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1
COUDES DOULOUREUX
CHRONIQUES
Dr JP BONVARLET
IAL Nollet
Paris
2
Os, Capsule, Synoviale
ANATOMIE
3
ANATOMIE
Ligaments Latéraux
LL médial ou LLI Oblique ant
Postérieur oblique
Transverse oblique de Cooper
LL latéral ou LLE Ligament latéral radial
Ligament annulaire
Ligament latéral Ulnaire
L L accessoire
Anconéus LL actif
4
ANATOMIE
Groupes musculaires
Vaisseaux Nerfs
5
EXAMEN CLINIQUE
Interrogatoire Anamnèse
Inspection
6
EXAMEN CLINIQUE
Palpation Formations postérieures
Formations latérales externes
7
Examen Clinique
Test des muscles externes
Brachio radialis Epicondyliens extenseurs du poignet
8
Examen Clinique
Palpation interne
Cloison intermusculaire
Nerf Ulnaire (cubital)
9
Examen Clinique
Palpation antérieure
Épitrochléens
Expansion interne du biceps
10
EXAMEN CLINIQUE
Amplitudes
Flexion-extension
Prono-supination
Mouvements anormaux
Latéralité et ressaut
11
EXAMEN CLINIQUE Examen neurologique palpation et R.O.T
Cubital
Interosseux postérieur branche motrice du radial Palpé sous la tête radiale
Interosseux antérieur branche motrice du médian Comprimé entre les deux chefs du Pronator Teres
12
IMAGERIE
Radios standards
Echographie
13
IMAGERIE
Arthroscanner et scanner
14
IMAGERIE
IRM ou Arthro IRM après un examen
clinique minutieux
15
BIOLOGIE
Fonction du contexte
Inflammatoire
Infectieux
Ω Analyse liquide ++++ si possible
Ω Biopsie Synoviale rarement demandée
16
ETIOLOGIES
Tableau
Inflammatoire Mécanique
17
RHUMATISMES INFLAMMATOIRES
Atteinte dans plus de 60 % des cas
Tableau polyarticulaire
Biologie
Traitements
18
ARTHROPATHIES
MICROCRISTALLINES
Goutte Tophus
Chondrocalcinose
19
ARTHRITES INFECTIEUSES
Post effraction articulaire
Tuberculose ++
Déficit immunitaire +
20
PATHOLOGIE TUMORALE
SVN Douleurs +/- blocages
Gonflement et tuméfaction
Hémarthrose +
Traitement
21
CHONDROMATOSE
Clinique
Imagerie
Traitement
22
HÉMOPHILIE
Synovectomie avec protocole
23
TABLEAU MÉCANIQUE
Le plus fréquent
Pathologie intra articulaire Pathologie extra
articulaire
24
PATHOLOGIE INTRA
ARTICULAIRE
Arthrose
Corps Etrangers
Ostéochondrose
Franges Synoviales
Pathologie osseuse
25
ARTHROSE
Rare moins de 1% des arthroses
Facteurs étiologiques
Clinique
Imagerie
26
ARTHROSE Traitement médical
Symptomatique
De fond
Traitement arthroscopique
Traitement chirurgical
27
CORPS Étrangers
Primitifs :
Chondromatose Synoviale
Secondaires :
Ostéochondromatose
Clinique
Douleur
Perte d’amplitudes
Épanchements
Blocages
Signes Neuro
Signes neurologiques
28
IMAGERIE
Radios
Arthroscanner
IRM
29
TRAITEMENT
Médical
Arthroscopique ++
30
OSTÉOCHONDROSE
Facteurs étiologiques
Imagerie
31
CLASSIFICATION Condyle humérale, Rare tête radiale
classification arthroscopique
- au stade 1, il existe un ramollissement du cartilage
- au stade 2, une fissuration superficielle du cartilage
- au stade 3, exposition de l’os , le cartilage restant attaché
- au stade 4, le clapet osseux est mobile mais en place
- au stade 5, le fragment est libre dans la cavité articulaire
- Traitement Stade 1 et 2 médicalement
Stade 3 à 5 traitement arthroscopique ou
chirurgical
32
FRANGES SYNOVIALES
Historique décrite en 1988
Clarke
Facteurs favorisants
Clinique
Imagerie
Traitement: med ou scopie
33
TRAITEMENT
Médical: IA stricte intra Hexatrione
Arthroscopique: résection
34
SÉRIE
PERSONNELLE 15 cas entre 93 et 2009
Age moyen 41 ans
Micro traumatique
Résultats 1 échec 1 moyen pcq
arthrose associée
35
PATHOLOGIE EXTRA
ARTICULAIRE
On se limitera à la pathologie Tendineuses
on ne parlera pas de la pathologie osseuse,
capsulaire ou neurologique
36
PATHOLOGIE
TENDINEUSE
Epicondylalgies Clinique
Classification 1 infiltrat oedémateux du 2 radial sans déchirure
2 déchirure superficielle du 2 radial sans rupture capsulaire
3 petite rétraction avec avulsion partielle du 2 ème radial
4 avulsion complète du 2 ème radial avec rétraction évidente et rupture capsulaire
37
EPICONDYLALGIES
Positivité des tests des
releveurs du poignet
Négativité des signes
neurologiques éliminant une
compression nerveuse au
niveau de l’arcade de Frohse
38
EPICONDYLITES
Imagerie: dans formes chroniques
Jamais de première intention
39
EPITROCHLÉALGIES
Clinique
Imagerie
Traitement
40
INSERTITES CALCIFIANTES
Tendinites d’insertions suite à une
cicatrisation des « micro fractures » corticales
41
ENTORSES du LLI
Anatomie
Clinique
42
ENTORSE LLI
Imagerie
Traitement : médical parfois chirurgical
43
ENTORSE LLE
Rare plutôt dans un contexte traumatique
44
TENDINITES DU BICEPS
Clinique
Imagerie
Echo
IRM
Traitement
45
TENDINITES DU TRICEPS
Clinique
Imagerie
Traitement
46
QUELS TRAITEMENTS ?
Classiques
repos
Ains
Physio
RFF excentrique
46
47
INFILTRATIONS
Assendelft : Pain, 2002, revue de 13 études Steroids versus
placebo moins de 6 semaines Steroids > Placebo ensuite
pas de différence
Torp-Pedersen : BJSM, 2008,
effet à court terme sur douleur et hyperhémie au Doppler
Barr : Physiotherapy, 2009, IA versus Physio
efficace à court terme, physio à long terme
Ozturan : comparaison steroids - sang autologue - ODC
Steroids: 90 % à 4 semaines ,50 % à 52 semaines
Sang autologue : 16,6 % à 4 s , 83,3 % à 52 s
ODC : 42,1% à 4 s , 89,9 % à 52 s
47
Jamais : Hexatrione ou Kenacort Mais adjoindre Xylocaïne
pour test anesthésique
48
INFILTRATIONS
EFFETS INDESIRABLES
• Poussée douloureuse dans heures qui suivent
• Atrophie cutanée
• Rupture tendon extenseur commun rarissime
Smith & al : Br J Sports Med. 1999 Dec, un cas
48
49
P R P Pourquoi ? impliqués dans cicatrisation dans phase de début
Molloy & al Sports Med 2003
IGF-1, TGF beta, VEGF, PDGF, bFGF. Actifs aux différents stades de la
cicatrisation
IGF-1 et TGF beta agissent dans la phase initiale sur la prolifération et migration des
fibroblastes
VGEF est actif après la phase inflammatoire, stimulateur de l’angiogénèse
PDGF agit au tout début de la lésion et active la production des autres facteurs de
croissance dont IGF-1
bFGF in vivo actif sur migration cellulaire et angiogénèse......
Action dans la phase de régénération initiale
49
50
PRP
Edwards & al Am J Hand Surg 2003 Autologous blood inj in refractory lat epicondylitis 22/28 TB mais pas de
contrôle et peu de patients
Mishra & al AJSM 2006 Dans échec des Tts conservateurs 1 injection 93 % B mais 20 patients,
15 vs 5
Peerbooms & al AJSM 2010 Comparaison avec corticoides à 1 an PRP 76 % > cort 51 %
Mais
Paolini & al Clin J S M 2011 Revue : pas d’essai contrôlé, biais dans nombre d’injection, volume
injecté, nombre restreint patients, coût ++
51
PRP
Technique de grand intérêt mais
actuellement en cours d’évaluation tant au
niveau tendineux qu’osseux musculaire et
cartilagineux.
Il semble que la persistance de leucocytes
ou d’hématies et de plasma dans les
préparations aient un effet négatif sur la
cicatrisation ligamentaire ou cartilagineuse !! Lisa A et coll, ICRS Newsletter issue 13/2011
52
INJECTION POLIDOCANOL
(AETOXISCLEROL 0,25%)
Injection sclérosant dans les zones
d’hypervascularisation du tendon vues sur echo doppler Ohberg , Zeisig & al , Knee Surg Sports Traum Arthros 2006
Sclerosing polidocanol injections in chronic painful tennis elbow-promising results
in a pilot study. Une injection guidée effet ++ à 8 mois dans 11 / 13 cas
Alfredson & al , Card Hemat Agent Med Chem 2007
Sclerosing polidocanol injections of small vessels to treat the chronic painful
tendon. Injections guidées bons résultats à court et moyen terme
Knobloch & al , Br J Sports Med 2007 Slerosing therapy and eccentric training in flexor carpi radialis tendinopathy in a
tennis player, un cas
Zeisig & al , Br J Sports Med 2008
Pain relief after intratendinous injections in patients with tennis elbow : results of a
randomised study. Polidocanol = Xylo + epinephrine à 3 et 12 mois
53
INJECTION APROTININE
Alors que Rochcongar & al ont utilisé cet
inhibiteur de Protéinase dans les tendinites
d’achille et patellaire, pas d’essai concluant
dans les épicondylites..
Articles généraux, études peu concluantes
Allergies si répétition des injections++
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DEXTROSE
Scarpone & al Clin J S Med 2008 The efficacity of prolotherapy for lateral epicondylitis : a pilot study 24
cas
Dextrose + morrhuate de sodium+ anesth vs serum physio
Mieux à 16 semaines
QuickTime™ et undécompresseur
sont requis pour visionner cette image.
QuickTime™ et undécompresseur
sont requis pour visionner cette image.
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TOXINE BOTULIQUE
Wang & al Ann Int Med 2005, 60 cas IA versus Placebo, 60 Ui Toxine Botulique > placebo à 3
mois
Kalichan & al, Sem Arth Rheum,2010 Revue de 10 études, effet modéré sur douleur à 3 mois
Effets secondaires : paresthésies et perte transitoire de la force musculaire
Espandar & al , CMAJ. 2010 48 patients formes chroniques de plus de 3 mois, injection sur le trajet du nerf interosseux postérieur: amélioration à partir de 4 semaines
Mais perte de la force ext du 3 et 4 qui disparait vers semaine 16.
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AINS PERCUTANÉS
Dans les formes de début
Kuehl , Clin Ther. 2010: Patch Diclofenac Epolamine application 1 à 2 semaines
Efficacité voisine du Ketoprofène mais.…
problèmes cutanés rapportés
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PATCH TRINITRINE
Cumpston & al, 2009, Cochrane data base syst rev
Sur tendinite épaule patch 5 mg/j 3 à 5 jours,
patch 1,25 mg/j plusieurs semaines
Efficace phase de début
Effets secondaires maux de tête et flush +
Efficacité Supérieure au placebo
Paolini & al AJSM 2003
86 patients Patch+AMM 80%>AMM 60% à 6 mois
58
LASER
• Simunovic & al: J Clin Laser Med Surg. 1998
• Treatment of medial and lateral epicondylitis--tennis and golfer's elbow--with low
level laser therapy: a multicenter double blind, placebo-controlled clinical study on
324 patients.
• Etude positive si respect de l’intensité : trop peut être neg
• Emanet & al : Phot Med Laser surg 2007
• Investigation of the effect of GaAs laser therapy on lateral epicondylitis. Peu de
résultats précoces, apparaissent vers semaine 12
• Lam & al : Phot Med Laser surg 2007
• Effects of 904-nm low-level laser therapy in the management of lateral epicondylitis:
a randomized controlled trial. Bien en complément d’un travail de kinésithérapie
• Chang & al : Phot Med Laser surg 2010
• Therapeutic effects of low-level laser on lateral epicondylitis from differential
interventions
• of a Chinese-Western medicine: systematic review. Effet + sur les points
d’acupuncture
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CRYOTHÉRAPIE HYPERBARE Quesnot & al J med et rééd Est Parisien 2002 Cryothérapie et tendinopathies
Costantino & al Acta Biomed 2005 Cryoultrasound therapy and tendinitis in athletes 15 cas mieux que laser ou
travail excentrique
Manias & al, Brit J Sports Med 2006
Glaçage post rééducation ne change pas le résultat d’un travail de
rééducation
Glaçage dans les formes aigues ou débutantes avec repos, etc..
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ONDES DE CHOC
Piezo plus que radiales
De Labareyre & al 2000 Evaluation efficacité des radiales : positif
Jih Yang Ko & al : Clin Orth R S 2001 Treatment of lateral epicondylitis of the elbow with shock waves positif
Staples & al J Rheum 2008 A randomised controlled trial 34/34 of ESWT for lat epincondylitis neg mais 3 séances alors que E Noël conseille 5 à 6 séances
Buchbinder & al, 2005, Cochrane D S R Shock wave therapy for lateral elbow pain, meta 1006 patients: little effect
Ozturan: comparaison steroïdes - sang autologue - ODC
- Steroïdes : 90 % à 4 semaines, 50 % à 52 semaines
- sang autologue: 16,6 % à 4 s , 83,3 % à 52 s
- ODC : 42,1 % à 4 s , 89,9 % à 52 s
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ACUPUNCTURE
Green & al, 2002, meta analyse
efficacité à court terme # une semaine, puis pas mieux que placebo mais
méthodologies variables
Trin & al, Rheumatology : 2004
Acupuncture for the alleviation of lateral epicondyle pain: a systematic
review. Montre efficacité à court terme
• Fink & al , Rheumatology : 2002 Acupuncture in chronic epicondylitis: a randomized controlled trial.
efficacité dans court terme
pas de contre-indication donc +
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Ionisation
• Nirschl & al AJSM, 2003 • Dexamethasone en Ionisation, efficacité à
court terme pas de différence avec placebo à
un mois
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Traitement Percutané à l’aiguille
Orchard, Sport Health 2003
Tendon injections :
does it matter what you use ?…..
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Chirurgie Percutanée ou mini open
Baumgard1982, Troisier 1985
Daubinet 1993, Grundberg 2000
• réduction de la morbidité +++
• risque de geste incomplet
• pas de visualisation de l’articulation
• 90% de très bons et bons résultats.....
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Conclusion Evitez la monothérapie
Changez de main ou
…essayez la mésothérapie…