, celui de l’individu. Le projet peut aussi être envisagé comme une
démarche individuelle, mais aussi comme une démarche individuelle dans un projet collectif,
64
car l’homme est un acteur social qui va apprendre par la négociation, les relations de pouvoir,
à se doter de priorités.
Le développement identitaire dans la réalisation des projets peut permettre de favoriser
la responsabilisation et l’autonomisation des personnes cardiaques au sein de rapports sociaux
mieux compris et mieux gérés.
Les effets de l’éducation devront être mesurés et évalués. Les évaluations permettront de
compléter et d’améliorer les dispositifs pédagogiques mis en oeuvre.
V. METHODOLOGIE DE RECHERCHE
5.1. Hypothèse théorique
Les données épidémiologiques, ainsi que les échecs éducatifs constatés auprès des
patients, semblent montrer qu’il existe une barrière au passage de certaines informations et
leur non observance sur le terrain. La recherche a été initiée à partir du profil des compétences
du patient atteint d’une pathologie cardiaque. Son objectif sera de mettre en évidence à travers
l’expérience des patients, les savoirs attendus et les savoirs contraires formulés de manière
dogmatique.
5.2. Objet de recherche
En partant des résultats de l’enquête exploratoire, il a été mis en évidence la faible
modification des comportements des patients cardiaques face aux facteurs de risques, au
travers des propos tenus par les professionnels de santé et des résultats d’enquêtes sur ce
thème. Pourquoi les patients ne modifient-ils pas leurs attitudes ?
Pour répondre à cette question, il semble nécessaire d’interroger des malades cardiaques
dans l’objectif de connaître les raisons de non observance des conseils et les connaissances de
ces sujets en la matière.
Il nous paraît ainsi nécessaire de tenir compte des savoirs expérientiels des patients dans
la mise en place d’une éducation à la santé.
Règles éthiques, autorisations officielles.
65
La loi Huriet (1988) régit l’ensemble des expérimentations biomédicales. Elle a pour but
de protéger l’individu de toute expérimentation qui pourrait être menée sur lui à son insu. Au-
delà de cette loi, le positionnement éthique impose, avant toute investigation, de demander
aux personnes qui participent à l’expérience leur consentement et d’accepter le refus de
participer ou de continuer l’expérience à tout moment du processus. EYMARD C, (2003).
5.3. Choix de la méthode
La méthodologie correspond à toute la réflexion qui est posée sur la méthode de
recherche à choisir, c’est le « discours sur la méthode », nous dit C. EYMARD
La méthodologie, selon GRAWITZ (1996), interpelle l’ensemble du dispositif de recherche,
c’est à dire le choix du thème, le processus de problématique pratique et théorique et enfin le
choix de la méthode de recherche.
Il est dit également « la méthodologie relève alors de la mise en questionnement des
choix envisagés, réalisés, mais aussi de l’analyse de leurs influences dans les orientations
prises, dans les observations menées, dans les interprétations faites ». EYMARD C (2003).
Notre choix porte donc sur la méthode différentielle qui doit nous permettre de
construire des catégorisations stables de sujets, afin de dégager un style qui "concerne les
préférences que manifestent les individus à recourir à un ou plusieurs types de processus
plutôt qu'à d'autres pour agir sur l'environnement" EYMARD, (2003).
Nous avons choisi une méthode différentielle qui toutefois s’en rapproche, utilisée
notamment dans les Sciences du comportement pour expliquer les comportements humains,
afin de trouver des profils de groupe et/ou de personnes.
Certains savoirs expérientiels sont constitués en obstacles car contraires aux savoirs
scientifiques et formulés sur un mode dogmatique. Ils empêchent l’apprentissage par une
pédagogie traditionnelle (c'est-à-dire que l’utilisation du béhaviorisme et ses applications
pratiques ne permettront pas de faire évoluer les savoirs). Ce n’est donc pas une relation
fonctionnelle entre deux variables qui va être étudiée (relation de causalité) mais une notion
de corrélation. Il est intéressant de regarder les variations d’effets d’une même variable sur un
groupe d’individus que l’on pourrait croire homogène ; au cas présent, les patients cardiaques.
66
Variables interindividuelles
« Elles correspondent aux variables observées sur un ensemble d’individus de façon à ce que
chacun des individus puisse être affecté à l’une des valeurs possibles de la variable»
(op.cit.). Il s’agira pour les patients interrogés, des variables suivantes : savoir conforme,
savoir non conforme exprimé sur un mode dogmatique, savoir non conforme exprimé sur un
mode non dogmatique.
Variables intergroupes
Savoirs attendus/savoirs contraires, c'est-à-dire obstacles à l’apprentissage et savoirs non
acquis, c'est-à-dire l’impossibilité d’apprendre dans un contexte béhavioriste.
Dans notre hypothèse, la variable interindividuelle est qu’il existe des savoirs
expérientiels formulés sur un mode dogmatique et sur un mode non dogmatique. Il s’agit
d’une variable invoquée, car ces savoirs existent de fait dans les compétences qu’ont
développé les patients. Ceux ci peuvent posséder plusieurs types de savoirs, qu’ils soient
attendus ou contraires et formulés de manière dogmatique ou pas.
Dans le cas de notre recherche, les théories développées précédemment nous ont montré
le rôle des obstacles à l’apprentissage notamment avec F. GATTO (1999, 2004). Certains
savoirs expérientiels stabilisés sur un mode dogmatique empêchent l’apprentissage de
nouveaux savoirs.
Variables différentielles :
Age, sexe, situation de famille, profession, date d’apparition de la maladie, hérédité, modes
alimentaires, consommation de tabac, activité physique, environnement socio culturel,
participe à un réseau de santé.
Thèmes invoqués :
Facteurs de risque, projet, motivation, éducation à la santé.
67
Buts :
Notre recherche a eu pour but :
d’identifier : les savoirs des patients,
ceux qui sont attendus (conformes aux savoirs scientifiques),
ceux qui sont contraires aux savoirs scientifiques, (mesurer l’écart aux savoirs
savants médicaux),
ceux qui sont formulés sur un mode dogmatique,
ceux qui sont formulés sur un mode non dogmatique,
d’observer s’il existe des relations entre dogmatique par personne et pour un ou des
groupes en terme de savoir acquis et non acquis,
de regarder s’il existe des liens significatifs entre les variables dogmatiques et les
variables obstacles à l’apprentissage,
la régulation des savoirs savants médicaux sur chaque situation,
D’identifier quelles connaissances les cardiaques doivent posséder.
Détermination des critères à questionner :
- représentation de la maladie - idées préconçues
- vie avec la maladie - prise de décision
- transfert du message
68
5.4. Matrice
Comme nous l’avons exposé dans la problématique théorique, deux critères permettent
la mise en évidence d’obstacles d’apprentissage.
D’une part, compte tenu de la présence d’une connaissance existante, celle-ci peut être
un obstacle dans la mesure où elle est contraire au savoir savant. Mais pas seulement : en
effet, et c’est le second critère, il est nécessaire de considérer le statut de cette connaissance
erronée.
Ainsi, le second critère est le statut de l’erreur chez une personne qui possède une
connaissance erronée. Elle est à relier avec le paradigme du traitement de l’information dans
lequel se place la personne.
Un troisième critère, déjà évoqué, est constitué par le modèle de santé dans lequel la
personne est positionnée : modèle curatif ou modèle global. L’analyse du positionnement de
la personne vis-à-vis des savoirs et attitudes en lien avec les sciences humaines permet de
mettre en évidence le modèle de santé dans lequel la personne se situe.
Pour chacun de ces critères, il existe des indicateurs spécifiques permettant grâce à des
indices de les repérer. En effet, au sein d’un entretien et donc dans l’analyse du contenu, tout
comme pour un questionnaire, la mise en relation d’unités de sens se rattachant à des indices
spécifiques, permet de déceler l’indicateur et donc le critère s’y rapportant, permettant ainsi
d’établir un profil de la personne questionnée, de la même manière que pour d’autres
personnes. C’est l’intérêt de cette matrice théorique qui offre :
- la possibilité de construire un questionnaire dont chaque question est à la recherche d’un
indice,
- une stabilité dans l’analyse des résultats : pour chaque indice repéré correspond un critère,
reproductible pour les différents questionnés.
Les critères issus des théories ainsi que de la pratique professionnelle permettront la
construction du questionnaire.
La matrice théorique peut ainsi s’établir sous forme d’un tableau:
69
Variables
théoriques
THEORIES
MODELESCRITERES
(global)
INDICATEURS
(repère stable et fixe)
INDICES
(pratiques)
Biomédical
Représentation du
professionnel de
santé.
Représentation de
la santé.
Médecin est le référent,
professionnel de la pathologie.
Personne réduite à l’organe.
Le sujet réduit la santé à
l’absence de maladie.
Médicaments
prescrits pour
le cœur.
Le patient
attend la
guérison
(disparition de
la maladie).
Traitement
curatif centré
sur l’organe.
Traitement par
la biologie.
Social /
global
Droits inhérents à
la maladie.
Adaptation à
l’environnement.
A recours au système de
protection prestations
sociales.
Sujet responsable, potentiel de
santé de réserve.
Carte
d’handicapé.
La personne
est le principal
acteur.
Modèles de
santé
(Bury J.A.
1992)
(Q1 à Q7)
Complexe
Valeur de
l’existence plutôt
qu’à la vie.
Sujet auteur de sa santé, de sa
vie, reconnaissance des
savoirs expérientiels du sujet à
articuler avec les
académiques.
Création avec
le thérapeute
du projet de
santé et de vie,
transmission
de savoirs.
Autonomie du
patient face à
la pathologie.
70
MODELESCRITERES
(global)
INDICATEURS
(repère stable et fixe)
INDICES
(pratiques)
Douleur
Reconnaître les
symptômes.
Statut de la douleur.
Rapport à l’effort.
Génératrice
d’angoisse,
dominée.
Tension artérielleConnaissance des
chiffres
Auto contrôle de
la tension.
Tabac
Dépendance.
Prise de conscience du
danger (prive les muscles
en oxygène).
Retentissement sur
d’autres organes.
Difficulté de
sevrage.
Diminution des
possibilités
physiques.
Essoufflements
Alimentation
Suivi du régime.
Analyses de sang
périodiques.
Eviter les graisses
animales.
Modification
attitudes si écart à
la norme.
Hyperglycémie
Retentissement
alimentaire.
Modification de
comportement.
Action sur les
apports sucrés.
Augmentation de
l’activité
physique.
Activité physique
Activités de la vie
courante.
Intérêt à bouger son
corps
Marche, escalier.
S’adonne
régulièrement à
des exercices
physiques.
Compétences
(savoirs,
attitudes)
(Q24 à 37)
(Meirieu,
Perrenoud,
Le Boterf,
De Peretti)
StressTension nerveuse.
Type comportemental.
Diminution des
facultés,
tachycardie
Anxieux, placide
71
MODELESCRITERES
(global)
INDICATEURS
(repère stable et fixe)
INDICES
(pratiques)
Position face à lamaladie : exécutant,
non autonome, pas dedécision, non réflexif,dans l’attente, sans
questions, seculpabilise, peur de la
maladie.
S’en remet au médecin.Ressent les consignes
floues.
Majore l’influence desconsignes sur son mode
de vie.
Subit la situation.Peu d’impact si non
respect,en culpabilisant.
Prends sesmédicaments en
suivant laprescriptionTrouve peu
d’intérêt à suivrele traitement.
Le modealimentaire
modifié engendreune gêne de vie.
Regrette sescomportements
passés.Cherche une aidepour changer ses
habitudes.
Adaptabilité de sadémarche aux
circonstances ; enquestionnement.
Action, aborde uneréflexion, se fixe un
objectif et un calendrier,se place en partenaire.
Efforts pourretrouver la santé.
Procède parétapes pour
perdre du poids,revenir à des
chiffres normaux.
Agent
Postures du
patient
(J.Ardoino)
(Q14 à Q20)
Acteur
AuteurS’informe, est créatif.
Gestion personnellepar implication.
S’auto questionne.
Cherche dans les médiasdes informations en
complément, à un projet.
Etabli ses règles àrespecter
en adéquation avec lascience.
Complète sessavoirs par
différents canauxd’information.
Le projet dupatient tientcompte de
l’environnement.
72
TH EO RIES de
l’apprentissageCRITERES INDICATEURS INDICES
Statut de l’erreur :exclusion.
Non prise en comptede savoirs
préexistants.
Conditionnementopérant, le sujet estagent, dépendant,
exécutant, nonresponsable.
Culpabilisation, perte deconfiance, frustration.Thérapie préétablie.
Pédagogie frontale,centrée sur le médecin,non prise en compte desbesoins du patient (PPO).
Soumis, passif, exécuteles prescriptions.
Réprimande médicale en casde non observance, correction.
Impossibilité de changer lesconseils.
Le patient ne donne pas sonavis.
Patient ne pouvant gérer unesituation non envisagée par le
thérapeute.
Education à lasanté
(Q8 à Q13)
Béhaviorisme(Pavlov, skinnerWatson, Taylor).
Evaluationcontrôle.
Constructivisme(Piaget)
Evaluationsystémique et
complexe.
Analyse del’erreur, appliqueseul les conseils.
Est mature pourcomprendre.
Acteur, dépendant,adapte le
traitement.
Assimilation,accommodationAuto contrôle
Prise de consciencedirigée.
Pédagogie centrée sur lepatient.
Interprète la prescriptionet le projet
programmatique, adaptele tout en fonction de la
situation.
Donner du sens à la consigne.
Mesure de l’écart à la norme.Régulation.
Conseils fonction de sespossibilités.
Le sujet choisi la temporalité,adapte certaines procédures.
SocioConstructivisme
(Wygotski)Evaluationcomplexe.
Le patient autoanalyse l’erreur
Discussions entrepatients.
L’appropriationdes conseilsdépend des
potentialités del’environnement
social etconditionne le
cheminement dematuration.
Prise de conscienceinduite.
Objectifs centrés sur lepatient, mis en place par
le groupe.Prise en compte desdemandes du sujet.
Le patient conçoit etprescrit sa ligne deconduite (projet
programmatique).
Autorégulation.
Evaluation, objectifs àatteindre proches de ses
capacités et de ce qu’il peutfaire.
Elabore son projet de santé etde vie, s’approprie leraisonnement médical.
Néo socioconstructivisme(Bruner, Gatto
Jiordan,)Evaluationcomplexe.
Erreur décryptéesert à la réflexion.Compréhensionentre patients.
Prise en comptedes émotions, du
projet de vie.
Travail sur le sens que lepatient donne à sanouvelle démarche.Prise en compte des
savoirs de l’expérience.Patient co-auteur de son
projet.
Des étapes sont formalisées enfonction des objectifs à
atteindre.L’expérience réaménagée
permet au patient rassuré, dansson cadre familial d’être en
harmonie avec les souhaits del’équipe médicale.
73
Paradigmedogmatique
(Q21à 23)
Implicite,croyance,
généralisationabusive,
projection.
Doit, devoir, il faut, on,toujours, jamais…
Impératif, non prise encompte des émotions.
Thérapeute dirigiste, dansl’affirmation.
Sensibilité du patientmalmenée.
Si vous continuez comme ça,vous risquez…
Paradigme nondogmatique
Explicite, réflexifhypothétique.
Domaine de validité
Il me semble que…A mon avis…
Emotions prises encompte, utilisation du
conditionnel.
Le thérapeute adopte unmessage tout en finesse et
diplomatie, référencé.En symbiose avec le patient.S’exprime dans l’éventualité.
5.5. Dispositif de recherche
Dans cette étude, nous nous limiterons au questionnement sur les connaissances des patients.
4 grands groupes de questions peuvent être identifiés :
1. ce qui leur a été dit
2. ce que les patients savent
3. ce qu’ils disent faire, leur comportement en matière d’éducation en santé, leur
posture…
4. ce qu’ils font réellement
Catégories /
CompétencesAcquis
Non
acquis
Contraire au
savoir de
prévention
Conforme
au savoir de
prévention
Savoir
expérientielDogmatique Non dogmatique
Connaissances
Savoirs faire
Attitudes
74
Protocole
Les thèmes abordés lors du questionnaire, issus de mon expérience de praticien, servent de
base à une réflexion qui devrait permettre d’isoler des thèmes d’éducation complémentaire et
les théories, les modèles, les stratégies et leurs outils pédagogiques à utiliser pour les réaliser.
Dans cette étude, le questionnaire se compose de questions fermées, où les patients ont le
choix possible entre une ou plusieurs réponses proposées selon les questions. Les questions et
les réponses attendues sont théorisées, issues de référentiels décrits plus haut, et elles
répondent à l’hypothèse.
liste des connaissances A NA contraire conformeSavoir
expérientieldogmatique
Non
dogmatique
1. connaissance de
la maladie
2. les circonstances
de survenue de la
maladie
3. l’évolution de la
maladie
4. les signes
cliniques de la
pathologie
5. les signes,
indicateurs, de
gravité
6. les facteurs de
risques
7. les conseils ou
messages
d’éducation en
santé
8. la prévention
75
Le questionnaire a dans un premier temps été testé pour juger de la compréhension des
questions, de la difficulté éventuelle pour y répondre, et les erreurs éventuelles ont été
corrigées. Les questionnaires testés ne figurent pas dans les résultats finaux.
Une lettre d’accompagnement précise le cadre dans lequel ce questionnaire est soumis et
les autorisations tant administratives que médicales ont été accordées.
5.6. Questionnaire patients et grille d’analyse : (Annexe 5 p 121)
« L’expérimentation a pour but de vérifier l’existence d’une relation entre deux ordres de fait.
Le principe est toujours le même, faire varier une donnée et observer les conséquences de
cette variation sur une conduite » (Fraisse, 1963).
5.6.1. Population
Patients cardiaques sortis depuis quelques mois des institutions de santé et patients
hospitalisés au CHR d’Orléans dont l’origine de la pathologie est coronarienne, y
compris ceux présentant des complications. (17 personnes)
5.6.2. Critères d’inclusion
Patients atteints d’une pathologie cardiaque en état de remplir le questionnaire.
5.6.3. Critères d’exclusion
Patients âgés de plus de 70 ans, ceux dont la compréhension des questions est
insuffisante.
Questionnaire non totalement renseigné, ou comportant des incohérences par rapport
aux consignes.
5.6.4. Chiffrage de l’échantillon
33 patients.
5.6.5. Outil d’enquête
Choix de l’outil
76
L’enquête est menée à travers un questionnaire d’administration directe, remis en mains
propres. Un temps suffisant de réflexion a été laissé aux sondés ; de plus, il y a nécessité
d’une durée de 30 minutes pour son remplissage.
5.6.6. Critique du questionnaire
A posteriori, lors de l’exploitation du questionnaire, il s’est avéré qu’à la question 11,
les patients non concernés par la prise de poids ne se sont pas sentis impliqués, toutefois cette
question a été renseignée dans sa quasi-totalité. La connaissance de leur médecin traitant ou
cardiologue leur a permis d’envisager la réaction du professionnel de santé.
Par ailleurs, le nombre de questions (49) a nécessité en moyenne 45 minutes pour son
remplissage, cette durée apparaît trop longue pour 2 patients hospitalisés, d’autres se sont dits
prêts à répondre à un deuxième… . Le nombre et surtout la variété des questions permettent
toutefois d’obtenir une étude plus riche d’enseignements.
Par ailleurs, certains renseignements comme le suivi dans un réseau de santé (1 patient),
ni la date de la première manifestation des signes cardiaques ne seront exploités en première
intention.
5.7. Protocole statistique
5.7.1. Analyse par critères
- Modèle de santé : évolution du patient et du thérapeute dans un modèle de santé analysé par
le malade cardiaque.
- Modèles d’apprentissage : modèles employés par le thérapeute une fois la maladie déclarée,
les conseils prodigués sont reçus par le patient.
- Posture : il s’agit de celle du patient vis-à-vis de sa pathologie.
- Paradigme : communication par la didactique des conseils par les thérapeutes.
- Conformité aux savoirs scientifiques : savoirs exprimés par le patient.
77
Tableau général de recueil des résultats (annexe 6 p 127)
31 questionnaires ont été restitués dont 1 éliminé de la liste car non rempli en totalité,
inexploitable.
Les questionnaires sont ensuite retranscrits dans un fichier Excel, dans une grille de saisie où
chaque question est affectée d’un code. Chaque réponse aux questions du tableau est cotée à 1
ce qui donne pour chaque patient le profil par thème, et pour chaque sous- groupe un score.
Cinq thèmes sont étudiés avec pour chacun un score par catégorie.
Les scores les plus proches de zéro indiquent la non appartenance au critère ; plus ils
s’éloignent de zéro, leur appartenance.
Traitement des variables individuelles : sur 30 questionnaires
Il sera effectué par moyenne arithmétique simple avec pourcentage.
15 hommes et 15 femmes représentent l’échantillon. L’âge moyen est de 60 ans ; 21 patients
vivent en couple, 20 patients sont en retraite, 18 exercent ou ont exercé dans le secteur
tertiaire, 6 dans le secondaire et 5 dans le primaire, 13 avaient une hérédité cardiaque connue,
15 fument ou ont fumé, 6 suivent un régime alimentaire, 7 ont une activité physique soutenue,
1 seul fait partie d’un réseau de santé.
Traitement des questions relatives aux modèles théoriques :
Il sera effectué par moyenne arithmétique simple avec pourcentage. (Voir tableau
général, annexe 6 p 127)
Modèles de santé biomédical et global
Q1 à 7 Nb total de réponses Effectif Moyenne / 7réponses/patient
Biomédical 127 19 4,2
Global 82 11 2,7
Pour près de 2 patients sur 3, la thérapeutique abordée pour soigner ceux-ci s’est produite
dans le modèle curatif, centrée sur l’organe malade.
78
Modèles de l’apprentissage
Q 8 à 13 Total réponses Effectif Moyenne / 6 réponses/patient
Béhaviorisme 100 17 3,3
Constructivisme 59 9 1,9
Socio constructivisme 18 4 0,6
Le message de prévention et les consignes ainsi que les connaissances relatives à la maladie
ont été perçues sur le mode du béhaviorisme majoritairement, enseignement de type
magistral.
Pour 1/3 des patients, le constructivisme fait en sorte qu’ils se questionnent eux-mêmes sur la
maladie et son devenir.
Postures
Q 14 à 20 Total réponses Effectif Moyenne / 7 réponses/patient
Agent 116 17 3,8
Acteur 69 10 2,4
Auteur 25 3 0,8
La posture d’agent en rapport avec la prévention et la maladie est retrouvée pour 1 patient sur
2 ; ces patients deviennent acteurs pour 1/3 d’entre eux.
Paradigmes de traitement de l’information
Q 21, 22, 23 Total réponses Effectif Moyenne / 3 réponses/patient
PTDI 61 20 1,9
PTNDI 29 10 1,0
A la lumière des résultats de cet échantillon, il apparaît que le discours prononcé par les
professionnels de santé a été dispensé dans le paradigme de traitement dogmatique de
l’information, en tout cas ressenti en tant que tel par les patients.
79
Savoirs scientifiques attendus et savoirs contraires :
Q 24 à 37 Total réponses Effectif Moyenne / 14 réponses/patient
Conformes 133 10 4,4
Non conformes 287 20 9,4
Dans le cadre de la prévention thérapeutique et en matière de savoirs concernant la maladie,
les patients cardiaques ont des connaissances erronées dans les 2/3 des cas.
5.7.2. Analyse, signification, interprétation des données
« Analyser, c’est reformuler les phrases du langage ordinaire dont la forme grammaticale
dérobe le sens » (Encyclopédie Universalis). Dans le même sens, nous pouvons ajouter que
l’analyse sert à décomposer, à réduire le langage en énoncés atomiques pour saisir la
structure, le sens des faits correspondants.
Dans cette seconde partie, les résultats sont analysés par la méthode statistique.
Il est procédé à un croisement des variables à l’aide du logiciel Excel. Les croisements
avec les différentes variables sont réalisés par un calcul de Khi2.
Pour calculer le Khi2, il est fait appel à la différence entre les effectifs observés et les
effectifs théoriques. Si le Khi2 est proche de zéro, l’écart entre les effectifs observés et les
théoriques est nul (pas d’écart) ; il n’est pas mis en évidence de relation de dépendance.
Pour connaître la significativité d’un résultat, on a besoin du degré de liberté (ddl) et du
seuil de signification. Au cas présent, le patient se trouve dans une posture ou dans une autre,
soit l’une, soit l’autre ; le degré de liberté sera de 1, le patient pourra être fumeur ou non
fumeur et se trouver dans une posture soit d’agent soit d’acteur/auteur.
Le calcul de la probabilité d’erreur (p) ou seuil de signification se calcule en pourcentage, le
résultat est significatif à 95%.
Seuil/ ddl 95%
1 3,84
(Annexe 7 p 129)
Si le Khi2 est supérieur au résultat lu dans la table, alors le test est significatif.
80
Ce résultat est significatif pour un seuil de signification de 95% ; on peut dire qu’avec une
marge d’erreur de 5% (ddl =1) il y a une corrélation significative entre la variable agent ou
acteur sur le fait de fumer ou non.
Dans notre recherche d’existence de corrélations, nous avons scindé les variables
individuelles en 4 groupes dont les caractéristiques sont proches :
- Groupe 1 : situation de famille avec le sexe, l’âge, la vie à deux, la
descendance
- Groupe 2 : profession avec le travail, le secteur d’activité
- Groupe 3 : mode de vie / facteur de risque avec l’hérédité, le tabac, le régime,
l’activité physique
- Groupe 4 : le modèle d’appartenance et son influence sur les autres modèles.
5.7.3. Résultats de la recherche de corrélations et interprétation :
l’ensemble des tableaux et calculs figurent à l’annexe n° 8 p 130.
Groupe 1
Analyse du critère âge en relation avec les méthodes d’apprentissage : Annexe 8/1
p 130.
Existe-t-il une relation de dépendance entre le critère âge et la perception des modèles
de l’apprentissage employés par les professionnels de santé ?
Deux catégories d’âge sont sélectionnées, inférieure ou égale à 60 ans et à partir de 61ans, ce
qui correspond approximativement à l’âge de départ en retraite.
Pour remplir le tableau population observée, il est nécessaire de relever la réponse âge
pour chaque patient ainsi que les réponses dans les catégories « béhaviorisme » et
« constructivisme » ; il est alors procédé au croisement et au comptage par lignes ; 4
possibilités sont répertoriées. Il est à noter que les critères constructivisme et socio
constructivisme sont associés dans la même rubrique par souci de simplification.
- ≤60 ans et constructivisme - ≤60 ans et béhaviorisme
- A partir de 61 et + et béhaviorisme - A partir de 61 et + et constructivisme
Référence :
apprentissageKhi2 calculé
Khi2 ddl = 1
P ≤0,05Résultat
Age 1,00 3,84 Non significatif
81
A priori, il n’existerait pas de corrélation entre les catégories d’âge chez les patients et la
perception des consignes de prévention au travers des modèles de l’apprentissage utilisés par
les professionnels de santé.
Analyse du critère enfant avec la conformité aux savoirs académiques : (Annexe
n° 8/2 p 131)
Recherche d'une corrélation entre le fait d'avoir des enfants et de posséder des
connaissances conformes aux savoirs savants en matière de santé ; deux catégories sur les 4
de départ sont maintenues à savoir le fait d’avoir des enfants ou pas. On retrouve 4
possibilités de croisement :
- Pas d’enfant et des savoirs attendus conformes à la science
- 1 ou des enfants et des savoirs attendus conformes à la science
- Pas d’enfant et des savoirs en santé erronés par rapport aux académiques
- 1 ou des enfants et des savoirs en santé erronés par rapport aux académiques
A priori, il n’existerait pas de corrélation entre le fait d’avoir ou pas des enfants chez ces
patients et la connaissance de savoirs conformes sur leur pathologie et la prévention.
Analyse du critère mode de vie et la posture des patients : (Annexe 8/3 p 132)
Recherche d'une corrélation entre le fait de vivre seul ou à 2 et son éventuelle influence
sur la posture des patients. Il a été décidé de confondre les postures d’acteur et d’auteur en
une seule rubrique. On retrouve 4 possibilités de croisement :
- Vit seul et la posture d’agent
- Vit seul et la posture d’acteur/ auteur
- Vit en couple et la posture d’agent
- Vit en couple et la posture d’acteur/ auteur
Référence : savoirs
académiquesKhi2 calculé
Khi2 ddl = 1
P ≤0,05Résultat
Enfant 0,38 3,84 Non significatif
Référence : Posture Khi2 calculéKhi2 ddl = 1
P ≤0,05Résultat
Célibataire / couple 0,04 3,84 Non significatif
82
Il ne semble pas exister d’influence entre le fait de vivre seul ou en couple et la posture
occupée par les patients cardiaques.
Analyse du critère sexe et paradigme de traitement de l’information: (Annexe 8/4
p 133)
Recherche d'une corrélation entre le fait d’appartenir à un sexe et la perception des
consignes de prévention des maladies cardio-vasculaires dans un type de paradigme de
traitement de l’information par les patients. On retrouve 4 possibilités de croisement :
- Homme et PTDI - Homme et PTNDI
- Femme et PTDI - Femme et PTNDI
Il ne semble pas exister d’influence entre le fait que les patients appartiennent à un sexe et la
perception qu’ils ont, de la part des médicaux, de leur transmettre des conseils d’hygiène de
vie sur un mode dogmatique ou pas.
Analyse du critère sexe et le fonctionnement dans un modèle de santé:
(Annexe 8/5 p 134)
Recherche d'une corrélation entre le fait d'appartenir à un sexe et leur fonctionnement
dans un modèle de santé. On retrouve 4 possibilités de croisement :
- Homme et modèle biomédical
- Homme et modèle global de santé
- Femme et modèle biomédical
- Femme et modèle global de santé
Référence :
ParadigmeKhi2 calculé
Khi2 ddl = 1
P ≤0,05Résultat
Sexe 1,33 3,84 Non significatif
Référence : Modèle
de santéKhi2 calculé
Khi2 ddl = 1
P ≤0,05Résultat
Sexe 4,82 3,84 Significatif
83
La tendance d’une corrélation semble se dessiner assez nettement puisque le résultat du Khi2
ressort à 4,82 s’éloignant ainsi de zéro, supérieur d’un point au Khi2 de la table de référence,
ce résultat est significatif à 95%.
On en déduit que sur cet échantillon de population, les patients cardiaques masculins ont
recours au modèle de santé biomédical centré sur le soin de l’organe et que les patientes
auraient tendance à relier ces soins à l’environnement et au contexte.
Groupe 2, l’influence de l’activité professionnelle sur les postures des patients
Analyse du critère profession et la posture : (Annexe 8/6 p 135)
Recherche d'une corrélation entre l'appartenance à un secteur professionnel et la posture
occupée par le patient. Pour simplifier l’étude, il est décidé de regrouper les postures acteur
auteur, et les secteurs primaire et secondaire car ils représentent à eux deux moins de 50% de
la population active en France. On retrouve 4 possibilités de croisement :
- Secteurs P+S, et agent
- Secteurs P+S, et acteur/auteur
- Secteur tertiaire et agent
- Secteur tertiaire et acteur/auteur
Le secteur d’activité dans lequel exerce ou exerçait le patient, n’a pas de répercussion sur la
posture qu’il occupe face à la maladie.
Analyse du critère profession et du fonctionnement du patient dans un modèle de
santé : (Annexe 8/7 p 136).
Le Khi2 ressort également à 1 ; il n’y a pas de corrélation entre le secteur d’activité du
patient et son appartenance à un modèle particulier de santé.
Analyse du critère profession avec la conformité des savoirs savants sur la maladie
(Annexe 8/8 p 137)
Recherche d'une corrélation entre l'appartenance à un secteur professionnel et le fait de
posséder des connaissances conformes aux savoirs savants en matière de santé.
Référence : Posture Khi2 calculéKhi2 ddl = 1
P ≤0,05Résultat
Secteurs d’activité 1,00 3,84 Non significatif
84
- Secteurs primaire+secondaire, savoirs conformes
- Secteurs P+S, et savoirs non conformes
- Secteur tertiaire et savoirs conformes
- Secteur tertiaire et savoirs non conformes
Le Khi2 ressort à 2,18 faiblement significatif pour établir un lien de corrélation entre les
patients du secteur primaire et secondaire dont les savoirs en santé sont non conformes à ceux
de la science en matière de maladies cardiaques.
Analyse du critère profession avec son influence sur la perception du modèle
d’apprentissage utilisé par les médicaux pour leur donner des informations sur la
maladie (Annexe 8/9 p 138)
Le Khi2 ressort à 1, il n’y a pas, à priori, de lien de corrélation entre ces variables.
Analyse du critère retraité/activité avec son influence sur la conformité des
savoirs de la maladie (Annexe 8/10 p 139)
Le Khi2 ressort à 1,21 sans corrélation entre les variables.
Groupe 3, modes de vie et facteur de risque :
Analyse du critère tabac en relation avec la posture : (Annexe 8/11 p 140)
Existe-t-il une relation de dépendance entre le critère tabac et la posture des patients ?
Pour remplir le tableau population observée, il est nécessaire de relever la réponse fumeur/non
fumeur pour chaque patient ainsi que les réponses agent/ acteur ; il est alors procédé au
croisement et au comptage des rubriques : 4 possibilités sont répertoriées
- Fumeur, agent
- Non fumeur, agent
- Fumeur, acteur
- Non fumeur, acteur.
Référence : Conformité aux
savoirsKhi2 calculé
Khi2 ddl = 1
P ≤0,05Résultat
Secteurs d’activité 2,18 3,84 Peu significatif
85
Référence : postures Khi2 calculéKhi2 ddl = 1
P ≤0,05Résultats
Tabac 1,29 3,84 Non significatif
Le Khi2 calculé ressort à 1,29 ; pour un Khi2 ddl =1, p≤0,05 de 3,84.
A priori et au regard de cet échantillon de patients, la posture du patient n’aurait pas tendance
à influencer la consommation de tabac.
Analyse du critère régime en relation avec le mode d’apprentissage des conseils de
prévention thérapeutique : (Annexe 8/12 p 141)
Recherche d'une corrélation entre le fait de s'astreindre à un régime et le mode
d'apprentissage des conseils de prévention.
- Régime et béhaviorisme
- Régime et constructivisme
- Absence de régime et béhaviorisme
- Absence de régime et constructivisme.
Référence : modèle
d’apprentissageKhi2 calculé
Khi2 ddl = 1
P ≤0,05Résultats
Régime 0,57 3,84 Non significatif
Il n’y aurait pas d’influence entre le mode d’apprentissage des conseils d’hygiène de vie
alimentaire et le fait de s’astreindre à un régime par les patients.
Analyse du critère régime en relation avec les connaissances conformes en
prévention thérapeutique : (Annexe 8/13 p 142)
Recherche d'une corrélation entre le fait de suivre un régime alimentaire et celui de
posséder des connaissances conformes aux savoirs savants. Le Khi2 ressorti à 0,11 est de ce
fait en non corrélation.
Analyse du critère activité physique en relation avec les connaissances conformes
en prévention thérapeutique : (Annexe 8/14 p 143)
86
Recherche d'une corrélation entre la pratique d'une activité physique et la conformité
aux savoirs scientifiques en santé. Le Khi2 ressort à 1,72 et, de ce fait, il n’apparaît pas de lien
de corrélation entre les variables.
Analyse du critère hérédité cardiaque connue en relation avec les connaissances
conformes en prévention thérapeutique : (Annexe 8/15 p 144)
Recherche d'une corrélation entre l'hérédité cardiaque et la conformité aux savoirs
scientifiques. Le Khi2 ressort à 1,26 donc il n’existerait pas de corrélation entre ces critères.
Groupe 4, croisement entre les modèles : (Annexe 8/16 p 145)
Recherche d'une corrélation entre le modèle d'apprentissage utilisé par les médicaux et
l'appartenance des patients à un modèle de santé.
Référence : modèle
d’apprentissageKhi2 calculé
Khi2 ddl = 1
P ≤0,05Résultat
Modèle de santé 2,44 3,84 Peu significatif
Le Khi2 ressort à 2,44 faiblement significatif pour établir un lien de corrélation entre les
modèles de l’apprentissage et le modèle de santé auquel est attaché le patient, compte tenu
également d’une marge d’erreur de 5%.
Un dispositif pédagogique, issu des théories constructivistes et socioconstructivistes,
serait à construire, afin d’aider les patients cardiaques à prendre conscience de leurs savoirs
erronés, constitués en obstacles. On ne pourra qu’encourager la lente évolution à la fois des
médicaux et des patients à la mutation vers le système de santé global, les enjoignant à quitter
leur posture d’agent pour devenir acteurs de leur pathologie ou mieux de leur maintien en
santé. Les professionnels de santé devraient s’exprimer dans un paradigme non dogmatique
du traitement de l’information, initier à l’éducation à la santé leurs patients à partir du
moment où ils seront eux-mêmes formés à cette discipline. Le cadre de santé peut endosser un
rôle pivot à l’interface entre le médecin, l’équipe, et les patients en tant qu’éducateur grâce à
l’obtention d’un temps dédié. En formation initiale, en particulier des masseurs
kinésithérapeutes, il a un rôle à jouer, compte tenu des programmes et du modèle
d’apprentissage utilisés très majoritairement.
87
5.7.4. Critique méthodologique
L’étude a été réalisée auprès de 30 patients. Cet échantillon ne permet pas d’obtenir une
grande précision dans les résultats. Il s’agit peut être d’une des causes du faible nombre de
corrélations mises en évidences. La réponse formulée par les patients ne retrace pas forcément
ce qu’ils font dans la réalité, mais parfois ce qu’ils pensent être bon pour eux dans un souci de
bien faire à la lecture des questions. D’autre part des modèles ont été confondus par souci de
simplification compte tenu de la très grande variété des croisements de variables possibles, la
justesse des résultats s’en trouvant probablement altérée. Par ailleurs, cette étude pourrait se
poursuivre dans la mesure où un certain nombre de modèles restent à croiser entre eux.
Il serait également intéressant de compléter ce travail par l’utilisation des entretiens qui
ont l’avantage de ne pas proposer de questions pré formulées, le patient vivant sa discussion
au réel.
88
VI. DISCUSSION ET PERSPECTIVES
Les limites de cette étude concernent avant tout le nombre restreint de personnes
questionnées, qui ne permet pas de généraliser cette recherche, mais qui peut toutefois
contribuer à poursuivre la réflexion (F.Gatto 1999) autour des obstacles à l’apprentissage.
D’autre part, la méthode utilisée n’a pas été exploitée pleinement du fait de notre peu
d’expérience, car il m’est apparu difficile d’explorer des variables théoriques en méthode
différentielle. « Ce travail peut être ainsi à nouveau exploité, enrichi. Il peut inviter d’autres
chercheurs à poursuivre un travail de compréhension, d’explication au service de
l’amélioration de la qualité des soins aux patients » (Orsini, 2004).
Cette recherche a toutefois le désir de comprendre les patients atteints de la maladie
cardiaque et de poser un regard réflexif sur nos pratiques.
A la lumière de ces résultats, on peut être tenté de dire qu’un projet éducatif a sa place
auprès de cette population de patients aux fins de repousser et minimiser les éventuelles
rechutes ou complications fréquentes de nos jours, dans le cadre d’une prévention secondaire
thérapeutique.
Ce projet éducatif des populations à risque trouve son prolongement en prévention
primaire, avant que la maladie ne se déclare ; il semble bien, au regard des chiffres
épidémiologiques fournis par l’OMS dans ce domaine qu’il serait souhaitable de modifier nos
modèles actuels.
Une recherche sur cette population présentant au moins un facteur de risque paraît
envisageable avec des objectifs similaires à celle-ci ; les concepts effleurés méritent d’être
creusés et cet embryon d’enquête pourrait être fouillé, retravaillé, exploré et exploité de
manière différente.
89
VII. CONCLUSION
Cette étude permet d’éclairer certains points de notre pratique professionnelle et
d’apporter ainsi des réajustements pour notre future fonction. En effet, cette recherche
démontre l’intérêt de développer la prévention par l’association de l’éducation à la santé en
pratique quotidienne, jouant un rôle de catalyseur dans l’assimilation et la mise en œuvre
effective sur le terrain des conseils médicaux. Cet objectif devrait pouvoir se réaliser au
travers de la création d’une structure dédiée à la prévention au sein de laquelle le cadre de
santé agirait en tant que chef d’orchestre. Il s’inscrit au sein de mon projet professionnel.
Nous nous sommes proposés de rechercher quels sont les modèles qui peuvent favoriser
l’apprentissage de comportements adaptés par les cardiaques et les freins au passage de
certaines informations et leur non observance sur le terrain, par la mise en évidence de savoirs
attendus ou contraires et leur mode de formulation.
Si la validation de l’hypothèse n’est pas totale, nous pouvons néanmoins retenir les
résultats suivants : la méthode différentielle a été choisie, elle a permis sur une population de
30 cardiaques de montrer le faible pourcentage de connaissances adaptées à leur pathologie, la
méthode d’apprentissage utilisée par les thérapeutes se situant majoritairement dans le modèle
du béhaviorisme, dispensée sur le mode dogmatique.
Ces patients restent attachés au modèle biomédical curatif centré sur l’organe, dans une
posture qui tend progressivement à muter de la posture d’agent, même si celle-ci reste
majoritaire à celle d’acteur/auteur. Ces résultats montrent tout l’intérêt qu’il y a à incorporer
l’éducation à la santé dans notre pratique quotidienne pour accroître notre impact en
prévention, avec un très probable retentissement sur la qualité de vie des patients et sur les
dépenses de santé.
La reconnaissance de la pathologie sécurise le patient. Seul le patient peut réellement
agir sur les associations neuroniques activées par le processus thérapeutique. Confier le
processus thérapeutique au patient implique qu’il soit conscient de ses manifestations
cliniques, qu’il connaisse les objectifs et soit confiant dans ses possibilités.
Le soignant devrait être à même lors de sa formation initiale puis continue de
s’interroger sur sa méthode éducative. Les différentes disciplines proposées par les Sciences
90
de l’Education, la philosophie, l’histoire, la sociologie, la psychologie, la biologie,
l’économie, l’ethnologie, l’éducation, la didactique et la pédagogie permettraient cette
réflexion.
« Il devient nécessaire de former les professionnels de santé à « la pensée dialogique ». La
pensée dialogique consiste à accepter simultanément deux logiques différentes,
contradictoires et complémentaires. Il ne s’agit pas de rejeter l’approche curative mais de la
situer dans une démarche de santé globale et de l’articuler avec l’approche éducative. Il est
difficile pour les professionnels de santé de changer leurs pratiques, de produire du savoir
scientifique, de créer des modèles d’évaluation, de créer des outils d’évaluation, de
développer des actions d’éducation si les programmes de formation initiale et les
programmes proposés en formation continue ne contiennent pas les théories, les modèles, les
méthodes et les techniques qui le permettent ». (F.Gatto)
Il est montré que les personnes cardiaques de différents niveaux sociaux, de différentes
religions, de différentes cultures ne modifient pas leurs comportements de santé quand la
maladie est déclarée et connue (OMS, 1999). Il semble donc nécessaire sur le plan sanitaire de
mettre en oeuvre des programmes d’éducation qui permettent à ces personnes d’améliorer leur
liberté et leur autonomie par rapport à leur maladie, à leur corps et à leur environnement.
La mise en oeuvre de ce projet, en collaboration avec les services hospitaliers et les
réseaux de santé, permettrait d’aider les personnes cardiaques à prendre conscience, à vérifier,
et à augmenter leur pouvoir et leur contrôle sur leur santé.
Ce projet basé sur l’évaluation et la pédagogie adaptées devrait permettre à chaque
personne cardiaque, suite à un apprentissage, de pouvoir minimiser les facteurs de risque sur
lesquels elle a un rôle à jouer.
Le passage par transfert partiel d’une logique quasi exclusivement mécaniciste à une
logique conjointe éducative devrait permettre, à terme, une meilleure efficience de la prise en
charge des patients par les thérapeutes et se traduire par un moindre coût des dépenses de
santé tout en optimisant la qualité des soins.
Enfin, si les thérapeutes doivent occuper toute leur place en éducation à la santé, et en
particulier les masseurs kinésithérapeutes formés dans cette discipline, depuis la loi du
4/03/2002, il n’en reste pas moins que l’initiation devrait occuper une place prépondérante
dans notre système éducatif dès le plus jeune âge. Quoiqu’il en soit, la tâche est énorme et
dépend en partie des moyens et des orientations de la politique de santé de notre pays.
91
BIBLIOGRAPHIE
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http://cfes.fr
http://laprevention.com
http://rcpo.org
http://fedecardio.com
http://cyes.info/theme/promotion_sante
94
IX. ANNEXES
Annexe 1 : Les gestes qui sauvent …………………………………p 95
Annexe 2 : Les chartes internationales 2/1 Alma Ata ……………p 962/2 Ottawa ……………p 1002/3 Adélaïde ……………p 1052/4 Sundsvall ……………p 1062/5 Jakarta …………….p 108
Annexe 3 : La loi du 4/03/2002 …………………………...........p 110
Annexe 4 : Questionnaires -4/1 masseurs kinésithérapeutes ……....p 113-4/2 médecins du travail ……....p 115-4/3 médecins cardiologues ……....p 118
Annexe 5 : Questionnaire patients et grille d’analyse ……………..p 121
Annexe 6 : Tableau général des résultats Excel ……………..p 127
Annexe 7 : Tableau du Khi² ……………...p 129
Annexe 8 : Tableaux des corrélations
8/1 : âge, apprentissage .……………………………….. p 1308/2 : enfant, savoirs .……………………………….. p 1318/3 : couple, posture .……………………………….. p 1328/4 : sexe, PTI ………………………………… p 1338/5 : sexe, modèle de santé ………………………………… p 1348/6 : profession, posture …………………………………. p 1358/7 : profession, modèle de santé ……………………………….... p 1368/8 : profession, savoirs ………………………………… p 1378/9 : profession, modèle d’apprentissage …………………… p 1388/10 : actif, savoirs ………………………………... p 1398/11 : tabac, posture ………………………………… p 1408/12 : régime, modèles d’apprentissage ……………………. p 1418/13 : régime, savoirs ………………………………… p 1428/14 : activité physique, savoirs ………………………………… p 1438/15 : hérédité, savoirs ………………………………… p 1448/16 : modèles de santé, apprentissage ……………………. p 145
95
96
Annexe 2/1 :
ALMA ATA
La conférence internationale sur les soins de santé primaires, réunie à Alma-Ata ce 12
septembre 1978, soulignant la nécessité d'une action urgente de tous les gouvernements, de
tous les personnels de secteurs de santé et du développement, ainsi que de la communauté
mondiale pour protéger et promouvoir la santé de tous les peuples du monde, déclare ce qui
suit :
1. La conférence réaffirme avec force que la santé, qui est un état de complet bien-être
physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l'absence de maladie ou
d'infirmité, est un droit fondamentale de l'être humain, et que l'accession au niveau de
santé le plus élevé possible est un objectif social extrêmement important qui intéresse
le monde entier et suppose la participation de nombreux secteurs socio-économiques
autres que celui de la santé.
2. Les inégalités flagrantes dans la situation sanitaire des peuples, aussi bien entre pays
développés et pays en développement qu'à l'intérieur même des pays, sont
politiquement, socialement et économiquement inacceptables et constituent de ce fait
un sujet de préoccupation commun à tous les pays.
3. Le développement économique et social, fondé sur un nouvel ordre économique
international, revêt une importance fondamentale si l'on veut donner à tous, le niveau
de santé le plus élevé possible et combler le fossé qui sépare sur le plan sanitaire les
pays en développement et les pays développés. La promotion et la protection de la
santé des peuples sont la condition sine qua non d'un progrès économique et social
soutenu en même temps qu'elles contribuent à une meilleure qualité de la vie et à la
paix mondiale.
4. Tout être humain a le droit et le devoir de participer individuellement et
collectivement à la planification et à la mise en oeuvre des mesures de protection
sanitaire qui lui sont destinées.
97
5. Les gouvernements ont vis-à-vis de la santé des populations une responsabilité dont ils
ne peuvent s'acquitter qu'en assurant des prestations sociales adéquates. L'un des
principaux objectifs sociaux des gouvernements, des organisations internationales et
de la communauté internationale tout entière au cours des prochaines décennies doit
être de donner à tous les peuples du monde, d'ici l'an 2000, un niveau de santé qui leur
permette de mener une vie socialement et économiquement productive. Les soins de
santé primaires sont le moyen qui permettra d'atteindre cet objectif dans le cadre d'un
développement conforme à la justice sociale.
6. Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes
et une technologie pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables,
rendus universellement accessibles aux individus et aux familles dans la communauté
par leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent
assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d'autoresponsabilité et
d'autodétermination. Ils font partie intégrante tant du système de santé national, dont
ils sont la cheville ouvrière et le foyer principal, que du développement économique et
social d'ensemble de la communauté. Ils sont le premier niveau de contacts des
individus, de la famille et de la communauté avec le système national de santé,
rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et
travaillent, et ils constituent le premier élément d'un processus ininterrompu de
protection sanitaire.
7. Les soins de santé primaires :
1. reflètent les conditions économiques et les caractéristiques socio-culturelles et
politiques du pays et des communautés dont ils émanent et sont fondés sur
l'application des résultats pertinents de la recherche sociale et biomédicale et
de la recherche sur les services de santé, ainsi que sur l'expérience de la santé
publique ;
2. visent à résoudre les principaux problèmes de santé de la communauté, en
assurant les services de promotion, de prévention, de soins et de réadaptation
nécessaires à cet effet,
3. comprennent au minimum : une éducation concernant les problèmes de santé
qui se posent ainsi que les méthodes de prévention et de lutte qui leur sont
applicables, la promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles,
98
un approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures d'assainissement
de base, la protection maternelle et infantile y compris la planification
familiale, la vaccination contre les grandes maladies infectieuses, la prévention
et le contrôle des endémies locales, le traitement des maladies et lésions
courantes et la fourniture de médicaments essentiels ;
4. font intervenir, outre le secteur de la santé, tous les secteurs et domaines
connexes du développement national et communautaire, en particulier
l'agriculture, l'élevage, la production alimentaire, l'industrie, l'éducation, le
logement, les travaux publics et les communications, et requièrent l'action
coordonnée de tous ces secteurs ;
5. exigent et favorisent au maximum l'autoresponsabilité de la collectivité et des
individus et leur participation à la planification, à l'organisation, au
fonctionnement et au contrôle des soins de santé primaires, en tirant le plus
large parti possible des ressources locales, nationales et autres, et favorisent à
cette fin, par une éducation appropriée, l'aptitude des collectivités à participer,
6. doivent être soutenus par des systèmes d'orientation/recours intégrés,
fonctionnels et se soutenant mutuellement, afin de parvenir à l'amélioration
progressive de services médico-sanitaires complets accessibles à tous et
accordant la priorité aux plus démunis,
7. font appel tant à l'échelon local qu'à celui des services de recours aux
personnels de santé - médecins, infirmières, sages-femmes, auxiliaires et
agents communautaires, selon le cas, ainsi que s'il y a lieu, praticiens
traditionnelles - tous préparés socialement et techniquement à travailler en
équipe et à répondre aux besoins de santé exprimés par la collectivité.
8. Tous les gouvernements se doivent d'élaborer au plan national des politiques, des
stratégies et des plans d'action visant à introduire et à maintenir les soins de santé
primaires dans un système national de santé complet et à les coordonner avec l'action
d'autres secteurs. A cette fin, il sera nécessaire que s'affirme la volonté politique de
mobiliser les ressources du pays et d'utiliser rationnellement les ressources extérieures
disponibles
9. Tous les pays se doivent de coopérer dans un esprit de solidarité et de service en vue
de faire bénéficier des soins de santé primaires l'ensemble de leur population, puisque
99
l'accession de la population d'un pays donné à un niveau de santé satisfaisant intéresse
directement tous les autres pays et leur profite à tous. Dans ce contexte, le rapport
conjoint FISE/OMS sur les soins de santé primaires constitue une base solide pour
l'avenir du développement de la mise en oeuvre des soins de santé primaires dans le
monde entier.
10. L'humanité tout entière pourra accéder à un niveau acceptable de santé en l'an 2000 si
l'on utilise de façon plus complète et plus efficace les ressources mondiales dont une
part considérable est actuellement dépensée en armements et en conflits armés. Une
politique authentique d'indépendance, de paix, de détente et de désarmement pourrait
et devrait permettre de dégager des ressources supplémentaires qui pourraient très
utilement être consacrées à des fins pacifiques et en particulier à l'accélération du
développement économique et social dont les soins en santé primaires, qui en sont un
élément essentiel, devraient recevoir la part qui leur revient.
La Conférence internationale sur les soins de santé primaires demande instamment que soit
lancée d'urgence, aux plans national et international, une action efficace pour développer et
mettre en oeuvre les soins de santé primaires dans le monde entier et, en particulier, dans les
pays en développement, conformément à l'esprit de la coopération technique et d'un nouvel
ordre économique international. Elle appelle les gouvernements, l'OMS et le FISE et les
autres organisations internationales ainsi que les organismes multilatéraux et bilatéraux, les
organisations non gouvernementales, les organismes de financement, tous les personnels de
santé et l'ensemble de la communauté mondiale à appuyer aux plans national et international
l'engagement de promouvoir les soins de santé primaires et à lui fournir un soutien technique
et financier accru, en particulier dans les pays en développement. La Conférence les exhorte
tous à collaborer pour instaurer, développer et maintenir les soins de santé primaires
conformément à l'esprit et à la lettre de la présente Déclaration.
100
Annexe 2/2 :
Charte d'OTTAWA
La première Conférence internationale pour la promotion de la santé, réunie àOttawa,a adopté le 21 novembre 1986 la présente "Charte" en vue de contribuer à laréalisation de l'objectif de la Santé pour tous d'ici à l'an 2000 et au-delà.Inspirée avant tout, par l'attente, de plus en plus manifeste, d'un nouveau mouvementen faveur de la santé publique dans le monde, cette Conférence s'est concentrée sur lesbesoins des pays industrialisés, sans négliger pour autant ceux des autres régions. Ellea pris comme point de départ les progrès accomplis grâce à la Déclaration d'Alma-Ata sur les soins de santé primaires, les buts fixés par l'OMS dans le cadre de lastratégie de la Santé pour tous et le débat sur l'action intersectoriellepour la santé, à l'Assemblée mondiale de la Santé.
PROMOTION DE LA SANTE
La promotion de la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise deleur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer. Pour parvenir à un état decomplet bien-être physique, mental et social, l'individu, ou le groupe, doit pouvoiridentifier et réaliser ses ambitions, satisfaire ses besoins et évoluer avec son milieu ous'y adapter. La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, etnon comme le but de la vie; c'est un concept positif mettant l'accent sur les ressourcessociales et personnelles, et sur les capacités physiques. La promotion de la santé nerelève donc pas seulement du secteur de la santé : elle ne se borne pas seulement àpréconiser l'adoption de modes de vie qui favorisent la bonne santé ; son ambition estle bien-être complet de l'individu.
CONDITIONS INDISPENSABLES A LA SANTE
La santé exige un certain nombre de conditions et de ressources préalables, l'individudevant pouvoir notamment :se loger, accéder à l'éducation, se nourrir convenablement,disposer d'un certain revenu,bénéficier d'un éco-système stable,compter sur un apportdurable de ressources,avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable.Tels sont les préalables indispensables à toute amélioration de la santé.
PLAIDOYER POUR LA SANTE
La bonne santé est une ressource majeure pour le développement social, économiqueet individuel et une importante dimension de la qualité de la vie. Divers facteurs -politiques, économiques, sociaux, culturels, environnementaux, comportementaux etbiologiques - peuvent tous la favoriser ou, au contraire, lui porter atteinte. La
101
promotion de la santé a précisément pour but de créer, grâce à un effort desensibilisation, les conditions favorables indispensables à l'épanouissement de la santé.
MIS E EN PLACE DES MOYENS
L'effort de promotion de la santé vise à l'équité en matière de santé. Le but est deréduire les écarts actuels dans l'état de santé et de donner à tous les individus lesmoyens et les occasions voulus pour réaliser pleinement leur potentiel de santé. Celasuppose notamment que ceux-ci puissent s'appuyer sur un environnement favorable,aient accès à l'information, possèdent dans la vie les aptitudes nécessaires pour fairedes choix judicieux en matière de santé et sachent tirer profit des occasions qui leursont offertes d'opter pour une vie saine. Sans prise sur les divers paramètres quidéterminent la santé, les gens ne peuvent espérer parvenir à leur état de santé optimal,et il en est de même pour les femmes que pour les hommes.
MÉDIATION
Le secteur de la santé ne peut, à lui seul, assurer le cadre préalable et futur le pluspropice à la santé. La promotion de la santé exige, en fait, l'action coordonnée de tousles intéressés : gouvernements, secteur de la santé et autres secteurs sociaux etéconomiques, organisations non gouvernementales et bénévoles, autorités locales,industries et médias. Quel que soit leur milieu, les gens sont amenés à intervenir entant qu'individus, ou à titre de membres d'une famille ou d'une communauté. Lesgroupes professionnels et sociaux, tout comme les personnels de santé sont, quant àeux, particulièrement responsables de la médiation entre les intérêts divergents qui semanifestent dans la société à l'égard de la santé.Les programmes et les stratégies de promotion de la santé doivent être adaptés auxpossibilités et aux besoins locaux des pays et des régions et prendre en compte lesdivers systèmes sociaux, culturels et économiques.
ACTIONS POUR PROMOUVOIR LA SANTEELABORATION DE POLITIQUES POUR LA SANTE
La promotion de la santé va bien au-delà des simples soins de santé. Elle inscrit lasanté à l'ordre du jour des responsables politiques de tous les secteurs et à tous lesniveaux, en les incitant à prendre conscience des conséquences de leurs décisions surla santé et en les amenant à admettre leur responsabilité à cet égard. La politique depromotion de la santé associe des approches différentes, mais complémentaires :mesures législatives, financières et fiscales et changements organisationnels,notamment. Il s'agit d'une action coordonnée conduisant à des politiques de santé,financières et sociales qui favorisent davantage d’équité. L’action commune permetd’offrir des biens et des services plus sûrs et plus sains, des services publics quifavorisent davantage la santé et des environnements plus propres et plus agréables.La politique de promotion de la santé suppose que l'on identifie les obstacles àl'adoption de politiques pour la santé dans les secteurs non sanitaires, et les moyens desurmonter ces obstacles.
102
Le but doit être de faire en sorte que le choix le plus facile pour les responsables despolitiques soit aussi le choix le meilleur du point de vue de la santé.
CREATION D'ENVIRONNEMENTS FAVORABLES
Nos sociétés sont complexes et interconnectées et l'on ne peut séparer la santé desautres objectifs.Les liens qui unissent de faon inextricable les individus à leur milieu constituent labase d'une approche socio-écologique à l'égard de la santé. Le grand principedirecteur, pour le monde entier, comme pour les régions, les nations et lescommunautés, est la nécessité d'une prise de conscience des tâches qui nous incombenttous, les uns envers les autres et vis-à-vis de notre communauté et de notre milieunaturel. Il faut appeler l'attention sur le fait que la conservation des ressourcesnaturelles, où qu'elles soient, doit être considérée comme une responsabilité mondiale.L'évolution des modes de vie, de travail et de loisir doit être une source de santé pourla population, et la façon dont la société organise le travail doit permettre de créer unesociété plus saine. La promotion de la santé engendre des conditions de vie et detravail à la fo is sûres, stimulantes, gratifiantes et agréables.L'évaluation systématique des effets sur la santé d'un environnement en évolutionrapide - notamment dans les domaines de la technologie, du travail, de l'énergie et del'urbanisation – est indispensable et doit être suivie d'une action garantissant lecaractère positif de ces effets sur la santé du public. La protection des milieux naturelset des espaces construits, ainsi que la conservation des ressources naturelles, doiventêtre prises en compte dans toute stratégie de promotion de la santé.
RENFORCEMENT DE L'ACTION COMMUNAUTAIRE
La promotion de la santé passe par la participation effective et concrète de lacommunauté à la fixation des priorités, à la prise des décisions et à l'élaboration et à lamise en oeuvre des stratégies de planification en vue d'atteindre une meilleure santé.Au coeur même de ce processus, il y a la dévolution de pouvoir aux communautésconsidérées comme capables de prendre en main leurs destinées et d'assumer laresponsabilité de leurs actions.Le développement communautaire puise dans les ressources humaines et matériellesde la,communauté pour stimuler l'auto-assistance et le soutien social et pour instaurerdes systèmes souples susceptibles de renforcer la participation et le contrôle du publicen matière de santé. Cela exige un accès total et permanent à l'information et auxpossibilités d'acquisition de connaissances concernant la santé, ainsi qu'une aidefinancière.
ACQUIS ITION D'APTITUDES INDIVIDUELLES
La promotion de la santé appuie le développement individuel et social grâce àl'information, à l'éducation pour la santé et au perfectionnement des aptitudesindispensables à la vie. Ce faisant, elle donne aux gens davantage de possibilités de
103
contrôle de leur propre santé et de leur environnement et les rend mieux aptes à fairedes choix judicieux.Il est crucial de permettre aux gens d'apprendre à faire face à tous les stades de leur vieet à se préparer à affronter les traumatismes et les maladies chroniques. Ce travail doitêtre facilité dans le cadre scolaire, familial, professionnel et communautaire et uneaction doit être menée par l'intermédiaire des organismes éducatifs, professionnels,commerciauxet bénévoles et dans les institutions elles-mêmes.
REORIENTATION DES S ERVICES DE SANTE
Dans le cadre des services de santé, la tâche de promotion est partagée entre lesparticuliers, les groupes communautaires, les professionnels de la santé, lesétablissements de services, et les gouvernements. Tous doivent oeuvrer ensemble à lacréation d'un système de soins servant au mieux les intérêts de la santé.Par delà son mandat qui consiste à offrir des services cliniques et curatifs, le secteur dela santé doit s'orienter de plus en plus dans le sens de la promotion de la santé. Lesservices de santé doivent se doter d'un mandat plus vaste, moins rigide et plusrespectueux des besoins culturels, qui les amène à soutenir les individus et les groupesdans leur recherche d'une vie plus saine et qui ouvre la voie à une conception élargiede la santé, en faisant intervenir, à côté du secteur de la santé proprement dit, d'autrescomposantes de caractère social, politique, économique et environnemental. Laréorientation des services de santé exige également une attention accrue l'égard de larecherche, ainsi que des changements dans l'enseignement et la formation desprofessionnels. Il faut que cela fasse évaluer l'attitude et l'organisation des services desanté, en les recentrant sur la totalité des besoins de l'individu considérés dans sonintégralité.
LA MARCHE VERS L'AVENIR
La santé est engendrée et vécue dans les divers contextes de la vie quotidienne, là oùl'individu s'instruit, travaille, se délasse ou se laisse aller à manifester ses sentiments.Elle résulte du soin que l'on prend de soi-même et d'autrui et de la capacité à prendredes décisions et à maîtriser ses conditions de vie; elle réclame, en outre, une sociétédans laquelle les conditions voulues sont réunies pour permettre à tous d'arriver à vivreen bonne santé.L'altruisme, la vision globale et l'écologie fondent les stratégies de promotion de lasanté. Les auteurs de ces stratégies doivent donc partir du principe qu'à tous lesniveaux de la planification, de la mise en oeuvre et de l'évaluation de la promotion dela santé, tous les partenaires, hommes ou femmes, doivent être considérés commeégaux.
L'ENGAGEMENT A L'EGARD DE LA PROMOTION DE LA SANTE
Les participants à la Conférence s'engagent à :
104
se lancer dans le combat afin de promouvoir des politiques pour la santé et à plaider enfaveur d'un engagement politique clair en faveur de la santé et de l'équité dans tous lessecteurs; lutter contre les pressions exercées en faveur de produits dangereux, de ladéplétion des ressources, de conditions et de cadres de vie malsains et d'unealimentation déséquilibrée; à appeler également l'attention sur les questions de santépublique posées, par exemple, par la pollution, les dangers d'ordre professionnel,l'habitat et les peuplements; combler les écarts de niveau de santé dans les sociétés et àlutter contre les inégalités dues aux règles et aux pratiques de ces sociétés; reconnaîtreque les individus constituent la principale ressource de santé; à les soutenir et à leurdonner les moyens de demeurer en bonne santé, ainsi que leurs familles et leurs amis,par des moyens financiers et autres, et à accepter la communauté comme principalporte-parole en matière de santé, de conditions de vie et de bien-être; réorienter lesservices de santé et leurs ressources au profit de la promotion de la santé; à partagerleur pouvoir avec d'autres secteurs, d'autres disciplines et, plus important encore, avecla population elle-même; reconnaître que la santé et son maintien constituent uninvestissement social et un défi majeur; et à traiter le problème général que posent lesmodes de vie sur le plan de l'écologie.Les participants à la Conférence prient instamment toutes les personnes intéressées dese joindre à euxdans leur engagement en faveur d'une puissante alliance pour la santé.
APPEL POUR UNE ACTION INTERNATIONALE
La Conférence demande à l'Organisation mondiale de la Santé et aux autresorganismes internationaux de plaider en faveur de la promotion de la santé, dans lecadre de tous les forums appropriés, et d'aider les pays à établir des stratégies et desprogrammes de promotion de la santé.Les participants à la Conférence sont fermement convaincus que, si les gens de tousmilieux, les organisations non gouvernementales et bénévoles, les gouvernements,l'Organisation mondiale de la Santé et tous les autres organismes concernés s'unissentpour lancer des stratégies de promotion de la santé conformes aux valeurs morales etsociales dont s'inspire cette CHARTE, la Santé pour tous d'ici l'an 2000 deviendraréalité.
105
Annexe 2/3 :
ADELAIDE
La Conférence d'Adélaïde en 1988 est partie du principe que la santé est à la fois un droit
fondamental de l'homme et un excellent investissement social. Elle a appelé instamment les
gouvernements à promouvoir la santé en liant entre elles les politiques économiques, sociales
et sanitaires. Les participants ont souligné l'importance de l'équité en matière de santé et la
nécessité, pour les gouvernements, de créer de nouvelles alliances afin de promouvoir la santé
avec des partenaires tels que des entreprises, syndicats, organisations non gouvernementales
et mouvements associatifs.
Les participants ont réaffirmé leur engagement en faveur d'une alliance forte en matière de
santé publique, comme l'avait préconisée la Charte d'Ottawa.
La Conférence a dégagé quatre domaines prioritaires pour les politiques de santé publique:
amélioration de la santé des femmes - qui sont en première ligne pour promouvoir la
santé dans le monde;
alimentation et nutrition - l'accès pour tous à des quantités suffisantes d'aliments sains;
tabac et alcool - deux grands problèmes de santé appelant une action immédiate;
mise en place d'environnements favorables - faire de la santé un centre d'intérêt.
Depuis 1988, de nombreuses organisations internationales, des pays et des autorités locales
ont adopté des politiques de santé publique qui incarnent l'esprit d'Adélaïde.
L'UNICEF a intégré les cinq domaines d'action de la Charte d'Ottawa dans sa stratégie de la
santé de 1995, tandis que 17 pays d'Europe ont élaboré des documents axés sur la "santé de la
nation" et que quatre autres vont leur emboîter le pas. L'Australie et plusieurs provinces
canadiennes ont adopté des politiques de santé publique inspirées elles aussi, de l'esprit
d'Ottawa et d'Adélaïde.
106
Annexe 2/4 :
SUNDSVALL
La Conférence de Sundsvall, en Suède, en 1991 a mis en lumière le lien essentiel entre la
santé et l'environnement. Les environnements ne sont pas simplement des service ou des
structures visibles autour de nous; ils recèlent aussi une dimension spirituelle, sociale,
culturelle, économique, politique et idéologique. Partant du fait que la promotion de la santé
englobe les grands déterminants sanitaires pour engendrer une meilleure santé , la Conférence
s'est particulièrement intéressée à six domaines : instruction, alimentation et nutrition,
logement et habitat, travail, transports et protection sociale. Les participants ont reconnu que
chacun a un rôle à jouer pour créer un monde plus propice à la santé et ont regroupé sous sept
rubriques les stratégies visant à modifier l'environnement pour favoriser la santé:
élaboration d'une politique;
réglementation;
réorientation des organisations;
plaidoyer;
création d'alliances/sensibilisation;
aide;
mobilisation/habilitation.
Dans le cas d'une communauté dont la santé serait affectée par de l'eau de boisson polluée, on
pourrait prendre diverses mesures pour épurer l'eau ou inciter les gens à ne plus en
consommer, en appliquant différentes stratégies. On pourrait par exemple définir une
politique de l'"eau propre" (élaboration d'une politique), prendre des mesures légales
(réglementation), amener les organismes de protection de la nature à prendre en compte les
questions de santé (réorientation des organisations), inciter les autorités, les responsables
politiques ou les médias à apporter des changements (plaidoyer), convaincre les ministères
compétents de coopérer (création d'alliances), faciliter l'approvisionnement en eau de boisson
saine (aide), faire en sorte que les habitants protégent la zone en question, éduquer les gens ou
encourager l'application des différentes mesures possibles (mobilisation/habilitation).
107
Sundsvall a introduit trois modèles pour analyser, décrire, comprendre et résoudre des
problèmes environnementaux afin d'améliorer la santé. Le premier est le "Modèle d'analyse
des stratégies de promotion de la santé", le deuxième est la "Pyramide Sundsvall
d'environnements favorables à la santé", et le troisième est "l'Action en faveur de
l'environnement", qui illustre une suite d'actions logiques dans de nombreux domaines de
l'activité humaine.
108
Annexe 2/5 :
JAKARTA
La Conférence de Jakarta s'est tenue dans un contexte de bouleversements économiques et
politiques mondiaux intervenus depuis les trois précédentes conférences internationales sur la
promotion de la santé (voir ci-dessus). Elle avait trois objectifs:
examiner et évaluer l'impact des activités de promotion de la santé;
définir des stratégies novatrices visant à obtenir de bons résultats en matière de
promotion de la santé;
faciliter l'établissement de partenariats pour la promotion de la santé afin de relever les
défis mondiaux en matière de santé.
La Conférence a non seulement entériné les résultats des précédentes conférences
internationales sur la promotion de la santé, mais également confirmé l'importance, tant pour
les pays en développement que pour les pays développés, de placer la promotion de la santé
au coeur du développement sanitaire. Les cinq stratégies énoncées dans la Charte d'Ottawa
restent essentielles pour le succès des efforts de promotion de la santé tandis que les données
présentées ont clairement montré que les approches globales du développement sanitaire sont
les plus efficaces et que les cadres propices à la santé (tels que les "villes-santé", "îles-santé",
"écoles-santé", "lieux de travail-santé", "communautés-santé") offrent des possibilités
concrètes pour la mise en oeuvre de ces stratégies globales.
La Déclaration de Jakarta, approuvée à l'unanimité par les participants à la Conférence,
énonce les priorités de l'action de promotion de la santé de l'OMS au XXIe siècle, à savoir:
promouvoir la responsabilité sociale en matière de santé; accroître les investissements
en faveur du développement sanitaire;
renforcer et élargir les partenariats pour la santé;
accroître les capacités communautaires et responsabiliser l'individu; mettre en place
une infrastructure de promotion de la santé.
109
Les activités de suivi de l'OMS en 1998 seront les suivantes:
mise en place d'un réseau de promotion de la santé dans les pays à plus forte densité
de population;
poursuite du renforcement de l'initiative mondiale pour la santé à l'école;
développement du concept de "lieux de travail-santé";
mise au point d'outils d'examen et d'évaluation des activités de promotion de la santé;
co-parrainage de deux conférences internationales: la XVIème Conférence mondiale
sur la promotion de la santé et l'éducation pour la santé à San Juan, Porto Rico, en juin
1998, et la Conférence internationale de Cardiff (Royaume-Uni) en septembre 1998
sur le thème "Travailler ensemble pour améliorer la santé";
mise en oeuvre de la résolution sur la promotion de la santé adoptée par la Cinquante
et Unième Assemblée mondiale de la Santé (WHA51.12).
La résolution de l'Assemblée a pris acte de la nécessité évidente d'éliminer les cloisonnements
traditionnels entre les différents secteurs de l'Etat, entre les organisations gouvernementales et
non gouvernementales ainsi qu'entre les secteurs public et privé. L'OMS a été invitée à
prendre l'initiative de la constitution d'une alliance pour la promotion de la santé dans le
monde tandis que les Etats Membres ont été instamment invités à mettre en oeuvre les cinq
priorités énoncées dans la Déclaration de Jakarta et à se fonder sur les faits pour définir une
politique et une pratique en matière de promotion de la santé. En 2000, un rapport de situation
sera soumis au Conseil exécutif de l'OMS et à l'Assemblée mondiale de la Santé, et il
constituera également une contribution à la Cinquième Conférence internationale sur la
promotion de la santé qui doit se tenir à Mexico en avril 2000.
110
Annexe 3 :
Loi B. Kouchner du 04/03/2002
« Art. L. 1417-1. - La politique de prévention a pour but d'améliorer l'état de santé de la
population en évitant l'apparition, le développement ou l'aggravation des maladies ou
accidents et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à
réduire le risque de maladie et d'accident. A travers la promotion de la santé, cette
politique donne à chacun les moyens de protéger et d'améliorer sa propre santé. « La
politique de prévention tend notamment :
«1- A réduire les risques éventuels pour la santé liés aux multiples facteurs susceptibles de
l'altérer, tels l'environnement, le travail, les transports, l'alimentation ou la consommation
de produits et de services, y compris de santé ;
« 2- A améliorer les conditions de vie et à réduire les inégalités sociales et territoriales de
santé ;
« 3- A entreprendre des actions de prophylaxie et d'identification des facteurs de risque
ainsi que des programmes de vaccination et de dépistage des maladies ;
« 4- A promouvoir le recours à des examens biomédicaux et des traitements à visée
préventive ;
« 5- A développer des actions d'information et d'éducation pour la santé ;
« 6- A développer également des actions d'éducation thérapeutique.
« Art. L. 1417-2. - Dans le cadre des priorités pluriannuelles visées à l'article L. 1411-1,
les objectifs et programmes prioritaires nationaux de prévention sont fixés après
consultation du Haut Conseil de la santé, des caisses nationales d'assurance maladie et de
la Conférence nationale de santé.
« Ils sont transmis pour information aux commissions compétentes du Parlement.
« Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et, en tant que de besoin, les
ministres concernés par leur application fixent par arrêté le contenu de chacun des
programmes, la liste des actes et traitements afférents ainsi que les modalités et
spécifications garantissant la qualité des actions mises en oeuvre.
« Art. L. 1417-3. - Pour assurer la coordination des actions de prévention et de leur
financement, il est créé un comité technique national de prévention, présidé par le ministre
de la santé, qui réunit des représentants des ministères concernés, chargés notamment de
la santé, de la sécurité sociale, de l'éducation nationale, de la jeunesse et des sports, du
travail, de l'environnement et de l'équipement, des établissements mentionnés aux articles
111
L. 1323-1, L. 1413-2, L. 1414-1, L. 1417-4 et L. 5311-1, de l'assurance maladie, des
collectivités territoriales et des personnalités qualifiées.
« Art. L. 1417-4. - Un établissement public de l'Etat dénommé "Institut national de
prévention et d'éducation pour la santé" a pour missions :
« - d'exercer une fonction d'expertise et de conseil en matière de prévention et de
promotion de la santé ;
« - d'assurer le développement de l'éducation pour la santé, y compris de l'éducation
thérapeutique, sur l'ensemble du territoire, en tant que mission de service public répondant
à des normes quantitatives et qualitatives fixées par décret.
« Cet établissement est placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé. Il met en
oeuvre, pour le compte de l'Etat et de ses établissements publics, les programmes de
prévention prévus par l'article L. 1417-2.
« L'institut dispose de délégués régionaux.
« Art. L. 1417-5. - En vue de l'accomplissement de ses missions, l'institut :
« 1- Constitue un réseau national documentaire spécialisé sur les théories et pratiques
relatives aux domaines de la prévention et de la promotion de la santé, ouvert au grand
public, aux associations et aux professionnels, et met à leur disposition des supports
d'information, des outils pédagogiques et méthodologiques d'éducation pour la santé ;
« 2- Etablit, en lien avec les professionnels concernés, les critères de qualité pour les
actions, les outils pédagogiques et les formations d'éducation thérapeutique et d'éducation
pour la santé, développe, valide et diffuse les référentiels de bonnes pratiques dans ces
domaines ;
« 3- Emet un avis à la demande du ministre chargé de la santé, ou des ministres concernés,
sur tout outil et programme de prévention et de promotion de la santé ;
« 4- Conçoit et produit les différents supports des programmes nationaux de prévention,
d'éducation thérapeutique et d'éducation pour la santé, notamment les documents
d'information, outils pédagogiques et campagnes de communication ;
« 5- Identifie, soutient, effectue ou participe à des formations, études, recherches et
évaluations en rapport avec ses missions ;
(…)
112
Autre législation en la matière :
Rappel des articles législatifs relatifs à la loi 2002-303 du 4 Mars 2002.J.O. du 5 mars 2002
TITRE 2. Chapitre 1 Démocratie sanitaire. Droits de la personne
Chapitre préliminaire : art L 1110.1
Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous les
moyens disponibles au bénéfice de toutes les personnes.
Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d’assurance maladie
ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires
contribuent, avec les usagers, à développer la prévention …
Les articles L 1110-5, L1111-4, L1114-1, ont pour objet la prévention.
Art 84 Chapitre 1 : Réseaux de santé :
Education, prévention, diagnostic, soins.
113
Annexe 4/1 :
EDUCATION POUR LA SANTE
ENQUETE AUPRES DES MASSEUR-KINESITHERAPEUTES
Madame, Mademoiselle, Monsieur, dans le cadre d’une étude sur l’éducation pour la santénous vous proposons de remplir ce questionnaire. Les réponses sont anonymes elles nouspermettront d’améliorer notre projet au sein de notre formation à l’IFCS de Montpellier.
1. Quel est votre statut ?
Salarié Libéral Mixte
2. Votre parcours professionnel ?
- Année d’obtention du diplôme d’état de MK : …………………………………………- Diplôme(s) universitaire(s) : ……………………………………………………………- Année d’obtention du diplôme de cadre de santé :……………………….......................- Autres formations intégrant les sciences de l’éducation : ………………........................
3. L’éducation pour la santé est un moyen de la politique de prévention pour améliorerl’état de santé de la population. Quelle est votre conception de l’éducation pour lasanté ? (une seule réponse)
□ Une information persuasive visant la modification du comportement du patient.□ Favoriser une prise de conscience du patient de ce qui est approprié à sa prophylaxie.□ Modifier les croyances, les attitudes et les comportements du patient quand ils sont
erronés.□ Motiver et entraîner la participation du patient à un changement de comportement.
4. La loi Kouchner du 4 mars 2002 relative aux droits des malades comporte un chapitreparlant de la politique de prévention. En avez-vous eu connaissance ?
□ Oui Non
5. Si oui, de quelle(s) manière(s) ?
□ Presse spécialisée□ Formation□ Discussion entre collègues□ Réunion de travail□ Internet□ Autres : ……………………………………………
6. Avez-vous reçu une information relative à l’éducation pour la santé pendant vosétudes en MK ?
□ Oui Non
114
7. Avez-vous pris connaissance de l’éducation pour la santé en formation continue ?
□ Oui Non
8. D’après vous l’éducation pour la santé doit être dispensée par :(Plusieurs réponses possibles)
□ La famille□ Les médias□ L’école 2□ Les professionnels de santé 1□ Autres :□
9. A qui s’adresse l’éducation pour la santé ? (Plusieurs réponses possibles)
□ La population 1□ Le patient 2□ La famille□ Autres
10. Pensez-vous faire de l’éducation pour la santé dans vos pratiques de soins :
□ De manière consciente□ Intuitivement□ Pas du tout
11. Donnez au moins 4 critères qui vous alerteraient pour engager un processusd’éducation pour la santé avec une patiente susceptible d’avoir des troubles de lacontinence ?
………………………………………………………………………………………………
12. A votre avis quel est le pourcentage de la population française atteinte de diabète ?………………………………………………………………………………………………
13. Quelle pathologie est la première cause de mortalité en France ?………………………………………………………………………………………………
14. Classez par ordre de priorité les objectifs de l’éducation à la santé chez un patientlombalgique :
□ Amélioration fonctionnelle□ Autonomie du patient□ Diminution de la douleur□ Reprise du travail
15. L’éducation pour la santé apporte-t-elle une plus value dans votre pratique quotidienneet quelle place lui attribuez-vous ?………………………………………………………………………………………………
- Merci de votre collaboration -
115
Annexe 4/2 :
Questionnaire à l’attention des médecins du travail
Madame, Mademoiselle, Monsieur, Février 2006
Dans le cadre d’une étude relative à l’éducation à la santé, nous vous proposons de remplir cequestionnaire anonyme. Celui-ci doit me permettre d’engager une réflexion sur ce thème ausein d’un Institut de Formation Cadre de Santé dans un contexte de mémoire de fin d’études.Je vous remercie d’y consacrer quelques minutes de votre temps.
FORMATION 33 Réponses sur 89 Questionnaires (37%)1. Au cours de votre formation initiale, avez-vous eu un enseignement sur l’éducation à
la santé ? 9 oui 24 non
2. Après votre formation initiale, avez-vous eu l’opportunité d’être formé(e) à
l’éducation en santé ? 21 oui 12 non
3. Si oui, à quelle occasion ? (Plusieurs réponses possibles)
9 formation continue 9 média 9 presse médicale 6 réunion professionnelle
4. Etait-elle : intentionnelle 16 obligatoire 0 facultative 17SITUATION ANTERIEURE
5. Interrogez-vous l’employé sur ses connaissances en matière de prévention à partir dumoment où il présente un facteur de risque cardiovasculaire améliorable ? (1 réponse)
21 oui 12 parfois 0 jamais
6. Si oui, a-t-il des connaissances précises en matière de risques cardiovasculaires ?( 1rép)
□très satisfaisantes 3 assez satisfaisantes 27 peu satisfaisantes 3 erronées
7. Si oui, étaient-elles appliquées : (1 réponse)
0 strictement 0 correctement 30 de façon aléatoire 3 pas du tout
SITUATION ACTUELLE
8. Proposez-vous des actions de prévention aux personnes présentant des facteurs de
risque cardiovasculaires ? 33 oui 0 non9. Si oui, à quel moment ? (Plusieurs réponses possibles)
30 lors de l’examen annuel 33 visite d’embauche 24 reprise du travail
116
10 Si oui, sous quelle forme ? (Plusieurs réponses possibles)27conseil21brochure
3réunion ; prise de conscience : 27 individuelle 3 collective11. De quel ordre ? (Plusieurs réponses possibles)
30 alimentaire 33 activité physique 24 comportemental12. Lors du remplissage du dossier médical, à l’entrée en fonction, portez-vous des
informations sur leur savoir en matière de prévention ? 12 oui 21 non
13. Lors d’un échange de courrier au médecin traitant, abordez-vous les questions de
prévention secondaire ? 21 oui 12non
14. Que préconisez-vous pour lutter contre les facteurs de risque ? 1 étant le plusimportant
0 médicaments 6 suivi médical 20 hygiène de vie 7 éducation santé
15. Pensez-vous que l’éducation en santé ait un impact sur les employé(e)s ? (1 réponse)
15 manifestement 18 mitigé 0 très accessoire 0 pas du tout
16. Quelle place vous lui attribuez dans votre exercice quotidien. (1 réponse)
12 majeure 21 relative 0 marginale 0 inutile17. D’après vous l’éducation en santé doit être dispensée principalement par : (1réponse)
6 la famille 3 les médias 12l’école 12 les professionnels de santé 0 autres :
18. Pensez-vous que l’éducation à la santé apporte une plus value aux employé(e)s ?(1rép
3 importante 24 réelle 6 modeste 0 non19. Pour vous, l’éducation à la santé c’est de leur dire : (1 réponse)
12 Changer votre comportement
18 Je vais vous aider à vous questionner sur vos comportements
3 Je vais vous montrer l’écart à la norme.20. Pour vous, quels sont les déterminants de santé de la population ? (1 réponse)
3 l’efficacité des soins curatifs 0 les techniques de soins
24 les comportements et modes de vie des personnes 6l’environnement
117
21. Selon la loi du 4/3/2002, l’éducation en santé consiste à : (2 réponses)
18 Faire adhérer l’employé à des comportements bénéfiques à sa santé
24 Accompagner l’employé pour l’aider à se questionner sur sescomportements
12 Construire et inventer un programme de soins avec l’employé
6 Faire respecter par l’employé les recommandations de santé et lesprogrammes éducatifs prévus à l’avance.
118
Annexe 4/3 :
Questionnaire à l’attention des médecins cardiologues
Madame, Mademoiselle, Monsieur, Février 2006
Dans le cadre d’une étude relative à l’éducation à la santé, nous vous proposons de remplir cequestionnaire anonyme. Celui-ci doit me permettre d’engager une réflexion sur ce thème ausein de l’Institut de Formation Cadre de Santé dans un contexte de mémoire de fin d’études.Je vous remercie d’y consacrer quelques minutes de votre temps.
FORMATION4. Au cours de votre formation initiale, avez-vous eu un enseignement sur l’éducation à
la santé ? □oui □non5. Après votre formation initiale, avez-vous eu l’opportunité d’être formé(e) à
l’éducation en santé ? □oui □non6. Si oui, à quelle occasion ?
□formation continue □média □presse médicale □réunion professionnelle
4. Etait-elle : intentionnelle □ obligatoire □ facultative □SITUATION ANTERIEURE
5. Interrogez-vous le patient sur ses connaissances en matière de prévention à partir dumoment où il présente un facteur de risque cardiovasculaire améliorable ?
□oui □parfois □jamais
6. Si oui, a-t-il des connaissances précises en matière de risques cardiovasculaires ?
□très satisfaisantes □assez satisfaisantes □peu satisfaisantes □erronées
7. Si oui, étaient-elles appliquées :
□strictement □correctement □de façon aléatoire □pas du tout
SITUATION ACTUELLE8. Proposez-vous des actions de prévention aux patients présentant des facteurs de
risque cardiovasculaires ?
□oui □non
9. Si oui, à quel moment ? (Plusieurs réponses possibles)
□examen de dépistage □visite □consultation de suivi □avant la sortie □autres
119
10. Si oui, sous quelle forme ? (Plusieurs réponses possibles) □conseil
□brochure
□réunion ; prise de conscience : □ individuelle □ collective
11. De quel ordre ? (Plusieurs réponses possibles)
□alimentaire □activité physique □comportemental12. Au remplissage du dossier médical, à l’entrée en fonction, portez-vous des
informations sur leurs savoirs en matière de prévention ? □oui □non
13. Lors d’un échange de courrier au médecin traitant, abordez-vous les questions de
prévention secondaire ? □ oui □non
14. Que préconisez-vous pour lutter contre les facteurs de risque ? 1 étant le plusimportant
□médicaments □suivi médical □hygiène de vie □ éducation santé
15. Pensez-vous que l’éducation en santé ait un impact sur les patients ?
□manifestement □mitigé □très accessoire □pas du tout
16. Quelle place vous lui attribuez dans votre exercice quotidien ?
□majeure □relative □marginale □inutile17. D’après vous l’éducation en santé doit être dispensée principalement par :
□la famille □les médias □l’école □les professionnels de santé □autres :
18. Pensez-vous que l’éducation à la santé apporte une plus value aux patients ?
□importante □réelle □ modeste □non19. Pour vous, l’éducation à la santé c’est de leur dire :
□ Changer votre comportement
□ Je vais vous aider à vous questionner sur vos comportements
□ Je vais vous montrer l’écart à la norme.
20. Pour vous, quels sont les déterminants de santé de la population ?
□l’efficacité des soins curatifs □les techniques de soins
□les comportements et modes de vie des personnes □l’environnement
120
21. Selon la loi du 4/3/2002, l’éducation en santé consiste à : (1 ou 2 réponses)
□Faire adhérer le patient à des comportements bénéfiques à sa santé
□Accompagner le patient pour l’aider à se questionner sur ses comportements
□Construire et inventer un programme de soins avec le patient
□Faire respecter au patient les recommandations de santé et les programmeséducatifs prévus à l’avance.
121
Annexe 5 :
Questionnaire patients et grille d’analyse
Madame, Mademoiselle, Monsieur, avril 2006
Dans le cadre d’une étude relative à l’éducation à la santé, nous vous proposons de remplir cequestionnaire anonyme. Celui-ci doit nous permettre d’engager une réflexion sur ce thème ausein d’un Institut de Formation Cadre de Santé dans un contexte de mémoire de fin d’études.Soyez remercié(e) d’y consacrer quelques minutes de votre temps.
Questions générales :
1. Vous êtes : un homme une femme
2. Votre âge : ans
3. Vivez-vous en couple : oui non
4. Avez-vous des enfants : non 1 2 plus de 2
5. Vous êtes : en activité à la retraite autre
6. Quelle est (était) votre profession :
7. Existe-t-il une hérédité cardiaque dans votre famille ? oui non
8. Etes vous fumeur ? oui non
9. Appliquez vous une discipline alimentaire ? oui non
10. Pratiquez vous une activité physique régulière ? oui non
11. Date d’apparition des premiers signes de votre maladie :
12. Participez-vous à un réseau de santé : oui non
Modèles de santé :
1. A votre avis, la médecine a soigné : (1 réponse)
votre cœur biomed votre corps bio votre être holiste
2. Pour vous, la santé c’est : (1 réponse)
la guérison totale bioméd l’absence de maladie bioméd
un bien être général global
122
3. A la suite de votre traitement : (1 réponse)
vous serez guéri bioméd vous devrez prendre des précautions bioméd
vous vivrez autrement global
4. Votre médecin est votre seul référent : (1 réponse)
oui bioméd avec les autres thérapeutes bioméd autres référent(s) : global
5. La majorité de votre traitement a consisté en : (1 réponse)
Des examens biologiques (analyses de sang), et l’emploi d’appareils sophistiqués
bioméd
Une approche médicale ainsi que sur vos conditions de vie. global
6. Une fois sorti(e) du milieu médical : (1 réponse)
vous ferez valoir les droits dus à la maladie social vous appliquerez les consignes de
traitement bioméd vous assumerez votre retour dans le cycle normal de la vie glob
7. Dès votre retour à domicile, vous deviendrez acteur de votre santé en : (1 réponse)
suivant le traitement prescrit bioméd vous documentant sur la maladie bioméd
essayant de comprendre les causes glob devenant le plus autonome possible global
Modèles d’apprentissage
8. Votre médecin vous a : (1 réponse)
donné des informations biologiques sur la maladie béhaviorisme
questionné sur vos habitudes de vie avec mise en place de dates à respecter pour les
modifier à votre initiative et selon vos possibilités constructivisme
fait en sorte que vous vous interrogiez sur vos habitudes construct
mis en contact avec un réseau de santé qui a permis d’élaborer votre projet de santé soc
9. Parmi les actions d’éducation à la santé préférez-vous : (1 réponse)
des actions collectives de proximité socio construct
des actions individualisées constructivisme
que le thérapeute soit plus directif béhaviorisme
qu’elles permettent un échange de vue avec votre thérapeute constructivisme
123
10. Pour une meilleure appropriation des consignes d’hygiène de vie, il faudrait : (1 réponse)
transformer les rapports entre le thérapeute et l’usager constr
mettre en place un cours magistral où seul le thérapeute parle béhav
en discuter entre patients, le thérapeute établissant une synthèse socio.c
qu’elles aient du sens, un intérêt « palpable » néo socio const
11. Lors d’un entretien sur la prévention, on a constaté votre prise de poids, quelle a été
l’attitude du professionnel de santé ? : (1 réponse)
jugeante béhav assez conciliante pour que je prenne contact avec une association en
relation avec le thème socio il engage la conversation pour comprendre const
répréhensive béhav
12. Si vous avez assisté à une réunion sur la prévention, quelle forme a-t-elle prise (1réponse)
un grand nombre de conseils béhav
des questions qui vous ont fait réagir cons
une discussion entre patient socio
chercher des informations pour construire vos propres savoirs sur le coeur cons
votre famille était présente et en connaissance de cause vous décidez de prendre les choses
en mains néo
13. Le professionnel de santé a constaté un écart à la norme dans votre bilan sanguin, il :
(1 réponse)
vous réprimande et vous montre les chiffres à ne pas dépasser béhav
vous explique l’intérêt d’un bon équilibre, sans que vous puissiez donner votre avis béhav
vous permet d’en discuter avec des personnes dans le même cas que vous s.cons
vous fait réagir pour que vous vous posiez des questions. cons
PTDI, PTNDI :
21. L’approche des professionnels de santé a-t-elle été : (1 réponse)
réalisée sur un ton paternaliste ptndi complexe, distante, éloignée de vos préoccupations
ptdi
124
22. Votre thérapeute (médecin…) vous a : (1réponse)
informé des facteurs de risques, assez dirigiste, heurtant votre sensibilité ptdi
persuadé de suivre les consignes : « si vous continuez comme ça, vous risquez… » ptdi
proposé des séances d’éducation à la santé, se mettant à votre portée ptndi
vous a donné l’impression qu’il vous comprenait comme s’il était à votre place ptndi
23. Lorsque vous avez dû subir des examens complémentaires, on vous a dit : (1 réponse)
il faut le faire car…ptdi suivant les études menées sur la question, il semble que…ptndi
dans votre cas ,on le fait toujours ptdi à mon avis, il serait intéressant de…ptndi
Posture
14. Quelle est votre position par rapport à la maladie : (1 réponse)
vous la craignez ag vous composez avec elle act vous maîtrisez la situation aut
vous regrettez en partie vos comportements passés ag
15. Préférez-vous : (1 réponse)
vivre sans vous priver act appliquer les consignes d’hygiène de vie agt
adapter ces consignes à votre cas aut ne rien regretter act
16. Après avoir reçu les consignes de prévention, vous sentez-vous : (1 réponse)
en partie responsable de leurs effets act étranger aux résultats attendus ag
en recherche d’autres informations act prêt à les adapter à votre environnement aut
17. Une des difficultés pour suivre les consignes de prévention, c’est : (1 réponse)
que la maladie ne fait plus souffrir ag qu’il faut faire des efforts pour changer act
faire des efforts aujourd’hui pour améliorer demain aut qu’il aurait fallu le faire avant ag
18. Avez-vous l’intention de participer à votre guérison ? (1 réponse)
oui, je m’interroge pour changer aut oui, avec l’aide des thérapeutes act
j’adhère à la thérapeutique préconisée ag oui, en me fixant des étapes act
125
19. Qu’est ce qui vous aiderait à changer vos habitudes de vie : (1 réponse)
un projet aut la crainte d’une rechute ag les conseils thérapeutiques ag
des réunions avec échanges sur l’éducation en santé act
20. Vous ressentez un signe particulier nouveau, vous : (1 réponse)
appelez le médecin ag gardez votre sang froid et essayez de comprendre act
interrogez vos proches aut autres
Conforme / non conforme
24. Lorsque vous prenez connaissance des résultats anormaux d’une analyse de sang, vous :
(1 réponse.)
ne changez rien à vos habitudes alimentaires suivez les principes reçus
prenez conscience de l’utilité de suivre les préconisations.
modifiez votre comportement alimentaire pour réduire l’écart avec les chiffres normaux
25. Pensez vous qu’on devrait s’occuper de sa santé : (1 réponse)
quand on est bien portant dès l’école au moment de la maladie
après la maladie pour éviter la rechute
26. Par la suite, vous devrez faire une épreuve d’effort selon quelle périodicité (1 réponse)
tous les 6 mois tous les ans tous les 5 ans selon votre état
27. Le tabac crée un phénomène de dépendance gênant le sevrage, êtes vous : (1 réponse)
Tout à fait d’accord opposé, je m’arrête dès demain
non concerné, il n’y a pas de rapport avec le coeur
28. Après avoir fumé, les activités physiques sont : (1 réponse)
améliorées nettement sans changement réduites et néfastes préconisées
29. A l’arrêt du tabac, les effets de celui-ci : (1 seule réponse)
sont annulés totalement s’estompent lentement limitant ses conséquences
s’amendent en 6 mois sont gommés en 12 mois
126
30. L’infarctus est une maladie (choix par ordre de priorité, 1 étant le plus important)
grave qui se soigne temporaire qui peut se prévenir
31. Une douleur à la poitrine, angoissante, qui survient à l’effort peut être d’origine: (1 seule
réponse) arthrosique estomac oesophage cardiaque vertébrale
32. Une tension artérielle est normale pour la valeur suivante : (1 seule réponse)
16/9 8/5 13/10 12/7
33. Un régime alimentaire adapté à votre cas comporte par jour : (1 réponse)
2 fruits frais 250g de viande animale une pâtisserie des pâtes et du beurre frais
34. D’après vous, naturellement les aliments sont : (1 réponse)
salés pas salés trop salés autres
35. Si vous avez une activité physique, pour être bénéfique elle doit durer/jour, au moins :
(1 réponse)
5mn 20mn 1h 2x30mn
36. Un excès de poids peut avoir pour origine: (1 réponse)
l’alimentation un mauvais métabolisme l’activité physique le mode de vie
37. Le stress agit en : (1 réponse)
Augmentant l’activité cérébrale diminuant les battements du cœur
ralentissant la circulation du sang
![[ INSERM 930-UMPS ]](https://img.pdfslide.fr/doc/110x75/62af3599ad531578a702f201/-inserm-930-umps-.jpg)
