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Annonce d’un cas de décès | janvier 2014 | Page 1/2

ANNONCE D’UN CAS DE DÉCÈS

Entreprise : Contrat n° :

Données personnelles de l’assuré(e)

Nom et prénom : Date de naissance :

N° AVS : Sexe : masculin féminin

État civil : célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve)

lié(e) par un partenariat enregistré partenariat dissous

Si marié(e) ou lié(e) par un partenariat enregistré, date du mariage/du partenariat :

Prénom du conjoint/du partenaire : Date de naissance :

Si divorcé(e) ou partenariat dissous, date du divorce/de la dissolution du partenariat :

Enfants (si âgés de moins de 25 ans) : Prénom : Date de naissance :

À votre connaissance, la personne assurée était-elle déjà une fois divorcée

ou a-t-elle déjà eu un partenariat dissous ? oui non

Indications concernant le décès

a) Date du décès :

b) Cause du décès, si connue :

maladie infectieuse accident de la circulation

cancer autres accidents, homicide

défaillance de l’appareil respiratoire suicide

défaillance de l’appareil digestif SIDA

maladie de l’appareil respiratoire drogues

maladie du métabolisme autre cause :

c) La personne défunte était-elle déjà en incapacité de gain de plus de 3 mois avant son décès ?

oui, à % à partir du (Veuillez joindre le certificat médical)

non

d) Si possible, nom et adresse du médecin :

ayant constaté le décès

de famille

traitant

e) Existe-t-il une obligation de verser le salaire après le décès ? oui non

Dans l’affirmative, pour quelle durée ?

> Tournez SVP

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Annonce d’un cas de décès | janvier 2014 | Page 2/2

Annexes

acte officiel de décès

copie intégrale du livret de famille ou certificat de famille ou extrait du registre d'état civil

(inutile pour les célibataires sans enfants)

certificat médical / rapport médical

Adresse des survivants (si connue)

Remarques

Lieu et date : Timbre, signature de l’employeur :