1. Coter sa dépendanceAutonomie physique et psychique, domestique et sociale

1. Cohérence B

2. Orientation A 3. Toilette

• Haut B• Bas B

4. Habillage • Haut A• Bas A

5. Alimentation• se servir A• manger A

6. Elimination• Urinaire A• Fécale A

7. Transfert A8. Déplacement à l’intérieur A9. Déplacement à l’extérieur A10. Communication à distance B

1. Gestion B2. Cuisine C3. Ménage C4. Transport A5. Achat A6. Suivi traitement B7. Activités temps libre C

TOTAL / 8,5

Le modèle AGGIR

Spontanément : sans stimulation ou incitationTotalement : l’ensemble des activités du champ analysé est réaliséHabituellement : fait référence au temps et à la fréquence de réalisation, chaque fois que c’est nécessaireCorrectement : fait référence à la qualité de la réalisation, la conformité aux usages et la sécurité vis-à-vis de soi et des autres

Le codage C correspond pour une activité, à une personne qui ne fait jamais cette activité seule même partiellement et même difficilement. Il faut faire l’activité à la place de la personne ou faire faire ou encore refaire, en totalité et à chaque fois.

Episode dépressif majeur 2,5

1. Irritabilité

2. Perte d'énergie

3. Ralentissement psychomoteur

4. Diminution de l’aptitude à penser, se concentrer

5. MMS peu diminué (troubles attentionnels, lien âge, NSC)

6. Pensées de mort récurrentes, risque suicidaire

7. Repli sur soi

8. Réduction des activités

9. Troubles du comportement (alcoolisme compulsif)

10.Retentissement sur les AVQ

11.Veuvage

12.Examen clinique normal

2. Quel syndrome évoquez-vous? Pourquoi?

TOTAL / 14, 5

3. Quels autres éléments cliniques recherchez-vous1. Humeur dépressive

2. Diminution du plaisir ou de l'intérêt

3. Perte ou gain de poids ou de l’appétit

4. Insomnies ou hypersomnies

5. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité

6. Début relativement subit, très rapide

7. Durée d’au moins deux semaines

8. ATCD psychiatriques, dépressifs

9. Anxiété

10.Idées délirantes dépressives

11.Echelle de dépression (GDS Geriatric Depression Scale, Mini GDS)

12.Pas de prise de médicaments dépressogène, pas de cause organique TOTAL / 12

4. Quels examens complémentaires demandez-vous?

TOTAL / 6

1. NFS2. VS ou CRP3. Ionogramme sanguin4. Créatinémie5. Calcémie6. Glycémie7. Albuminémie8. γGT, bilan hépatique9. TSH (hypothyroïdie)10. Vit B1211. Folates12. Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)• avec des temps T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de

visualiser l’hippocampe. • À défaut une tomodensitométrie cérébrale sans injection de produit de

contraste est réalisée

5. Quelles mesures médicamenteuses et non médicamenteuses?1. Hospitalisation initiale (si besoin sous contrainte)2. Antidépresseur3. Respecter les contre-indications en fonction de la molécule choisie 4. Dosage à augmenter de façon progressive jusqu’à la dose efficace sans effet

secondaire5. Vérifier bonne tolérance (TA, équilibre, marche)6. Vérifier efficacité7. Changer d’antidépresseur si inefficace après 1 mois8. Durée 9 mois à 1 an après normalisation thymie9. Diminution progressive des doses à l’issue du traitement10.Réévaluer fonctions cognitives à distance (6 mois -1an)11.Expliquer au patient: maladie et stratégie thérapeutique12.Expliquer à l’aidant: maladie et stratégie thérapeutique13.Psychothérapie (soutien, comportemental, familial)14.Hôpital de jour (psychiatrique)15.Prévenir médecin traitant

TOTAL / 15

Mini-GDS

• Vous sentez-vous découragé et triste? oui non• Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? oui non• Etes-vous heureux la plupart de temps? oui non• Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée? oui non • Score>1: présence d’une dépression• Score=0: absence de dépression

Evaluer le risque suicidaire

• Niveau de souffrance

• Degré d’intentionnalité

• Attitude face aux propositions de soins

• Impulsivité

• Facteur précipitant

• Moyens létaux à disposition

• Qualité du soutien de l’entourage proche

Facteurs justifiant une hospitalisation

• Isolement du patient

• Environnement défavorable

• Idées suicidaires

• Dépression délirante

• Affection somatique associée

• Milnacipran Ixel*

• Venlafaxine Effexor*

• Duloxétine, Cymbalta *

• Fluoxétine Prozac*

• Paroxétine Deroxat*

• Sertraline Zoloft*

• Citalopram Seropram*

• Escitalopram Seroplex *

• Fluvoxamine Floxyfral *

• Tianeptine Stablon*

• Mirtazapine Norset *

• Miansérine Athymil*

• Agomélatine Valdoxan

• Moclobémide Moclamine*

Antidépresseurs

5HT

IMAOsélectifs

NA+ 5HT

autres

6. Expliquez en une phrase le syndrome de fragilité

La fragilité constitue un état instable caractérisé par une

difficulté d’adaptation aux situations de stress et responsable

d’un risque accru de morbi-mortalité, de dépendance et de

précarité sociale.

1. état instable

2. difficulté d’adaptation aux situations de stress

3. morbi-mortalité

4. dépendance et de précarité sociale.

TOTAL /2

7. Quels sont les arguments en faveur d’un syndrome de fragilité?

1. altération des fonctions cognitives

2. syndrome confusionnel

3. ralentissement, dépression

4. fatigabilité, asthénie

5. altération modérée de l’autonomie

6. risque de dénutrition (protéino-énergétique)

7. risque de chute, faible endurance

8. risque de précarité sociale (veuvage, isolement)

TOTAL /4

Fragilité du sujet âgé : attention à ne pas passer à côté

AutonomeFragile Dépendant

Fonction musculaireétat nutritionnelfonctions cognitivesaptitudes psycho-motricess

Sujet âgé

Fragilité : concept multidimensionnel

Syndrome de fragilité

Facteurs physiques

• génétiques• physiologiques • sensoriels• moteurs

Facteurs psychiques

• personnalité, résilience• état psycho-thymique• trajectoire de vie• culture, valeurs

Environnement

• familial • social, communautaire• technologique

Facteurs économiqueslégislatifs

• ressources financières• aides matérielles• aides humaines

Evaluation multidimensionnelle standardisée

Syndrome de fragilité• Points communs aux différentes définitions

– altération des fonctions cognitives (mémoire isolée)– syndrome confusionnel– ralentissement, dépression– altération modérée de l’autonomie– risque de dénutrition (protéino-énergétique)– risque de chute, faible endurance– déficit sensoriel modéré fréquent– risque de précarité sociale (veuvage, isolement)

8.Quelle est la cause la plus vraisemblable des troubles cognitifs? Pourquoi ?

1. Maladie d’Alzheimer2. Troubles mnésiques3. Troubles de l’orientation temporelle4. Troubles du langage (phrase à répéter, fluences)5. Troubles des fonctions exécutives (TMTB, Stroop, fluences,

horloge)6. Troubles praxiques (horloge, gestes symboliques)7. Troubles du comportement: apathie8. Retentissement dans les activités de vie quotidienne9. Début progressif, déclin cognitif continu10. Examen clinique normal

TOTAL /10

9.Quels autres éléments cliniques recherchez vous pour étayer ce diagnostic ?

1. Troubles gnosiques (difficulté de reconnaissance des objets, des lieux, des personnes)

2. Evaluer l’autonomie (retentissement dans la vie quotidienne)• ADL (activités basiques de la vie quotidienne)• IADL (activités instrumentales de la vie quotidienne)

3. Déclin non lié à une autre pathologie– Dégénérescence fronto-temporale (MMS très abaissé)– Démence alcoolique – Carence (vit B12, folates)– Hypothyroidie– Démence sous-corticale– Démence vasculaire

TOTAL /3

Maladie d’Alzheimer (critères DSM IV)

• Troubles mnésiques

• Une ou plusieurs perturbations cognitives – Troubles du langage (manque du mot, aphasie)– troubles des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, résoudre des

problèmes, avoir une pensée abstraite)– Troubles praxiques (altération pour réaliser une activité motrice)– Troubles gnosiques (difficulté de reconnaissance des objets, des lieux, des

personnes)

• Retentissement des troubles sur la vie quotidienne

• Début progressif, déclin cognitif continu

• Déclin non lié à une autre pathologie– Confusion, dépression majeure, schizophrénie, – autres démence (vasculaire, DCL, Parkinson...)– Hypothyroidie, carence B12, folates, PP

Evaluer l’autonomie

• Activités basique de la vie quotidienne (ADL) – Hygiène corporelle – Habillage – Aller aux toilettes – Locomotion – Continence– Repas

• Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) – Téléphone – Utiliser les moyens de locomotion – Prise des médicaments – Gestion administrative et financière

– Courses – Cuisine – Ménage – Lessive

Maladie d’Alzheimer +++Démence vasculaireDémence mixteAutres démences dégénératives

D. à corps de Lewy (DCL)Dégénérescences lobaires fronto-temporales

Démence Fronto Temporales (DFT) Aphasie primaire progressive (APP)

Démence sémantique (variante temporale)Démences sous corticales (Lésions noyaux gris centraux)

Démence ParkinsonPSP (paralysie supra-nucléaire progressive)Creutzfeldt Jacob

Démences « curables »Traumatisme (Hématome sous dural)Tumeurs cérébralesD. Carentielles (vit B12, folates, Hypothyroidie)D AlcooliqueD infectieuses inflammatoiresHIV, Syphillis, Herpes, Lyme...Intoxication CO

Démences - étiologies

1. NFS2. VS ou CRP3. Ionogramme sanguin4. Créatinémie5. Calcémie6. Glycémie7. Albuminémie8. γGT, bilan hépatique9. TSH (hypothyroïdie)10. Vit B1211. Folates12. Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)• avec des temps T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser

l’hippocampe. • À défaut une tomodensitométrie cérébrale sans injection de produit de contraste est

réalisée

TOTAL / 6

10. Quels examens complémentaires?

Imagerie cérébrale

• Recommandée de façon systématique pour toute démence de découverte récente.

• IRM – avec des temps T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de

visualiser l’hippocampe.

• (à défaut un TDM cérébral sans injection)

• Objectif : – éliminer une tumeur, HSD, HPN – rechercher des lésions vasculaires associées – visualiser l’hippocampe (coupes coronales), l’atrophie et sa localisation

11. Quelles mesures médicamenteuses et non médicamenteuses ? 

• Traitement médicamenteux– Traitements spécifiques de la MA

• Anticholinestérasiques (si MMS > 10) 1 + 0.5• Ou antagonistes des récepteurs NMDA

(antiglutamate) (MMS < 20) 1 + 0.5

TOTAL / 3

1. IDE +++ (préparer les médicaments)2. Aides domicile/ Aide soignante, Aide ménagère, auxiliaire de vie3. Port des repas à domicile4. APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie)5. ALD 15 100% 6. Évaluer risques environnement (Conduite automobile, gaz, fenêtres…) 7. Discuter mesure de protection juridique (curatelle, tutelle)8. Orthophonie, stimulation cognitive, soutien psychologique9. kinésithérapie 10. Ergothérapie (aménagement du domicile)11. Accueil de jour, accueil temporaire,12. Discuter institution13. Programme d’aide aux aidants14. Soutien de la famille (association France Alzheimer CLIC°15. Personne de confiance16. Prévenir le médecin traitant

TOTAL / 16

11. Quelles mesures médicamenteuses et non médicamenteuses ? 

Traitements médicamenteux spécifiques• Quels que soient l’âge et le stade de la maladie auxquels le diagnostic est porté

(hormis stade très sévère : MMSE< 2), un traitement spécifique doit être envisagé en prenant en compte son rapport bénéfice/risque.

• Instauration : neurologues, gériatres et psychiatres.

• Stade léger (MMSE > 20) : – Inhibiteur cholinestérase

• Stade modéré (10 < MMSE < 20) : – Inhibiteur de la cholinestérase ou un antiglutamate

• Stade sévère (MMSE < 10) : – Anti glutamate.

Prise en charge de la MA• Traitement préventif

– Traitement antihypertenseur (si HTA)

• Traitement médicamenteux spécifiques– Anticholinestérasique– Antagonistes des récepteurs NMDA

• Mesures pratiques– 100% (ALD 15), mesure de sauvegarde (curatelle, tutelle)– Eviter conduites à risque (conduite automobile, repas, traitements, budget)– Aides domicile (IDE, Aide soignante, auxiliaire de vie…), – APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie)– Orthophonie, stimulation cognitive, soutien psychologique,– Ergothérapie, kinésithérapie, – Accueil de jour, accueil temporaire– Discuter mesure de protection juridique (tutelle, curatelle)– Institution

• Soutien de la famille +++ (association France Alzheimer, Centre Local d'Information et de Coordination (CLIC)

• Personne de confiance Prévenir le médecin traitant