Coordination et projet de vie à omicile Coordination ... · Madame Sandra MILIN Directrice de l’Offre de soins Pôle soins de Ville 2 place Jean Nouzille ... En réponse à notre

Coordination et projet de vie à domicile RéseauCLIC des Hautes Falaises SSIAD Service de Soins Infirmiers à Domicile ESA Équipe Spécialisée Alzheimer MAIA Seine et Mer Téléalarme Tél : 02.35.27.18.18. [email protected]

ACOMAD - 13 quai Bérigny – 76400 Fécamp Page 1/14 AG3C - 8 av. Gl de Gaulle - 76430 Saint Romain de Colbosc

Coordination sanitaire et sociale _________________________________ Le réseau de santé AG3C favorise le maintien/soutien et le retour à domicile des personnes âgées dépendantes et/ou fragilisées de 60 ans et plus (en perte d’autonomie, à risque de dépendance, atteintes de la maladie d’Alzheimer ou maladies apparentées…) Tél : 02.32.79.85.50. [email protected]

Agence Régionale de Santé Madame Sandra MILIN Directrice de l’Offre de soins Pôle soins de Ville 2 place Jean Nouzille CS 55035 14050 CAEN Cedex 4

Affaire suivie par Mme Maria YOUSFI,

Mme Lise HOLLEY et Mme Hélène GUICHET

Le 13 février 2018

Madame La Directrice,

En réponse à notre dossier de candidature déposé le 02 juin 2017 dans le cadre de l’appel à projet

« Plateforme Territoriale d’Appui », vous nous avez demandé de réviser le projet « dont le territoire de couverture, selon les orientations de l’Agence, [devait] comprendre celui du Havre ».

Suite à votre courrier du 19/12/2017, veuillez trouver ci-après les compléments d’information

demandés dans le cadre du projet de plateforme territoriale d’appui.

Opérateur juridique :

L’opérateur juridique proposé est l’association ACOMAD-AG3C, association issue de la fusion des

associations ACOMAD et AG3C.

Les professionnels des MSP indiquent souhaiter être membres du comité stratégique sans que les

MSP ne soient porteurs ou co-porteurs de la PTA.

Certains sont déjà administrateurs de l’association à titre individuel.

Gouvernance :

La présence de tous les acteurs concernés dans une instance stratégique est un gage de réussite du

projet. La mise en œuvre des 3 missions de la PTA nécessite :

- Une présence forte des professionnels de 1er recours

- une forte articulation avec les instances de gouvernance déjà existantes des

composantes (Table tactique MAIA/table territoriale, Comités de pilotage des CLIC et

Réseau)

- une vision élargie aux patients de – de 60 ans

Cette organisation, intégrée dans l’écosystème ACOMAD, est présentée dans le Schéma n°1.


A ce jour, plus de 800 professionnels de santé (PS) libéraux (médecins traitants et spécialistes, IDEL,

kinés, pharmaciens, chirurgiens-dentistes…) sur tout le territoire de santé du Havre (hors Pont-

Audemer) ont été contactés. Une présentation du dispositif PTA leur a été faite. A l’exception de 3

PS, ils ont tous montré un vif intérêt. Ces professionnels nous ont communiqué leur adresse courriel

afin d’être informés dès que possible de la mise en place de cette future PTA.

Nous vous rappelons que 88 professionnels libéraux ont d’ores et déjà signés la lettre d’engagement

en 2017.

Pour rappel, les professionnels de santé libéraux adhérents au réseau AG3C en 2016 sont au nombre

de 161 (dont 53 médecins généralistes). Pour le réseau de santé multithématique, 89 professionnels

de santé libéraux ont signés la charte du réseau (dont 41 médecins généralistes).

Le Conseil d’Administration :

- est le représentant légal de la PTA;

- assure l’interface avec les organismes de tutelle ;

- valide les propositions du Comité stratégique PTA et du Comité Technique

Le Comité stratégique PTA :

- propose les grandes orientations

- est consulté sur les actions conduites par le comité décisionnel

Le Comité technique PTA :

- établit les modalités de fonctionnement ;

- participe à la création des outils de fonctionnement et d’évaluation et des documents

élaborés par la cellule de coordination ;

- évalue le fonctionnement et les résultats de la PTA

- adapte les objectifs de la plateforme en fonction de la montée en charge constatée ;

- institue, soit parmi ses membres soit en dehors d’eux, des groupes de travail qu’il chargera

de l’étude et de la mise en œuvre des missions qu’il trouvera utile de lui confier ;

- approuve la Charte, le Document d’Information du Patient et la Convention Constitutive, et

les modifications qui pourront y être apportées.


Afin d’articuler les acteurs et les processus dans une logique de clarté et de simplification, cette

organisation a pour vocation à évoluer.

Le schéma cible d’une gouvernance intégrée (cf. Schéma 2) implique un travail au niveau des

directions Autonomie et Offre de Soins de l’ARS avec le Département, similaire au protocole

« organisation territoriale du parcours de vie et de santé de la personne âgée » élaboré en 2015 par

l’ARS et le Département de Seine-Maritime.

Territoire de la PTA : en réponse à la demande de l’ARS d’étendre le territoire de couverture à

celui du Havre, nous proposons une stratégie de déploiement en 2 phases. (voir schéma)

D’une part, les dynamiques locales doivent être prises en compte au risque de fragiliser le projet.

La maturité des coopérations existantes sur le territoire de santé du Havre ne permet pas

d’envisager une couverture complète sans phasage.

D’autre part, l’échelle du territoire est d’importance puisqu’elle correspond à 432 400 habitants,

soit 1 fois et demi plus peuplé que le département de l’Orne.

La demande des professionnels de premier recours est de bénéficier d’un appui dans la proximité.

Phase 1 (2018-2019): Zone rurale/semi rurale de la MAIA Seine & Mer + Secteur Saint Romain de

Colbosc et Saint Valéry en Caux (215 000 habitants)

Phase 2 (2020-2021): Extension sur la CODAH, zone urbaine du Havre (218 000 habitants) soit un

global de 433 000 habitants


Schéma 3

Phase 1 (2018-2019): Zone de la MAIA Seine & Mer + Secteur Saint Romain de Colbosc et Saint Valéry en Caux (215 000 habitants)

La MSP Caux Estuaire à Saint Romain de Colbosc, la MSP La Charmille à Limpiville et les

professionnels libéraux en exercice isolé sur ce secteur attendent un appui de l’équipe salariée PTA

et de ses composantes. Les infirmiers Asalée seront également des professionnels clefs de la PTA.

Sur cette 1ere phase, la PTA s’appuiera sur les acteurs de coordination présents sur ce territoire et

qui travaillent ensemble depuis 2011 dans le cadre de la MAIA Seine & Mer : le CLIC Maillage (porté

par Caux Seine Agglo à Notre Dame de Gravenchon), le CLIC Caux Maritime (porté par l’ADMR à

Saint Valéry en Caux, bientôt installé dans les locaux de la MSP de St Valéry porté par Dr Tisca), le

Réseau de santé multithématique des Hautes Falaises et le CLIC des Hautes Falaises fonctionnant en

équipe unique RéseauCLIC (porté par l’ACOMAD à Fécamp) et bien sûr la MAIA Seine & Mer .

Ces composantes assurent déjà des missions d’information et d’orientation des professionnels de

santé vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociale du territoire (Mission 1).

L’articulation avec les PASS sera définie.

La mission 2 d’appui aux professionnels de premier recours et aux équipes hospitalières afin d’éviter

les ré hospitalisations, faciliter les hospitalisations, organiser les retours à domicile pour éviter les

ruptures de soins… font partie du projet de réseau multithématique des hautes falaises (cf. annexe)

et ont été intégré aux axes du projet de territoire MAIA adopté par la table territoriale en avril

2017. Cet appui était déjà réalisé également par le réseau AG3C sur son périmètre d’intervention

depuis 2000.


Ainsi, le réseau de santé multithématique des Hautes Falaises et le réseau AG3C, créé par les

acteurs du territoire, portaient déjà l’action d’une « mini PTA » ainsi que l’a qualifiée Dr ROMBEAU

lors de votre visite du 24/10/17, avec des PPS réalisés et des RCP organisées. En 2016, l’AG3C est

intervenu auprès de 715 patients de 56 à 99 ans et le réseau de santé multithématique des Hautes

Falaises a accompagné 385 patients âgés de 34 à 106 ans.

La PTA va permettre de renforcer l’équipe du réseau de santé multithématique sur cette mission et

étendre la zone d’intervention.

La PTA permettra également d’amplifier la dynamique existante en impliquant les professionnels

libéraux dans la définition des parcours et en l’étendant aux personnes de – de 60 ans. Les

collaborations avec les structures hospitalières du territoire initiées ou déjà mises en place par la

MAIA Seine & Mer, les CLIC et les réseaux AG3C et multithématique des Hautes Falaises constituent

les fondations de cette dynamique.

Phase 2 (2020-2021): Extension sur l’ensemble du territoire de santé du Havre hors Pont-Audemer (433 000 habitants)

La MSP des Colibris à Mont Gaillard (Le Havre) est informée du projet de PTA et se dit intéressée par

un déploiement ultérieur sur son secteur. L’association Havraise de Formation Médicale Continue

(AHFMC) a été contactée et pourra également être un acteur soutenant.

Cette deuxième phase sera envisagée dans le cadre du GHT, en co-construction avec la MAIA du

Havre, le CLIC du Havre et couronne havraise, l’EMED ainsi que le réseau Respect qui sont les

acteurs pivots de la coordination sur ce secteur. Une médiation sera proposée.

Extrait de la contribution à la Stratégie Nationale de Sante de l’Union Nationale des Réseaux de

Santé (UNR), communiqué du vendredi 19 janvier 2018

« Les différentes équipes des divers dispositifs devant converger ont d’abord à mettre en commun leurs expériences, leurs compétences, et leurs savoir-faire, discuter des modes opératoires qu’il faut simplifier et des complémentarités qu’il faut organiser. Un tel travail ne peut se faire sans les représentants des soins primaires, et il doit être réalisé à une échelle territoriale : aucune convergence de dispositifs - et l’expérience difficile et parfois douloureuse dans certaines régions pour la mise en place des PTA l’a rappelé - ne peut se faire sans considérer en priorité l’échelon local et ses spécificités, même si un cadre synoptique national issu de l’État ou régional issu d’une ARS, ou même une méthode à minima, peuvent être proposées. Le rôle des ARS doit être d’accompagner, d’identifier les fragilités des dynamiques à mettre en œuvre, et de se positionner en médiateur. »


Méthodologie de projet

Pour chaque phase :

La coordinatrice territoriale assurera l’animation du projet et le respect de la méthodologie :

respect du planning défini, organisation des réunions des comités, compte-rendu, communication,

liens avec les MSP, composantes, infirmiers Asalée,…. Cf. page 12

Travaux à réaliser

• recensement des professionnels de santé libéraux secteur PTA (déjà en cours) • Information mail & web sur le projet PTA 2018 -Courrier/iels d'infos aux prof libéraux.

accompagnement par un cabinet juridique pour évolution gouvernance & statut juridique • rencontres avec les pilotes MAIA, réseaux & CLIC, CD76 : constitution groupe de travail

pour articulation avec composantes, élaboration convention • rencontre avec les infirmiers ASALEE • rencontre partenaires & élus, CARSAT, Gérontopôle de l'Estuaire,… (déjà en cours) • rencontre avec les référents locaux URPS médecins, pharmaciens, kinésithérapeutes,

infirmiers, sages-femmes – Réunions de présentation • rencontre avec les structures hospitalières CHI CVS, CHI HF, GHH, référent GHT.. (déjà en

cours) • co-construction avec les composantes des outils PTA (n° tel et mail, fiche d'orientation,

dossier patient,…) • constitution de l'équipe salariée PTA (embauche) • convention avec composantes • diagnostic des ressources médicales, sociales et médico-sociales susceptibles d’être

mobilisées pour l’accompagnement du patient : compilation des répertoires et diagnostics existants

• Mise en place de la gouvernance • Mise en place de réunions régulières du comité technique • Organisation des postes de travail (bureau, matériel,..) • 1eres réunions du comité stratégique définition des axes prioritaires • Adhésion de la PTA au GCS Normand'e santé • Participation à la réunion de filière gérontologique CHI HF, Participation au staff CH local St

Romain, Réunions préparation des sorties avec les services de médecine CHI CVS & CHI HF, développement des parcours avec le GHH, HPE, Clinique Tout vents, Becquerel, filière psychiatrique, secteur handicap, addicto, …

• Appui à l’organisation des parcours complexes : évaluation, organisation de RCP, réalisation et transmission des PPS, coordination des partenaires,...

• convention avec les partenaires. Ex: avec CHI HF pour organisation des sorties d'hospitalisation

• Formation des salariés de la PTA • Information & orientation des médecins et des autres acteurs ssms • Mise en place du logiciel de suivi de l'activité en lien avec le GCS Normand'e santé • Adaptation des objectifs & Evaluation du fonctionnement et des actions (envoi

questionnaires de satisfaction aux patients et professionnels) • Mise à jour en continue du répertoire des ressources & rencontre des nouveaux

professionnels qui s'installent

Calendrier des opérations : détaillé dans le schéma n°4 page suivante


Articulation avec les MAIA Seine & Mer et MAIA territoire Havrais

La CNSA est venue préciser en juillet 2016 l’articulation PTA et MAIA. Cf. Fiche Boite à Outil PTA en

annexe. En l’absence de pilote, la rédaction de la réponse à l’appel à projet puis sa mise à jour en

2018 n’ont pu se faire en s’appuyant sur leurs compétences. La méthodologie de projet proposée

s’appuie fortement sur le pilote MAIA à toutes les étapes.

Articulation avec la gestion de cas : un schéma posant l’approche graduée de la coordination des

acteurs a été élaboré par Mme STANCIC, Chargée de mission parcours des personnes âgées à la

Direction de l’autonomie de l’ARS. Il permet de visualiser l’articulation attendue dans le cadre du

guichet intégré dans le champ des personnes âgées.

Articulation avec les CLIC :

Le protocole « organisation territoriale du parcours de vie et de santé de la personne âgée » élaboré en

2015 par l’ARS et le Département de Seine-Maritime peut être étendu à la PTA.

La PTA a pour vocation de valoriser la place et le rôle des CLIC en favorisant leur visibilité et leur

positionnement en tant que composante, notamment sur la Mission n°1.

Depuis la création des MAIA, nous sommes collectivement engagés dans des méthodologies de travail

ascendantes, appliquant concrètement la philosophie d’intégration portée par les MAIA : concertation,

co-responsabilité et co-construction. C’est pourquoi, nous ne souhaitons pas pré-écrire unilatéralement

un projet détaillé sans participation de ces partenaires de premier ordre que sont les MSP, les CLIC et

les MAIA.

Les CLIC sont demandeurs de compétence sanitaire pour proposer un accompagnement global des

personnes à domicile : le projet de PTA prévoit la collaboration d’infirmier coordinateur PTA en

proximité directe avec les CLIC : les visites conjointes seront favorisées, des temps de concertation au

sein des CLIC proposés, ..


Exemple des actions menées :

Les actions de la PTA seront co-construites avec les MSP et l’ensemble de partenaires et composantes.

L’expérience des 2 réseaux pourra valablement être capitalisée par tous. Le projet de réseau de santé

multithématique avait été élaboré en 2010 par un groupe de travail composé de 35 représentants de

tous les secteurs.

Les axes de travail retenu correspondaient déjà aux missions PTA.

Cf. En annexe, exemples de fiche action du réseau de santé multithématique

Projet Réseau 2011

AXE 1 : Proposer un appui aux médecins traitants et aux professionnels du domicile

1.1 Organiser l'évaluation globale et pluridisciplinaire des besoins du patient

1.2 Elaborer un plan d'intervention adapté et personnalisé (PPS et Plan d'aide)

1.3 Coordonner leurs interventions (suivi, informations, communication…)

1.4 Diffuser des protocoles de soins et d'accompagnement

1.5 Proposer une aide à la négociation

1.6 Proposer des conseils et une expertise

1.7 Proposer un soutien psychologique aux professionnels

AXE 2 : Favoriser l'accès aux soins

2.1 Développer et assurer l'information sur les structures, services et prestations existants

2.2 Aider à la prise de rendez-vous (scanner, radio,..) dans le cadre de situations complexes

2.3 Aider à l'organisation du transport

2.4 Négocier des créneaux de consultations auprès des professionnels et structures de soins (dentiste, ophtalmo,

cardiologue…)

2.5 Aider à l'aménagement du domicile par l'intervention d'un ergothérapeute

AXE 3 : Favoriser la continuité des soins en améliorant le parcours de soins

3.1 Coordonner la prise en charge entre le domicile et les services hospitaliers

3.2 Organiser des admissions directes dans les services hospitaliers

3.3 Anticiper et préparer les sorties d'hospitalisation

3.4 Informer les intervenants du domicile sur les ressources hospitalières

3.5 Proposer des stages à domicile pour les professionnels hospitaliers

AXE 4 : Soutenir et accompagner le patient et sa famille

4.1 Permettre l'intervention en urgence d'une auxiliaire de vie

4.2 Développer les interventions de suivi/prévention des infirmiers libéraux par la diffusion de la nomenclature

infirmière auprès des médecins généralistes

4.3 Proposer un soutien psychologique au patient et à son entourage

4.4 Simplifier les démarches par la mise en place d'un interlocuteur référent et d'un n° d'appel unique (Réseau-

CLIC)

4.5 Dans les situations complexes, accompagner le patient et son entourage dans son parcours de soins

AXE 5 : Promouvoir la formation et la prévention

5.1 Organiser et promouvoir des formations à destination des professionnels et bénévoles

5.2 Organiser et promouvoir des formations auprès des aidants familiaux

5.3 Organiser et promouvoir des actions collectives d'informations et de prévention coordonnées avec le CLIC

5.4 Assurer la transmission de compétences de l'ergothérapeute vers le médecin traitant et le pharmacien

AXE 6 : Promouvoir de nouveaux services et prestations en réponse aux besoins et demandes

6.1 Promouvoir la création de solutions de répit pour les aidants

6.2 Participer à la création d'un service d'animation à domicile expérimental en partenariat avec les communes et

communautés/agglomération de communes

6.3 Promouvoir l'intervention de bénévoles à domicile formés et encadrés

6.4 Promouvoir la création de groupes de parole pour les aidants

6.5 Promouvoir la création de lits d'hospitalisation programmée


Plan budgétaire et financier PTA :

Nombre d’habitants concernés :

Phase 1 (2018-2019): Zone rurale/semi rurale de la MAIA Seine & Mer + Secteur Saint Romain de

Colbosc et Saint Valéry en Caux (215 000 habitants)

Phase 2 (2020-2021): Extension sur la CODAH, zone urbaine du Havre (218 000 habitants) soit un

global de 432 400 habitants

Cantons Moins de 60 ans

De 60 ans et plus

Total nb habitants

Bolbec 30 001 8 711 38 712

Fécamp 29 013 10 769 39 782 Port Jérôme Sur Seine 22 895 7 220 30 115

Octeville sur Mer 26 589 8 825 35 414 St Romain de Colbosc 26 379 7 039 33 418

St Valéry en Caux 26 540 8 842 35 382

Yvetot (6 communes) 1 683 445 2 128

Le Havre 164 910 52 563 217 473

Total 328 010 104 414 432 424

Source : Insee, RP2014 exploitation principale, géographie au 01/01/2016. Mutualisations :

Comme décrit dans le rapport d’audit mandaté par l’ARS et le Département sur la plateforme ACOMAD

en 2015/2016, l’ACOMAD présente « une mutualisation des ressources avancée » « Avant même que n’ait démarré le travail sur le modèle de gestion des plateformes au sein de l’ARS et du Département, la question des mutualisations des ressources était déjà au cœur des préoccupations d’ACOMAD. En effet, ACOMAD a mis en place une organisation mutualisée des biens et des fonctions support qui fonctionne bien. L’association est en recherche permanente de nouvelles mutualisations pour utiliser au mieux les ressources de l’association. Sur ce point, ACOMAD est un exemple de bonne gestion dont le Département et l’ARS peuvent s’inspirer pour affiner le modèle de gestion théorique. »

A noter que depuis ce rapport et conformément aux préconisations, les clés de répartition budgétaires

ont été révisées en accord avec l’ensemble des financeurs.

En tant que plateforme, la mutualisation constitue donc une forme d’évidence. Nous considérons que,

bien conduite, cette démarche permet une meilleure allocation des moyens disponibles au service des

politiques publiques menées pour les usagers.

Dans le cadre de la PTA, les mutualisations sont prévues à plusieurs niveaux :

- Ressources Humaines : Collaboration entre les équipes de la PTA et des composantes qui

permet la mutualisation des compétences et favorise la professionnalisation des salariés ainsi

que les échanges et les synergies

- Fonctions supports : postes assistante, comptable, direction et encadrement mutualisé sur tous

les services de l’ACOMAD, fonction achat mutualisée (avec l’appui de la centrale de

référencement Références Services), communication (site web existant, flyers…)

- Locaux: Mise à disposition ponctuel de bureaux pour le travail conjoint avec les CLIC, salle de

réunion ACOMAD partagé, salles de réunion du CH de Saint Romain de Colbosc mises à

disposition gracieusement.

- Véhicules : gestion de l’entretien des véhicules mutualisés (chargé des véhicules intervenant

sur tous les services)


Moyens humains/ETP :

Pour assurer la mission n°1 Information et orientation des professionnels : � Une permanence téléphonique large doit être assurée. Le projet initial prévoit une ouverture de

08h00 à 17h00 sans interruption du lundi au vendredi (les horaires seront adaptés suite à une enquête

qui sera menée auprès des professionnels de santé.) Cette amplitude demandée par les professionnels

nécessite 2 ETP de secrétariat médico social pour assurer l’accueil téléphonique et physique.

Actuellement, un mi-temps de secrétaire médico social est financé dans le cadre sur budget du réseau

de santé multithématique. Une secrétaire à temps plein, Mme Sandra LAMBERT, est dans l’effectif

AG3C qui sera intégré dans la PTA. Un mi-temps restera donc à pourvoir.

ETP Fonction

Réseau multithématique

(actuel)

AG3C (actuel)

suppl. PTA TOTAL

SECRETAIRE MEDICO-SOCIALE 0.50 1.00 0.50 2.00

Pour assurer la mission n°2 : Appui à l’organisation des parcours complexe

� 4,5 ETP coordonnateurs d’appui, dont 4 ETP de formation infirmiers et 0,5 ETP assistant social. Ils

sont en charge du suivi du parcours des patients, en lien avec les équipes de soins primaires. L’équipe

mutualisée PTA+ réseau se voit renforcée pour couvrir une population plus large et un territoire plus

grand. Ils collaborent avec les équipes des CLIC partenaires. Le 0,5 ETP assistant social permet

d’assurer un accompagnement coordonné avec les services sociaux et médico sociaux pour les – de 60

ans.

Sur la zone Mer : actuellement, 1,50 ETP infirmiers interviennent sur la zone du Réseau

multithématique. Un renfort de + 1 ETP est nécessaire : soit + 0,4 ETP pour l’extension des critères

d’inclusion aux – de 60 ans et + 0,6 ETP pour l’extension géographique sur Saint Valéry en Caux (besoin

remonté par le CLIC Caux Maritime).

Sur l’antenne Seine, le besoin en coordonnateurs d’appui est de 1,50 ETP : soit + 1 ETP pour le public

de – de 60 ans et + 0,5 ETP pour la zone blanche du secteur de Rives en Seine, (Caudebec en caux,

Saint Wandrille Rancon, Villequier), Vatteville la Rue, Heurteauville, Notre Dame de Bliquetuit et

Arélaune en Seine (Saint Nicolas de Bliquetuit, La Mailleraye sur seine), non couverte par le réseau

Respect (besoin remonté par le CLIC Maillage).

ETP en phase 1

ETP Fonction


(actuel)

AG3C (actuel)

suppl. PTA TOTAL Phase 1

COORDINATEURS.TRICES D’APPUI 1.50 0.50 2.50 4.50

Dont Infirmier 1.50 0 2.50 4.00

Dont assistant social 0.50 0 0.5

Sur l’extension havraise, le besoin en coordonnateur d’appui sera de 1 ETP supplémentaire en phase 2.

Sur les missions n°2 et n°3

Comme inscrit dans le projet de territoire MAIA, la compétence de psychologue et ergothérapeute est

indispensable au projet. Ils n’ont pas pour vocation d’effectuer des soins.


� 1 ETP psychologue : Le psychologue permet une évaluation des besoins et l’orientation du patient

et ses proches. Les soutiens psychologiques qui peuvent être proposés à la demande du médecin

traitant ne peuvent s’inscrire dans la durée. Il apporte son expertise dans l’analyse des situations de

patient et a un rôle fort de soutien auprès des professionnels de 1er recours. En effet, nous sommes

confrontés à une détresse de certains professionnels de santé, la présence d’un psychologue dans

l’équipe permettra de proposer un soutien à ces professionnels, parfois proches du burn-out.

� 1 ETP ergothérapeute : L’ergothérapeute a une mission d’évaluation et de conseil pour

l’aménagement de l’habitation, de soutien, appui , conseil et formation auprès des professionnels de

1er recours (notamment kinésithérapeute, médecin, infirmier et pharmacien) pour le choix des aides

techniques, l’information sur les aides existantes, les modalités de remboursement, … Il intervient de

manière subsidiaire aux rares offres existantes sur le territoire (prestations d’ergothérapie AGIRC

ARCCO pour les + de 75 ans, intervention dans des cas très spécifiques des ergothérapeutes hospitaliers

ou MDPH, peu d’ergothérapeute en libéral présent sur le territoire,..)

Fonction


(actuel) AG3C

(actuel) suppl. PTA TOTAL

ERGOTHERAPEUTE/KINE 0 0 1.00 1.00

PSYCHOLOGUE 0.50 0 0.50 1.00

Pour assurer la mission n°3 : Soutien des pratiques et initiatives professionnelles

� 0,20 ETP médecin coordonnateur : Le médecin participe au développement des outils communs, à

la création et diffusions de protocole, favorise le lien avec les services hospitaliers. Il apporte une

expertise médicale polyvalente à l’équipe de la PTA (analyse conjointe de situations, analyse des

pratiques, conseil de prise en charge, aide à l’orientation, etc.). Il facilite les échanges, la

coordination et la mobilisation des acteurs, en particulier médicaux, exerçant en ambulatoire ou dans

les établissements et services de santé et médico-sociaux. Il participe si besoin aux évaluations

multidimensionnelles des situations. Dans l’idéal, ce temps médical pourrait être mis à disposition par

les centres hospitaliers parties prenantes à la PTA. C’est un objectif cible.

Fonction


(actuel) AG3C


MEDECIN 0.20 0.20

� 0,5 ETP coordinateur.trice territorial La coordinatrice territoriale assurera l’animation du projet et le respect de la méthodologie : respect

du planning défini, organisation des réunions des comités, compte-rendu, communication, liens avec

les MSP, composantes, infirmiers Asalée,….

La fonction de coordination institutionnelle (axée sur l’animation et les liens avec les acteurs du

territoire et la gestion de projet) est assurée par la coordinatrice territoriale PTA en lien étroit avec

les pilotes MAIA. Son action permettra de favoriser l’implication des professionnels de santé de ville et

les partenaires hors secteur personnes âgées dans la démarche d’intégration.

Fonction


(actuel) AG3C


COORDINATEUR.TRICE TERRITORIAL.E 0.50 0.50


Pour assurer les fonctions supports et le lien avec les administrateurs et financeurs: � Du temps d’encadrement et de direction mutualisé avec les autres services du porteur :

indispensable pour assurer la transversalité, l’harmonisation des pratiques, la gestion RH, financière,

administrative, le développement système d’info, l’animation, la cohésion , le décloisonnement et le

rapprochement des pratiques des équipes sur un territoire aussi large avec 2 antennes.

Fonction


(actuel) AG3C


CADRE DE SANTE 0.10 0.30 0.40

DIRECTION 0.15 0.10 0.30

Au total pour la phase 1 (2018-2019), le financement de la PTA concerne 7,10 ETP mutualisé avec les

2,75 ETP actuellement existant sur le réseau de santé multithématique. Les 2 postes actuellement

occupés au sein de l’AG3C sont repris dans l’équipe PTA.

Fonction


(actuel) AG3C


ERGOTHERAPEUTE/KINE 1.00 1.00

COORDINATEURS.TRICES D’APPUI 1.50 0.50 2.50 4.50

MEDECIN 0.20 0.20

PSYCHOLOGUE 0.50 0.50 1.00

SECRETAIRE MEDICO-SOCIALE 0.50 1.00 0.50 2.00

COORDINATEUR.TRICE TERRITORIAL.E 0.50 0.50

CADRE DE SANTE 0.10 0.30 0.40

DIRECTION 0.15 0.10 0.25

TOTAL ETP 2.75 2.00 5.10 9.85

DONT A FINANCER SUR BUDGET PTA 7.10

Moyens financiers :

Fonctionnement : Le total du budget de fonctionnement pour une année complète sur la phase 1 est le suivant :

Cf. détail en annexe

Prévoir + 55 000€ en phase 2 en 2020 avec 1 ETP supplémentaire

Investissement : 37 000€ pour l’achat de bureaux + armoires, postes informatiques, aménagement des bureaux (câblage informatique & électricité), logiciel suivi de projet & RH

En euros


(actuel) AG3C


BUDGET ANNUEL 163 125 133 374 317 914 614 413

DONT A FINANCER SUR BUDGET PTA 451 288


Nous espérons que ces précisions correspondent à vos attentes et restons disponibles pour tout

complément d’information. Dans l’attente de notre prochaine rencontre le 21/02/2018, veuillez

recevoir Madame la Directrice, nos salutations distinguées.

Docteur MOUTERDE Jean-Christophe Docteur THUEUX Jean-Paul

Vice-président ACOMAD et médecin généraliste en MSP Président de l’AG3C et médecin généraliste

Copie : Mme LEFRECHE, Directrice de l’Autonomie ARS,

Mme STANCIC, Chargée de mission parcours des personnes âgées Direction de l’autonomie ARS

Mme LESASSIER, Responsable de la Mission Animation des Politiques de l’Autonomie Fonctions

transversales et prospectives Direction de l'autonomie Département de Seine-Maritime

CLIC MAILLAGE, Mme SAVALLE, M.PAPION, Mme GENTY-DUHAMEL

CLIC Caux Maritime, Mme JABIOL, M. DELAPORTE, M. SAVIER, Mme DUPEL

CLIC du Havre & MAIA Territoire Havrais, Mme JUNG, Mme FOUCAULT

MAIA Seine & Mer, Mme JARRY-MEANT

MSP Caux Estuaire

MSP La Charmille

URML

Annexes : - Budget prévisionnel détaillé

- Exemples de fiches actions du réseau de santé multithématique

- Fiche boite à outil CNSA articulation PTA/MAIA

- Dossier projet initial déposé le 02/06/17

Documents

Coordination et projet de vie à omicile Coordination ... · Madame Sandra MILIN Directrice de l’Offre de soins Pôle soins de Ville 2 place Jean Nouzille ... En réponse à notre