LES INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ

mortalité, « santé »quelles sont les  causes  des

inégalités observées

Annette LeclercINSERM Unité 687

LE CONSTAT: inégalités sociales de santé quels que soient

• les problèmes de santé• les populations (adultes, enfants,.. et les

pays)• les indicateurs de statut social (niveau

d’études, revenu…)

persistance, voire aggravation, des inégalités sociales de santé, particulièrement en France

inégalités sociales de santé et précarité: des questions et des approches

complémentaires

• Inégalités sociales: on s’intéresse à l’ensemble de la hiérarchie sociale, pas spécifiquement aux plus défavorisés

Les connaissances issues des deux domaines de recherche sont complémentaires

Données disponibles en France sur les

inégalités de mortalité et de morbidité

• Mortalité: Données de l ’INSEE et

de l ’INSERM (causes médicales de décès)

• Morbidité: Des enquêtes nationales dont l’enquête décennale santé 2002-2003

• Dans beaucoup de domaines « on ne sait pas» car manque de données ou manque de données récentes

– Mortalité • Les inégalités pour la période la plus récente• Les inégalités ont-elles augmenté depuis 1968?• La France et nos voisins européens

– « Santé » • Quelques chiffres dans des domaines

variés

– Quelles causes aux inégalités?– Quelles pistes pour la prévention?

Espérance de vie à 35 ans1991-1999 (INSEE première, Juin 2005)

0

5

10

15

20

25

30

35

4045

50

cadre interm agric artisan employé ouvrier inact

Hommes

Femmes

Espérance de vie à 35 ans

• Entre cadres et ouvriers:

• Une différence de 7 ans pour les hommes

• Une différence de 3 ans pour les femmes

• « si les hommes et les femmes étaient soumis à chaque âge aux probabilités de décès (d’un anniversaire à un autre) observées au cours des années 1991-1999 »

Mortalité dans la période 1990-1996 selon le niveau d’études en 1990, 30-64 ans

Référence : études supérieures

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Hommes femmes

Etudes sup

Bac

CAP, BEP

Certificat

pas de dip

Décès évitables (hommes)

• Pour 100 000 ouvriers-employés (25-54 ans) de sexe masculin239 décès sur 366 soit 65% seraient évités si la mortalité était celle des cadres, soit :

• 85 cancers, dont 22 cancers du poumon et 29 des VADS (bouche... larynx)

• 34 décès cardio-vasculaire36 accidents, 25 suicides, 22 décès par alcoolisme (dont cirrhose)

Et pour les femmes

• Causes de décès à l’origine des inégalités sociales?

• La situation est différente de celle des hommes

• Le cancer du sein est une des principales causes de mortalité prématurée

• Mais le cancer du sein n’est pas plus fréquent dans les catégories sociales défavorisées.

Rapport de mortalité manuel/non manuelHommes, 45-59 ans

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8

France

Finlande

GB

Suède

Irlande

Espagne

Portugal

Italie

Suisse

Norvège

Danemark

Evolution des Inégalités Sociales par causes médicales de décès

Projet EDISC, U687

Echantillon Démographique Permanent (EDP) de l’INSEE

Environ 1% de la population, informations issues des recensements (1968, 1975, 1982, 1990)

Comparaison de 4 sous- groupes: 7 ans de suivi après un recensement

30-64 ans au recensement, français nés en France

Mortalité (risque de décès dans les 7 ans qui suivent le recensement )

Hommes, 55-64 ans au recensement

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

68-74 75-81 82-88 90-96

No diploma

University

Mortalité des hommes, 30-64 ans(taux pour 100000)Selon le diplôme

0

250

500

750

1000

1250

1968-1974 1975-1981 1982-1988 1990-1996

Aucun

CEP

Dip prof

>= bac

Tous

Mortalité des femmes, 30-64 ans (taux pour 100 000)

Selon le diplôme

0

100

200

300

400

500

1968-1974 1975-1981 1982-1988 1990-1996

Aucun

CE P

Dip pr of

>= bac

T outes

Mortalité (risque de décès dans les 7 ans qui suivent le recensement )

Hommes et femmes, 55-64 ans au recensement

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

68-74 75-81 82-88 90-96

Men nodiploma

Men university

Women nodiploma

Womenuniversity

Quelles causes aux inégalités?quelques pistes à partir des données de

mortalité• Les explications simples ou « naïves » ne

« tiennent pas la route » en particulier concernant le rôle des soins

• Distinguer « causes proximales » (consommation de tabac..) et causes fondamentales

• La sélection par la santé, la « causalité inverse » (on est pauvre parce qu’on est malade…) n’explique qu’une faible part des inégalités

« Santé » Quelques chiffres dans des

domaines variés

• Santé dentaire

• Limitations dans la vie courante dues à des Pb de santé, lombalgies invalidantes

• Obésité

• Dépressivité

Santé dentaire des enfants de 12 anspourcentage d ’enfants sans caries

selon la position socio-économique des parents source:Dargent-Paré; Bourgeois

0 10 20 30 40 50

agriculteur

commerçant

cadre sup

intermédiaire

employé

ouvrier

autre

Nombre moyen de dents

absentes,obturées, cariées à 65-74

ans

• Selon le niveau socio-économique, classé en: élevé, moyen, faible

• Source: enquête en région Rhône-Alpes, 1995, Bourgeois et coll, 1999

0

2

46

8

10

12

14

1618

20

Elevé Faible

Absentes

ObturéesCariées

Population française, plus de 55 ans Enquête HIDsource: Cambois et Robine, 2004

Pas de limitation fonctionnelle: aucune difficulté (à voir, à se déplacer…)Restriction sévère: difficulté pour se laver, s’habiller

Hommes Femmes

0

10

20

30

40

50

60

70

pas delim

restricsévère

cadres

agricult

indep

employé

ouvrier

0

10

20

30

40

50

60

pas delim

restrictsévère

Lombalgie invalidante, enquête HID (Handicap, Incapacité, Dépendance)

Hommes

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

cadre interm agric artisan employé ouv qual non qual

Lombalgique

non lombalgique

Lombalgie invalidante, enquête HID (Handicap, Incapacité, Dépendance)

femmes

0

5

10

15

20

25

30

35

cadre interm agric artisan employé ouv qual non qual serv partic

Lombalgique

non lombalgique

Fréquence de l’obésité des adultes (IMC 30 et+) en fonction du revenu du ménage (en €)

source: enquête ObEpi 2003

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

900 et -

900-1000

1201-1501

1501-1900

1901-2300

2301-2700

2701-3000

3001-3800

3801-5300

5301et+

% obèse

DépressivitéEnquête décennale santé

Référence: niveau bac

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Primaire sec Bac Univ

Femmes

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Primaire sec Bac Univ

hommes

Quelles causes aux inégalités?sous un angle historique…

• 1840, crise liée à l’industrialisation; Villermé condamne le capitalisme « sans entrailles »

• 1965, publication de résultats de l’INSEE: les écarts sociaux se réduiront si tous profitent des progrès de la médecine

• 1973 « à 35 ans les instituteurs ont encore 41 ans à vivre.. », l’accent est mis sur la responsabilité individuelle.

• 2005 plus d’intérêt pour les déterminants sociaux; apport des travaux d’épidémiologie sociale…

Rôle du « mode de vie », du comportement ?

TABAC, ALCOOL, alimentation, comportements « à risque »…

Ces facteurs n’ « expliquent » que partiellement les différences sociales, même là où ils jouent un rôle très important (exemple: tabac et cancer du poumon)

pourquoi la fréquence des « comportements à risques » est-elle plus élevée au sein de certaines catégories sociales?

Facteurs matériels, rôle du revenu

• Alimentation : suivre les recommandations en matière d’alimentation « saine » (fruits, légumes) n’est pas possible avec un trop bas revenu

• Renoncement aux soins pour raisons financières (lunettes, soins dentaires)

Rôle des soins

• Refus de soins aux bénéficiaires de la CMU

• Egalité dans la qualité des soins?

• Différences sociales dans le recours au dépistage précoce, quels effets sur les inégalités sociales de santé?

Environnement social , lieu de

résidence Exemples d’  « effets » du quartier:

• Pollution

• Pas d’espaces verts pour marcher…

• Les commerçants du quartier ne vendent pas de fruits et légumes (travaux britanniques..)

• Prise en charge médicale inadaptée, problèmes de transport…

Personnes âgées résidant à domicile durant la canicule d’août 2003un risque de décès accru si…

Source: Vandentorren et al, InVS

Ouvrier ou ancien ouvrier Chambre sous les toits Immeuble ancien et non isolé

et aussi: être peu autonome, souffrir de maladies psychiatriques, neurologiques…

rôle de l’isolement social

Perspective « vie entière »

• Effet cumulatif des facteurs précoces, associés à des conditions défavorables dans l’enfance, l’adolescence et la vie adulte

• « Engrenages et cercles vicieux »: les conditions de vie et de travail ont des effets sur la santé ET les problèmes de santé ont des conséquences sur la situation sociale

Comment réduire les inégalités sociales?

Dans d ’autres pays quelles sont les interventions suggérées pour réduire les

inégalités de santé? Principalement des interventions en amont

des soins curatifspeu ont à voir avec la prévention

médicaliséeexemple des accidents des enfants: éducation pour la santé, mais aussi

législation et coût d’un matériel plus sûr

Comment réduire les inégalités sociales?

Les interventions utiles relèvent de domaines très variés, dont :

politique de la ville, législation du travail, politiques sociales et économiques,

éducation

Toutes les décisions politiques (sauf exception?) ont des implications en termes

d’inégalités sociales de santé