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Déclaration de santé | janvier 2014 | Page 1/2

DÉCLARATION DE SANTÉ

Entreprise : Contrat n° :

A. Données personnelles

1. Nom et prénom :

2. Date de naissance : 3. Profession exercée, fonction :

4. a) Taille en cm : b) Poids en kg :

5. Avez-vous dû interrompre votre travail par suite de maladie ou d’accident pour plus de quatre semaines

consécutives durant les cinq dernières années ? oui non

Si votre réponse à cette question est oui, veuillez donner des renseignements détaillés sur :

Nature de la maladie / de l’accident

Année Durée de l’interruption du travail

Médecin, hôpital (service), avec adresse exacte

du : au :

du : au :

du : au :

6. Souffrez-vous ou avez-vous souffert de maladies, de troubles ou d’affections

oui | non Lesquels ? Quand ? Combien de temps ? Guérison ? Médecins traitants avec adresses :

a) de l’appareil respiratoire tels que : asthme, bronchite à répétition ou chronique, pneumonie, tuberculose ou autres ?

b) du coeur ou des vaisseaux sanguins tels que : hypertension, troubles circulatoires, infarctus du myocarde, vice ou insuffisance cardiaque, palpitations, attaque cérébrale, phlébite, varices ou autres ?

c) du système nerveux ou du psychisme tels que : épilepsie, vertiges, paralysies, névrites, dépressions ou autres ? Avez-vous fait une tentative de suicide ?

d) de l’appareil digestif tels que: hernie hiatale, ulcère de l’estomac ou des intestins, inflammations, hémorragies, hémorroïdes, jaunisse, maladies du foie, de la vésicule biliaire, du pancréas ou autres ?

e) de l’appareil urinaire ou génital tels que : maladie des reins, des uretères, de la vessie ou de la prostate, calculs, présence de sang ou d’albumine dans les urines ou autres ?

f) du métabolisme ou du sang tels que : diabète, excès de cholestérol, goutte, maladies de la thyroïde, troubles hormonaux, anémie, troubles de la coagulation ou autres ?

g) du système immunitaire ou de maladies infectieuses tels que: infection VIH, maladies sexuellement transmissibles, hépatite, maladies tropicales ou autres ?

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h) de la peau tels que : eczéma, allergie, psoriasis, mycoses, cancer cutané ou autres ?

i) de l’appareil locomoteur (os, articulations, colonne vertébrale, disques intervertébraux, muscles, ligaments, tendons) tels que : douleurs dorsales, cervicales, des épaules, arthrose, rhumatisme ou autres ?

j) des yeux tels que : acuité visuelle diminuée, troubles oculaires, affection rétinienne ou autres ?

Dioptries gauche : droite :

k) des oreilles tels que : surdité, inflammations ou autres ?

l) Autres maladies, troubles ou dérangements pour lesquels aucune question n’a été posée (p. ex. infirmité congénitale, difformité, tumeur, cancer, etc.) ?

7. Prenez-vous, ou avez-vous dû prendre des médicaments pendant plus de 4 semaines ? oui non

Si oui, veuillez indiquer en détail : lesquels ? quand ? combien de fois ?

8. Avez-vous subi un examen, un traitement ou une opération dans un hôpital ou un quelconque établissement

médical ou devez-vous prochainement être hospitalisé(e) ou subir une opération ? oui non

Motif ? Lequel ?

9. Nom et adresse de votre médecin de famille :

B. Annexe à fournir

- Dernier certificat de prévoyance de votre ancienne institution de prévoyance.

C. Déclaration

1. J’autorise le service médical de La Collective de Prévoyance - Copré et son médecin-conseil à demander tous

les renseignements jugés nécessaires à l’appréciation de mon état de santé, de mes maladies et prestations

de prévoyance antérieures ainsi que d’éventuelles conditions d’admission restrictives à l’assurance. Par consé-

quent, les médecins et les hôpitaux qui m’ont soigné ou examiné, ainsi que les compagnies d’assurances et les

institutions de prévoyance précédentes où j’étais assuré(e) sont déliés du secret professionnel et sont autorisés

à fournir tous les renseignements nécessaires au service médical de La Collective de Prévoyance - Copré.

2. Par la présente, je certifie avoir répondu aux questions ci-dessus de façon véridique et complète. Je prends

note que si les réponses aux questions posées sont incomplètes ou non conformes à la vérité, La Collective de

Prévoyance - Copré est en droit, selon l’article 6 de la Loi sur le contrat d’assurance, de réduire ou de supprimer

les prestations d’assurance.

Lieu et date : Signature de la personne assurée :